Грыжи. Бронхиальная астма

Грыжи. Этиология и патогенез. Классификация. Симптоматика. Осложненные грыжи. Отдельные формы грыж. Особенности грыж у детей. Лечение и профилактика. Прогноз. Экспертиза.

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости (рис. 10.1). Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (т. е. не покрытых брюшиной) называют эвентрацией.

Наружные грыжи живота встречаются у 3 — 4% всего населения. По происхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Последние делят на грыжи от "усилия" (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от "слабости", развивающиеся вследствие гипотрофии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожилых и ослабленных лиц). Кроме того, различают послеоперационные и травматические грыжи.

В зависимости от анатомического расположения различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие виды грыж составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные.

Факторы, приводящие к образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается (при частично невправимой грыже) в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Проводят пальпацию и перкуссию грыжевого мешка.

После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов — симптом кашлевого толчка.

Лечение. Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов.

Хирургическое лечение является основным методом предотвращения таких тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.

Приобретенные паховые грыжи.

Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая — через внутреннюю. При канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте среди элементов семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10.4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной.

Скользящие грыжи составляют 1 — 1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.

Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала.

Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва—Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

Осложнения наружных грыж живота

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка) в грыжевых воротах.

Этиология и патогенез. По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи.

Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследованием только наружного его кольца. Введенным в паховый канал пальцем можно прощупать небольшое резко болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Данный вид ущемления встречается редко.

Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость.

Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы.

Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (второй этап) — удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия.

Бронхиальная астма: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения, профилактика. Неотложная помощь при астматическом статусе. Врачебная тактика.

Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступами удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых, дыхательным дискомфортом (приступообразный кашель, одышка, хрипы), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или эозинофилии в мокроте.

Классификация

Имеется множество классификаций бронхиальной астмы (например, по этиологии, тяжести течения и особенностям проявления бронхиальной обструкции).

АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ И НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ФОРМЫ

Наиболее важно разделение бронхиальной астмы на аллергическую (атопическую) и неаллергическую (эндогенную) формы, так как в лечении аллергической бронхиальной астмы эффективны специфические методы, не применяемые при неаллергической форме.

В МКБ-10, кроме этих двух форм, также выделяют смешанную и неуточненную формы.

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В зависимости от степени тяжести выделяют четыре ступени заболевания (что особенно удобно при лечении)

Критерии — клинические (количество ночных приступов в неделю и дневных приступов в день и в неделю, кратность применения /32-адреномиметиков короткого действия, выраженность нарушений физической активности и сна) и объективные показатели проходимости бронхов (ОФВ и ПСВ, а также разница между показателями ПСВ утром и вечером).

Ступень 1

Лёгкая интермиттирующая (эпизодическая) астма. Симптомы (кашель, одышка, свистящие хрипы) отмечают реже 1 раза в неделю. Ночные приступы не чаще 2 раз в месяц. В межприступный период симптомы отсутствуют, функция лёгких нормальная (ОФВх и ПСВ более 80% от должных величин), суточные колебания ПСВ менее 20%.

Ступень 2

Лёгкая персистирующая астма. Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но не ежедневно. Ночные приступы чаще 2 раз в месяц. Обострения могут нарушать нормальную активность и сон. ПСВ и ОФВ1 вне приступа более 80% от должных величин, суточные колебания ПСВ 20—30% свидетельствуют о нарастающей реактивности бронхов.

Ступень 3

Персистирующая астма средней степени тяжести. Симптомы возникают ежедневно, обострения нарушают активность и сон, снижают качество жизни. Ночные приступы возникают чаще 1 раза в неделю. Больные не могут обойтись без ежедневного приёма /Зг-адреномиметиков короткого действия. ПСВ и OФB1 составляют 60—80% от должных величин, колебания ПСВ превышают 30%.

Ступень 4

Тяжёлая персистирующая астма. Постоянные симптомы в течение дня. Обострения и нарушения сна частые. Проявления болезни ограничивают физическую активность. ПСВ и ОФВг ниже 60% от должных величин даже вне приступа, а суточные колебания ПСВ превышают 30%.

Выделяют факторы риска (причинно-значимые факторы), предопределяющие возможность развития бронхиальной астмы, и провокаторы (триггеры), реализующие эту предопределённость.

ФАКТОРЫ РИСКА

Наследственность и контакт с аллергенами — наиболее существенные факторы риска.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Наиболее характерные симптомы — эпизодические приступы экспираторной одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке. Важный диагностический показатель заболевания — купирование симптомов спонтанно или ЛС (бронходилататорами, глюкокортикоидами). При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие повторных обострений, обычно после воздействия триггеров, а также сезонную вариабельность симптомов и наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников. Необходим также тщательный сбор аллергологического анамнеза.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В связи с тем, что выраженность симптомов заболевания изменяется в течение дня, можно и не выявить характерных признаков болезни при первом осмотре пациента. При обострении бронхиальной астмы характерны приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, постоянный или эпизодический кашель, могут быть сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые на расстоянии (дистанционные хрипы). При тяжёлом течении приступа пациент сидит, нагнувшись вперёд, опираясь руками на колени (или спинку кровати, край стола). При лёгком течении заболевания пациент сохраняет нормальную активность и спит в обычном положении. Тяжёлое течение приступа описано ниже в разделе «Астматический статус».

Перкуссия лёгких

При развитии эмфиземы лёгких отмечают коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной ткани).

Аускультация лёгких

Наиболее часто выслушивают сухие хрипы, однако они могут и отсутствовать даже в период обострения и даже при наличии подтверждённой значительной бронхиальной обструкции, что предположительно связано с преобладающим вовлечением в процесс мелких бронхов. Характерно удлинение фазы выдоха.

ПИКФЛОУМЕТРИЯ

Пикфлоуметрия (измерение ПСВ) — наиболее важная и доступная методика в диагностике и контроле обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой (рис. 19-1). Это исследование, проводимое ежедневно 2 раза в день, позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания и степень гиперреактивности бронхов,

ИССЛЕДОВАНИЕ ФВД

Важным диагностическим критерием служит значительное увеличение ОФВх более чем на 12% и ПСВ более чем на 15% от должных величин после ингаляции /32-адреностимуляторов короткого действия (сальбутамол, беротек).

•При проведении дифференциальной диагностики бронхообструктивных состояний необходимо помнить, что бронхоспазм и кашель способны вызывать некоторые химические вещества, в том числе ЛС: НПВС (наиболее часто ацетилсалициловая кислота), сульфиты (содержатся, например, в чипсах, креветках, сушёных фруктах, пиве, винах, а также в метоклопрамиде, инъекционных формах адреналина, лидокаина), /3-адреноблокаторы (включая глазные капли), тартразин (жёлтый пищевой краситель), ингибиторы АПФ. Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, обычно сухой, плохо купируемый противокашлевыми средствами, /3-адреномиметиками и ингаляционными глюкокортикоидами, полностью исчезает после отмены ингибиторов АПФ.

•Бронхоспазм также может быть спровоцирован желудочно-пищеводным рефлюксом. Рациональное лечение последнего сопровождается устранением приступов экспираторной одышки.

•Симптомы, сходные с бронхиальной астмой, возникают при дисфункции голосовых связок («псевдоастма»). В этих случаях необходима консультация отоларингологов и фониатров.

Лечение

Бронхиальная астма — заболевание неизлечимое. Основная цель терапии — поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Ключевые компоненты лечения бронхиальной астмы: обучение пациента в рамках образовательных программ, самоконтроль за течением заболевания, объективная оценка состояния внешнего дыхания (включая пикфлоуметрию в домашних условиях), контроль за состоянием окружения больного для изоляции его от воздействия триггеров и (на последнем месте!) фармакотерапия.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, для лечения применяют бронхо-расширяющие средства (/Зг-адреномиметики, JW-холиноблокаторы, ксантины) и противовоспалительные противоастматические препараты (глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов).

Противовоспалительные противоастматические препараты (базисная терапия)

• Глюкокортикоиды. Терапевтический эффект препаратов связан, в част¬ности, с их способностью увеличивать количество /Зг-адренорецепторов в бронхах, тормозить развитие аллергической реакции немедленного типа, уменьшать выраженность местного воспаления, отёк слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желёз, улуч¬шать мукоцилиарный транспорт, снижать реактивность бронхов.

* При приёме препаратов, выпускаемых в дозирующих баллончиках, рекомендовано использова¬ние спейсера, что способствует более эффективному контролю бронхиальной астмы и снижает некоторые побочные эффекты (например, связанные с оседанием препарата в полости рта, попаданием в желудок). При применении препаратов в форме порошка с помощью циклохалера, спинхалера, турбухалера и др. спейсер не используют.

—Ингаляционные глюкокортикоиды* (беклометазон, будесонид, флунизо-лид, флутиказон, триамцинолон), в отличие от системных, оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие и практи¬чески не дают системных побочных эффектов. Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания.

—Системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, триам-цинолон, дексаметазон, бетаметазон) назначают при тяжёлом течении бронхиальной астмы в минимальных дозах или, если возможно, через день (альтернирующая схема). Их применяют внутривенно или внутрь; последний путь введения предпочтительнее. Внутривенное назначение оправдано при невозможности перорального применения. Назначение депо-препаратов (например, депо-медрола) допустимо только тяжёлым больным, не выполняющим врачебные рекомендации, и/или когда эф¬фективность других препаратов исчерпана. Во всех других случаях их назначения рекомендуется избегать.

•Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и недокро-мил, а также комбинированные с /Зг-адреномиметиками короткого действия препараты интал-плюс и дитэк) действуют местно, предотвращая дегра-нуляцию тучных клеток и высвобождение из них гистамина; подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическуто реакцию на вдыхаемый Аг, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании хо¬лодного воздуха или при физической нагрузке. При длительном приёме они уменьшают гиперреактивность бронхов, снижают частоту и длитель¬ность приступов бронхоспазма. Препараты этой группы не применяют для лечения приступа бронхиальной астмы.

•Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — но¬вая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Препараты уменьшают потребность в /Зг-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики приступов бронхоспазма. При¬меняют внутрь. Дают «спаринг-эффект».

Бронхорасширяющие препараты

Следует помнить, что все бронхолитические препараты при лечении бронхи¬альной астмы дают симптоматический эффект; частота их использования служит индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии.

•/32-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербута-лин) вводят ингаляционно и считают средством выбора для купирования приступов (точнее — обострения) бронхиальной астмы. При ингаляци¬онном введении действие начинается обычно в первые 4 мин. Препараты выпускают в виде дозируемых аэрозолей, сухой пудры и растворов для ин¬галяторов (при необходимости длительной ингаляции растворы вдыхают через небулайзер).

•/Зг-Адреномиметики длительного действия (например, формотерол, салме-терол, препарат с замедленным высвобожением сальбутамола — сальтос) применяют ингаляционно (салметерол, формотерол) или внутрь (сальтос). Длительность их действия около 12 ч. Препараты вызывают расширение бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, а также ингибируют высво¬бождение веществ, обусловливающих бронхоспазм (например, гистамина). /Зг-Адреномиметики эффективны для предупреждения приступов удушья, особенно ночных. Их часто применяют в сочетании с противовоспалитель¬ными противоастматическими препаратами.

•.м-Холиноблокаторы (ипратропия бромид) после ингаляции действуют че¬рез 20—40 мин (дозируемые аэрозольные ингаляторы). Способ введения ингаляционный из баллончика или через спейсер. Специально выпускае¬мые растворы вдыхают через небулайзер.

•Комбинированные бронхорасширяющие препараты, содержащие /Зг-адрено-миметик и jw-холиноблокатор, — беродуал, комбивент, дуовент.

•Препараты теофиллина короткого действия (теофиллин, аминофиллин) как бронходилататоры менее эффективны, чем ингаляционные /Зг-адреномиме-тики. Они часто вызывают выраженные побочные эффекты, которых можно избежать, назначив оптимальную дозу и контролируя концентрацию тео¬филлина в крови. Если больной уже принимает препараты теофиллина про¬лонгированного действия, введение аминофиллина внутривенно возможно только после определения концентрации теофиллина в плазме крови!

•Препараты теофиллина пролонгированного действия (например, теопэк, ре-тафил, теостат, теотард) применяют внутрь. Метилксантины вызывают расширение бронхов, тормозят высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов. В связи с длительным действием препараты уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Препараты теофиллина могут вызвать серьёзные побочные эф¬фекты, особенно у пациентов старшего возраста; лечение рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Астматический статус (угрожающее жизни обострение) — необычный по тяжести для данного больного астматический приступ, резистентный к обыч¬ной для данного больного терапии бронходилататорами. Под астматическим статусом понимают также тяжёлое обострение бронхиальной астмы, требую¬щее оказания медицинской помощи в условиях стационара. Одной из при¬чин развития астматического статуса может быть блокада /32-адренорецепторов вследствие передозировки /32-адреномиметиков.

Причины, приведшие к обращению за неотложной помощью: недоступ¬ность постоянной медицинской помощи, отсутствие объективного монито¬рирования состояния, включая пикфлоуметрию, неспособность больного к самоконтролю, неадекватное предшествующее лечение (обычно отсутствие базисной терапии), тяжёлый приступ бронхиальной астмы, отягощенный сопутствующими заболеваниями, затрудняющими лечение в амбулаторных условиях (например, психическими).

Признаки астматического статуса

Характерны резко выраженная экспираторная одышка и чувство тревоги, вплоть до страха смерти. Больной принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперёд и упором на руки (плечи приподняты). В акте дыхания принимают участие мышцы плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса. Продолжительность выдоха резко удлинена, выслушивают¬ся сухие свистящие и гудящие хрипы, при прогрессировании дыхание стано¬вится ослабленным, вплоть до «немых лёгких» (отсутствие дыхательных шумов при аускультации), что отражает крайнюю степень бронхиальной обструкции.

Тактика ведения больного с астматическим статусом

Необходимо исследовать ФАД каждые 15-30 мин (как минимум), ПСВ и кислородный пульс (Fi02). Критерии госпитализации приведены в табл. 19-3. Полная стабилизация состояния больного может быть достигнута за 4 ч ин¬тенсивной терапии в отделении неотложной помощи, и, если в течение этого периода она не достигнута, продолжают наблюдение в течение 12—24 ч либо госпитализируют в общее отделение или отделение интенсивной терапии (при гипоксемии и гиперкапнии, признаках утомления дыхательной мускулатуры).

При астматическом статусе, как правило, сначала применяют ингаляцию /32-адреномиметиков (при отсутствии в анамнезе данных о передозировке), можно в комбинации с ж-холинобокатором и лучше через небулайзер (сальгим, беротек). Большинству пациентов с тяжёлым приступом показано дополнитель¬ное назначение глюкокортикоидов. Быстрое применение /32-адреномиметиков через небулайзеры в сочетании с системными глкжокортикоидами, как прави¬ло, купирует приступ в течение 1 ч. При тяжёлом приступе необходима оксиге-нотерапия. Пациент остаётся в стационаре до исчезновения ночных приступов и снижения субъективной потребности пациента в бронхолитиках короткого действия до 3—4 ингаляций в сутки.

•Глюкокортикоиды применяют внутрь или внутривенно, например метил-преднизолон по 60—125 мг в/в каждые 6—8 ч или преднизолон по 30—60 мг внутрь каждые 6 ч (при нормальных функциях ЖКТ и компенсированной гемодинамике не менее эффективно, чем введение внутривенно). Дей¬ствие препаратов при обоих способах введения развивается через 4—8 ч; длительность приёма определяют индивидуально.

•/Зг-Адреномиметики короткого действия (при отсутствии анамнестических данных о передозировке) применяют в виде повторных ингаляций при тяжёлом состоянии пациента в виде дозирующих баллончиков со спей¬серами или длительного (в течение 72—96 ч) вдыхания через небулайзер (в 7 раз эффективнее вдохов из баллончика, безопасно для взрослых и детей).

•Можно использовать комбинацию /32-адреномиметика (сальбутамола, фено-терола) с ж-холиноблокатором (ипратропия бромидом), например беродуалом.

•Роль метилксантинов в оказании неотложной помощи ограничена, так как они менее эффективны, чем /32-адреномиметики, противопоказаны пациен¬там старшего возраста и необходим контроль за их концентрацией в крови.

Если состояние не улучшилось, но и нет необходимости в ИВЛ, показа¬ны ингаляции кислородно-гелиевой смеси (вызывает снижение сопротивле¬ния газовым потокам в дыхательных путях, турбулентные потоки в мелких бронхах становятся ламинарными), введение магния сульфата внутривенно, вспомогательная неинвазивная вентиляция. Перевод больного с астматическим статусом на ИВЛ проводят по жизненным показаниям в любых условиях (вне лечебного учреждения, в отделении неотложной помощи, в общем отделении или отделении интенсивной терапии). Процедуру проводит анестезиолог или реаниматолог. Цель ИВЛ при бронхиальной астме — поддержка оксигенации, нормализация рН крови, предупреждение ятрогенных осложнений. В ряде слу¬чаев при механической вентиляции лёгких необходима внутривенная инфузия раствора натрия гидрокарбоната.

Задача по ВПТ

Ситуационная задача № 2

Пострадавший В. доставлен в МПП через 2 часа после ядерного взрыва. Жалуется на общую слабость, головокружение, тошноту. Примерно через 1 час после облучения отмечалась повторная рвота, в очаге принял внутрь 2 таблетки этаперазина.

При осмотре в сознании, незначительная гиперемия лица. Пульс 94 удара в 1 мин, удовлетворительного наполнения, тоны сердца звучные, АД 105/70 мм рт.ст., дыхание везикулярное.

Показания индивидуального дозиметра 2,7 Гр.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Решение:

Появление умеренно выраженной первичной реакции (слабость, повторная рвота, незначительная гиперемия лица и минимальные гемодинамические нарушения) через 1 час после воздействия радиации свидетельствует о наличии у пострадавшего острой лучевой болезни II (средней) степени тяжести. Это подтверждается и показанием индивидуального дозиметра.

В проведении неотложных мероприятий на МПП не нуждается.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи, общим транспортом в положении сидя во II очередь.

Задача оп ВПХ

Ситуационная задача № 44

В медицинскую роту полка (МПп, МП обато) доставлен сержант С., 20 лет, который 40 минут назад получил огнестрельное ранение груди. Состояние тяжелое. Сознание ясное, возбужден. Жалуется на затруднение дыхания, боли в области раны. Пульс 88 уд/мин, АД 140/75 мм рт. ст., ЧДД 36 в минуту. При осмотре груди по передней поверхности правой ее половины в пятом межреберье по срединно-ключичной линии имеется огнестрельная рана округлой формы, до 0,8 см в диаметре. Рана не кровоточит, воздух не присасывает, в окружности ее ограниченная подкожная эмфизема. Определяется притупление перкуторного звука в правой половине груди ниже VII ребра. Дыхание справа ослаблено.

Сформулируйте диагноз

Примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке раненого в медицинской роте полка (МПп, МП обато) и в омедб дивизии (омедо атехп).

Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи

Решение:

1. Огнестрельное проникающее ранение правой половины груди. Закрытый гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность II степени.

2.ПВП: раненый будет отнесен в группу нуждающихся в оказании неотложных мероприятий первой врачебной помощи. КМП: В операционную в первую очередь.

3.ПВП: Плевральная пункция во 2 межреберье по срединно-ключичной линии толстой иглой с клапаном на конце. Необходимо ввести внутримышечно 2—4 мл 50% раствора анальгина, 500 ООО ЕД пенициллина, подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Наложение асептической повязки, ингаляция кислорода КИ4, эвакуация лежа в 1 очередь. КМП: Торакоцентез и дренирование плевральной полости во 2 межреберье по срединно-ключичной линии, если выявлен гемоторакс – то плюс дренирование в 7 межреберье по задней подмышечной линии. Эвакуация в торако-абдоминальный госпиталь.

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Файл

2.docx

2.docx
Размер: 41.4 Кб

.

Пожаловаться на материал

Грыжи. Этиология и патогенез. Классификация. Симптоматика. Осложненные грыжи. Отдельные формы грыж. Особенности грыж у детей. Лечение и профилактика. Прогноз. Экспертиза. Бронхиальная астма: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения, профилактика. Неотложная помощь при астматическом статусе. Врачебная тактика.

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Основные обязанности и профессиональные действия медицинской сестры терапевтического отделения.

Принципы деятельности и организация работы медицинской сестры терапевтического стационара.  Тестовые задания для контроля исходного уровня знаний

Преступления против собственности

Общая характеристика и виды преступлений против собственности Преступления против собственности включают в себя деяния, посягающие на отношения собственности и причиняющие ущерб. Понятие хищения и его формы. Кража (ст. 158 УК РФ). Мошенничество (ст. 159 УК РФ). Причинение имущественного или иного ущерба, не связанное с хищением. Уничтожение или повреждение имущества

Социальная защита

Госы по: Социология. Социальная защита. Социология социальной работы. Готовые ответы. Методика социологического исследования. Трудовая пенсия. Социально обслуживание. Благотворительная деятельность. Первичные и вторичные агенты социализации. Профессиональная этика. Клиент социальной службы

Стилистика и литературное редактирование

Методические указания для выполнения контрольных работ. Курс «Стилистика и литературное редактирование» является одним из базовых, общих профессиональных курсов.

Жалпы медицина мамандығы бойынша қорытынды (мемлекеттік) аттестацияға арналған интегрирленген тестілік емтиханға тестілер

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok