Переломы костей конечностей. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностика. Особенности переломов у детей. Лечение. Экспертиза

1. Переломы костей конечностей. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностика. Особенности переломов у детей. Лечение. Экспертиза

Переломы - нарушение анатомической целостности костей.

Классификация:

По происхождению: 1.Врожденные - при внутриутробном развитии.

2.Приобретенные - переломы при родах и далее в последующие годы.

По причинам:

1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации, отрыве).

2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена веществ).

По состоянию кожных покровов и слизистых:

1. Закрытые - без повреждения кожи и слизистых.

2. Открытые - с повреждением кожных покровов и слизистых.

По полноте перелома:

1. Полные.

2. Неполные: а) трещины;

б) поднадкостничные (у детей по типу "зеленой ветки").

По локализации:

1. Диафизарные.

2. Метафизарные.

3. Эпифизарные.

4. Внутрисуставные.

По линии перелома:

1. Поперечные.

2. Продольные.

3. Косые.

4. Винтообразные.

5. Оскольчатые.

6. Отрывные.

7. Вколоченные.

8. Компрессионные.

По смещениям:

1. Без смещения.

2. Со смещением а) по длине: с укорочением и удлинением конечности.

б) под углом: абдукционные - угол кнаружи

аддукционные - угол во внутрь

в) ротационные - по оси.

По сложности:

1. Простые.

2. Комбинированные (переломы нескольких костей).

3. Сочетанные (перелом с другой травмой: ожогом и др.).

Осложненные:

1. Кровотечение.

2. Травматический шок.

3. Повреждения головного и спинного мозга.

4. Повреждения внутренних органов.

Заживление:

1. Первичная гематома.

2. Первичная костная мозоль (4-6 недель).

3. Вторичная костная мозоль (5-6 недель).

Клиника:

Косвенные признаки: 1. Боль.

2. Припухлость, гематома.

3. Деформация.

4. Нарушение функции.

5. Изменение длины конечности (укорочение или удлинение).

Достоверные признаки:

1. Ненормальная подвижность.

2. Крепитация (костный хруст).

Диагностика:

Рентгенография в 2-х проекциях.

Лечение:

При лечении переломов должны быть соблюдены 4 принципа:

1. Репозиция,

2. Иммобилизация (фиксация),

3. Функциональное лечение,

4. Стимуляция образования костной мозоли.

Репозиция - сопоставление отломков в правильном положении, выполняют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз).

Различают: одномоментную репозицию и длительную репозицию.

Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей, или при небольших смещениях под углом.

При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая со смещением костей по длине) одномоментная репозиция невыполнима из-за сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию - путем скелетного вытяжения.

Фиксация - обеспечение неподвижности отломков для заживления перелома.

3 вида: гипсовые повязки, вытяжение, оперативный метод

Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бедренной и плечевой костей - 3 сустава.

Виды: 1.Циркулярная повязка,

2.Лонгетная повязка,

3.Корсетная повязка (на туловище).

Гипсовые повязки не должны сдавливать ткани, не должны нарушать кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснабжением). При наличии ран на коже в гипсовой повязке оставляют окно

для перевязок.

Метод вытяжения:

Липкопластырное.

Скелетное.

Конечность располагают в специальных шинах (шина Белера) и подвешивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг - при переломе голени).

Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная репозиция отломков невозможна.

При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреждает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому этот метод называют функциональным методом.

Функциональное лечение - применяется при всех видах и всех методах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в период созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков при физиологическом адекватном положении конечности, возможность сохранения функции конечности без ущерба на процесс заживления, что предупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.

Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблюдения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после чего переходят на гипсовый метод.

Оперативное лечение переломов.

Все виды операций при переломах называются остеосинтезом, делятся на 3 группы:

1.Интрамедулярный остеосинтез, когда металлический стержень вводится в костно-мозговой канал.

2.Экстрамедулярный остеосинтез, когда отломки соединяются вне костно-мозгового канала, с помощью пластин, шурупов, проволоки и др.

3.Внеочаговый остеосинтез, с использованием аппаратов Илизарова, Гудушаури и др. По другому - компрессинно-дистракционный способ - стимуляция образования костной мозоли дозированной компрессией или дистракцией области перелома.

Осложнения переломов.

Непосредственные.

Отдаленные.

Непосредственные - травматический шок, повреждение отломками мягких тканей, кровотечения, повреждения мягких тканей.

Отдаленные - неправильное сращение переломов, остеомиелит, ложный сустав. анкилоз.

К нарушениям консолидации переломов относятся:

1.Замедленная консолидация переломов.

2. Ложный сустав.

Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено по срокам.

Причины: 1)общие: недостаток витаминов, Са, пожилой возраст, сопутствующие заболевания;

2)местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция мягких тканей между отломками.

Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует.

Причины: остеомиелит, полная интерпозиция мягких тканей между отломками.

Лечение:

При замедленной консолидации - удлинить сроки гипсования, общее лечение (препараты Са, витамины и др.).

При ложном суставе - лечение оперативное: 1)удаление мягких тканей; 2)резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова.

Вывихи - смещение суставных поверхностей костей по отношению другк другу.

Классификация:

1. Полные.

2. Неполные (подвывих) - суставные поверхности сохраняют частичный контакт.

1. Приобретенные.

2. Врожденные.

Привычный вывих - при повреждении связочного аппарата и капсулы сустава. Привычный - более 1 раза в одном суставе.

Клиника:

1. Боль.

2. Вынужденное положение конечности, при котором боль наименьшая.

При попытке изменить положение - конечность занимает прежнее положение - симптом пружинистой фиксации.

3.Ограничение объема или полная невозможность движений в суставе.

4. Деформация сустава.

5. Изменение длины конечности.

Диагностика: 1. Клиника.

2. Рентгенография сустава.

Лечение:

1. Вправление - под местной анестезией или наркозом. Методы Кохера, Джанелидзе, Гиппократа.

2. Фиксация (иммобилизация) конечности на 2-3 недели.

Оперативное вмешательство - при застарелых вывихах, при привычном вывихе.

2. Гипертоническая болезнь: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения, профилактика. Врачебная тактика при артериальной гипертензии. Неотложная помощь при гипертонических кризах.

Артериальная гипертензия — состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст. и выше при том условии, что эти значения получены в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время на фоне спокойной обстановки, а больной в этот день не принимал ЛС, изменяющих АД.

Если удаётся выявить причины артериальной гипертензии, то её считают вторичной (симптоматической).

При отсутствии явной причины гипертензии она называется первичной, эссенциальной, идиопатической, а в России — гипертонической болезнью.

Регуляция артериального давления

Основные факторы, определяющие уровень АД, — сердечный выброс и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Увеличение сердечного выброса и/или ОПСС ведёт к увеличению АД, и наоборот. В развитии артериальных гипертензии имеют значение как внутренние гуморальные и нейрогенные (ренин-ангиотензиновая система, симпатическая нервная система, баро- и хеморецепторы), так и внешние факторы (чрезмерное потребление поваренной соли, алкоголя, ожирение). К вазопрессорным гормонам относят ренин, ангиотензин II, вазопрессин, эндотелии.

Классификации

В настоящее время применяют несколько клинических классификаций артериальной гипертензии. В России наиболее распространена классификация гипертонической болезни, представленная в табл. 4-1 (классификация ВОЗ, 1962).

Артериальные гипертензии 63 Таблица 4-1. Классификация гипертонической болезни

Iстадия — повышение АД более 160/95 мм рт. ст. без органических изменений сердечно-сосудистой системы

IIстадия — повышение АД более 160/95 мм рт. ст. в сочетании с изменениями

органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды глазного дна), обусловленными

артериальной гипертензией, но без нарушения их функций

IIIстадия — артериальная гипертензия, сочетающаяся с поражением органов-мишеней

(сердце, почки, головной мозг, глазное дно) с нарушением их функций

Органы-мишени и группы риска

Е.Д. Фролих (1987) выделяет четыре стадии ги-пертонической болезни сердца.

Iстадия — нет явных изменений сердца, но имеются признаки наруше¬ния диастолической функции (по данным эхокардиографииIIстадия — увеличение левого предсердия (по данным эхокардиографии и ЭКГ).

IIIстадия — наличие гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ, эхокардиографии, рентгенографии).

IVстадия — развитие хронической сердечной недостаточности, возможное присоединение ИБС.

Почки при артериальной гипертензии

Почки занимают одно из центральных мест в регуляции АД, что связа¬но с выработкой вазоактивных веществ. О функции почек суммарно судят по скорости клубочковой фильтрации. При неосложнённой артериальной гипертензии она обычно нормальная. При резко выраженной или злока¬чественной артериальной гипертензии скорость клубочковой фильтрации значительно снижается.

Сосуды при артериальной гипертензии

Увеличенное ОПСС играет одну из ведущих ролей в поддержании высокого АД; вместе с тем сосуды одновременно являются и одним из органов-мишеней: поражение мелких артерий головного мозга (окклюзии или микроаневризмы) может привести к возникновению инсультов, артерий почек — к нарушению их функций.

Гипертоническая ретинопатия. Исследование глазного дна (офтальмоскопия) — информативный метод определения поражённости сосудов при артериальной ги-пертензии, что имеет большое значение в прогнозе заболевания. По классифи¬кации Кейта—Вагнера выделяют четыре стадии гипертонической ретинопатии:

•I стадия — небольшое сужение артериол, ангиосклероз.

•II стадия — более выраженное сужение артериол, артериовенозные пе¬рекресты, ретинопатии нет.

•III стадия — ангиоспастическая ретинопатия («ватные фокусы»), крово¬излияния, отёк сетчатки.

•IV стадия — отёк диска зрительного нерва и значительное сужение сосудов.

Стратификация риска

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ

Критерии стратификации риска приводятся ниже.

Группа низкого риска

Эта группа включает мужчин и женщин моложе 55 лет с артериальной гипертензией I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

Группа среднего риска

Эта группа включает в себя пациентов с широким диапазоном АД. Прин¬ципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска (у мужчин возраст старше 55 лет, у женщин — старше 65 лет, курение, холестерин более 6,5 ммоль/л, семейный анамнез ранних сердечно¬сосудистых заболеваний) при отсутствии поражения органов-мишеней и/или сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациен¬тов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и па¬циентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15—20%.

Группа высокого риска

К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мише¬ней (гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, эхокардиографии; про-теинурия или креатининемия 1,2-2 мг/дл, генерализованное или очаговое су¬жение артерий сетчатки), независимо от степени артериальной гипертензии и сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложне¬ний в ближайшие 10 лет превышает 20%.

Группа очень высокого риска

К этой группе относят пациентов, у которых имеются ассоциированные за¬болевания (стенокардия и/или перенесённый инфаркт миокарда, перенесенная операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесённые мозго¬вой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, хроническая почечная недостаточность, поражение периферических сосудов, ретинопатия III-IV степени), независимо от степени артериальной гипертензии. В эту груп¬пу включают также больных с высоким и нормальным АД при наличии сахар¬ного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Клиническая картина и диагностика

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Несмотря на высокие значения АД, жалобы могут отсутствовать. У части пациентов при повышении АД возможны головные боли, головокружение, тошнота, мелькание «мушек» перед глазами, боли в области сердца, сердцебие¬ние, быстрая утомляемость, носовые кровотечения. Расспрос больного должен включать выяснение следующих важных обстоятельств:

•Семейный анамнез артериальной гипертензии, сахарного диабета, нару¬шений липидного обмена, ИБС, инсульта, болезней почек.

•Продолжительность артериальной гипертензии и предыдущий уровень АД, результаты и побочные действия предыдущего антигипертензивного лечения.

•Наличие и течение ИБС, сердечной недостаточности, перенесённого ин¬сульта, других заболеваний у данного больного (подагра, бронхоспастиче-ские состояния, дислипидемий, сексуальные дисфункции, болезни почек).

•Выяснение симптомов предположительно вторичных артериальных ги¬пертензии (см. ниже в главе 3 раздел «Основные виды артериальных гипертензии и их дифференциальная диагностика»).

•Детальный расспрос о приёме лекарств, повышающих АД (пероральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные средства — НПВС, амфетамины, эритропоэтин, циклоспорины, глюкокортикоиды).

•Оценка образа жизни (потребление поваренной соли, жиров, алкоголя, курение, физическая активность).

•Личные, психосоциальные и внешние факторы, влияющие на АД (семья, работа).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

* Аускультапию почечных артерий проводят немного выше и латеральнее пупка.

Осмотр и физикальное обследование обычно не дают каких-либо спе¬цифических данных, но могут помочь в выявлении вторичной артериальной гипертензии и признаков поражения органов-мишеней. Так, при проведении осмотра можно выявить признаки некоторых эндокринных заболеваний, со¬провождающихся артериальной гипертензией: гипотиреоза, тиреотоксикоза, синдрома Кушинга, феохромоцитомы, акромегалии. Пальпация перифериче¬ских артерий, аускультация сосудов, сердца, грудной клетки, живота позволяет предположить поражение сосудов как причину артериальной гипертензии, за¬подозрить заболевания аорты, предположить реноваскулярную артериальную гипертензию*. Однако основным методом исследования и диагностики арте¬риальной гипертензии остаётся измерение АД.

УСЛОВИЯ И правила измерения АД

•Измерение необходимо проводить после некоторого времени полного покоя (не менее 5 мин). По крайней мере за 30 мин до этого не реко¬мендуют приём пищи, употребление кофе, алкоголя, физическую нагруз¬ку, курение. Ноги при измерении не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина — опираться на спинку стула. Для руки необходим упор, мочевой пузырь до измерения нужно опорожнить. Несоблюдение этих условий может привести к завышению АД: после приёма кофе — на 11/5 мм рт. ст., алкоголя — на 8/8 мм рт. ст., курения — на 6/5 мм рт. ст., при переполненном мочевом пузыре — на 15/10 мм рт. ст., при отсутствии упора для спины — систолическое на 6—10 мм рт. ст., отсутствии опоры для руки — на 7/11 мм рт. ст.

•Плечо должно находиться на уровне IV—V межреберья (низкое положение локтя завышает систолическое АД в среднем на 6 мм рт. ст., высокое — занижает АД на 5/5 мм рт. ст.). Плечо не должно сдавливаться одеждой (тем более недопустимо измерение через одежду) — систолическое давле¬ние может быть завышено на 5—50 мм рт. ст. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба (неправильное наложение манжеты может привести к завышению АД на 4/3 мм рт. ст.), и она должна плотно прилегать к плечу. Воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт. ст. выше исчезновения пульса на лучевой артерии. Стето¬скоп должен быть установлен в локтевой ямке. Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД. Скорость понижения давления в манжете — 2 мм/с (медленная де¬компрессия завышает АД на 2/6 мм рт. ст., быстрая декомпрессия — завышает диастолическое АД). Момент исчезновения последних звуков будет соответствовать V фазе тонов Короткова — диастолическое АД.

•Измеряемые показатели следует указывать с точностью до 2 мм рт. ст. При измерении необходимо выслушивать область локтевой ямки до снижения давления в манжете до нулевой отметки (следует помнить о возможной недостаточности аортального клапана, других патологических состояниях с большим пульсовым давлением, большим ударным объёмом сердца). Во время каждого осмотра больного АД измеряют не менее 2 раз на одной и той же руке и записывают средние значения. Во время первого осмотра давление измеряют на обеих руках, в последующем — на той руке, где оно было выше. Разница АД на левой и правой руке не должна превы¬шать 5 мм рт. ст. Более значительные различия должны настораживать в отношении патологии сосудов верхних конечностей.

•При измерении АД в положении больного лёжа его рука должна быть несколько приподнята (но не на весу) и находиться на уровне середины грудной клетки.

•Повторные замеры следует проводить в тех же самых условиях. Измерять АД у больного в двух положениях — лёжа и сидя — нужно у пожилых, при сахарном диабете, у пациентов, принимающих периферические ва-зодилататоры (для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии).

ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В обычных (неосложнённых) случаях бывает достаточно провести неболь¬шое количество исследований, позволяющих исключить симптоматические ар¬термальные гипертензии, выявить факторы риска и степень вовлечения органов-мишеней.

•Общий анализ крови (анемии, эритроцитоз, лейкоцитоз, повышение СОЭ — вторичные артериальные гипертензии).

•Общий анализ мочи для выявления лейкоцитурии, эритроцитурии, проте-инурии (симптоматические артериальные гипертензии), глюкозурии (са¬харный диабет).

•Биохимические анализы для определения концентрации ионов калия, креатинина, глюкозы, холестерина (вторичные артериальные гипертен¬зии, факторы риска). Следует помнить, что быстрое снижение АД при длительно существующей артериальной гипертензии любой этиологии может привести к увеличению содержания в крови креатинина.

•ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма и проводимости как возможная причина артериальной гипертензии, электролитные нару-щения, признаки сопутствующей ИБС.

•Эхокардиография для выявления гипертрофии левого желудочка, оцен¬ки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины артериальной гипертензии.

. УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий для выявления вторичных артериальных гипертензии.

•Исследование глазного дна.

ВОЗ и Международное общество гипертензии считают необходимым внедре¬ние дополнительных методов обследования больных с артериальной гипертензией.

•Определение липидного спектра (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), концен¬трации мочевой кислоты, гормонов (альдостерон, катехоламины мочи).

•Углублённое обследование в специализированных стационарах при ослож¬нённой артериальной гипертензии или с целью выявления вторичной арте¬риальной гипертензии.

ЛЕЧЕНИЕ – см современная фармакотерапия АГ вопрос №17

Задача по ВПТ

Ситуационная задача № 11

Рядовой Ч. находился в очаге ядерного взрыва. Через 5 минут после взрыва появилась общая слабость, тошнота, неукротимая рвота. Доставлен на МПП.

При осмотре: индивидуальный дозиметр отсутствует. Состояние средней тяжести. Вял, гиподинамичен, выраженная гиперемия лица и инъекция склер, частые позывы на рвоту, пульс 120 в 1 мин., АД 90/50 мм рт. ст., температура тела 39,50

Установите диагноз.

Обоснуйте объем помощи на этапах первой врачебной.

Примите решение об эвакуационном предназначении пораженного

На основании сведений о пребывании пострадавшего в очаге ядерного взрыва, выраженной первичной реакции (слабость, неукротимая рвота), развившейся менее чем через 30 минут после облучения, клинических проявлений поражения (адинамия, гиперемия лица и инъекция склер, продолжающаяся рвота, гипотония, лихорадка) выставлен диагноз: Острая лучевая болезнь, костномозговая форма, IY (крайне тяжелой) степени, период первичной реакции. Объем помощи:

В частичной санитарной обработке не нуждается. На сортировочной площадке:

для купирования первичной реакции - диксафен 1,0 мл внутримышечно;

для коррекции обезвоживания - 400, 0 мл 0,9% раствора натрия хлорида из пластикового контейнера внутривенно;

для устранения проявлений сосудистой недостаточности - кордиамин 1,0 мл подкожно. Эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом лежа в первую очередь.

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Гипертоническая болезнь: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения, профилактика. Врачебная тактика при артериальной гипертензии. Неотложная помощь при гипертонических кризах.

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Таблица свойств эфирных масел и их применение.

Эфирные масла и их свойства должна знать каждая современная женщина. Почерпнуть новые знания поможет этот материал.

Вопросы к задаче и ответы по хирургии. Вариант №4

Опишите поэтапно технику выполнения паранефральной блокады. Паразитарные заболевания внутренних органов. Клиника. Диагностика, диф.диагноз. Плевральная пункция.

Методы работы на уроках русского языка по написанию изложений разных видов

Выпускная квалификационная работа. Работа по развитию речи учащихся в школе многогранна. Одно из ее направлений - написание изложений разных видов. Предмет исследования: развитие речи младших школьников при обучении изложению.

Билеты ГОС БАК ЭС. Итоговый государственный экзамен «Электроэнергетика»

Ізраїль

Створення держави Ізраїль; резолюція створення єврейської держави. Війна Ізраїлю за незалежність. Організація визволення Палестини. Кемп-девідська угода.

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok