Ведение пациента с диагнозом Ишемическая болезнь сердца

Министерство здравоохранения Архангельской области

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Архангельской области

«АРХАНГЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ДОПУСТИТЬ К ЗАЩИТЕ

Зам. директора по УВР

ГАОУ СПО АО «АМК»

_____________

«_____» ______________ 20___

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Тема: Ведение пациента с диагнозом : ИБС: ишемическая кардиопатия, фибрилляция предсердий, ПЭКС 2012 г. Гипертоническая болезнь 3 риск IV . ХСН II Б, асцит. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести, стадия декомпенсации в условиях ГБУЗ АО Городская клиническая больница №4

Выполнил обучающийся _IV_ курса __4__ группы

______________________ (ФИО)

подпись

специальность _060101 Лечебное дело

код наименование

Методический руководитель _Нечаева О. А._(должность, ФИО)

подпись

Архангельск , 2015 год

Оглавление

TOC \o "1-3" \h \z \u Глава I PAGEREF _Toc420153091 \h 3

Общие сведения о заболевании PAGEREF _Toc420153092 \h 3

Определение PAGEREF _Toc420153093 \h 3

Эпидемиология PAGEREF _Toc420153094 \h 3

Этиология PAGEREF _Toc420153095 \h 4

Патогенез PAGEREF _Toc420153096 \h 4

Клиника PAGEREF _Toc420153097 \h 6

Глава II PAGEREF _Toc420153098 \h 27

История болезни PAGEREF _Toc420153099 \h 27

1.Паспортная часть PAGEREF _Toc420153100 \h 27

2.Жалобы при поступлении PAGEREF _Toc420153101 \h 27

3.Жалобы на момент курации PAGEREF _Toc420153102 \h 27

4.Анамнез заболевания PAGEREF _Toc420153103 \h 27

5.Анамнез жизни PAGEREF _Toc420153104 \h 28

6.Данные объективного обследования: PAGEREF _Toc420153105 \h 28

7.План дополнительных методов исследования: PAGEREF _Toc420153106 \h 30

8.Дополнительные методы исследования: PAGEREF _Toc420153107 \h 30

9.Заключительный диагноз: PAGEREF _Toc420153108 \h 32

10.Обоснование диагноза PAGEREF _Toc420153109 \h 32

11.Дифференциальный диагноз PAGEREF _Toc420153110 \h 33

12.Лечение PAGEREF _Toc420153111 \h 34

13.Рецепты PAGEREF _Toc420153112 \h 43

14.Дневник наблюдения PAGEREF _Toc420153113 \h 44

15.Температурный лист PAGEREF _Toc420153114 \h 46

16.Эпикриз PAGEREF _Toc420153115 \h 48

Список литературы PAGEREF _Toc420153116 \h 50

Заключение PAGEREF _Toc420153117 \h 51

Глава I

Общие сведения о заболевании

Определение

Ишемическая болезнь сердца - поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения в результате нарушения равновесия между коронарными артериями и метаболическими потребностями сердечной мышцы и охватывает как острые преходящие, так и хронические патологические состояния, которые обусловлены органическими поражениями коронарных артерий или нарушением их функционального состояния.

Код МКБ10: I20.0-I25.0

Эпидемиология

ИБС — очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века.

В 80-е гг. проявилась тенденция к снижению смертности от ИБС, но тем не менее в развитых странах Европы она составила около половины общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возраста. В США в 80-е гг. смертность мужчин в возрасте 35-44 лет составляла около 60 на 100 000 населения, причём соотношение умерших мужчин и женщин в этом возрасте было примерно 5:1. К возрасту 65-74 лет общая смертность от ИБС лиц обоих полов достигла более 1600 на 100 000 населения, а соотношение между умершими мужчинами и женщинами этой возрастной группы снижалось до 2:1.

Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, от качества и своевременности диагностики тех клинических форм болезни, которые требуют оказания больному неотложной помощи или срочной госпитализации.

По статистике в Европе ИБС и инсульт головного мозга определяют 90 % от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, что характеризует ИБС как одно из самых часто встречающихся заболеваний.

Этиология

-атеросклероз коронарных артерий-97% случаев

-коронарный спазм-3 %

Патогенез

Согласно современным представлениям, ишемическая болезнь сердца — это патология, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное недостаточным его кровоснабжением (коронарной недостаточностью). Нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями его в кровоснабжении может произойти из-за следующих обстоятельств:

Понятие ИБС является групповым. Оно объединяет как острые, так и хронические состояния, в том числе рассматриваемые как самостоятельные нозологические формы, в основе которых лежит ишемия и вызванные ею изменения миокарда (некроз, дистрофия, склероз); но лишь в тех случаях, когда ишемия обусловлена сужением просвета венечных артерий, связанным с атеросклерозом, либо причина несоответствия коронарного кровотока метаболическим потребностям миокарда неизвестна.

Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. Сначала просвет сосуда существенно не изменяется. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы её фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона расположения пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками, образуются почти исключительно фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу.

По мере развития и увеличения каждой бляшки, возрастания числа бляшек повышается и степень стенозирования просвета венечных артерий, во многом (хотя и необязательно) определяющая тяжесть клинических проявлений и течение ИБС. Сужение просвета артерии до 50 % часто протекает бессимптомно. Обычно чёткие клинических проявления заболевания возникают при сужении просвета до 70 % и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной кровоснабжения. Наиболее тяжёлые проявления ишемии миокарда наблюдаются при стенозе основного ствола или устья левой венечной артерии.

В происхождении ишемии миокарда часто могут играть роль резкое повышение его потребности в кислороде, коронарный ангиоспазм или тромбоз. Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением эндотелия сосуда могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки, тем более что в патогенезе ИБС, и особенно её обострении, существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов, причины которой установлены не полностью. Тромбоцитарные микротромбозы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в стенозированном сосуде.

Значительное атеросклеротическое поражение артерий не всегда препятствует их спазму. Изучение серийных поперечных срезов пораженных венечных артерий показало, что лишь в 20 % случаев атеросклеротическая бляшка вызывает концентрическое сужение артерии, препятствующее функциональным изменениям её просвета. В 80 % случаев выявляется эксцентрическое расположение бляшки, при котором сохраняется способность сосуда и к расширению, и к спазму.

Факторы риска:

Биологические факторы:

пожилой возраст;

мужской пол;

Генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

дислипидемия;

артериальная гипертензия;

ожирение и характер распределения жира в организме;

сахарный диабет.

Поведенческие факторы, которые могут привести к обострению ИБС:

пищевые привычки;

ожирение, как фактор развития ИБС;

курение;

недостаточная двигательная активность, или физические нагрузки превышающие адаптационные возможности организма;

потребление алкоголя;

поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.

Клиника

Классификация

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка кровообращения)

Стенокардия

Стабильная

Нестабильная

Впервые возникшая

Прогрессирующая

Постинфарктная

Вазоспастическая

Инфаркт миокарда

Острый

Определенный

Возможный

перенесенный

Постинфарктный кардиосклероз

Сердечная недостаточность

Нарушения сердечного ритма

Мерцательная аритмия

Фибрилляция предсердий

Трепетание предсердий

Наиболее характерными жалобами при ишемической болезни сердца являются:

загрудинная боль, связанная с физической нагрузкой или стрессовыми ситуациями

одышка

Перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, слабость

Признаки сердечной недостаточности, например как отёки, начинающиеся с нижних конечностей, вынужденное положение сидя.

Симптомы мерцательной аритмии

Проявления мерцательной аритмии зависят от ее формы (брадисистолическая или тахисистолическая, пароксизмальная или постоянная), от состояния миокарда, клапанного аппарата, индивидуальных особенностей психики пациента.

Значительно тяжелее переносится тахисистолическая форма мерцательной аритмии. При этом пациенты ощущают учащенное сердцебиение, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, боли и перебои в сердце.

Обычно сначала мерцательная аритмия протекает приступообразно, прогрессирование пароксизмов (их продолжительность и частота) индивидуальны. У некоторых пациентов после 2-3 приступов мерцания предсердий устанавливается персистирующая или хроническая форма, у других – в течение жизни отмечаются редкие, непродолжительные пароксизмы без тенденции к прогрессированию.

Возникновение пароксизма мерцательной аритмии может ощущаться по-разному. Некоторые пациенты могут не замечать его и узнают о наличии аритмии только при медицинском обследовании.

В типичных случаях мерцательная аритмия ощущается хаотическими сердцебиениями, потливостью, слабостью, дрожью, страхом, полиурией. При чрезмерно высокой частоте сердечных сокращений могут наблюдаться головокружение, обмороки, приступы Морганьи — Адамса — Стокса. Симптомы мерцательной аритмии практически сразу исчезают после восстановления синусового сердечного ритма.

Пациенты, страдающие постоянной формой мерцательной аритмии, со временем перестают ее замечать.

При аускультации сердца выслушиваются беспорядочные тона различной громкости. Определяется аритмичный пульс с разной амплитудой пульсовых волн. При мерцательной аритмии определяется дефицит пульса – число минутных сокращений сердца превышает число пульсовых волн). Дефицит пульса обусловлен тем обстоятельством, что не при каждом сердечном сокращении происходит выброс крови в аорту.

Пациенты с трепетанием предсердий ощущают сердцебиение, одышку, иногда дискомфорт в области сердца, пульсацию вен шеи.

6.Диагностика и лечение согласно стандарта первичной медико-санитарной помощи или стандарта специализированной медицинской помощи.

Лабораторные методы диагностики

Биохимический анализ крови

Исследование функции почек

Неинвазивные методы диагностики

Проба с 6-минутной ходьбой (Для выбора режима физических тренировок необходимо определить исходную толерантность к физическим нагрузкам. С этой целью используется тест с 6-ти минутной ходьбой. Суть данного теста заключается в определении расстояния в метрах, которое может пройти больной за 6 мин. 6-ти минутный тест используется и для оценки функционального класса сердечной недостаточности. Больные, способные пройти за 6 мин от 426 до 550 м, относятся к I классу; от 300 до 425 м - ко II классу, от 150 до 300 м - III классу, а менее 150 м — к IV классу. Больным с IV классом сердечной недостаточности физические тренировки не показаны, рекомендуются только дыхательные упражнения. Если больной проходит за 6 мин более 150 м, но менее 300 м, то ему рекомендуются физические нагрузки в виде дозированной ходьбы. Больным, прошедшим 300—500 м, возможно проведение динамических физических тренировок, в том числе на тредмиле.)

Измерение артериального давления методом Короткова

Электрокардиография (методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца.)

Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии

Холтеровское мониторирование (Исследование представляет собой непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24 часов и более (48, 72 часа, иногда до 7 суток). Запись ЭКГ осуществляется при помощи специального портативного аппарата — рекордера (регистратора), который пациент носит с собой (на ремне через плечо или на поясе). Запись ведется по 2, 3, или более каналам (до 12 каналов). До сих пор наиболее распространены именно 2- и 3-канальные регистраторы. В ряде случаев имеется возможность при трехканальной записи получить математически восстановленную ЭКГ 12 каналов, что может быть полезно в топической диагностике экстрасистол. Однако такая "восстановленная" ЭКГ, и запись 12-канального регистратора может не совпадать с поверхностной ЭКГ 12 отведений, снятой стандартным методом, поэтому данные любой холтеровской записи (в т.ч. истинной 12-канальной) не могут заменить снятие обычной ЭКГ.)

Суточное мониторирование артериального давления

Эхокардиография ( метод УЗИ, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Основан на улавливании отражённых от структур сердца ультразвуковых сигналов.)

Ультразвуковое ангиосканирование и допплерография

Радиоизотопные методы исследования

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных артерий

Магнитно-резонансная ангиография и томография сердца

Инвазивные методы диагностики

Катетеризация сердца и коронарная ангиография

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий

Стандартспециализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий

Категория возрастная: взрослые, дети

Пол: любой

Фаза: любая

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Код по МКБ X*(1)

Нозологические единицы

I48

Фибрилляция и трепетание предсердий

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления*(2)

Усредненный показатель кратности применения

В01.003.001

Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный

0,4

1

В01.015.001

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный

1

1

В01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный

0,1

1

В01.043.001

Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный

0,2

1

В01.058.001

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный

0,3

1

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А09.05.043

Исследование уровня креатинкиназы в крови

0,3

1

А09.05.049

Исследование уровня факторов свертывания в крови

1

1

А09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

0,5

1

А09.05.060

Исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови

0,05

1

А09.05.063

Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови

0,8

1

А09.05.065

Исследование тиреотропина сыворотки крови

0,8

1

А09.30.010

Определение международного нормализованного отношения (МНО)

1

1

А12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

1

1

А12.05.006

Определение резус-принадлежности

1

1

А12.05.027

Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме

1

1

А12.06.011

Проведение реакции Вассермана (RW)

1

1

А12.06.017

Исследование антител к тироглобулину в сыворотке крови

0,2

1

А12.06.019

Исследование ревматоидных факторов в крови

0,3

1

А26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови

1

1

А26.06.041

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови

1

1

А26.06.048

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

1

1

А26.06.049

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

1

1

В03.005.006

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

1

1

В03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

1

В03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

1

В03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

В03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

0,8

1

А04.10.002

Эхокардиография

1

1

А04.10.002.001

Эхокардиография чрезпищеводная

0,4

1

А04.12.005

Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) верхних конечностей

0,2

1

А04.12.006

Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей

0,2

1

А04.22.001

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез

0,2

1

А05.10.004

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

1

1

А05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

1

1

А05.16.006.002

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование

0,05

1

А05.10.007

Мониторирование электрокардиографических данных

0,3

1

А05.10.008.001

Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ)

1

1

А05.10.009

Магнитно-резонансная томография сердца

0,4

1

А05.10.009

Магнитно-резонансная томография сердца

0,05

1

А06.09.005.002

Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием

0,05

1

А06.09.007

Рентгенография легких

1

1

А06.10.003

Рентгенография сердца с контрастированием пищевода

0,03

1

А12.10.005

Велоэргометрия

0,2

1

А17.10.002.001

Электрокардиостимуляция чреспищеводная

0,3

1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

В01.003.002

Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом повторный

0,5

1

B01.003.003

Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом

0,1

1

B01.015.006

Ежедневный осмотр врачом-кардиологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

1

9

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный

0,1

1

B01.043.002

Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга повторный

0,2

3

B01.058.002

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный

0,1

1

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

В03.003.005

Суточное наблюдение реанимационного пациента

0,4

1

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А09.30.010

Определение международного нормализованного отношения (МНО)

0,8

3

А12.05.027

Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме

1

1

А12.05.039

Определение времени свертывания плазмы крови, активированного каолином и (или) кефалином

1

2

В03.005.006

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

0,4

1

В03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

1

В03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

1

В03.016.006

Анализ мочи общий

1

5

В03.016.006

Анализ мочи общий

1

2

Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А05.10.001

Регистрация электрической активности проводящей системы сердца

0,3

1

А05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

1

3

А05.10.006.001

Поверхностное электрокардиографическое картирование

0,1

1

A05.16.006.002

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование

1

1

А05.10.007

Мониторирование электрокардиографических данных

0,5

1

А05.10.007

Мониторирование электрокардиографических данных

1

3

А05.10.008.001

Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ)

1

1

А06.09.007

Рентгенография легких

0,05

1

А06.10.002

Рентгенография сердца в трех проекциях

0,3

1

А06.10.006

Коронарография

0,4

1

А17.10.002.001

Электрокардиостимуляция чреспищеводная

0,05

1

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А16.10.019

Деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца

1

1

А16.10.019.003

Создание искусственной атриовентрикулярной блокады с последующей имплантацией электрокардиостимулятора

0,01

1

А17.10.001

Электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда

0,3

1

А17.10.001

Электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда

0,01

1

А17.10.002

Электрокардиостимуляция

1

1

В01.003.004

Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)

0,4

1

В01.003.004.001

Местная анестезия

1

1

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А21.10.002

Массаж при заболеваниях сердца и перикарда

0,5

1

А21.10.003

Мануальная терапия при заболеваниях сердца и перикарда

0,3

1

А21.10.004

Рефлексотерапия при заболеваниях сердца и перикарда

0,3

1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация

Наименование лекарственного препарата*(3)

Усредненный показатель частоты предоставления

Единицы измерения

ССД*(4)

СКД*(5)

А01АВ

Противомикробные препараты и антисептики для местного лечения заболеваний полости рта

0,6

Хлоргексидин

мл

1000

1000

А02ВС

Ингибиторы протонового насоса

0,3

Омепразол

мг

20

200

А03ВА

Алкалоиды белладонны, третичные амины

0,03

Атропин

мг

2

4

А12АА

Препараты кальция

0,01

Кальция глюконат

мг

1000

2000

А12СХ

Другие минеральные вещества

0,3

Калия и магния аспарагинат

мл

250

500

B01AA

Антагонисты витамина К

0,8

Варфарин

мг

7,5

75

B01AB

Группа гепарина

0,7

Гепарин натрия

ЕД

25000

100000

Эноксапарин натрия

мг

160

1600

B01AС

Антиагреганты

0,05

Ацетилсалициловая кислота

мг

150

1500

B01AE

Ингибиторы тромбина прямые

0,2

Дабигатрана этексилат

мг

300

3000

B02AA

Аминокислоты

0,01

Аминокапроновая кислота

мл

100

500

B02BX

Другие системные гемостатики

0,01

Этамзилат

мг

250

750

В05ХА

Растворы электролитов

0,91

Натрия хлорид

мл

20

500

Магния сульфат

мг

1250

2500

Калия хлорид

мг

1200

2400

С01АА

Гликозиды наперстянки

0,6

Дигоксин

мг

0,25

0,5

Дигоксин

мг

0,25

2,5

C01BA

Антиаритмические препараты, класс IA

0,5

Прокаинамид

мг

1000

1500

C01BC

Антиаритмические препараты, класс 1C

0,6

Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин

мг

150

1500

Пропафенон

мг

600

6000

Пропафенон

мг

160

160

C01BD

Антиаритмические препараты, класс III

0,7

Амиодарон

мг

400

6000

Амиодарон

мг

300

600

C01BG

Другие антиаритмические препараты класса I

0,2

Лаппаконитина гидробромид

мг

100

1000

C01CA

Адренергические и дофаминергические средства

0,07

Допамин

мг

200

400

Фенилэфрин

мл

1

1

Эпинефрин

мг

0,25

0,25

C03DA

Антагонисты альдостерона

0,1

Спиронолактон

мг

50

500

C07AA

Неселективные бета-адреноблокаторы

0,5

Пропранолол

мг

120

1200

Соталол

мг

320

3200

C07AB

Селективные бета-адреноблокаторы

0,4

Бисопролол

мг

10

100

Метопролол

мг

150

1500

C08DA

Производные фенилалкиламина

0,3

Верапамил

мг

10

20

Верапамил

мг

240

2400

D08AX

Другие антисептики и дезинфицирующие средства

1

Водорода пероксид

мл

20

80

Этанол

мл

50

100

Н02АВ

Глюкокортикоиды

0,2

Преднизолон

мг

50

100

J01DD

Цефалоспорины 3-го поколения

0,1

Цефотаксим

мг

3000

9000

J01DE

Цефалоспорины 4-го поколения

0,2

Цефепим

мг

2000

6000

J01FA

Макролиды

0,1

Азитромицин

мг

500

1500

M01AB

Производные уксусной кислоты и родственные соединения

0,05

Диклофенак

мг

50

500

M01AE

Производные пропионовой кислоты

0,05

Кетопрофен

мг

100

200

N01AH

Опиоидные анальгетики

0,1

Тримеперидин

мл

1

1

N01AX

Другие препараты для общей анестезии

0,4

Пропофол

мг

100

100

N01BA

Эфиры аминобензойной кислоты

0,25

Прокаин

мл

50

100

N01BB

Амиды

0,01

Лидокаин

мл

20

20

N05BA

Производные бензодиазепина

0,2

Диазепам

мг

10

30

V03AB

Антидоты

0,01

Димеркаптопропансульфонат натрия

мг

250

750

4. Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека

Код

Наименование вида медицинского изделия

Усредненный показатель частоты предоставления

Среднее количество

1707

Электрокардиостимулятор (кардиостимулятор) имплантируемый

0,01

1

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный показатель частоты предоставления

Количество

Основной вариант стандартной диеты

1

10

учёту». Узнать больше о 

Глава II

История болезни

Паспортная часть

ФИО: В.В

Возраст: 66 лет

Пол: мужской

Соц. положение: Пенсионер

Инвалид 3 группы

Адрес: г. Архангельск

Жалобы при поступлении

на одышку при обычной ходьбе и при подъеме по лестнице, на небольшие отеки на ногах в течении дня, на увеличение живота.

Жалобы на момент курации

На одышку при быстрой длительной ходьбе. Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Считает себя больным более 10 лет. Заболевание началось с повышения артериального давления.

ИБС несколько лет. В 2011 году был осмотрен кардиологом-аритмологом. В 2012 году был имплантирован кардиостимулятор. Неоднократно лечился в стационаре по поводу данного заболевания. Последний раз в апреле 2014 года. Последнее ухудшение 2 недели назад. Пациент заметил, что живот стал увеличиваться в объеме из-за скопления жидкости в брюшной полости. Появилась одышка при незначительной нагрузке, стала нарастать слабость. Вызвал скорую помощь и был доставлен в терапевтическое отделение.

По назначению врача регулярно принимал верошпирон, диувер, бисопролол, дигоксин.

Анамнез жизни

Родился первым ребенком в семье, в развитии от сверстников не отставал. Учился хорошо. Окончил военное училище. Военнослужащий. На пенсии с 2008 года.

Проживает в благоустроенной квартире вместе с женой. Питание разнообразное, диеты не соблюдает.

Перенесенные заболевания: простудные, сахарный диабет 2 типа

Перенесенные операции: аппендэктомия в 2002 году; тонзиллэктомия; имлантирование кардиостимулятора 2012 году.

Вредные привычки наблюдались. Курил в течении 10 лет. На данный момент не курит. Алкоголь употребляет в умеренном количестве.

Аллергии нет. Гепатитом и туберкулезом не болел

У всех родственников по линии отца и матери были заболевания сердечно-сосудистой системы. Отец умер в 65 лет от инсульта.

Данные объективного обследования:

Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, телосложение нормостеническое.

Питание повышенное.Рост 176 см, вес 91, ИМТ= 29.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, отмечается легкий цианоз губ, слизистые бледно-розового цвета, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Видимые отеки на нижних конечностях, асцит. Л/У не увеличены. Температура тела 36, 5

Дыхательная система : Дыхание через нос - свободное. Грудная клетка правильной формы, резистентная. Тип дыхания-брюшной.. ЧД 20 в минуту, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Высота стояния верхушек легких на 2-3 см выше ключиц. Нижние границы легких в норме. Перкуторный звук ясный. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание жесткое, хрипов нет.

Система органов кровообращения: Наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет. Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пульс синхронный, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 76 в минуту.

Границы относительной тупости сердца :4 межреберье у правого края грудины. Левая: На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберье. Верхняя : 3 ребро. Границы сердца расширены и смещены влево.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/85 мм.рт.ст.

Пищеварительная система: Аппетит сохранен. Отвращений к пище нет. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот увеличен в размерах из-за асцита, безболезненный. Притупление перкуторного звука в нижних отделах живота. Печень на 2 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, 1 раз за сутки.

Мочевыделительная система: Мочеиспускание свободное, безболезненное, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Опорно-двигательный аппарат: Движения в суставах в полном объеме, походка не нарушена. Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотнений не обнаружено.

Предварительный диагноз: ИБС: ишемическая кардиопатия, фибрилляция предсердий. ПЭКС 2012 г. Гипертоническая болезнь 3 риск IV, ХСН II Б, асцит.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет II типа средней степени тяжести, стадия декомпенсации.

План дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови, биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

ЭКГ

УЗИ органов брюшной полости

Рентгенография грудной клетки

Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови

Эритроциты 4,5 ×1012/л(N=4-5.1×1012/л)

Гемоглобин 142г/л (N=130-160г/л)

Ретикулоциты 0,3 %(N=0.2-1.2%)

Тромбоциты 240×109/л (N=180-320×109/л)

Лейкоциты 6×109/л (N=4-9×109/л)

Лимфоциты 25 % (N=18-40%)

Моноциты 5 % (N=2-9%)

СОЭ 9 мм/ч (N=2-10 мм/ч)

Заключение: общий анализ крови без патологии.

Биохимический анализ крови

Мочевина 13,0(N=1,7-8,3 ммоль/л)

Креатинин 122,0 (N=53-97 ммоль/л)

Билирубин общий 13,3ммоль/л(N=1,7-21,1 ммоль/л)

Глюкоза 6,4 (3,3-5,5 ммоль/л) гипергликемия

Щелочная фосфатаза 91 МЕ/л(39-117 МЕ/л)

ГГТП 90 МЕ/л

Заключение: гипергликемия.

ОАМ

Количество 200 мл

Цвет соломенно-желтый

Удельный вес-1007

Белок 0,033г/л

Сахар «-»

Реакция нейтральная

Лейкоциты 1-2 в п/зрения

Эпителий плоский 0-1 в п/зрения

Заключение: гипостенурия, небольшая протеинурия.

ЭКГ:

Зарегистрирован ритм электрокардиостимулятора с частотой 81 в минуту. За каждым штрихом артефакта следует уширенный комплекс QRS, с преимущественным поражением передней ветви. Отклонение ЭОС влево.

Рекомендовано : контроль ЭКГ.

Рентгенография органов грудной клетки:

Органы грудной клетки в пределах возрастной нормы. Корни легких структурны. Синусы свободны.

УЗИ органов брюшной полости

Печень: край печени закруглен, внутрипеченочные структуры дифференцированы, контур ровный, паренхима неоднородная, без признаков очаговых изменений, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен. ВВ 11 мм. Внепеченочные ж/протоки не расширены, холедох 4 мм, проходим.

Желчный пузырь: 8,8×2,4 см, стенки не утолщены. В полости гомогенное содержимое.

Поджелудочная железа: обычной формы, размерами 28×14×28 мм, контур неровный, эхогенность повышена. Визуализированные фрагменты вирсунгова протока не расширены.

Селезенка: топография типичная, размерами 120×60 мм, площадью 46,6 кв.см. Контуры ровные, паренхима однородная, без очаговых изменений и дополнительных включений. Эхогенность не изменена.

Участки свободной жидкости в верхних этажах брюшной полости.

Заключение: УЗИ картина умеренного асцита, умеренной гепатоспленомегалии.

Заключительный диагноз:

ИБС: ишемическая кардиопатия, фибрилляция предсердий, ПЭКС 2012 г. Гипертоническая болезнь 3 риск IV . ХСН II Б, асцит. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести, стадия декомпенсации.

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

жалоб :на одышку при ходьбе, отеки на ногах, увеличение живота

анамнеза: гипертоническая болезнь более 10 лет, фибрилляция предсердий. ПЭКС от 2012г.

Курил в течении 10 лет по одной пачке в день. Алкоголь употребляет в умеренном количестве.

У всех родственников по линии отца и матери были заболевания сердечно-сосудистой системы. Отец умер в 65 лет от инсульта.

факторы риска в анамнезе: курение, алкоголь, стрессы, нарушение диеты, избыточный вес.

объективно :сердечная недостаточность : отмечается легкий цианоз губ, слизистые бледно-розового цвета, видимые отеки на нижних конечностях, асцит. Границы сердца расширены и смещены влево. Тоны сердца приглушены. Повышение АД.

на основании результатов дополнительных методов исследования:

- Лабораторных: гипергликемия 6,4 ммоль/л, мочевина 13, 0 ммоль/л повышена, креатинин 122, 0 ммоль /л повышен

- Инструментальных: ЭКГ: Зарегистрирован ритм электрокардиостимулятора с частотой 81 в минуту. За каждым штрихом артефакта следует уширенный комплекс QRS, с преимущественным поражением передней ветви. Отклонение ЭОС влево. УЗИ органов брюшной полости: заключение. УЗИ картина умеренного асцита, умеренной гепатоспленомегалии.

Дифференциальный диагноз

Признаки

Идиопатическая кардиомиопатия

Ишемическая кардиомиопатия

Возраст больных

Обычно молодой (20-40 лет)

Обычно 50-55 лет и старше

Указания в анамнезе на стенокардию или перенесенный инфаркт миокарда

Отсутствуют

Характерны

Связь начала клинических проявлений СН с перенесенной инфекцией

Наблюдается у 1/3 больных

Нехарактерна

Семейный характер заболевания

Прослеживается в 20-30% случаев

Прослеживается очень редко

Наличие приступов стенокардии в настоящее время

Не характерно

Характерно

Безболевая ишемия миокарда

Редко

Довольно часто

Время от начала появления клиники СН до летального исхода

4-7 лет (за исключением варианта течения с прогрессированием болезни и смертью в течение 1 - 2 лет)

Обычно менее 5 лет

Тромбоэмболический синдром

В 60% случаев В 40% случаев

Мерцательная аритмия В 35-40% случаев В 15-20% случаев

Атриовентрикулярная блокада

В 30-40% случаев

В 10-15% случаев

Блокады ножек пучка Гиса

В 30-40% случаев

В 10-15%случаев

Дилатация левого желудочка

Резко выражена

Резко выражена

Наличие атерогенной гиперлипопротеинемии

Не характерно

Очень характерно

Наличие признаков атеросклероза при внешнем осмотре больного

Не характерно

Характерно

Лечение

Режим-палатный

Немедикаментозное лечение

Вид лечения

Показания

Противопоказания

Диета стол №9

1) сахарный диабет легкой и средней тяжести: больные с нормальной или слегка избыточной массой тела не получают инсулин или получают его в небольших дозах (20-30 ЕД); 2) для установления выносливости к углеводам и подбора доз инсулина или других препаратов.

нет

Медикаментозное лечение

Препарат

Фарм. группа

Показания

Доза

Способ введения

Побочные реакции

Диувер

Диуретическое средство

Отечный синдром на фоне ХСН, заболеваний печени, почек и легких.

Внутрь, 1 раз в сутки, после еды. Терапевтическая доза - 10 мг.

перорально

гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, метаболический алкалоз. чрезмерное снижение АД, ортостатическая гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмии, снижение ОЦК. гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия; преходящее повышение концентрации креатинина и мочевины в крови; 

Варфарин

Антикоагулянт непрямого действия

 тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий; вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

5 мг вечером

перорально

Со стороны свертывающей системы крови: кровотечения, гематомы, анемия; редко - некрозы кожи и других тканей вследствие локальных тромбозов.

Дерматологические реакции: дерматит, буллезная сыпь, алопеция.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, гепатит, холестаз, желтуха, повышение активности печеночных ферментов.Со стороны сердечно-сосудистой системы: пурпурное окрашивание пальцев стопы, васкулиты, ощущение холода, озноб, парестезии.

Лозап

Сортаны

артериальная гипертензия;

сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии, при непереносимости или неэффективности терапии ингибиторами АПФ).

По 50 мг утром и вечером

перорально

Со стороны нервной системы и органов чувств: 1% и более — головокружение, астения, утомляемость, головная боль, бессонницаСо стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия (дозозависимая), сердцебиение, тахи- или брадикардия, аритмия, стенокардия, анемия.

Верошпирон

Калийсберегающий диуретик

эссенциальная гипертензия (в составе комбинированной терапии);отечный синдром при хронической сердечной недостаточности (может применяться в виде монотерапии и в комбинации со стандартной терапией);состояния, при которых может обнаруживаться вторичный гиперальдостеронизм, в т.ч. цирроз печени, сопровождающийся асцитом и/или отеками, нефротический синдром и другие состояния, сопровождающиеся отеками;

100 мг 1 раз в день днем

перорально

Дигоксин

Кардиотоническое средство-сердечный гликозид

В составе комплексной терапии ХСН II-IV ф.к. (при наличии клинических проявлений); тахисистолическая форма мерцания и трепетания предсердий пароксизмального и хронического течения (особенно в сочетании с ХСН).

0, 25 мг ¼ таб 5 дней 2 дня перерыв

перорально

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, нарушение сна, сонливость, слабость, спутанность сознания, делирий, галлюцинации, депрессия; возможно нарушение цветового зрения, снижение остроты зрения, скотома, макро- и микропсия.

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, анорексия, диарея, боль в животе.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз):брадикардия, желудочковая экстрасистолия, AV блокада, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, носовые кровотечения, петехии

Гепарин

Прямой антикоагулянт

Профилактика и терапия: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в т.ч. при заболеваниях периферических вен), тромбоз коронарных артерий, тромбофлебиты, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия (в т.ч. сопровождающаяся эмболизацией), ДВС-синдром, профилактика и терапия микротромбообразования и нарушения микроциркуляции

2, 5 тыс. единиц 4 р/д

подкожно

Аллергические реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок. Головокружение, головные боли, тошнота, снижение аппетита, рвота, диарея. Тромбоцитопения (6% больных). Реакции первого типа, как правило, проявляются в мягкой форме и исчезают после прекращения терапии; тромбоцитопения имеет тяжелое течение и может быть смертельной. На фоне гепарин-индуцированной тромбоцитопении возникают некроз кожи, артериальные тромбозы, сопровождающиеся развитием гангрены, инфаркта миокарда, инсульта

Диабетон

Гипогликемическое средство для перорального применения группы сульфонилмочевины II поколения

Сахарный диабет инсулиннезависимый.

1 таблетка 80 мг. По 1 таблетке 2 раза в день

внутрь

Диспептические явления (очень редко), гипогликемия, обратимые гематологические нарушения, аллергические реакции (зуд, эритема, крапивница) — редко, в легкой форме.

Рецепты

Rp.: Gliclazidi 0,08

D.t.d. № 60 in tab.

S. по 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Digoxini 0.0025

D.t.d. № 20 in tab.

S. по ¼ таблетки 1 раз в день

Rp.: Verospironi 0.025

D.t.d. № 30 in tab.

S. по 4 таблетки 1 раз в день днем

Rp.: Diuveri 0.01

D.t.d. № 30 in tab.

S. по 1 таблетке 1 раз в день

Rp.: Varfarini 0.025

D.t.d. № 50 in tab.

S. по 2 таблетки 1 раз в день вечером

Rp.: Losartani 0.05

D.t.d. № 30 in tab.

S. по 1 таблетке 2 раза в день

Дневник наблюдения

1 день

Жалобы на одышку при ходьбе по коридору.

Отмечает улучшения состояния. Предъявляет жалобы на одышку при ходьбе.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. АД 130/90, ЧСС 80 в минуту, тоны сердца ритмичные, приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет асцита. Видимые отеки на нижних конечностях.

2 день

Жалобы на одышку

Состояние удовлетворительное , кожные покровы обычной окраски. АД 135/80, ЧСС 78 в минуту, тоны сердца ритмичные, приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет асцита. Видимые отеки на нижних конечностях.

3 день

Жалоб активно не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. АД 130/90, ЧСС 89 в минуту, тоны сердца ритмичные, приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, увеличен в объеме за счет асцита.

4 день

Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. АД 135/90. ЧСС 75 в минуту. Температура 36,6º

Пациент повторно был на УЗИ органов брюшной полости. Заключение: на УЗИ картина умеренного асцита и гепатоспленомегалии.

5 день

Пациент жалоб активно не предъявляет

Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. АД 130/90.ЧСС 70 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание и стул в норме.

6 день

Жалобы на одышку при длительной ходьбе по коридору

Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. АД 130/90, ЧСС 70 в минуту, тоны сердца ритмичные, приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет асцита. Видимые отеки на нижних конечностях.

7 день

Жалоб активно не предъявляет

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. АД 135/75, ЧСС 81 в минуту, тоны сердца ритмичные, приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Видимых отеков нет. Мочеиспускание и стул в норме.

8 день

Жалоб активно не предъявляет.

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. АД 130/75, ЧСС 76 в минуту, Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Видимых отеков нет. Мочеиспускание и стул в норме.

Температурный лист

Дата

День болезни

1

2

3

4

5

6

7

8

День пребыванияв стационаре

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

П АД Т

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

140 200 41

120 175 40

100 150 39

90 125 38

762011430000

635012255500

4868128482

24977133138

149225133138

138430133138

23918133138

2603514224000

80 100 37

13335-6773

147108-6773

7408270933

147532279188

135255270933

70 75 36

1587514795500

149860-8382000

1121811662811218-31962

13758116628

24765116205

149437116628

31327116628

121920116628

147108130598

14943763077

39582131022

7408-43815

1270-17145000

31327278342

23072277918

60 50 35

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

Ванна

Эпикриз

Пациент В.В. 66 лет, находился на лечении в терапевтическом отделении с 10.09.14 по 22.09.14 с диагнозом: ИБС: Ишемическая кардиопатия. фибрилляция предсердий, ПЭКС, гипертоническая болезнь 3 степени риск IV, ХСН II Б стадия, сахарный диабет II типа, асцит с жалобами на одышку при обычной ходьбе и при подъеме по лестнице, на небольшие отеки на ногах в течении дня, на увеличение живота.

При дополнительных методах обследования выявлено: Общий анализ крови и мочи без патологий. Биохимический анализ крови: гипергликемия. ЭКГ: Зарегистрирован ритм электрокардиостимулятора с частотой 81 в минуту. За каждым штрихом артефакта следует уширенный комплекс QRS, с преимущественным поражением передней ветви. Отклонение ЭОС влево. УЗИ органов брюшной полости: картина умеренного асцита, умеренной гепатоспленомегалии.

В стационаре было проведено следующее лечение

диувер 10 мг утром

варфарин 5 мг вечером

лозап 50 мг 2 раза в день

верошпирон 100 мг днем

дигоксин 0,25 мг ¼ таб.

гепарин 2,5 тыс. ед. 4 р/д

диабетон 80 мг 2 раза в день

За период лечения в стационаре состояние пациента улучшилось: исчезла одышка и отеки на ногах, значительно уменьшился асцит.

Рекомендации:

назначенное лечение продолжить

умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, соблюдение режима труда и отдыха.

контроль уровня артериального давления и гликемии

соблюдение диеты № 9 (исключить и ограничить изделия из сдобного и слоеного теста, торты; соленые сыры, сливки, сладкие творожные сырки; крепкие, жирные бульоны; жирные сорта мяса, утка, гусь; рыба жирных сортов, соленая рыба, рыбные консервы в масле, икра; копчености, большинство колбас, животные и кулинарные жиры; соленые и маринованные овощи; виноград, изюм, бананы, инжир, финики; виноградный и другие сладкие соки, газированные напитки и лимонады на сахаре, алкогольные напитки.)

отказ от курения

наблюдение у участкового терапевта и кардиолога.

Список литературы

Г.И. Строжаков, Чукаева И.И., Александров А.А. Поликлиническая терапия 2-е издание,2011год

Белялов Ф. И. Аритмии сердца, 2014год

Беленков Ю. Н., Органов Р. Г. Кардиология. Национальное руководство2012 год.

М. А. Качковский Кардиология: справочник 2012 год.

Моисеев В. С., Киякбаев Г. К. Кардиомиопатии и миокардиты, 2012 год

https://ru.wikipedia.org/wiki/Ишемическая_болезнь_сердца

http://kardiologia.policlinica.ru/kar72.html

Аронов Д.М., Лупанов В.П. – Функциональные пробы в кардиологии 2008 год.

Сторожаков Г.И. – Руководство по кардиологии Учебное пособие в 3 т. Том 1, 2009 год.

http://omskbusoogp2.ru/wp-content/uploads/2014/05/Standart-pervichnoj-spetsializirovannoj-meditsko-sanitarnoj-pomoshhi-pri-hronicheskoj-ishemicheskoj-bolezni-serdtsa-1020.pdf

Заключение

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Файл

Диплом Прялковой Дарины.docx

Диплом Прялковой Дарины.docx
Размер: 155.6 Кб

.

Пожаловаться на материал

Выпускная квалификационная работа. Тема: Ведение пациента с диагнозом : ИБС: ишемическая кардиопатия, фибрилляция предсердий

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Основы судебной медицины и судебной психиатрии. Учебник

В учебнике на основе действующего законодательства, литературных источников и практики раскрываются основные вопросы в области судебной медицины и судебной психиатрии. Судебно-медицинская экспертиза

Общее представление о памяти. Виды памяти

Виды памяти и их особенности. Впечатления, которые человек получает об окружающем мире, оставляют определенный след, сохраняются, закрепляются, а при необходимости и возможности - воспроизводятся.

Ситуационная задача по хирургии. Вопросы и ответы. Вариант №6

Экссудативный правосторонний плеврит. Опишите поэтапно технику удаления дренажных трубок из брюшной полости. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Функциональные пробы. Переломовывих Монтеджи. Сосудистые опухоли у детей. Острый фронтит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Гематурия. Воспалительные заболевания радужной оболочки и цилиарного тела.

Податкова політика та інфляція

Платники, об\'єкт, предмет екологічного податку. Рентна плати за користування надрами

Облік оренди. Бухгалтерський облік інформації

Визначення та класифікація оренди. Операційна оренда: відображення у фінансових звітах орендаря. Операційна оренда: відображення у фінансових звітах орендодавця. Фінансова оренда: відображення у фінансових звітах орендаря. Фінансова оренда: відображення у фінансових звітах орендодавця

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok