Заявление о заключении договора обязательного страхованиягражданской ответственности владельцевтранспортного средства

Арендный блок

Приложение 2к Положению Банка Россииот 19 сентября 2014 года N 431-П“О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

 

(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕо заключении договора обязательного страхованиягражданской ответственности владельцевтранспортного средства

1. Страхователь  

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * гражданина)

(дата рождения гражданина)

(ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

Адрес

(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Телефон  

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

на срок действия с

20

г. по “

20

г.

2. Транспортное средство

Собственник  

(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество * гражданина)

(дата рождения гражданина)

(ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

Адрес

(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства  

Идентификационный номер транспортного средства  

Год изготовления транспортного средства  

Мощность двигателя транспортного средства

(кВт)

(л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг  

(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест  

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) №

Кузов (прицеп) №

Документ о регистрации транспортного средства  

(паспорт транспортного средства,

свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)

(серия)

(номер)

(дата выдачи)

Государственный регистрационный знак  

Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра:

(номер)

(дата очередного технического осмотра)

Транспортное средство может быть использовано с прицепом:

да,

нет

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

личная,

учебная езда,

такси,

перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,

прокат/краткосрочная аренда,

регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,

дорожные и специальные транспортные средства,

экстренные и коммунальные службы,

прочее

3. К управлению транспортным средством допущены:

любые водители (без ограничений)

только следующие водители

№п/п

Фамилия, имя,отчество

Датарождения

Водительское удостоверение(серия, номер)

Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет

4. Транспортное средство будет использоваться

с

20

г. по

20

г.

с

20

г. по

20

г.

с

20

г. по

20

г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных

средств в отношении указанного транспортного средства

,

(серия)

(номер)

страховщик

.

5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года)  

Страховой полис

получил.

(серия)

(номер)

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь

(

)

(подпись)

(ф.и.о.)

20

г.

(дата заполнения заявления)

Заполняется страховщиком/представителем страховщика

6. Страховая премия

Базовая ставка

Коэффициент

Итого

территории преимущественного использования транспортного средства

наличия или отсутствия страховых выплат

возраста и стажа водителей

сезонного использования транспортного средства

краткосрочного страхования

мощности двигателя легкового автомобиля

применяемый при использовании транспортного средства с прицепом

применяемый при грубых нарушениях условий страхования

ТБ

КТ

КБМ

КВС

КС

КП

КМ

КПР

КН

Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному

страхованию:

(номер)

(дата)

7. Особые отметки  

Страховщик/представитель страховщика

(

)

(подпись)

(ф.и.о.)

20

г.

(дата заполнения заявления)

* Отчество указывается при наличии.

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Скачать

osago_application_example.rtf

osago_application_example.rtf
Размер: 206.8 Кб

Бесплатно Скачать

Пожаловаться на материал

Описание к данному материалу отсутствует

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Общее состояние проблемы предотвращения загрязнения моря с судов, международное право регламентирование предотвращения моря с судов. Российское законодательство об охране морской среды

Российское законодательство об охране морской среды. Охрана окружающей среды, включая морскую, приобретает сегодня особое значение и является одной из важнейших проблем глобального характера, стоящих в настоящее время перед человечеством.

Методические рекомендации по подготовке контрольных работ по дисциплине Основы теории национальной безопасности

Контрольная работа является одной из форм самостоятельной работы по учебной дисциплине «Основы теории национальной безопасности». Работа над ней способствует расширению и углублению знаний, приобретению опыта работы со специальной литературой.

Аналіз умов праці на робочому місці користувача ПК

Організація робочого місця. Параметри мікроклімату. Освітленість. Шум. Карта умов праці

Класифікація радіаційних аварій

РНО (радіаційно-небезпечний об’єкт) - об’єкт, під час аварій та руйнувань на якому можуть відбутись масові радіаційні ураження людей, тварин, рослин.

Тесты Биология

Предмет биологии Выберите один правильный ответ.

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok