Злокачественные опухоли прямой  кишки

САРАТОВСКИЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра хирургии (усовершенствования врачей)

"УТВЕРЖДАЮ"

Начальник КАФЕДРЫ ХИРУРГИИ

(УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ)

полковник медицинской службы

________________________ В.ЛУЗИН

«_____»_______________200__ г.

Доцент кафедры Х (УВ) Храмов В.П.

Л Е К Ц И Я

Тема: ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ прямой  кишки

 

Обсуждена на заседании кафедры

" ___ " ________________ 2006 г.

Протокол № _______

Саратов

2006

Учебная цель: 

Познакомить слушателей с принципами диагностики, тактики и лечения больных с раком  прямой кишки, спецификой хирургического подхода в выборе метода операции.    

Учебное время – 2 часа (90 мин).

Учебно-материальное обеспечение:

Слайды.

Диапроектор.

Ректальное зеркало, колоноскоп, ректоскоп

Иригограммы

Литература основная:

  1.  Ханевич М.Д. Передняя резекция как способ выбора хирургического лечения рака прямой кишки. Вестн.хир., № 2,2005 г. с. 26.
  2.  Мельников Р.А. Диагностические и тактические ошибки в хирургическом лечении рака ободочной и прямой кишок. Хир., № 11,1987,с 146.
  3.  Кныш В.И.  Рак ободочной и прямой кишки. М. 1977г.

Литература дополнительная:

  1.  Брайцев В.Р. Заболевания прямой кишки.М.,1952 г.
  2.  Новые технологии в хирургии. Международн хирургич. Конгресс, Ростов-на Дону,2005 г., с.338.
  3.  Ривкин В.А., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М.,2001 г.
  4.  Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М., 1994 г., с 211.

План лекции и расчет учебного времени:

№Название разделаВремя, минВведение5 Классификация10Клиника10Диагностика10Методы оперативного вмешательства5Радикальные и паллиативные операции10Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки10Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера10Низкая передняя резекция прямой кишки10Паллиативные операции. Техника, осложнения и исходы5ЗАКЛЮЧЕНИЕ5

введение

Причины и частота рака прямой кишки. Рак прямой кишки составляет около 3% от всех локализаций злокачественных опухолей человека. В желудочно-кишечном тракте рак прямой кишки стоит на втором месте по частоте после рака желудка, составляя 15% всех раков желудочно-кишечного тракта. В последние годы отмечается значительный рост числа заболеваний раком прямой кишки. Например, в Англии за последние 30 лет количество заболевших увеличилось с 6,8 до 8,3 на 100 000 населения.

По данным зарубежных авторов, мужчины заболевают в два раза чаще, чем женщины. Средний возраст больных 40-60 лет. Предрасполагают к развитию рака прямой кишки проктиты, дизентерия, особенно хроническая, геморрой с длительными запорами. Предраковым состоянием обоснованно считают полипы и полипоз прямой кишки. Часто перерождаются в рак аденоматозные полипы на широком основании. Среди всех полипов прямой кишки злокачественными являются 10-15%.

По характеру роста различают следующие виды рака прямой кишки: экзофитные, диффузные и плоскостные.

Экзофитные раки растут в просвет кишки в виде папилломатозных, капустообразных опухолей. Большинство из них возникает из предсуществующих полипов. Опухоли больших размеров обычно изъязвляются, кровоточат.

Эндофитные раки более или менее глубоко проникают в толщу кишечной стенки, макроскопически представляют собой большие язвы с плотными валикообразными кроями.

Диффузные раки распространяются обычно без изъязвления в самой толще кишечной стенки, что ведет к утолщению и уплотнению стенки, сужению просвета кишки. Развиваются они чаще в ампулярном и ректосигмоидном отделе кишки и представляют собой скирр (рак с обильным содержанием стромы).

Плоскоклеточные раки, развивающиеся в области анального канала и прилегающей кожи, имеют вид плоских язв с утолщенными приподнятыми краями. Опухолевая ткань состоит из плоскоклеточного ороговевающего или неороговевающего эпителия, иногда в виде островков полиморфных клеток по типу солидного рака прямой кишки, происходят из железистого эпителия и относятся к аденокарциномам.

КЛАССИФИКАЦИЯ рака прямой кишки

№По локализацииПо внешнему видуПо характеру ростаПо гистологическому строениюАнальный ракПапилломатозный (капустообразный)ЭкзофитныйАденокарциномаАмпулярный Язвенный ЭндофитныйСкиррРак проксимального отделаСтенозирующийДиффузныйСлизистый ракРектосигмоидальный ракПлоскостныйСолидный ракПлоскоклеточный папиллярный рак

В настоящее время предложено много различных классификаций рака прямой кишки, что свидетельствует о том, что еще не найдена единственная классификация, удовлетворяющая всем требованиям практических врачей. В последние годы наиболее популярна Международная классификация рака прямой кишки по системе Т№М, согласно которой выделяют пять стадий рака: стадия 0 –рак ин ситу; стадия 1 Т1 № 0 М0;стадия 11 –Т3 №о Мо; стадия 111 – все значения Т №1 Мо; 1у стадия – все значения Т, №, М1.

При этом в 1 стадии опухоль прорастает слизистый и подслизистый слои, во 11 стадии - мышечный слой, в 111-серозную оболочку, в 1У – инвазия в смежные с кишкой мягкие ткани.   

За последние годы претерпело изменение тактики при опухолях прямой кишки ..1У стадии. Если раньше отношение к паллиативным вмешательствам с целью удалить основную опухоль было однозначно отрицательным, о теперь многие хирурги считают целесообразным паллиативные резекции и экстирпации толстой кишки. Установлено, что после паллиативной колостомы с оставлением опухоли средняя продолжительность жизни оперированного больного составляет от 8 до14 месяцев, то после обширных резекций этот срок продляется вдвое. Для тех клинических случаев, когда принимается решение о целесообразности расширенной операции введено понятие « местно распространенный рак», предполагающий отсутствие отдаленных метастазов и возможность удалить опухоль одним блоком с окружающими тканями.

Для большинства раков прямой кишки характерен циркулярный рост, прорастание стенки кишки и в соседние органы происходит обычно на поздних стадиях заболевания. Наблюдениями установлено, что растет рак, распространяясь примерно на 1/4 окружности кишки за полгода. Циркулярно охватывает кишку опухоль, существующая 2 года. На поздних стадиях рак прорастает серозу кишки, предстательную железу или матку, влагалище, стенку мочевого пузыря.

Метастазы рака прямой кишки возникают сравнительно поздно и распространяются:

  1.  вверх и кзади в аноректальные узлы, затем по ходу верхней прямокишечной артерии в забрюшинные и параортальные узлы;
  2.  в стороны и вверх по ходу средних прямокишечных артерий к подвздошным лимфоузлам;
  3.  вниз и в стороны по нижним прямокишечным артериям к паховым узлам.

Отдельные метастазы наблюдаются чаще в печени, легких, позвоночнике. В венозных лимфатических сосудах околопрямокишечной клетчатки, удаленной во время операции, раковые клетки обнаруживаются у 16-30% оперированных.

КЛИНИКА

Клинические проявления зависят от локализации опухоли. В половине случаев опухоль располагается в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделе; половина – в среднем и нижнеампулярном отделах. Симптомы рака прямой кишки можно разделить на 3 группы:

  1.  патологические выделения из кишки ( 85 %);
  2.  расстройства функции кишечника (60%);
  3.  болевые или неприятные ощущения (100%);.

Патологические выделения появляются относительно рано, иногда еще до развития самого рака, указывая на наличие полипоза. Наиболее часто выделяется кровь (у 85%). Появляется она в виде капелек или полосок на поверхности фекальных масс или вместе со слизью в виде сукровичной жидкости, поступающей впереди каловых масс. Почти никогда не наблюдается выделение крови в конце акта дефекации, что характерно для геморроя. Кроме того, кровь при раке бывает измененной и нередко дурно пахнущей вследствие инфицирования и распада опухоли.

Слизь выделяется вместе с кровью, иногда самостоятельно в виде небольших скоплений и полупрозрачных хлопьев. Гнойные выделения свидетельствуют о распаде и вторичном инфицировании опухоли и растущем ректите.

Расстройства функции кишечника менее постоянны, чем выделения. Наблюдаются они у 3/4 больных. Проявляются в виде нарушений ритма испражнений, затруднении опорожнений кишечника, перемежающихся запоров и поносов, изменении (уплощении) формы кала. Вначале причинами нарушений являются спастические состояния кишечника, пораженного опухолью и сопутствующим воспалением. В более поздние сроки присоединяется обтурация опухолью или стеноз кишки.

Больные часто отмечают запоры и особенно чувство неполного опорожнения прямой кишки. Запоры нередко чередуются с поносами, при высоко расположенных раках. Весьма характерны ложные позывы, тенезмы, заставляющие больного по 8-10 раз пытаться опорожнить кишечник. Лентовидный или сплющенный с одной стороны кал должен насторожить врача на поиски возможной опухоли прямой кишки.

Болезненные и неприятные ощущения в прямой кишке или в тазу относятся к сравнительно поздним проявлениям рака, преимущественно расположенного в нижних отделах. Чем ближе опухоль к анальному отверстию, тем интенсивнее боли из-за обилия нервных окончаний в этой области. Нередки жалобы на чувство давления и инородного тела в прямой кишке.

Течение рака прямой кишки сравнительно длительное. В среднем длительность анамнеза обратившихся больных составляет год. Средняя продолжительность жизни без лечения, считая от начала обнаружения симптомов, составляет 2,5. Более медленно текут экзофитные опухоли. Эндофитные - текут сравнительно быстрее, сопровождаются распадом, инфицированием, подъемом температуры.

Скоррозные раки долго протекают бессимптомно до развития явлений кишечной непроходимости из-за стенозирования кишки.

Течение рака прямой кишки в поздних стадиях осложняется кровотечением, анемией, распадом и инфицированием опухоли с развитием иногда гнойных лимфаденитов и забрюшинных флегмон, непроходимостью кишечника, обычно частичной. Редко наблюдается грозное осложнение – перфорация кишки в брюшную полость с развитием перитонита; образование кишечнопузырных и кишечновлагалищных свищей.

Стадии рака прямой кишки.

I стадияНебольшая подвижная опухоль в пределах слизистой оболочкиII стадияа) Опухоль занимает пол-окружности кишкиб) То же с метастазами в регионарные лимфоузлыIII стадияа) Опухоль больше пол-окружности кишки, прорастает всю ее стенкуб) То же с множественными метастазами в регионарные лимфоузлыIV стадияОбширная опухоль прорастает в окружающие органы или при отдаленных метастазах.

ДИАГНОСТИКА

Не менее, чем у 90% больных опухоль удается выявить путем пальцевого исследования прямой кишки. Последнее, следует производить в положении больного на спине с согнутыми к животу ногами, а у женщин одновременно вводить указательный палец во влагалище, а средний в прямую кишку. Еще более эффективно исследование пальцем в положении больного на корточках. При одновременном натуживании больного прямая кишка с опухолью приближается к исследующему пальцу. Этим приемом можно определить опухоль, расположенную на 10-14 см от анального отверстия.

При пальцевом исследовании для опухоли прямой кишки характерны следующие возможные ощущения пальцем:

  1.  плотная консистенция опухоли, отличающаяся от окружающей нормальной стенки кишки;
  2.  уплотненные края опухоли, с язвенным кратером в центре;
  3.  инфильтрация кишечной стенки плотного, иногда хрящеподобного характера, без четких границ;
  4.  кольцевидное рубцовое сужение просвета;
  5.  обнаружение крови на извлеченном пальце.

Уточнить расположение опухоли на значительном расстоянии от анального отверстия помогает ректороманоскопия. При этом, возможно установить внешний вид и размеры опухоли. Обычно это бугристая темно-красная, вдающаяся в просвет опухоль на фоне бледно-розовой слизистой. Одновременно производится биопсия опухоли путем взятия длинными щипцами небольшого участка ее. Возможное при этом кровотечение останавливается прижатием ватным тампоном, смоченным перекисью водорода.

В ряде случаев достаточно информативно рентгенологическое исследование с помощью контрастной клизмы – ирригоскопия. Она позволяет выявить дефекты наполнения и сужение просвета, изменение структуры слизистой оболочки кишки, подвижность и растяжимость последней.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Методы оперативного вмешательства при раке толстой кишки широко варьируют в зависимости от распространения рака, наличия осложнений и локализации опухоли. Выделяют одномоментные и многоэтапные операции в каждом конкретном случае. Более подробное изложение этой проблемы следует по тексту лекции.

РАДИКАЛЬНЫЕ И ПАЛЛИАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Радикальное лечение рака прямой кишки практически только хирургическое. Производят три вида операций:

  1.  Резекция кишки
  2.  иссечение части кишки с восстановлением непрерывности кишечной трубки.
  3.  Экстирпация кишки
  4.  иссечение пораженного участка кишки без восстановления непрерывности кишечника.
  5.  Ампутация кишки
  6.  усечение низведенной кишки на уровень промежностнокресцовой раны.

В настоящее время из множества разработанных методов хирургического лечения рака прямой кишки практически применяются лишь немногие, выдержавшие испытание временем.

Внутрибрюшные операции выполняются при высоком расположении рака прямой кишки (верхнеампулярный и надампулярный отделы) мобилизуют верхний отдел прямой кишки, резецируют вместе с опухолью и восстанавливают непрерывность кишечника соустьем конец в конец двух- или трехрядным швом. Анастомоз прикрывается ушиваемой тазовой брюшиной с дренированием полости малого таза.

При невозможности соединения концов кишки в глубине малого таза, операция может быть закончена выведением центрального отрезка кишки в левую подвздошную область в виде противоестественного заднего прохода, а периферический отрезок ушивается наглухо инвагинирующими швами и прикрывается брюшиной (экстирпация по Гартману).

БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ

Мобилизует сигмовидную и прямую кишку. Пересекают сигму и дистальный конец ее закрывают кисетным швом, погружают под тазовую брюшину, которую ушивают над кишкой наглухо. Центральный конец кишки выводят в левую подвздошную область в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. После ушивания раны брюшной стенки периферический отрезок кишки удаляется вместе со сфинктером через окаймляющий анальное отверстие разрез промежности. Оставшийся раневой канал в малом тазу рыхло выполняется тампонами.

7. БОЛЕЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ – БРЮШНОАНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С СОХРАНЕНИЕМ СФИНКТЕРА  

Применима эта операция при расположении дистального края опухоли не ниже 6 см от анального отверстия. Мобилизует сигмовидную и прямую кишку чрезбрюшинным доступом. Пересекают 1-2 сигмовидных артерии и верхнюю прямокишечную артерию. При этом необходимо сохранить артериальные дуги (аркады) у стенки сигмовидной кишки в целях сохранения ее питания. Тупо и остро прямая кишка отделяется от окружающих тканей в глубине малого таза до мышечного тазового дна. Мобилизованная сигма вместе с прямой кишкой опускается в малый таз, над ними ушивается тазовая брюшина. Ушивается рана брюшной стенки. Зашитое анальное отверстие подтягивают за нити. Окаймляющим разрезом на промежности мобилизуют слизистую анального канала от подлежащего сфинктера, тупо разделяют мышечную стенку кишки над сфинктером. В этих манипуляциях помогают вторым пальцем, введенным через дополнительный разрез промежности между прямой кишкой и копчиком. Затем пересекают мышцы тазового дна, лигируя мышечные пучки, захваченные в глубине малого таза зажимами.

Полностью отмобилизованную таким образом прямую кишку низводят через растянутый сфинктер вместе с опухолью. Низведенная кишка на уровне сигмы подшивается к краям слизистой анального канала у переходной складки. Уровень подшивания кишки обозначается специальной цветной литературой, накладываемой во время брюшного этапа операции для обозначений уровня достаточного кровоснабжения кишки.

Избыток низведенной кишки отсекают. В рану промежности позади низведенной кишки вводят тампоны и дренажную трубку. Окончательно отсекают кишку у анального отверстия через 3-5 дней, когда определиться ее жизнеспособность и склеится ее стенка с внутренней поверхностью сфинктера, обеспечивая тем самым герметизацию малого таза. Осеченную у промежности кишку подшивают, захватывая и слизистую, к краям кожи у анального отверстия.

В последующем низведенная кишка несколько втягивается в полость малого таза, восстанавливается тонус сфинктера, что ведет к постепенному восстановлению удерживания кала, а затем и газов. Проводимой тренировкой сфинктера удается полностью восстановить его функцию, и больной становится работоспособным и терпимым в обществе.

8.НИЗКАЯ ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ является у части больных альтернативой экстирпации прямой кишки. Преимуществом первой является отсутствие в последствии у больного калового свища- фактора так тяжело переносимого больными. Однако выполнение такой операции требует от хирурга высокой хирургической техники, т.к. имеется реальная опасность несостоятельности кишечного анастомоза.

Для указанных операций больных надо тщательно готовить. Главным элементом этой подготовки является хорошее опорожнение кишечника при помощи повторных клизм, дачи слабительных, если нет противопоказаний в связи с обтурационной непроходимостью кишечника. Применяемая широко методика подготовки к операции многодневным приемом антибиотиков широкого спектра действия нами не используется, т. к. в этом нет большой необходимости и пользы. Применение антибиотиков оправдано в послеоперационном периоде.

Летальность после радикальных операций на прямой кишке в пределах 2-10%. Стойкое пятилетнее излечение достигается в 33-50% по отношению к перенесшим радикальную операцию. Причем, среди оперированных без метастазов в регионарные лимфоузлы пятилетняя выживаемость достигает 55-80%, а с такими метастазами она снижается до 16-20%.

Исход в значительной мере зависит от сроков оперативного лечения. Операбельность среди обратившихся за медицинской помощью составляет в 42,1% случаях по отношению к принятым в стационар – 76,3%.

В случаях далеко зашедшего рака прямой кишки приходится выполнять паллиативные операции:  накладывать противоестественный задний проход для ликвидации явлений обтурационной кишечной непроходимости. Лучевая терапия рака прямой кишки дает незначительный эффект, способствуя некоторой задержке роста опухоли.

Малоинвазивные операции : наиболее актуальны трансанальные экономные резекции при раке прямой кишки., при которых опухоль нижнего отрезка прямой кишки иссекается  вместе с стенкой кишки.

Уменьшение объема операции вопреки принципам онкологии чаще носит вынужденный характер. Трансанальные резекции, как альтернатива экстирпации прямой кишки., выполняется при отказе больных от обширной операции с выведением  толстой кишки на брюшную стенку; старческий возраст больных с высоким риском радикальной операции; многократный отрицательный результат микроскопического подтверждения рака. Трансанальные резекции осуществляются с соблюдением правил, действующих при экстирпации прямой кишки (отсутствие метастазов, сочетание хирургической операции с лучевой  и  химиотерапией).

Обязательными условиями для безопасной и радикальной трансанальной операции признаются: локализация новообразования в нижнеампулярной части прямой кишки до 12 см от края заднего прохода и протяженность опухоли не более 6 см.                     

По сравнению с экстирпацией прямой кишки малоинвазивные операции характеризуются значительно меньшей летальностью и количеством осложнений, однако рецидив рака наблюдается чаще.(до 30 %). Таким образом, в настоящее время трансанальные резекции прямой кишки следует рассматривать как вынужденные, но не безнадежные.

Особенно эффективны трансанальные резекции прямой кишки при ворсинчатых опухолях и ранних стадиях рака прямой кишки. Функциональные результаты этих операций вполне удовлетворительны, в плане сохранения запирательного аппарата прямой кишки., больные хорошо удерживают газы.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Выполняются при невозможности удаления раковой опухоли.

В основном, это наложение кишечных свищей,избавляющих больных от кишечной непроходимости.В некоторых случаях противоестественный задний проход выполняется для устранения пассажа кишечного содержимого через опухоль.У ряда больных удается таким образом уменьшить болевой синдром и кровотечение из опухоли. Техника паллиативных операций проста.Калавый свищь накладыввется в виде одноствольного или двухствольного образовния.

заключение

Как и при всех злокачественных опухолях, раннее выявление и ранняя операция определяет успех радикального лечения при раке прямой кишки. В воинских подразделениях выявление больных с предраковыми заболеваниями, взятие их на диспансерный учет и наблюдение, своевременное лечение полипов прямой кишки, проктитов, язвенных колитов, трещин способствует предупреждению рака, а при его возникновении – ранней диагностике и соответственно раннему хирургическому лечению. Надо взять себе за правило, всех больных с заболеваниями прямой кишки подвергать пальцевому исследованию. При малейшем подозрении на наличие полипа или тем более опухоли прямой кишки обязательно производить ректороманоскопию или направлять больных на это исследование в госпиталь. Постоянная онкологическая настороженность поможет врачу своевременно заподозрить или диагностировать развивающуюся опухоль. Важно не ждать, когда раковая опухоль в полной мере проявит себя, а искать ее, обращая внимание на небольшие, малозаметные начальные проявления болезни.

Как и при всех злокачественных опухолях, раннее выявление и ранняя операция определяет успех радикального лечения. В воинских подразделениях выявление больных с предраковыми заболеваниями, взятие их на диспансерный учет и наблюдение, своевременное лечение полипов прямой кишки, проктитов, язвенных колитов, трещин способствует предупреждению рака, а при его возникновении – ранней диагностике и соответственно раннему хирургическому лечению. Надо взять себе за правило, всех больных с заболеваниями прямой кишки подвергать пальцевому исследованию. При малейшем подозрении на наличие полипа или тем более опухоли прямой кишки обязательно производить ректороманоскопию или направлять больных на это исследование в госпиталь. Постоянная онкологическая настороженность поможет врачу своевременно заподозрить или диагностировать развивающуюся опухоль. Важно не ждать, когда раковая опухоль в полной мере проявит себя, а искать ее, обращая внимание на небольшие, малозаметные начальные проявления болезни.

Все военнослужащие с установленным диагнозом рака толстой кишки по Приказу МО СССР № 185 1973 г. и № 220 1979 г. не годны  к военной службе с исключением с учета.

Доцент кафедры хирургии

(усовершенствования врачей)      Храмов В.П.

«_____»_______________200__ г.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Лекция. Принципами диагностики, тактики и лечения больных с раком  прямой кишки, спецификой хирургического подхода в выборе метода операции

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok