Закрытая травма груди. Современная фармакотерапия артериальной гипертензии.

1. Закрытая травма груди. Пневмоторакс. Виды пневмоторакса. Понятие о реберном клапане. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, которое обычно приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной (вентилируемой) поверхности. В зависимости от распространенности различают следующие виды пневмоторакса: тотальный, когда воздух заполняет всю плевральную полость; частичный, или плащевидный, когда легкое спадается не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон, и отграниченный пневмоторакс.

По характеру повреждения и сообщения с внешней средой выделяют закрытый и открытый пневмоторакс, а также клапанный и спонтанный пневмоторакс.

Закрытым пневмотораксом называют такой, при котором отсутствует сообщение между накопившимся в плевральной полости воздухом и атмосферой.

Открытым называют пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.

Наиболее тяжелой и трудной формой пневмоторакса для диагностики и лечения является клапанный пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс является разновидностью открытого. Он отличается тем, что воздух поступает в плевральную полость через узкое отверстие в ткани легкого (или раны грудной клетки) при каждом вдохе, а при выдохе не полностью выходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре окружающими тканями, образующими подобие клапана. В связи с этим вдыхаемый воздух при каждом вдохе поступает в плевральную полость и лишь частично выходит при выдохе. Постепенно увеличивающееся давление в плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды.

В некоторых случаях клапанного пневмоторакса воздух через "клапан" накачивается только в одном направлении, в плевральную полость. Давление (напряжение) в плевральной полости быстро нарастает. Такой вид клапанного пневмоторакса называют напряженным (рис. 6.15). Когда давление в плевральной полости становится очень высоким, легкое полностью спадается, средостение смещается в противоположную сторону, сдавливая при этом здоровое легкое. Иногда наблюдается флотация средостения (т. е. перемещение его при дыхании то в одну, то в другую сторону). В связи с этим перегибаются крупные сосуды, резко нарушается кровообращение и дыхание, может развиться шок.

Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы клапанного пневмоторакса — страх, беспокойство, цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда подкожная эмфизема, расширение межреберных промежутков; снижение артериального давления, тахикардия, аритмия. При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхательных шумов, отсутствие голосового дрожания. При рентгенологическом исследовании выявляют тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.

Лечение. Первая помощь заключается в срочной разгрузочной (снижающей давление) пункции плевральной полости толстой иглой. На павильон иглы надевают пластмассовую трубку, а на ее конец надевают и фиксируют расщепленный на кончике "палец" от перчатки или напальчник, который будет играть роль клапана, т. е. выпускать воздух из плевральной полости и препятствовать его поступлению в обратном направлении. Это позволяет уменьшить напряжение в плевральной полости, создать условия для расправления (хотя бы частичного) легкого на пораженной стороне, увеличения вентилируемой поверхности.

Последующие лечебные мероприятия проводят в стационаре в соответствии с характером повреждения и причин возникновения клапанного пневмоторакса. По показаниям проводят необходимое хирургическое вмешательство на легком для ликвидации клапанного механизма. Операция может быть произведена через торакотомный разрез или с помощью видеоторакоскопической техники через троакары. В послеоперационном периоде проводят постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата.

Спонтанный пневмоторакс является разновидностью закрытого. Спонтанный пневмоторакс обычно является закрытым. Однако в случае образования клапанного механизма при разорвавшейся кисте или булле он становится клапанным, напряженным, причиняющим более тяжелые расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Обычно спонтанный пневмоторакс возникает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Разрыв кисты или буллы может происходить вследствие повышения внутрилегочного давления при физическом напряжении, во время приступа кашля. Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте.

Клиническая картина и диагностика. При прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 5—15% ее объема. При поступлении в плевральную полость более значительного количества воздуха развивается типичная картина закрытого или клапанного пневмоторакса как по данным физикального исследования, так и по рентгенологической картине.

Лечение. При небольшом бессимптомном пневмотораксе специального лечения не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней, и легкое расправляется самостоятельно. Если необходимо ускорить эвакуацию воздуха, производят 1—2 плевральные пункции.

При их неэффективности плевральную полость следует дренировать и наладить постоянную аспирацию воздуха, чтобы расправить легкое. В ряде случаев приходится прибегать к оперативному лечению. Путем краевой резекции легкого буллы и кисты могут быть удалены с помощью видеоторакоскопической техники. При отсутствии соответствующей аппаратуры производят торакотомию и краевую резекцию измененной части легкого.

«Реберный клапан» (передний, боковой, задний): в момент вдоха клапан в отличие от остального каркаса грудной стенки западает, а при выдохе — выпячивается. Чем больше и мобильнее створка, тем выраженнее расстройства дыхания и кровообращения. При наличии реберного клапана возникает парадоксальное движение грудной стенки, обусловленное тем, что во время вдоха реберный клапан погружается - западает, а при выдохе - выпячивается. При этом возникают тяжелые нарушения дыхания обусловленные: колебанием средостения, неполным расправлением легкого на стороне поражения, дыхательной недостаточностью и развивающейся гипоксией, параллельно происходящими расстройствами функций сосудов и сердца.

Необходимо отметить, что наиболее тяжелые клинические проявления бывают при передних реберных клапанах. Задний клапан проявляется менее тяжело, т.к. грудная стенка здесь в значительной мере фиксируется мощным мышечным каркасом спины.

Хирургическое лечение реберного флотирующего клапана начинают с полноценного обезболивания переломов сегментарными межреберными блокадами в сочетании с назначением не наркотических анальгетиков и антигистаминньгх препаратов. По показаниям выполняют эпидуральную блокаду с последующим фракционным введением в эпидуральное пространство высокоактивного анестетика (триме-каин). Для стабилизации каркаса грудной стенки и восстановления биомеханики дыхания необходима фиксация реберного клапана. Наружную фиксацию реберного флотирующего клапана осуществляют разными способами: супракостальным проведением спиц в направлении перпендикулярном к сломанным ребрам; наложением специальной пластины с множественными перфорациями, за которые фиксируется нестабильный участок грудной стенки; скелетным вытяжением или сшиванием ребер. В крайне тяжелых случаях, особенно при сочетанной травме, реберная створка временно фиксируется с помощью искусственной вентиляции легких (внутренняя пневматическая стабилизация). После нормализации дыхания и кровообращения проводят одну из перечисленных выше операций.

Открытый пневмоторакс возникает при проникающих ранениях грудной клетки. При этом типе пневмоторакса плевральная полость свободно сообщается с атмосферным воздухом через открытую рану грудной клетки (открытый наружу) или дефект в бронхе или трахее (открытый внутрь). Давление в плевральной полости на стороне поражения становится положительным. В силу своих эластических свойств легкое спадается. Возникает так называемое парадоксальное дыхание. При вдохе воздух попадает в здоровое легкое не только из атмосферы, но и из спавшегося легкого на стороне повреждения. При выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в спавшееся легкое, несколько раздувая его. Таким образом, при открытом пневмотораксе спавшееся легкое совершает слабые дыхательные движения, несколько расправляясь при выдохе и спадаясь при вдохе, т. е. совершает при дыхании движения, обратные здоровому легкому. В результате глубина дыхания резко уменьшается, нарушается вентиляция легких, развивается дыхательная и сердечная недостаточность, респираторная гипоксия, шок. Нередко возникает "флотация" средостения, т. е. смещение его то в больную, то в здоровую сторону при каждом вдохе и выдохе. При несвоевременном оказании медицинской помощи может наступить смерть от шока, нарушения сердечной деятельности.

Клиническая картина и диагностика. Больной жалуется на одышку, боли в области ранения. При осмотре выявляется рана от ножевого или огнестрельного ранения, из которой при дыхании с шумом выделяются воздух и брызги крови. При перкуссии на пораженной стороне определяются высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании выявляют тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отсутствие легочного рисунка на периферии.

Лечение. Первая помощь при открытом наружу пневмотораксе (рана грудной стенки) сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. Параллельно с этим проводят мероприятия по поддержанию функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обезболивание, восстановление кровопотери введением различных средств.

В стационаре производят хирургическую обработку и ушивание раны грудной стенки с последующей постоянной аспирацией воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата через дренаж. При одновременном повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения. Операцию проводят с максимальным сохранением здоровой ткани органа. В конце операции рану также дренируют и производят постоянную аспирацию содержимого в послеоперационном периоде.

При открытом пневмотораксе, сообщающемся с внешней средой через бронхи, поврежденные деструктивным процессом в легком (прорыв абсцесса, туберкулезной каверны, полостной формы рака), лечение направлено на ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией экссудата и воздуха. При большом дефекте в бронхе и безуспешной попытке расправить легкое прибегают к временной обтурации бронха специальной пробкой из поролона или другого материала, после чего поступление воздуха в плевральную полость прекращается, создаются благоприятные условия для расправления спавшегося легкого. Висцеральная плевра расправленного легкого в период обтурации бронха может срастись с париетальной, что приведет к ликвидации пневмоторакса. Для излечения основного заболевания легкого используют принятые как консервативные, так и оперативные методы.

2. Современная фармакотерапия артериальной гипертензии.

Основные принципы лекарственного лечения можно сформулировать в виде трёх тезисов:

•Начинать лечение мягкой артериальной гипертензии необходимо с малых доз ЛС.

•Следует использовать комбинации препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения побочного действия.

•Нужно использовать препараты длительного действия (12—24 ч при однократном приёме).

В настоящее время для лечения артериальной гипертензии применяют шесть основных групп препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты (блокаторы рецепторов) ангиотензина II, а-адреноблокаторы. Кроме того, на практике широко используют препараты центрального действия (например, клонидин), комбинированные средства (адельфан).

Рациональные комбинации антигипертензивных средств (аддитивный эффект)

Диуретик + β-адреноблокатор

Диуретик + ингибитор АПФ

Диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II

Диуретик + блокатор медленных кальциевых каналов (?)

Ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов

α-Адреноблокатор + блокатор медленных кальциевых каналов (дигидропиридины)

α-Адреноблокатор + а-адреноблокатор

Блокатор рецепторов ангиотензина II + блокатор медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, никардипин, амлодипин, дилтиазем)

Блокаторы медленных кальциевых каналов ингибируют поступление ионов кальция в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладко-мышечных клеток (преимущественно сосудов, особенно артериол).

Основные показания

Предпочтение блокаторам кальциевых каналов при лечении артериальной гипертензии следует отдавать при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией (особенно вазоспастической), дислипидемией, гипергликемией, бронхообструктивными заболеваниями, гиперурикемией, наджелудочковыми аритмиями (верапамил, дилтиазем), диастолической дисфункцией левого желудочка, синдромом Рейно.

Противопоказания

Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, синдром слабости синусового узла и блокады сердца (верапамил, дилтиазем), стеноз устья аорты (нифедипины), сердечная недостаточность (верапамил и дилтиазем), печёночная и почечная недостаточность.

Побочные эффекты

•Связанные с периферической вазодилатацией: тахикардия, приливы крови к лицу, периферические отёки (более характерны для дигадропиридинов).

•Кардиальные: отрицательное воздействие на проводимость, сократимость сердца (брадикардия, замедление АВ-проводимости, снижение фракции выброса левого желудочка, появление или усугубление симптомов сердечной недостаточности, более характерное для верапамила и дилтиазема).

•Воздействие на ЖКТ: запоры, поносы, тошнота.

β-Адреноблокаторы

НеселективныеПропранолол, надолол

СелективныеАтенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол

Антигипертензивное действие β-адреноблокаторов связано с конкурентной блокадой β1-адренорецепторов сердца, а также с уменьшением секреции ренина, увеличением синтеза вазодилатирующих Пг, усилением секреции предсердного натрийуретического фактора. Существуют неселективные Д - и β2-адреноблокаторы, селективные β-адреноблокаторы (кардиоселективные)

Основные показания

Предпочтение β-адреноблокаторам следует отдавать при сочетании артериальной гипертензии с ИБС (стенокардия напряжения и нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз с сохранённой функцией сердца), тахиаритмиях, экстрасистолиях.

Побочные действия

Бронхоспазм, синусовая брадикардия, сердечная недостаточность, блокады сердца, похолодание нижних конечностей, головокружение, нарушения сна, астения, усиление моторики ЖКТ

Диуретики

Тиазиды и тиазидоподобные диуретики (при лечении артериальной гипертензии применяют наиболее часто) — диуретики средней силы действия, подавляют реабсорбцию 5—10% ионов натрия. Дихлотиазид, Метозалон

•Петлевые диуретики (отличаются быстрым наступлением действия при парентеральном введении) — сильные диуретики, подавляют реабсорбцию 15-25% ионов натрия. Лазикс

•Калийсберегающие диуретики — слабые диуретики, вызывают дополнительную экскрецию не более 5% ионов натрия. Верошпирон.

Натрийурез приводит к уменьшению объёма плазмы, венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и ОПСС, что обусловливает снижение АД. Кроме эффектов диуретиков на системное кровообращение, имеет значение и уменьшение реактивности сердечно-сосудистой системы на катехоламины.

Основные показания

При лечении артериальной гипертензии предпочтение диуретикам отдают при склонности к отёкам и в пожилом возрасте.

Побочные действия

• Общие проявления для всех антигипертензивных средств: головная боль, головокружение.

•Метаболические нарушения: гитгонатриемия, гипомагниемия, гипо- или гиперкалиемия, гипо- или гиперкальциемия, гиперурикемия, гипергликемия, дислипидемия.

•Особые нарушения: гиповолемия, задержка мочи (петлевые диуретики), нарушение менструального цикла (спиронолактон), снижение либидо (тиазиды, спиронолактон), гинекомастия (спиронолактон).

Ингибиторы АПФ

•Лекарства в активной форме. Каптоприл

•Пролекарства, в печени преобразующиеся в активные вещества. Эналоприл, Престариум...

Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих Пг. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом артериол, снижение АД, ОПСС (и соответственно уменьшение постнагрузки, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия). Клинический опыт применения ингибиторов АПФ показывает, что у части больных с артериальной гипертензией препараты данной группы бывают неэффективными. Кроме того, достаточно часто после некоторого периода снижения АД на фоне приёма ингибиторов АПФ вновь отмечают его повышение, несмотря на увеличение дозы препарата.

Основные показания

Лечение артериальной гипертензии со следующими сопутствующими состояниями (заболеваниями): гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии), гипергликемия, гиперурикемия, гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний), инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности, они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных), пожилой возраст.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Лосартан Валсартан Олмесартан

Эти препараты предпочтительны при появлении сухого кашля на фоне лечения ингибиторами АПФ.

а-Адреноблокаторы (празозин, доксазозин)

а-Адреноблокаторы предотвращают действие катехоламинов на а-адренорецепторы, что приводит к вазодилатации и снижению АД. Для длительного лечения артериальной гипертензии используют в основном селективные а-адреноблокаторы (празозин, доксазозин, теразозин). Несмотря на многие положительные эффекты, препараты данной группы редко используют в качестве монотерапии. По-видимому, это связано с недостатками и побочными действиями, хотя опасность возникновения большинства из них скорее всего преувеличена.

Препараты центрального действия

К препаратам этой группы относятся резерпин и содержащие его комбинированные препараты (адельфан, кристепин, алсидрекс), метилдопа, клонидин, моксонидин, гуанфацин.

Препараты центрального действия вызывают снижение АД вследствие тор¬можения депонирования катехоламинов в центральных и периферических нейронах (резерпин), стимуляции центральных а2-адренорецепторов (клонидин, гуанфацин, метилдопа, моксонидин) и Ii-имидазолиновых рецепторов (клонидин и особенно специфический агонист моксонидин), что в итоге ослабляет симпатическое влияние и приводит к уменьшению ОПСС, снижению ЧСС и сердечного выброса.

Основные показания

Препараты этой группы для лечения артериальной гипертензии в основ¬ном применяют внутрь. Предпочтение агонистам имидазолиновых рецепторов в качестве средств первой линии следует отдавать при сахарном диабете и гиперлипидемий (не усугубляют метаболические нарушения), обструктивных заболеваниях лёгких (препараты не влияют на бронхиальную проходимость), выраженной гиперсимпатикотонии, гипертрофии левого желудочка (вызывают её регрессию). Метилдопу наиболее часто используют при лечении артериаль¬ной гипертензии у беременных.

Противопоказания

Все препараты противопоказаны при выраженной брадикардии, блокадах сердца (угнетение симпатической нервной системы приводит к преоблада¬нию влияния парасимпатической нервной системы), нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, тяжёлых поражениях печени и почек, беременности и кормлении грудью, депрессивных состояниях, метилдопа и резерпин также при паркинсонизме, а моксонидин также при синдроме Рейно, эпилепсии, глаукоме.

Побочные действия

Со стороны ЦНС — депрессия, сонливость, снижение внимания, усталость, головокружение, снижение либидо, а также сухость во рту, заложенность носа, брадикардия.

Резерпинсодержащие препараты дают большое количество побочных эф¬фектов, степень выраженности которых зависит от дозы лекарства: депрессия, усталость, сонливость, заложенность носа, образование язв желудка, поэтому их не следует применять для длительного лечения артериальной гипертензии.

Несмотря на эффективность, метилдопа не рекомендована для длительного лечения артериальной гипертензии в связи с серьёзными побочными явления¬ми, в их числе: выраженный седативный эффект (до 60% пациентов), слабость, утомляемость, снижение внимания, заложенность носа, импотенция.

Клонидин и в меньшей степени гуанфацин, моксонидин и метилдопа при внезапном прекращении приёма вызывают синдром отмены, клинически про-являющийся резким повышением АД, тахикардией, потливостью, тремором конечностей, возбуждением, головной болью; для профилактики этого син¬дрома дозу препарата следует снижать постепенно в течение 7—10 дней.

Комбинированная терапия

По данным международных исследований, направленных на уменьшение заболеваемости и смертности от инсульта, необходимость в комбинированной терапии возникает у 54—70% пациентов. Показания к комбинированной тера¬пии следующие:

•Неэффективность монотерапии. Монотерапия антигипертензивным сред¬ством эффективна примерно у 50% больных с артериальной гипертензией (можно добиться и более высокого результата, но тогда увеличится риск побочных эффектов). Для лечения оставшейся части больных необходимо применять комбинацию двух и более антигипертензивных средств.

•Необходимость дополнительной защиты органов-мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга.

Рациональные комбинации ЛС представлены в табл. 4-10. Наиболее часто используют комбинацию диуретика и какого-либо препарата другого класса.

Рациональные комбинации антигипертензивных средств (аддитивный эффект):

Диуретик + β-адреноблокатор

Диуретик + ингибитор АПФ

Диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II

Диуретик + блокатор медленных кальциевых каналов (?)

Ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов

α-Адреноблокатор + блокатор медленных кальциевых каналов (дигидропиридины)

αАдреноблокатор + а-адреноблокатор

Блокатор рецепторов ангиотензина II + блокатор медленных кальциевых каналов

Верапамил (или дилтиазем) + амлодипин (или фелодипин) (?)

Примечание. (?) — комбинации, целесообразность назначения которых спорна.

В некоторых странах комбинированную терапию с диуретиком считают обяза-тельным этапом в лечении артериальной гипертензии.

Наиболее эффективная комбинация — сочетание диуретика и ингибитора АПФ (возможно фиксированное сочетание, например, капозид, ко-ренитек).

Рациональна комбинация диуретика и блокатора рецепторов ангиотензи¬на II.

Примерно такое же аддитивное действие оказывает комбинация диуре¬тика и /3-адреноблокатора. Однако данная комбинация не самая удачная, поскольку и диуретик, и /3-адреноблокатор влияют на метаболизм глюкозы и липидов.

Нерациональные комбинации антигипертензивных средств (табл. 4-11) могут привести как к усилению побочных эффектов, так и к увеличению стоимости лечения при отсутствии эффекта. Ярким примером нерациональной комбина¬ции является сочетание /3-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальци-

Таблица 4-11. Нерациональные комбинации антигипертензивных средств

Блокатор медленных кальциевых каналов + диуретик (I)

/З-Адреноблокатор + блокатор медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) (II) /З-Ацреноблокатор + препарат центрального действия (II)

Блокатор медленных кальциевых каналов + а-адреноблокатор (II)

Примечание. 1 — отсутствие аддитивности; II — усиление побочного действия.

евых каналов, поскольку обе группы препаратов ухудшают как сократимость миокарда, так и АВ-проводимость (усиление побочного действия).

Лекарственные взаимодействия

•НПВС уменьшают антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ, бло¬каторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, /3-адреноблокаторов.

•Антациды уменьшают антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II.

•Рифампин, барбитураты уменьшают антигипертензивные эффекты /3-адре-ноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов типа верапамила.

•Циметидин усиливает антигипертензивные эффекты /3-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов.

. Опиоиды. Одновременное назначение опиоидов и ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II может привести к усилению аналгезии и угнетению дыхательного центра.

•Глюкокортикоиды. Одновременное назначение глюкокортикоидов и ди¬уретиков (не калийсберегающих) может вызвать гипокалиемию.

•Дигоксин, карбамазепин, хинидин, теофиллин могут увеличить концентра¬цию верапамила в крови, что может привести к явлениям передозировки последнего.

•Теофиллин, хлорпромазин, лидокаин также могут увеличить концентрацию /3-адреноблокаторов в крови, провоцируя явления передозировки.

Задача по ВПТ

Ситуационная задача № 8

Пострадавший П. доставлен на МПП санитарным транспортом из очага через 2 часа после ядерного взрыва. Жалуется на выраженную головную боль, головокружение, тошноту, многократную рвоту, которые появились через 30-40 мин после облучения.

При осмотре возбужден, кожа лица гиперемирована, продолжается рвота. Пульс 92 удара в 1 мин, тоны сердца приглушены, I тон на верхушке ослаблен, АД 100/60 мм рт.ст., дыхание везикулярное. Температура тела 37,20 С.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Выраженная первичная реакция (головная боль, головокружение, тошнота, многократная рвота), развившаяся через 30-40 мин после облучения, а также данные осмотра пострадавшего в Ml ill (тяжелое состояние, гиперемия лица, продолжающаяся рвота, гипотония и субфебрильная температура) свидетельствует в пользу острой лучевой болезни III (тяжелой) степени.

Проявления первичной реакции следует купировать введением диксафена (2 мл внутримышечно), атропина сульфата (1мл 0,1% раствора подкожно), мезатона (1 мл 1% раствора внутримышечно), назначением седативных средств. При наличии условий -гемодез (500 мл внутривенно капельно) или изотонический раствор натрия хлорида (500-1000 мл внутривенно капельно).

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении сидя в I очередь.

Задача по ВПХ

Ситуационная задача № 38

В медицинскую роту полка (МПп, МП обато) доставлен ефрейтор А. , 21 года, который 2 часа назад в ходе боевых действий упал с высоты 2 этажа. На месте падения был в сознании. Жалуется на боли в ногах. Санинструктором введен 1 мл 2% раствора промедола, обе ноги связаны между собой ремнем. Состояние тяжелое. Пульс 104 уд/мин, ритмичный. АД 95/60 мм рт. ст. Правая нижняя конечность короче левой на 3 см. Правое бедро деформировано, увеличено в объеме, особенно в нижней трети, определяется патологическая подвижность. Правая стопа бледная, холодная. Пульсация артерии тыла правой стопы не определяется. Активные и пассивные движения стопой сохранены.

Сформулируйте диагноз

Примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке раненого в медицинской роте полка (МПп, МП обато) и в омедб дивизии (омедо атехп).

Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи

Решение:

Закрытый перелом правого бедра со смещением отломков. Повреждение бедренной артерии. Компенсированная ишемия правой нижней конечности. Травматический шок 3 степени.

В МПп – в перевязочную в первую очередь; эвакуация в первую очередь авиационным транспортом (в ВПТрГ; в вооруженном конфликте в МВГ 1-го эшелона). В омедб дивизии – помощь оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении, эвакуация в первую очередь авиационным транспортом на этап оказания специализированной помощи.

Первая врачебная помощь: в/в введение кристаллоидных растворов, блокада места перелома, иммобилизация табельными средствами. Квалифицированная помощь: предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи.

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Закрытая травма груди. Пневмоторакс. Виды пневмоторакса. Понятие о реберном клапане. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение Основные принципы лекарственного лечения

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Гражданское право

Готовые ответы по гражданском праву. ГК РФ - гражданский кодекс Российской Федерации. Вопросы юридический и физических лиц. Сделки договоры и договоренности, какие сделки считаются действительными, а какие недействительными; их регулирование законом.

Тірек-қимыл аппараты

Кеуде омыртқасына тән өсінділерді атаңыз. Торлы сүйектің бөлімдерін атаңыз? Қол басын әкететін бұлшықеттер. Ортан жіліктің дистальды ұшының құрамы: Қол басын қандай бұлшықеттер бүгеді. Кәрі жіліктің проксимальды ұшының құрылымы.

Контрольные вопросы к экзамену по дисциплине Дискретная математика

Институт математики, информационных и космических технологий Кафедра математического анализа, алгебры и геометрии

Доврачебная помощь

Вопросы и ответы о первой доврачебной помощи

Основы лечебно-эвакуационного обеспечения населения в чрезвычайной ситуации (ЧС) мирного времени

На сегодняшний день обстановка на территории Российской Федерации с потенциальными опасностями остаётся сложной.

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok