Желудочно-кишечные кровотечения. Хронический миелолейкоз

Территория рекламы

1.

Желудочно-кишечные кровотечения

Источниками желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит). Реже кровотечения наблюдаются при синдроме Мэллори—Вейса (продольный разрыв слизистой оболочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рвоте). Очень редки кровотечения при простой язве Дьелафуа (небольшая круглая язва на передней или задней стенке желудка, расположенная над сравнительно большой по диаметру артерией в стенке желудка), встречающейся сравнительно редко (0,7—2,2%), но представляющей большую опасность, так как кровотечение возникает, как правило, из подвергшегося аррозии крупного сосуда, обычно бывает массивным и часто рецидивирующим. Для остановки его требуется оперативное лечение — трансгастральная перевязка кровоточащего сосуда или иссечение кровоточащей язвы.

У 3—10% больных кровотечение происходит из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

При остром незначительном кровотечении (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным признакам профузного кровотечения относят кровавую рвоту и стул с примесью крови.

Клиническая картина и диагностика. Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена.

С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тя¬жести кровопотери.

I степень — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа¬ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге¬модинамики отсутствуют.

IIстепень — острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное дав¬ление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.

IIIстепень — острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, неболь¬шое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержа¬ние гемоглобина менее 100 г/л).

IVстепень — массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со¬держание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия — диу¬рез менее 40 мл/ч).

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:

1)катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

2)зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

3)экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци¬ей кровоточащего сосуда;

4)постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50—60 мл/ч);

5)определение степени кровопотери;

6)кислородная терапия;

7)гемостатическая терапия;

8)аутотрансфузия (бинтование ног);

9)очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) про¬изводят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоско¬пическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4°С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введе¬ние зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интер¬валы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным мето¬дом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследова¬ния различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения:

Iстадия — активно кровоточащая язва.

IIстадия — признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, сгусток крови, прикрывающий язву или остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке.

IIIстадия — отсутствие видимых признаков кровотечения. Иногда ука¬занные стадии обозначают как Форрест 1; 2; 3.

Лечение. При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эн¬доскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интен¬сивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти¬ку и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов — ранитидина (и его аналогов — гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффектив¬ные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы — омепразол, хо-линолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие крово¬снабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин).

При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизи-стую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоа-гуляция, лазерная фото коагуляция). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой аг¬регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя¬ния, дезинтоксикацию.

При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов рео¬логического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой крово-потере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400— 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают поли-глюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозо-содержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение пере¬ливаемых растворов и крови 1 : 1 или 1 : 2 . Общая доза средств для инфузион-ной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен¬ное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфу-зий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после тера¬пии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает цен¬тральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устра¬нения дефицита кислородной емкости крови.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается оста¬новить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмеша¬тельствах резко ухудшается.

При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении опера¬цию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и перелива¬ние крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.

После остановки кровотечения (Форрест 2—3) операция показана боль¬ным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Ре¬шать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствую¬щих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и поздне¬го хирургического вмешательства.

При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроею-нальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных пред¬почтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. Наконец, при крайне тяже¬лом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточа¬щего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с про¬шиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру.

Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возоб¬новилось, то больных оперируют в плановом порядке после предопераци¬онной подготовки, проводимой в течение 2—4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после опера¬ций колеблется от 5 до 15%.

При синдроме Мэллори—Вейса применяют тампонаду зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастротомии с ушиванием дефекта слизистой оболочки.

Кровотечение из эрозий (эрозивный гастрит) и стрессовых язв может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки разме¬ром 2—3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе же¬лудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механи¬ческая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эро-зивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная на¬рушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления за¬щитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизи¬стой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов.

Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекреторные препараты: омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промывают холодной водой (при температуре около 4°С) для удаления сгустков кро¬ви и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Успешность лечения 90%. Необходимость в операции возникает редко. Применяют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефектов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко — резекцию желудка.

2.

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы, пролиферация и дифференциров-ка которой приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами. В большинстве случаев закономерным исходом болезни является бласт-ный криз, характеризующийся появлением большого количества бластных клеток и рефрактерностью к терапии и заканчивающийся летально.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

На уровне клетки-предшественницы происходит транслокация t(9;22), что приводит к появлению так называемой «филадельфийской» хромосомы и экспрессии мутантного гена...

СТАДИИ ХМЛ

I стадия, развёрнутая

// стадия, переходная

/// стадия, терминальная, властный криз

Лейкоциты

Нейтрофилёз, гранулоциты всех стадий созревания, эозинофилия, базофил ия

Увеличено содержание незрелых форм (промиелоциты 20-30%), базофилия

Тромбоциты

Нормальный уровень тромбоцитов

Тромбоцитоз, реже тромбоцитопения

Тромбоцитопения

Бласты

До 1-3%

до 10%

Более 10%, появление уродливых бластов

Морфология костного мозга

Богат клеточными элементами с преобладанием элементов гранулоцитарного ряда. Может быть увеличено количество эозинофилов, базофилов, мегакариоцитов

Многоклеточность, выраженный сдвиг гранулопоэза влево, увеличение числа промиелоцитов, содержание бластов около 10%

Сдвиг гранулопоэза влево, содержание бластов нарастает, эритропоэз и тромбоцитопоэз угнетены

Таблица 66-4. Клинические стадии ХМЛ и клиническая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Процесс может распространяться на печень, селезёнку, а в терминальной стадии поражённой может оказаться любая ткань. В клиническом течении хронического миелолейкоза выделяют развёрнутую, терминальную и переходную стадии.

Развёрнутая стадия

В начале развёрнутой стадии у больного отсутствуют жалобы, не увеличена или незначительно увеличена селезёнка, состав периферической крови изменён. В этой стадии диагноз можно установить путём анализа «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом в формуле до миелоцитов и промиелоцитов, обнаружения существенно повышенного соотношения лейкоциты/эритроциты в костном мозге и «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью. Развёрнутая стадия может продолжаться в среднем 4 года. При правильной терапии состояние больных остаётся удовлетворительным, они сохраняют трудоспособность, ведут обычный образ жизни при амбулаторном наблюдении и лечении.

Терминальная стадия

В терминальной стадии течение хронического миелолейкоза приобретает черты злокачественности: высокая лихорадка, быстропрогрессирующее истощение, боль в костях, резкая слабость, быстрое увеличение селезёнки, печени, иногда увеличение лимфатических узлов. Для этой стадии характерны появление и быстрое нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения — анемия, тромбоцитопения, осложняющаяся геморрагическим синдромом; гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией, некрозами слизистых оболочек. Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является бластный криз — увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала чаще миелобла-стов, затем недифференцируемых бластов). Кариологически в терминальной стадии более чем в 80% случаев определяется появление анэуплоидных клонов клеток — кроветворных клеток, содержащих ненормальное число хромосом. Длительность жизни больных в этой стадии чаще не превышает 6—12 мес.

Признаки, позволяющие заподозрить заболевание: лейкоцитоз с наличием промежуточных гранулоцитарных форм (рис. 66-9 на вклейке), спленомегалия.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Развёрнутый анализ крови.

Трепанобиопсия с аспирацией костного мозга. Полученный материал отправляют на цитогенетическое исследование: оценивают клеточный состав, степень фиброза, проводят цитохимическое исследование или проточную цитофлюориметрию.

Цитогенетическое исследование клеток периферической крови и красного костного мозга [если возможно — с помощью FISH (от шт. fluorescent in situ hybridization) — специфических тестов для обнаружения гена c-bcr/abl].

Определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в лейкоцитах периферической крови (обычно снижена).

УЗИ органов брюшной полости позволяет определять увеличение селезёнки, печени, абдоминальных лимфатических узлов.

I стадия

// стадия

/// стадия

Лейкоциты

Более 50 ■109/л, нейтрофилёз (за счёт нейтрофильных гранулоцитов всех стадий созревания),

эозинофилия, базофилия (эозинофильно-базо-фильная ассоциация)

50-500- 109/л, все клетки гранулопоэза, увеличено

содержание незрелых форм (промиелоциты 20-30%), базофилия

До 50- 109/л, много незрелых лейкоцитов

Тромбоциты

Нормальное содержание тромбоцитов

Тромбоцитоз, реже тромбоцитопения

Тромбоцитопения

Бласты

До 1-3%

До 10%

Более 10%, появление уродливых бластов

Морфология красного костного мозга

Богат клеточными элементами, преобладают элементы грануло-цитарного ряда. Может быть увеличено содержание эозино-филов, базофилов, мегакариоцитов

Многоклеточность, выраженный сдвиг гранулопоэза влево, увеличение содержания промиелоцитов, содержание бластов около 10%

Сдвиг гранулопоэза влево, содержание бластов увеличивается, эритропоэз и тромбоцитопоэз угнетены

Таблица 66-5. Лабораторные показатели на разных стадиях ХМЛ

Результаты лабораторных исследований на разных стадиях ХМЛ представлены в табл. 66-5.

Диагноз подтверждают следующие признаки: миелоидная гиперплазия, наличие аномальной хромосомы-маркёра («филадельфийская» хромосома) в опухолевых клетках и низкая активность ЩФ гранулоцитов периферической крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при ХМЛ начинают после установления диагноза и обычно проводят амбулаторно.

стадия

При отсутствии симптомов на фоне стабильного лейкоцитоза, не превышающего 40—50- 109/л, применяют гидроксимочевину в дозе 10—20 мг/кг веса или бусульфан 4 мг/сут внутрь с последующей коррекцией дозы до достижения содержания лейкоцитов в крови 20 • 109/л.

стадия

Гидроксимочевина (гидрэа, литалир) — препарат выбора в дозе 40— 50 мг/кг/сут до снижения содержания лейкоцитов; поддерживающая доза составляет 10—15 мг/кг/сут.

а-Интерферон. Использование препарата в дозе 5—9 млн ЕД 3 раза в неделю в/м позволяет достичь гематологической ремиссии у 70—80% больных, а цитогенетической — у 60%.

При значительной спленомегалии можно провести лучевую терапию селезёнки.

IIIстадия

Используют комбинации препаратов, применяемых при острых лейкозах: винкристин и преднизолон, цитарабин (цитозар) и даунорубицин (рубомицина гидрохлорид). В начале терминальной стадии иногда эффективен митоброни-тол (миелобромол).

Блокатор мутантной тирозинкиназы

В настоящее время основным событием в терапии ХМЛ является появление нового препарата — блокатора мутантной тирозинкиназы (р210) — гли-века (STI-571). Препарат принимают в дозе 400 мг/м2 течение 28 дней. При бластном кризе ХМЛ и при Ph-позитивных ОЛЛ доза составляет 600 мг/м2 в сутки. Применение препарата приводит к полной ремиссии заболевания без эрадикации опухолевого клона.

Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга

Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга, проводимая больным моложе 50 лет в I стадии заболевания, в 70% случаев приводит к выздоровлению.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

При выписке из стационара больного с хроническим миелолейкозом ставят на учёт к гематологу и терапевту. Оформляют инвалидность. В условиях поликлиники проводят контроль за показателями периферической крови, функциями печени и почек.

ПРОГНОЗ

При проведении химиотерапии средняя продолжительность жизни составляет 3—4 года. Смерть при ХМЛ наступает в период бластного криза от инфекционных осложнений и геморрагического синдрома. Продолжительность жизни с момента появления бластного криза редко превышает 12 мес. На прогноз влияет наличие «филадельфийской» хромосомы и чувствительность заболевания к терапии. Использование а-интерферона существенно изменяет прогноз заболевания к лучшему.

Задача по ВПТ

Ситуационная задача № 1

Пострадавший А. доставлен на сортировочную площадку МПП через 2 часа после ядерного взрыва. Индивидуальный дозиметр отсутствует. Жалуется на общую слабость, тошноту, головную боль, жажду.

Непосредственно после взрыва возникла многократная рвота, затем потерял сознание на 20-30 мин.

При осмотре заторможен, адинамичен, гиперемия лица, речь затруднена, частые позывы на рвоту. Пульс 120 ударов в 1 мин, слабого наполнения, тоны сердца приглушены. АД - 90/60 мм рт.ст., дыхание везикулярное.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Решение :

Тяжелое состояние пострадавшего (адинамия, гипотония, эритема), определяемое через 2 часа после облучения, а также развитие ранних неврологических нарушений (ранняя преходящая недееспособность непосредственно после взрыва), свидетельствуют о развитии одной из острейших форм лучевой болезни - церебральной.

На этапе первой врачебной помощи таким пораженным проводится симптоматическая терапия с целью облегчения страданий. В описанной ситуации - введение диксафена (2 мл внутримышечно), применение кордиамина (1 мл подкожно), кофеин-бензоата натрия (1мл 20% раствора подкожно) или мезатона (1мл 1% раствора внутримышечно), успокаивающие средства. Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи, санитарным транспортом в положении лежа в I очередь.

Задача по ВПХ

Ситуационная задача № 45

В медицинскую роту полка (МПп, МП обато) доставлен лейтенант С., 25 лет, который 40 минут назад получил огнестрельное ранение головы. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, возбужден. Жалуется на головную боль, тошноту, боли в области раны. Неврологических нарушений не выявлено. Пульс 88 уд/мин, АД 100/65 мм рт. ст., частота дыхания - 26 в минуту. После снятия обильно промокшей кровью повязки в правой теменной области обнаружена рана с неровными краями, размером 4х1 см, с незначительным кровотечением. Дном раны является теменная кость.

Сформулируйте диагноз

Примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке раненого в медицинской роте полка (МПп, МП обато) и в омедб дивизии (омедо атехп).

Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи

Решение:

1. Огнестрельное ранение мягких тканей головы в правой теменной области. Сотрясение головного мозга..

2.ПВП: раненый будет отнесен в группу нуждающихся в оказании первой врачебной помощи на сортировочной площадке. КМП: раненый нуждается в подготовке к эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.

3.ПВП: Необходимо ввести внутримышечно 2—4 мл 50% раствора аналь¬гина, 500 ООО ЕД пенициллина, подкожно — 0,5 мл столбнячного ана¬токсина. Также следует произвести исправление промокшей повязки на голове, заполнить первичную медицинскую карточку. Эвакуация в омедб (омедо) осуществляется лежа в фиксированном положении на боку во 2-ю очередь. КМП: раненый нуждается в подготовке к эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи. На сортировочной площадке ему повторно вводится 500 000 ЕД пенициллина внутримышечно. Для уменьшения боли вводится внутримышечно 2—4 мл 50% раствора анальгина, при необходимости подбинтовываются или меняются повязки. Эвакуация осуществляется во 2-ю очередь в военный полевой ней-рохирургический госпиталь (ВПНхГ) ГБ.

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Скачать

1.docx

1.docx
Размер: 41.1 Кб

Бесплатно Скачать

Пожаловаться на материал

Источниками желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит). Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелоидная опухоль

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Анализ объема производства и реализации продукции

Анализ выпуска отдельных видов продукции в натуральном выражении. Анализ выпуска и реализации продукции в стоимостном выражении Анализ эффективности использования основных фондов Анализ показателей по труду и заработной плате. Анализ себестоимости продукции Анализ финансовых результатов Анализ финансового состояния

Принципы права.

Принципами права называют основные положения, идеи, выражающие сущность права как регулятора общественных отношений. Это объективные свойства права. Они отражают закономерности общественного развития, потребности данного общества. В этом их социальная обусловленность, зависимость от реальных жизненных условий.

Определение удельной массовой или объемной активности пищевых продуктов радиометром

Лабораторная работа. аучиться проводить измерения удельной и объемной активности бета-гамма-излучающих нуклидов в пробах природной среды. Ознакомиться с принципом действия радиометра, основанном на преобразовании световых вспышек в чувствительном объеме детектора в интенсивность счета импульсов тока. Сформировать представление о методах получения радионуклидов. Изучить основной закон радиоактивного распад

Письмо. Письменность. Литература

Понятие письма. Письмо и цивилизация. История письма. Письменность и художественная литература. Ключевые слова: письмо, кириллица, письменность, филология, жанр.

Отчёт по учебной практике: Экономики и менеджмента. Управления персоналом и рекламы

Информатика. Предмет информатики. Основные задачи информатики Экономики и менеджмента. Управления персоналом и рекламы. Реклама и PR

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok