Дистрофии миокарда

1.

Инородные тела — чуждые организму предметы, проникающие в ткани, полости и органы через кожу, естественные отверстия организма или через раны покровов.

Инородные тела пищеварительного тракта. В глотку инородные тела чаще попадают с пищей (рыбьи и мясные кости, осколки стекла, кусочки проволоки и др.). При поспешной еде в глотке могут задержаться куски непрожеванной пищи. Инородными телами могут быть и случайно попавшие в рот предметы (булавки, гвозди, кнопки), а также зубные протезы. Основные симптомы: боль в горле, усиливающаяся при глотании, ощущение постороннего предмета в горле, затруднение при проглатывании пищи, повышенное слюноотделение. Большие И. т., застрявшие в нижнем отделе глотки, нарушают речь, вызывают кашель и резкое затруднение дыхания. При длительном пребывании в глотке И. т. возможны осложнения: гнойный воспалительный процесс в глотке, кровотечение, сепсис. Часто И. т., уже прошедшее в желудок, травмирует слизистую оболочку глотки, что может вызвать длительные неприятные ощущения (мнимое И. т.).

Удаление И. т. глотки производится в оториноларингологическом кабинете (отделении). Как правило, И. т. удаляют амбулаторно. При асфиксии нужно попытаться удалить И. т. пальцами.

Инородные тела пищевода чаще бывают крупными: мясные или куриные кости, съемные зубные протезы и т.д. Они застревают обычно в суженных местах пищевода (чаще в верхней или средней его трети), затрудняют прохождение пищи и вызывают боль. У детей раннего возраста при И. т. верхней трети пищевода, оказывающих давление на гортань, возникают кашель, затрудненное дыхание, повышенное слюноотделение, рвота, беспокойство. И. т., расположенное в средней трети пищевода, может сдавливать трахею, при этом нарушается дыхание, кожные покровы становятся синюшными и может наступить гибель ребенка от асфиксии. Опасны острые И. т. пищевода, т.к. могут повредить его стенку.

Нередко даже крупные И. т. пищевода проходят в желудок, где остаются или продвигаются дальше по кишечнику и благополучно выходят через несколько дней с испражнениями. Стойкая задержка И. т. в желудке или в каком-либо участке кишечника сопровождается болью в животе, рвотой и может привести к повреждению стенки желудка или кишки (вплоть до прободения), кровотечению. Возможен прокол стенки желудка или кишки остроконечным И. т. с последующим развитием воспаления брюшины.

Учитывая возможность тяжелых осложнений, пострадавшие с И. т. пищевода должны быть срочно доставлены в стационар. Попытки самостоятельно протолкнуть И. т. из пищевода в желудок (питье жидкости и др.) запрещаются, т.к. могут принести, особенно у детей, непоправимый вред.

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов очень опасны, особенно у детей. И. т. гортани, трахеи и бронхов встречаются преимущественно у детей 1—3 лет, которые часто берут в рот монеты, пуговицы и другие мелкие предметы. При вдохе эти предметы могут проскочить в гортань и застрять в ней или опускаются в трахею, а затем в бронхиальное дерево. У взрослых И. т. попадают в гортань главным образом при алкогольном опьянении.

Попадание И. т. в гортань вызывает, как правило, затруднение вдоха с ощущением нехватки воздуха (иногда кратковременную остановку дыхания вследствие спазма голосовой щели), посинение лица (см. Цианоз) и судорожный кашель, у детей также слезотечение и рвоту. Эти симптомы могут временно исчезать, затем возникают вновь. Возможна охриплость голоса вплоть до его отсутствия. Выраженность дыхательных расстройств зависит от степени сужения просвета гортани. Небольшое сужение проявляется одышкой с затрудненным (шумным) вдохом, участием в дыхании вспомогательной мускулатуры (что сопровождается втяжением межреберных промежутков, над- и подключичных ямок) при нагрузке, у грудных детей при сосании, плаче. При более выраженном сужении затрудненный вдох с участием вспомогательной мускулатуры наблюдается в покое, появляется синюшность кожи вокруг рта при нагрузке, беспокойство. Угрожающим для жизни является такое сужение гортани, при котором синюшность вокруг рта сохраняется и в покое, а при нагрузке синюшным становится все тело, выражена одышка в покое с затруднением вдоха и выдоха, наблюдается беспокойство или заторможенность. Если не оказана помощь, возникают потеря сознания, судороги, остановка дыхания.

Инородное тело трахеи проявляется приступообразным кашлем, сопровождающимся посинением лица и рвотой. Во время кашля иногда слышен хлопающий звук, вызванный смещением И. т. Сужение просвета трахеи приводит к дыхательным расстройствам вплоть до асфиксии при полном закрытии просвета трахеи. Асфиксия может наступить также при ущемлении И. т. в голосовой щели.

Небольшое И. т., попавшее в дыхательные пути, может быстро проскочить в бронх соответствующего диаметра. Возможно длительное бессимптомное пребывание И. т. в бронхе. Часто в бронхе и окружающей его легочной ткани развивается воспалительный процесс. Если попадание И. т. в дыхательные пути ребенка прошло незамеченным и инородное тело не диагностировано врачом, проводится длительное безрезультатное лечение воспалительного бронхолегочного процесса.

При подозрении на И. т. гортани, трахеи и бронхов необходимо срочно вызвать скорую помощь и госпитализировать больного. Взрослые люди в первые минуты после попадания И. т. в дыхательные пути могут использовать приемы, направленные на выталкивание И. т. из дыхательных путей (рис. 1). Учитывая, что И. т. может выйти с кашлем, для повышения его эффективности пострадавший должен перед кашлевым толчком глубоко вдохнуть. В этом случае выдох начинается (независимо от желания человека) при закрытой голосовой щели и давление в дыхательных путях резко повышается, затем голосовая щель открывается и струя воздуха, идущая из легких, выталкивает И. т. Если И. т. располагается в области голосовой щели или подскладочном пространстве (ниже голосовых складок), глубокий вдох перед кашлем невозможен. При этом кашлевые толчки нужно производить за счет воздуха, всегда остающегося в легких после обычного вдоха; нельзя разговаривать, звать на помощь, пытаться сделать глубокий вдох. Если описанные способы выталкивания И. т. из дыхательных путей не помогли, можно применить следующие приемы самопомощи: обеими руками отрывистыми толчками надавливать на эпигастральную область или резко наклоняться вперед, упираясь животом в спинку стула и перевешиваясь через нее (рис. 2). Повышенное давление, создающееся в брюшной полости при выполнении этих приемов, передается через диафрагму на грудную полость, что способствует выталкиванию инородных тел из дыхательных путей.

При развитии дыхательных нарушений, угрожающих жизни (одышка с затрудненным вдохом и выдохом, западением уступчивых мест грудной клетки при вдохе, нарастающая синюшность кожи, беспокойство или заторможенность, учащение пульса), до прибытия врача пострадавшему должна быть оказана помощь любым оказавшимся рядом человеком. Необходимо последовательно применять два приема, направленные на выталкивание И. т. из дыхательных путей. Оказывающий помощь подходит к пострадавшему сзади и проксимальной частью ладони (ближе к запястью) наносит 3—4 отрывистых удара по позвоночнику на уровне верхнего края лопаток. Если это не приводит к выталкиванию И. т., оказывающий помощь, продолжая стоять сзади пострадавшего, охватывает его обеими руками, помещает кулак одной руки на эпигастральную область пострадавшего, ладонью второй руки прикрывает кулак и 3—4 раза прижимает пострадавшего к себе, производя отрывистые толчки в направлении спереди назад и снизу вверх.

В случае развития угрожающего жизни состояния при И. т. дыхательных путей у детей раннего возраста применяют один из следующих способов выталкивания И. т.: ребенка удерживают за ножки вниз головой (кратковременно!) и постукивают в этом положении несколько раз по его спине; оказывающий помощь укладывает ребенка вниз лицом на свои левую руку и левое бедро (слегка согнув ногу в коленном суставе), прижимает ножки ребенка плечом и предплечьем левой руки к своему туловищу, опуская голову ребенка вниз, правой рукой наносит несколько ударов по спинке; грудного ребенка можно поместить на предплечье своей руки вниз головой и удерживая его в таком положении за плечики, нанести 3—4 удара по межлопаточной области.

При отсутствии непосредственной угрозы для жизни проводить приемы, направленные на выталкивание И. т. из дыхательных путей, нельзя, так как И. т. из трахеи может сместиться и ущемиться в голосовой щели, что приводит к асфиксии.

Если пострадавший потерял сознание и дыхательные движения у него отсутствуют, оказывающий помощь начинает искусственное дыхание рот в рот (см. Искусственное дыхание). Если после 2—3 вдуваний грудная клетка не расширяется, следует предположить, что остановка дыхания вызвана закрытием просвета дыхательных путей И. т. В этом случае для выталкивания И. т. из дыхательных путей проводят следующие приемы: становятся на колени сбоку от пострадавшего, лежащего на спине, поворачивают его на бок, лицом к себе; взяв за руку пострадавшего и удерживая его одной рукой в таком положении, ладонью второй руки наносят 3—4 отрывистых удара по его спине между лопатками; поворачивают пострадавшего на спину и проверяют, не вышло ли И. т. в ротовую полость (рис. 3). Если И. т. не находят, то кладут ладонь одной руки на его эпигастральную (подложечную) область, а ладонь другой — на тыльную поверхность первой; обеими руками 3—4 раза резко надавливают на эпигастральную область по направлению спереди назад и снизу вверх. Затем пострадавшему открывают рот и пальцем извлекают выпавшее из дыхательных путей И. т., после чего возобновляют искусственное дыхание, а при отсутствии пульса одновременно проводят непрямой массаж сердца.

2.

ДИСТРОФИИ МИОКАРДА

Поражение миокарда, основным патоморфологическим проявлением которого являются дистрофические изменения миоцитов очагового или диффузного характера на различных стадиях процесса: от субклеточных и гистохимических до некротических с исходом в рубцевание (что наблюдается относительно редко). По определению Г. Ф. Ланга, предложившего термин "дистрофия миокарда" в 1935 году, это понятие подразумевает "нарушения физико-химической структуры сердечной мышцы и ее обмена веществ".

Дистрофия миокарда сопровождает любую патологию сердца (ИБС, воспалительные заболевания, пороки сердца и т. д.) и лежит в основе сердечной недостаточности при этих заболеваниях. Однако как нозологическая форма кардиальной патологии дистрофия миокарда выделяется в тех случаях, когда поражение миокарда обусловлено внекардиальными причинами. К ним относят: авитаминозы, анемии, эндокринно-обменные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, патологический климакс, ожирение и др.), инфекции (острые и хронические), эндогенные интоксикации (почечная, печеночная недостаточность), раковые заболевания, экзогенные интоксикации: острые (лекарственные, фосфорорганические и др.) и хронические (никотин, алкоголь, свинец, сероуглерод), физические перенапряжения, физические факторы (перегрев, вибрация, травмы, ионизирующая радиация и др.), нервно-мышечные заболевания (миастения, дистрофическая миотония) и нейрогенные воздействия (стресс, симпатикотомия).

При формулировке диагноза на первое место выносится основное заболевание или причина дистрофии миокарда, характер течения дистрофии (острая или хроническая) и основные клинические проявления (стадия сердечной недостаточности, наличие нарушений ритма и проводимости).

Патоморфологически при дистрофии миокарда в ранних стадиях, когда нарушения метаболизма в сердечной мышце протекают на уровне субмикроскопических структур, макроскопически и гистологически изменения не выявляются. В дальнейшем в интерстициальных пространствах появляется серозный экссудат, возникает перерождение мышечных волокон (мутное набухание миофибрилл, разрастание интерстициальных клеточных элементов, признаки фиброза), влекущие за собой нарушение сократительной способности миокарда и развитие недостаточности кровообращения.

Клиника. Клинически дистрофии миокарда характеризуются тупыми болями в области сердца, одышкой, сердцебиением, иногда перебоями, общей слабостью и утомляемостью. При объективном исследовании обнаруживается умеренное расширение границ сердца (без признаков гипертрофии левого желудочка), глухость тонов, особенно I тона на верхушке, нежный систолический шум в той же точке, нередко ритм галопа. Может наблюдаться экстрасистолия, реже другие нарушения ритма. На ЭКГ отмечается увеличение электрической систолы в сочетании с укорочением механической (энергетически-динамическая недостаточность по Хегглину), снижение вольтажа зубцов, особенно Т, смещение сегмента ST.

Помимо указанных общих проявлений отдельным видам дистрофий миокарда присущи определенные особенности как основного заболевания, так и изменений сердечно-сосудистой системы.

Дистрофия миокарда при тиреотоксикозе. К характерным клиническим проявлениям тиреотоксического сердца относятся сердцебиение, одышка, частый подпрыгивающий пульс типа celer, большое пульсовое давление, при выслушивании - звучный I тон, систолический шум на верхушке и на легочной артерии, у 20-30% больных - пресистолический ритм галопа, при тяжелых формах - мерцательная аритмия.

Дистрофия миокарда при микседеме часто сопровождается равномерным расширением сердца за счет всех его отделов, выраженной глухостью тонов, брадикардией, снижением АД, одышкой и постепенным развитием сердечной недостаточности. При рентгеноскопии обращает на себя внимание вялая пульсация сердца, на ЭКГ - уплощение зубца Т, низкий вольтаж комплекса QRS, иногда - замедление атриовентрикулярной проводимости.

Дистрофия миокарда при ожирении обусловлена, главным образом, нарушением вентиляционной способности легких и развитием дыхательной недостаточности. В клинической картине доминирует одышка, тахикардия, неопределенные тупые боли в области сердца.

Дистрофия миокарда при анемиях обычно возникает при снижении гемоглобина менее 80 г/л. Проявляется в основном расширением границ сердца, тахикардией, одышкой, выраженным систолическим шумом во всех точках, нередко стенокардическими болями, обусловленными гипоксемией и тканевой гипоксией. Электрокардиографически отмечается уплощение зубца Т, иногда появление отрицательных зубцов Т, снижение сегмента ST.

Нередко причиной дистрофии миокарда является избыток кортикостероидных гормонов в организме (длительный прием глюкокор-тикоидов), болезнь Иценко-Кушинга. Основным фактором поражения миокарда у этих больных являются водно-электролитные нарушения (задержка натрия, гипокалиемия). Клинически отмечается кардиалгия в виде колющих и тупых болей, чувство тяжести и жжения в области сердца, иногда весьма длительное; сердцебиение, небольшая одышка, снижение толерантности к физической нагрузке. На ЭКГ появляется зубец U, приближающийся или сливающийся с зубцом Т, смещение сегмента ST выпуклостью книзу с постепенным снижением или извращением зубца Т.

Вегетативно-дизовариалъная дистрофия миокарда (кардиопатия). Диагноз этого заболевания устанавливается при появлении у женщин в климактерическом периоде или в связи с нарушением функции яичников болей в области сердца различного характера и продолжительности и изменений на ЭКГ. Чаще боли локализуются в области верхушки сердца или в левой половине грудной клетки, бывают ноющими, прокалывающими, длятся часами, у 2/3 больных они иррадиируют в левую руку и под левую лопатку, часто усиливаются перед менструацией, ослабевают после приема лекарств с легким седативным действием или после применения горчичников. Нитроглицерин эффекта не оказывает. Часто отмечается одышка, не зависящая от физической нагрузки, сердцебиение (без существенного учащения пульса). На ЭКГ отмечается снижение, сглаженность или формирование отрицательных зубцов Т, особенно выраженных в правых грудных отведениях (V1-3). Изредка встречается смещение интервала ST, нарушение процессов деполяризации и внутрижелу-дочковой проводимости.

При длительном течении болезни может присоединяться коронарная недостаточность, что проявляется изменением характера болей (они становятся сжимающими, давящими, с локализацией за грудиной), появлением реакции на нитроглицерин, изменениями зубца Т преимущественно в левых грудных отведениях.

Для дифференциации с коронарной недостаточностью используются пробы с нитроглицерином, анаприлином, хлоридом калия. При вегетативно-дизовариальной кардиопатии после приема нитроглицерина отмечается ухудшение самочувствия и показателей ЭКГ, после анаприлина или хлорида калия динамика отсутствует или бывает положительной. При коронарной недостаточности в ответ на нитроглицерин показатели ЭКГ улучшаются, реакция на анаприлин чаще отсутствует.

Дистрофия миокарда от перенапряжения. Проявляется расширением границ сердца, систолическим шумом, появлением третьего тона, синусовой брадикардией или аритмией; реже возникают более сложные нарушения ритма и внутрижелуд очковой проводимости; изменения сегмента ST и зубца Т (значительное увеличение амплитуды Т в грудных отведениях).

Алкогольная дистрофия (кардиопатия). Клинически на ранней стадии проявляется ощущением нехватки воздуха, сердцебиением, сочетанием тахикардии с желудочковой экстрасистолией. На более поздних этапах наблюдается увеличение размеров сердца, снижение пульсового давления, развиваются сердечно-сосудистая недостаточность, периферические отеки и мерцательная аритмия.

Тонзиллогенная дистрофия миокарда. Наблюдается одышка (в меньшей степени - боли в области сердца), нерезко выраженное, но отчетливое расширение границ сердца, ослабление тонов, миогенный систолический шум на верхушке, на ЭКГ - аритмии, снижение зубца Т (преимущественно в грудных отверстиях).

Дифференциальную диагностику приходится проводить с функциональными кардиопатиями (НЦД по кардиальному типу), миокардитами, коронарной недостаточностью.

Функциональные кардиопатии протекают на фоне общего невроза, сопровождаются астенией, чувством страха. Характерны сердцебиение, боль в области сердца, усталость, нервозность, иногда одышка при физической нагрузке. Часто отмечается головная боль, головокружение. Кардиальная боль локализуется в области верхушки, носит разнообразный характер, иногда иррадиирует в левую руку. Нарушения дыхания выражаются в ощущении нехватки воздуха, затруднении вдоха. Границы сердца не расширены, при аускультации обычно выявляется систолический шум. При рентгеноскопии, клиническом и биохимическом исследовании крови патологии не выявляется. На ЭКГ может быть уплощение или инверсия зубца Т, смещение сегмента ST, нивелирующиеся обычно после приема хлористого калия или индерала. Помимо этого, объективно у таких больных можно найти некоторые психофизиологические особенности, вегетативные проявления в виде локальной потливости, измененного дермографизма, "игры вазомоторов".

Дистрофию миокарда, особенно тонзиллогенную, часто приходится дифференцировать с инфекционно-аллергическим миокардитом. При этом следует помнить, что для последнего характерны большая выраженность нарушений ритма и проводимости, увеличение СОЭ, наклонность к лейкоцитозу, повышение содержания в крови фибриногена, α2 - и γ-глобулинов, положительная дифениламиновая реакция.

Коронарную недостаточность отличают от дистрофии миокарда загрудинная локализация болей, их приступообразность и связь с физической нагрузкой, купирующий эффект нитроглицерина, при возникновении изменений ЭКГ (отрицательный остроконечный зубец Т, смещение сегмента ST) - их преимущественная выраженность в левых грудных отведениях, результаты медикаментозных проб (положитительная с нитроглицерином, отрицательная с обзиданом).

Лечение. Лечебная тактика включает в себя лечение основого заболевания и назначение средств, улучшающих обменные процессы в миокарде и устраняющих электролитные нарушения. Назначают анаболические стероиды: неробол 1-2 раза в день по 5 мг, нероболил по 1 мл 2,5%-ного раствора в/м 1 раз в 7-10 дней на протяжении 1,5-2 месяцев, ретаболил по 1 мл 5%-ного раствора в/м 1 раз в 2-3 недели (в количестве 8-10 инъекций); анаболические нестероидные препараты: оротат калия по 0,5 2-3 раза в день в течение 20-40 дней, инозин по 0,4-0,6 3 раза в день в течение 1-3 месяцев, рибоксин по 0,2 3-4 раза в день с последующим повышением дозы через 3-4 дня до 0,4 4-6 раз в день, метилурацил по 0,5-1,0 3-4 раза в день), витамины (витамин U по 0,1 3-5 раз в день в течение 30-50 дней, витамин Е, витамины группы В), АТФ, кокарбоксилазу, препараты калия, кальция, магния (панангин, аспаркам по 2 драже 3 раза в день), перорально сердечные гликозиды (даже без сердечно-сосудистой недостаточности ввиду положительного их влияния на метаболизм сердечной мышцы) в малых дозах.

Профилактика дистрофии миокарда состоит в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, способствующих ее развитию.

Задача по ВПТ

Ситуационная задача № 14

Рядовой У. находился в очаге применения химического оружия, капли ОВ попали на кожу лица и в глаза. Средств защиты кожи не применял. Через 1 час появилось ощущение песка в глазах, светобоязнь, сильные боли, слезотечение, которые неуклонно нарастали. Доставлен на МПП через 6 часов после химической атаки.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Жалуется на сильные боли в глазах, светобоязнь, слезотечение, головокружение. При осмотре: блефароспазм, выраженный отек и гиперемия век, эритематозные очаги на коже лица. Пульс 60 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца ясные. АД 105/70 мм рт. ст. Число дыханий 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

1.Сформулировать и обосновать диагноз.

2.Определить объём помощи на этапах первой врачебной помощи.

3.Определить эвакуационное предназначение пораженного.

На основании сведений о пребывании пострадавшего в очаге применения химического оружия, попадании капель ОВ на кожу лица и в глаза, характерной клинической картины поражения глаз и кожи лица выставлен диагноз: Острое поражение капельно-жидким ипритом средней степени тяжести. Токсический конъюнктивит. Эритематозный дерматит (лицевой).

Объем помощи в МНИ:

Неотложные мероприятия:

частичная санитарная обработка;

промывание глаз 2% раствором соды;

закапывание в глаза 0,5% раствора дикаина;

закладывание под конъюнктиву 5-10% синтомициновой мази;

противозудные средства: 1% спиртовой раствор ментола, 2мл 1%> раствора димедрола внутримышечно;

наложение повязки с 1 -2% раствором хлорамина;

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Клиника. Клинически дистрофии миокарда. Дифференциальную диагностику приходится проводить с функциональными кардиопатиями. Инородные тела

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok