Предраковые заболевания желудка. Принципы диспансерного наблюдения

Предраковые заболевания желудка. Принципы диспансерного наблюдения.

К предраковым заболеваниям желудка издавна причисляют хронический гастрит, полипоз, язву желудка, а также пернициозную анемию, которая обычно сопровождается хроническим атрофическим гастритом. К предраковым состояниям относят также атрофический гастрит, развивающийся в остающейся части желудка после его резекции. Каждое из перечисленных состояний может существовать длительно и не всегда переходит в рак, т. е. эти состояния являются факультативными предраками, несмотря на то, что полипоз и хронический гастрит относятся к необратимым процессам.

Хронический гастрит Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что рак желудка чаще всего развивается при явлениях атрофического гастрита. По мнению некоторых клиницистов, 25-75% всех раков возникают на фоне гастрита. Другие авторы не склонны придавать хроническому гастриту столь большую роль в развитии рака, однако считают, что, как при гиперпластических, так и при атрофических гастритах, рак развивается примерно в 3 раза чаще, чем у здоровых людей. В начале развития хронического гастрита отмечаются поверхностные изменения слизистой оболочки желудка, которые после ряда промежуточных стадий заканчиваются атрофией. Прогрессирующая атрофия слизистой оболочки желудка выражается постепенным исчезновением ее железистого аппарата с последующей перестройкой поверхностного эпителия по типу пилорического. Эти изменения являются проявлениями нарушения регенеративных процессов и сопровождаются атипизмом клеточных элементов слизистой оболочки. При сформировании атрофически-гипертрофического гастрита отмечается гиперплазия покровного и ямочного эпителия, видимая на фоне уменьшения дифференцированных клеток желез.Происходящая при хроническом гастрите перестройка слизистой оболочки с энтеролизацией в некоторых ее участках и очаговой пролиферацией в других местах указывает не только на нарушение секреторной функции, но и на изменение нейротрофической регуляции процессов регенерации, что предрасполагает к опухолевому росту. Еще нет достоверных данных, позволяющих определять, в какой фазе хронический гастрит может переходить в рак, но наиболее вероятно, что этот процесс завершается в конечной стадии хронического гастрита — стадии «перестройки» и выраженной атрофически-гиперпластической фазы. Можно согласиться с выдвинутой А.В. Мельниковым схемой развития рака на почве гастрита: «Гипертрофический гастрит — зернистый гастрит — атрофический гастрит — аденоматозный или полипозный гастрит — аденомы или полипы — рак». Эта схема показывает, что развитие рака желудка — длительный, поэтапный процесс. Однако часто встречается и другой путь развития рака на почве гастрита — без стадии полипоза.

Хронический диффузный гастрит — весьма распространенное заболевание, составляющее 50 — 60% всех случаев желудочной патологии. По характеру секреции выделяют гастриты с повышенной, пониженной, нормальной секрецией и кислотностью. Сочетание регенеративных гиперпластических, атрофических, фиброзных и язвенных процессов дает очень пеструю морфологическую картину гастрита, находящуюся в тесной зависимости от многочисленных экзогенных и эндогенных факторов. Чаще встречается атрофический гастрит с явлениями перестройки поверхностного эпителия желез — «гастрит перестройки». Нередко наряду со сниженной кислотностью и секрецией наблюдается атрофически-гиперпластический гастрит, когда на фоне явного истончения слизистой оболочки отмечаются участки усиленной регенерации эпителия в виде очаговых разрастаний, из которых чаще всего развивается рак желудка. Предопухолевые гастриты составляют около 10% всех гастритов. Рак на фоне гастрита возникает у 9 — 12% больных, ему сопутствуют выраженные нарушения пищеварения, явления желудочного дискомфорта, неприятные ощущения в эпигастрии. Появление так называемого синдрома малых признаков заставляет расценить данное заболевание не только как бесспорно предраковое, но в ряде случаев и как начальную форму рака. Хронический атрофический гастрит протекает, как правило, со значительным снижением кислотности и секреции желудочного сока. Рентгенологический метод, позволяет выявить состояние слизистой оболочки желудка — ее рельеф. Эндоскопическая картина атрофического гастрита характеризуется бледностью и атрофией складок слизистой оболочки, резко выраженной сосудистой сетью, которая просвечивает через истонченную слизистую оболочку: нередки контактные кровотечения.

Гипертрофический гастрит дает довольно четкую эндоскопическую картину: ярко красная слизистая оболочка имеет бархатистый вид, утолщенные складки.При хроническом диффузном гастрите, прежде всего, необходимы строгий режим питания, индивидуальная диета, предохранение от различных профессиональных и бытовых вредностей. Показано также санаторно-курортное лечение. Все больные ахилическим гастритом должны находиться под диспансерным наблюдением, включающим рентгеноэндоскопические обследования. Огромное значение в диагностике имеет исследование желудочной секреции и кислотности.При подозрении на рак желудка больной должен быть немедленно направлен в стационар для клинического обследования и лечения.

Хронический очаговый гастрит сопровождается, как правило, поражением одного отдела желудка. Некоторые формы хронического гастрита выходной части желудка (регидные антральные гастриты) часто являются почвой, на которой развивается рак. Отличить такой гастрит от инфильтративной формы рака довольно трудно даже при тщательном клинико-рентгенологическом обследовании. Одним из доказательств возможности превращения гастрита в рак является наблюдение над больными с болезнью Менетрие или так называемым опухолесимулирующпм гастритом, складочным гастритом.Профилактика и лечебные мероприятия такие же, как и при диффузном гастрите. При отсутствии стойкого лечебного эффекта показана резекция желудка.Роль врача в профилактике и лечении гастрита заключается не только в назначении медикаментозных средств, но если это возможно, и в устранении этиологических факторов, в особенности если имеют место профессиональные вредности (горячий цех, атмосфера хлопковой и металлический пыли, щелочных паров, жирных кислот, свинца). Все, что угнетает желудочную секрецию, содействует развитию гастрита и депонированию вредных экзогенных факторов на желудочной стенке.

Язвенная болезнь желудка. Частота развития рака на фоне язвы желудка колеблется от 2 до 25%. Это объясняется тем, что в одних случаях авторы проводят вычисления на основе клинического течения болезни (данные терапевтов), в других — на основе гистологического исследования препаратов, удаленных оперативно, в третьих — по данным вскрытий. По данным гистологического изучения резецированных желудков по поводу язвы, рак в среднем обнаруживается в 11, 5%, а по данным вскрытий — в 5, 5%.Наиболее убедительным критерием для суждения о развитии рака желудка из язвы может служить лишь тщательное исследование резекционного материала при учете особенностей клинического течения язвенной болезни и данных обследования, т. е. при контакте патоморфолога с клиницистом и рентгенологом.О возможности развития рака из язвы говорят и наблюдения за больными язвой желудка, у которых была произведена гастроэнтеростомия. Рак на месте язвы возникает в 1 — 16, 3%.

При злокачественном превращении язвы желудка отмечается изменение клинических проявлений, что выражается в исчезновении периодичности и цикличности течения заболевания (исчезает сезонность приступов, сокращаются периоды ремиссий); боли становятся менее интенсивными и принимают постоянный характер, не зависящий от приема пищи, резко снижается аппетит, нарастает похудание; болезненность при пальпации уменьшается. Иногда наблюдается «синдром малых признаков». Злокачественное превращение каллезной язвы наступает чаще всего в одном из ее краев, реже рост опухоли начинается в области дна или в глубине, под краем язвы. При рентгенологическом исследовании в таких случаях выявляются признаки озлокачествления язвы: изменение конфигурации и размеров язвенной ниши (неровность контуров, изменение вала), складки слизистой оболочки не конвергируют к нише, а обрываются; они ригидны, инфильтрированы, перистальтика в этой зоне может отсутствовать. Гастроскопия позволяет уточнить диагноз, дополнить его и получить морфологическое подтверждение. К прямым признакам озлокачествления язвы относится нечеткость ее краев, ограниченные мелкобугристые высыпания по окружности язвы, нависание опухолевидных разрастаний в просвет язвенного дефекта. Косвенными признаками считаются большие размеры язвы, наличие некротических изменений в области дна, ригидность складок слизистой оболочки, инфильтрация их вокруг язвы. Правильно выполненная биопсия из сомнительного участка подтверждает возникшее подозрение. В случае сомнения биопсия должна быть повторена.Консервативное лечение нужно проводить с обязательным рентгенологическим и особенно гастроскопическим контролем, так как у 70 — 80% больных при развитии рака из язвы наблюдается кратковременное улучшение общего состояния в результате стихания гастритических явлений.К профилактическим мероприятиям необходимо отнести систематическое соблюдение диеты, медикаментозное и санаторно-курортное лечение. Лица, страдающие язвенной болезнью желудка, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. При отсутствии эффекта после консервативного лечения у больного с длительно существующей язвой рекомендуется резекция желудка. При каллезной язве хирургическое лечение обязательно.

Полип желудка. Заболевание сопровождается появлением в полости желудка опухолевидного образования. Причины его до конца не выяснены. Часто существование полипа не проявляется какими-либо симптомами, либо протекает «под маской» обычного гастрита. В подобных случаях обнаружение полипа является находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Если полип достигает значительных размеров или закрывает выход из желудка, то появляются более выраженные жалобы на нарушения в его работе. При изъязвлении полипа наблюдаются небольшие желудочные кровотечения.Считается, что полипы желудка в 50-60% случаев переходят в рак. В то же время хирургическое удаление полипов не является радикальным способом излечения, так как замечено, что очаг опухолевого роста часто может возникать в визуально неизмененной части желудка, что говорит о появлении во всей его слизистой оболочке одних и тех же предпосылок, как для существования полипов, так и злокачественных опухолей.Полипоз желудка. Заболевание сопровождается появлением в полости желудка множественных опухолевидных разрастаний. Среди причин, помимо прочих, предполагается наличие хронической вирусной инфекции. Клинические проявления напоминают течение предыдущего заболевания.Хронический гастрит. Часто встречающееся хроническое заболевание. Наверное, каждый может «похвастать» наличием у него той или иной формы гастрита. Наибольшую опасность в онкологическом смысле представляет наличие атрофического гастрита со снижением секреции желудочных желез и уменьшением кислотности желудочного сока. Особую опасность представляют очаговые (локализованные) гастриты какого-либо отдела желудка, которые наиболее часто предшествуют опухоли.Язвенная болезнь желудка. Так же как и хронический гастрит это часто встречающееся заболевание, сопровождающееся наличием язвенного образования в одном из отделов желудка. Злокачественное перерождения язвы осложняет течение язвенной болезни в 10-12 % случаев. Это происходит тем чаще, чем выше в желудке расположен язвенный дефект. У такого больного наблюдается снижение и изменение аппетита, изменение привычной картины болей, нарастание слабости и анемии.Язва двенадцатиперстной кишки является отдельным заболеванием, которое редко переходит в рак.

2. Принципы антибиотикотерапии, современная классификация антибактериальных средств

Современные принципы антибиотикотерапии В настоящее время существует такое понятие, как тактика (или алгоритм) антибактериальной терапии хирургических инфекций. В основном это касается так называемой эмпирической терапии, то есть назначения антибиотиков, когда еще не высеян штамм микроорганизмов и не определена его чувствительность. При этиотропной терапии выбор препарата определяется результатом микробиологического исследования. При эмпирической терапии существуют 2 принципа: принцип максимального спектра и принцип разумной достаточности. 1-й принцип дает высокую вероятность эффективности для больного, но и высокую вероятность селекции резистентности. 2-й принцип также обладает достаточной клинической эффективностью, но меньшей вероятностью селекции резистентности. Выбор подхода индивидуален и зависит от тяжести состояния пациента и вирулентности микроба. Весьма важно учитывать и экономическую сторону вопроса (на антибиотики приходится примерно 50% бюджета хирургических отделений). При тяжелых инфекциях при эмпирической терапии целесообразно назначать либо комбинацию антибиотиков первой очереди (например, полусинтетический пенициллин - ампициллин - и аминогликозид - гентамицин) или проводить монотерапию антибиотиком второй очереди (обычно это цефалоспорины 2-3 поколения, реже - современные макролиды). Лишь при особо тяжелой инфекции и неэффективности других препаратов используют антибиотики резерва фторхинолоны и карбопенемы. При эмпирической терапии необходимо учитывать местные (региональные) особенности частоты распространения микроорганизмов и их резистентности. Важным обстоятельством является тот факт, развилась ли инфекция в стационаре (нозокомиальная инфекция) или вне его. В современной хирургии доказана высокая эффективность так называемой ступенчатой терапии - раннего перехода с парентерального введения антибиотиков на пероральные формы препаратов той же группы, или близких по спектру действия. Антибиотикопрофилактика Еще недавно само существование такого термина было невозможным, так как одним из принципов антибиотикотерапии была недопустимость применения антибиотиков в профилактических целях. Однако, сейчас этот вопрос пересмотрен, и более того, в последнее время ему придается особое значение. Для профилактики послеоперационных осложнений наиболее важно создать бактерицидную концентрацию препарата в плазме крови и зоне операции на момент выполнения разреза и в течение 1-3 суток после вмешательства (в зависимости от вида операции по степени инфицированности). Поэтому антибиотики вводят с премедикаци-ей или при вводном наркозе и продолжают вводить 1-3 дня. Такие короткие курсы высокоэффективны и экономически выгодны. Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины 2 и 3 поколения и такие препараты, как аугментин.

Основные группы антибиотиков

Ниже представлены основные группы антибиотиков. Пенициллины (ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма (МО), в основном - широкий спектр действия):

 пенициллин (натриевая и калиевая соль бензилпенициллина), полусинтетические: оксациллин, метициллин, ампициллин, амоксициллин, пролонгированные: бициллин, бициллин-3, бициллин-5, комбинированные: ампиокс (ампициллин + оксациллин), аугментин (амоксициллин + калиевая соль клавулоновой кислоты), уназин (ампициллин + сульбактам). Клавулонат калия и сульбактам - ингибиторы пенициллиназы, вырабатываемой микроорганизмами. Стрептомицииы (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр, ото-, нефро-, гепатотоксичны, угнетают гемопоэз): стрептомицин.

Тетрациклины (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр): тетрациклин

 полусинтетические: метациклин, доксициклин.

Макролиды (нарушают синтез белка в МО; гепатотоксичны, возможно нарушение функции ЖКТ):

 эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин.

Аминогликозиды (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, ото- и нефротоксичны):

 канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, полусинтетические: амикацин, нетромицин. Левомицетины (нарушают синтез белка в МО; широкий спектр; угнетают гемопоэз): левомицетин

Рифампицины (нарушают синтез белка в МО; широкий спектр; вызывают гиперкоагуляцию, гепатотоксичны): рифампицин.

Противогрибковые антибиотики:

 леворин,нистатин. Полимиксин В (воздействует на грамм-отрицательные МО, в том числе на палочку сине-зеленого гноя).

Линкозамины (нарушают синтез белка в МО):

 линкомицин,клиндамицин.

Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки МО; широкий спектр; нефротоксичны в высоких дозах):

1-е поколение: цепорин, цефалексин, цефазолин, цефамезин, кефзол.

2-е поколение: цефамандол, цефметазол, цефокситин, цефаклор, цефуроксим, цефотетан.

3-е поколение: цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефтибутен, цефпирамид, цефтазидим.

4-е поколение: цефпиром (кейтен). Фторхинолоны (подавляют ДНК-гидразу МО; широкий спектр): 3-е поколение: офлоксацин, ципрофлоксацин, 4-е поколение: левофлоксацин, флероксацин, тосуфлоксацин.

Карбопенемы (нарушают синтез клеточной стенки МО; широкий спектр): имипенем, меропенем, комбинированный: тиенам (имипенем-f целастатин натрия)

Осложнения от антибиотиков

Основные осложнения антибиотикотерапии следующие:

 аллергические реакции,

 токсическое действие на внутренние органы,

 дисбактериоз,

 формирование устойчивых штаммов микроорганизмов. Аллергические реакции могут иметь типичные проявления: кожные изменения - аллергическая сыпь (крапивница), отек Квинке, нарушение дыхания и бронхоспазм вплоть до развития анафилактического шока. Относительно большая частота таких осложнений связана с тем, что препараты имеют биологическое происхождение и чаще других вызывают соответствующую реакцию макроорганизма. Токсические влияния на внутренние органы относятся к побочным эффектам ряда препаратов, основные из них указаны в приведенной выше схеме основных групп антибиотиков. Развитие дисбактериоза чаще наблюдается у детей, а также при длительном применении высоких доз антибиотиков, особенно широкого спектра действия. Наиболее незаметное, но очень неприятное осложнение - формирование устойчивых штаммов микроорганизмов фактически сводит на нет активность препарата и порой делает неэффективным последующее лечение другими антибиотиками. Классические принципы рациональной антибиотикотерапии Для профилактики указанных осложнений существуют принципы рациональной антйбиотикотерапии. Основные из них следующие: 1. Применять антибиотики только по строгим показаниям. 2. Назначать максимальные терапевтические или при тяжелых инфекциях субтоксические дозы препаратов. 3. Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови. 4. Применять антибиотики курсами с продолжительностью от 5-7 до 14 суток. 5. При выборе антибиотика основываться на результатах исследования чувствительности микрофлоры. 6. Производить смену антибиотика при его неэффективности. 7. Учитывать синергизм и антагонизм при назначении комбинации антибиотиков, а также антибиотиков и других антибактериальных препаратов. 8. При назначении антибиотиков обращать внимание на возможность побочных эффектов и токсичность антибиотиков. 9. Для профилактики осложнений аллергического характера тщательно собирать аллергологический анамнез, в ряде случаев обязательной является проведение кожно-аллергической пробы (пенициллины). 10. При длительных курсах антибиотиков назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины. 11. Использовать оптимальный путь введения. Существует поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полость, в полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия: внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение, а также пе-роральный способ.

Задача по ВПТ

Ситуационная задача № 40

Рядовой Р. доставлен в медицинский пункт части через 30 минут после отравления. Жалуется на боли и чувство жжения по ходу пищевода и в эпигастрии, слабость, головокружение, рвоту с прожилками крови. Все это появилось сразу после того, как случайно выпил глоток маслянистой жидкости, применяемой для склеивания пластмассовых изделий.

При осмотре возбужден, кожа и видимые слизистые бледные, пульс 120 ударов в 1 минуту, ритмичный, тоны сердца ослаблены, АД 90/50 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот слегка вздут, болезненный в эпигастрии.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего

Для склеивания пластмасс используется дихлорэтан.

Быстрое появление болей по ходу пищевода и в эпигастрии, рвота с прожилками крови, слабость, головокружение, признаки экзотоксического шока характерны для отравлений хлорированными углеводородами. С учетом количества принятого яда, можно предположить развитие у пострадавшего отравления тяжелой степени.

Необходимо внутримышечное введение преднизолона (150-300 мг), зондовое промывание желудка с последующим введением 25-30 г энтеросорбента, очищение кишечника. Внутривенно вводят 10 мл 5% раствора унитиола, 50 мл 30% раствора тиосульфата натрия, 1г левомицетина сукцината натрия (в 20 мл 5% раствора глюкозы), внутримышечно 2 мл кордиамина. При невозможности срочной эвакуации производится форсирование диуреза.

Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где возможно проведение гемодиализа или гемосорбции.

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Файл

40.docx

40.docx
Размер: 32.7 Кб

.

Пожаловаться на материал

Хронический гастрит. Хронический диффузный гастрит. Гипертрофический гастрит. Язвенная болезнь желудка. Принципы антибиотикотерапии, современная классификация антибактериальных средств

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Служба медицины и силы МВД, МПС России для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС

Служба медицины катастроф Министерства обороны Российской Федерации и силы МВД, МПС России, предназначенные для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Нештатные формирования службы медицины катастроф Минобороны России. Служба медицины катастроф ОАО РЖД России. Основные задачи медицинских сил и средств. Организационная структура медицинских сил и средств, их предназначение и формирование

Лучшие мази для спортсменов

Коллаген

Основой межклеточного матрикса является коллаген - белок, на долю которого приходится около трети всех белков организма человека (примерно 6% массы тела). Около 40% коллагена содержится в коже, примерно 50% - в тканях скелета и  лишь 10% - в строме внутренних органов.              

История Китая и Японии

Создание японского государства, процессы в период разъединения Китая. Китайская империя, императоры. Складывание государства Японии

Охрана праці

ирішення питань з охорони праці в ході проектної розробки має на меті зменшити виробничі травми та професійні захворювання, які виникають в результаті дії небезпечних та шкідливих факторів

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok