Хирургия. Ответы на билеты к экзамену

Билет 1

Скользящая паховая грыжа

.

Симптомы острого аппендицита

Билет 2

Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.

Стафилококк, необходим посев мокроты.

Полусинтетические пенициллины 8-10г/сутки, цефалоспорины. Антистафилококковая плазма, дезинтокационная терапия.

Рентгенологичекий контроль легких, ОАК.

Сроки лечения до 2 месяцев.

Некротизирующая пневмония с абсцедированием

3. Практические навыки

Проверить симптомы острого холецистита и их интерпретировать

.

Билет 3

подкожно подслизистый парапрактит. Экстренная госпитализация в капрологическое отделение. Пункция гнойника ведение синьки с перекисью водорода визуализация внутреннего отверстия, вскрытие гнойника. Ревизия санация, проведение зонда через внутренние отверстие, рассечение кожной порции, тампонада с водорастворимой мазью. полное излечение так обработано внутренне отверстие со стороны прямой кишки.

исключить переохлаждение кишечную инфекцию травмы прямой кишки.

Практические навыки: симптомы острого панкреатита

Билет 4

1) ) Дз: Абсцесс легкого, период после прорыва абсцесса в бронх

2) R-гр гр клетки полипозиционная, фибробронхоскопия-позволяет оценить выраженность и распространенность эндобронхита, произвести забор материала для микробиологического и цитологического исследования; бронхиальная ангиография-оценить стадию и выраженность воспалительного процесса

3)Немедленная госпитализации в хирургический стационар, эмпирическая антибактериальная терапия. Улучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики, отхаркивающие, ингаляции, повторные лечебные бронхоскопии). При расположении абсцесса в нижних долях проводят дренаж положением, приподнимая ножной конец кровати на 20-30 см Антибиотики в больших дозах широкого спектра цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон-роцефин) или iv .Очень хороший эффект получен при лечении септических деструктивных заболеваний легких антибиотиком тиенам (комбинированный препарат — имипенем/циластатин) до 4 г/день.+метронидазол., можно сочетать: цс III+ аминогликозад+метронидазол; амикацин+клиндамицин; ФХ III-IV+метронидазол; стимулирование защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, левомизол, Т-активин, антистафилококковые плазма и гаммаглобулин, гемосорбция, плазмаферез). При неэффективности через 2-3 месяца — хирургическое лечение. Своевременно начатое лечение обычно приводит к выздоровлению. При неэффективности лечения в течение 6-8 нед больного необходимо госпитализировать в хирургический стационар для проведения бронхоскопического дренажа или операции.

3) осложнение: гангрена легкого, прорыв гнойника в плевральную полость-эмпиема плевры, легочное кровотечение

4) Прогноз Если абсцесс до 5см и полость хорошо дренируется-прогноз благоприятный. Если абсцесс больше 5 см- неблагоприятный исход- киста. Обязателен рентгенологический контроль через 3 и 6 мес после выздоровления..

Абсцесс правого легкого.

Полость с уровнем жидкости- на рентгене.

Эластические волокна-элемент в мокроте.

Операция. Объем операции – пульмонэктомия.

Больному необходимо проходить МСЭК, инвалидность 2-3 группы.

Практические навыки:

Основными клиническими признаками ОКН являются: рвота, многократная, обильная, задержка стула, газов, острая боль (постоянная или схватками)

Обуховской больницы с. – признак заворота сигмовидной кишки: расширенная и пустая

ампула прямой кишки при ректальном исследовании.

Спасокукоцкого с. – возможный признак кишечной непроходимости: аускультативно

определяется звук падающей капли.

Склярова с. – признак непроходимости толстой кишки: в растянутой и раздутой

сигмовидной кишке определяется шум плеска.

Крювелье с. – характерен для инвагинации кишечника: кровь в кале или окрашенная

кровью слизь в сочетании со схваткообразной болью в животе и тенезмами.

Гинтце с. – рентгенологический признак указывает на острую кишечную

непроходимость: определяется скопление газа в толстой кишке соответствует симптому Валя.

Гиршспрунга с. – наблюдают при инвагинации кишки: расслабление сфинктеров заднего

прохода.

Кивуля с. – признак непроходимости толстой кишки (при завороте сигмовидной и

слепой кишок): в растянутой и раздутой сигмовидной кишке определяется металлическая

звучность.

Кохера с. – наблюдают при кишечной непроходимости: давление на переднюю

брюшную стенку и быстрое его прекращение не причиняют боли.

Клойбера с. – рентгенологический признак кишечной непроходимости: при обзорной

рентгеноскопии брюшной полости обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости и

газовые пузыри над ними.

Матье с. – признак полной непроходимости кишечника: при быстрой перкуссии

надпупочной области слышится шум плеска.

Валя с. – признак непроходимости кишечника: локальный метеоризм или выпячивание

отдела кишечника выше уровня препятствия (видимая ассиметрия живота, прощупываемая

кишечная выпуклость, видимая глазом перистальтика, слышимый при перкуссии тимпанит).__

Билет 5

1. у больного вторичный геморрой, вероятно цирроз печени, портальная гипертензия.

2.рак толстой или прямой кишки, болезнь крона. Неспицефический язвенный колит.

3.ретророманоскопия. иригоскопия, узи органов брюшной полости.

4.больного необходимо направить к гастроэнтерологу для обследования и необходимого лечения.

5. Избегать переохлаждений, лечение основного заболевания

Практические навыки:

При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а так же при симптомах ОКН всегда следует исключить ущемленные грыжи.

Грыжевые ворота чаще всего встречаются по средней линии живота, в области пупка (спигелева линия), по ходу послеоперационных рубцов, в области пахового и бедренного каналов. Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спине, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, таким образом, брюшную стенку.

Билет 6

1) 1) Дз: Гангрена легкого. Это наиболее тяжелая форма обширной гнойной деструкции легкого. Реакция организма на воспаление принимает системный характер, контроль иммунной системы. Это приводит к резкой интоксикации, дисфункции жизненно важных органов и угрозе развития сепсиса, полиорганной недостаточности или септического шока.

2) Помимо рутинного исследования крови необходимо периодически брать кровь для выявления возможной бактериемии (она наблюдается у 8—20% больных), регулярно проводить бактериологическое исследование мокроты и бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии или пункции полости абсцесса с целью определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и для дифференциальной диагностики с туберкулезом и грибковыми поражениями.

3) Лечение. комплексное лечение, направленное на борьбу с инфекцией с помощью антибиотиков широкого спектра действия, улучшение условий дренирования абсцесса, устранение белковых, водно-электролитных и метаболических нарушений, поддержание функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы, печени, почек, повышение сопротивляемости организма. Рациональную антибиотикотерапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры, высеваемой из крови и мокроты. При отсутствии данных о чувствительности микрофлоры целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон-роцефин) или II поколения (цефуроксим, цефамандол). Очень хороший эффект получен при лечении септических деструктивных заболеваний легких антибиотиком тиенам (комбинированный препарат — имипенем/циластатин). Для полноценного удаления гноя и частичек распадающейся ткани из бронхов целесообразно проводить ежедневную бронхоскопию. Иногда в бронх, дренирующий полость абсцесса через бронхоскоп, удается ввести тонкий дренаж для постоянной аспирации содержимого и введения антибиотиков. Не следует забывать о назначении препаратов, расширяющих бронхи и разжижающих слизистую мокроту. Это позволяет более эффективно откашливать мокроту. Рекомендуется проводить постуральный дренаж, чтобы предотвратить затекание гноя в здоровое легкое (кроме того, гной будет лучше удаляться при отхаркивании). Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон- или лобэктомия). Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см. Оптимальными сроками оперативного лечения является 14-21 -и день с начала развития деструктивного процесса в легком при стабилизации общего состояния больного. Несмотря на успехи легочной хирургии, летальность среди больных с острыми абсцессами и особенно гангреной легкого остается высокой. Наиболее частыми причинами смерти являются пневмогенный сепсис, полиорганная недостаточность и легочное кровотечение.

4) Помимо рутинного исследования крови необходимо периодически брать кровь для выявления возможной бактериемии. Большое значение имеет полноценное питание больного, богатое белками и витаминами. Учитывая большие потери белка, пациент должен получать в сутки не менее 3500—4000 калорий. Повторные переливания компонентов крови — эритроцитной массы, плазмы, альбумина, гамма-глобулина — показаны при анемии, гипо-протеинемии, низком содержании альбумина. Контролировать изменения на Р-гр( ч/1-2 дня).

5) Оптимальными сроками оперативного лечения является 14-21 -и день с начала развития деструктивного процесса в легком при стабилизации общего состояния больного.

Практические навыки:

1. Прочесть информацию на этикетке банки с консервированной кровью, где должно быть обозначение группы крови и резус-фактора, дата забора крови у донора.

2. проверить целостность пломбы, нет ли трещин на стеклянной таре или герметичность пластиковой тары (надавливанием)

3. внимательно осмотреть 3 слоя крови в ампуле (верхний – плазма, нижний – эритр, средний - лей)

4. осмотреть плазму крови на цветность и прозрачность, обратить внимание на красную окраску плазмы, хлопья в плазме, белую пленку на поверхности плазмы.

5.подогреть до 37 кровь с белой пленкой. Пленка жира исчезнет, если нет – это не жир

6. проверить совпадение группы крови и резус-фактора донора и рецепиента.

Билет 7

диагноз: Острый гнойный плеврит справа.

2. Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза: Ослабл. или отсутст.голос.дрожан. и дыхат.шумов при скоплен.ээкссудата в плев.полости. Перкуторно выпот опред., если >250мл экссудата. Только экссудат, то линия Дамуазо. При ауск.ослаблен.или почти полн.отсутствие дыхат.шумов и усилен.бронхофонию в зоне скопления экссудата. При бронхоплевр.свище усилен.бронх.дыхание (амфорическое)-резонанс. В крови лейкоцитоз >10*109/л, резкий сдвиг влево, ↑СОЭ.Нередко анемия. R и КТ-уточн.характер измен.в легк.(абсц., пневм.) для выбора метода леч. Диаг.подтвер.при пункции плевры (бактериол. - опред. вида микрофл. и ее чувствит., цитолог.-раков.клет.,друзы актиномицет, сколексы эхинококка)

З. План рекомендуемого Вами лечения: 1) раннее полное удаление экссудата из плевр.полости с помощью пункции или дренирования ее; 2) скорейшее расправление легкого – постоянная аспирация, лечебная гимнастика, в результате листки плевры соприкасаются, их спаяние, полость эмпиемы ликвидир.; 3) рациональная АБ терапия (местная и общая), поддерживающая терапия, усиленное питание, переливание крови (при анемии) и кровезамещающ.жидкостей, возмещающих потери белка; применение сердечных средств. При первых пункциях АБ широкого спектра (метронидазол) или антисептики (диоксидин до 100 мг в 100-150 мл р-ра).

При свободн.эмпиемах постоян.промыван.плев.пол.ч/з 2 трубки (плеврал.лаваж). Антисептич.жидк.ввод.ч/з задненижн.трубку(в 7-8 межреб.), а отсасыв.ч/з верхнеперед. (во 2 межреб.).

Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевр.полости и последующим дренированием показана только при наличии больших секвестров и сгустков в плевр.пол.при проведении декортикации легкого. При отсутствии эффекта показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалением плеврал.спаек или шварт), что приводит к быстрому расправлению легкого и облитерации полости плевры.

Практические навыки

Провести пальцевое исследование прямой кишки Исследование прямой кишки проводится для выявления различных патологических процессов, локализующихся как в самой прямой кишке, так и в околопрямокишечной зоне (в околопрямокишечной клетчатке, в органах малого таза). Различают пальцевое и инструментальное исследования кишки. Показания для исследования прямой кишки: боли и тенезмы; ощущение стеснения или постороннего тела в прямой кишке; затруднения при дефекации; выпадение при дефекации геморроидальных узлов или прямой кишки; нарушение стула; выделение слизи, крови, гноя, экссудата. Подготовка: опорожнение кишечника с помощью клизмы (накануне и перед обследованием). Пальцевое исследование прямой кишки лучше всего производить в коленно- локтевом положении исследуемого. Если по тяжести состояния больной не может принять это положение, тогда его укладывают на бок, просят подвести колени к животу и в таком положении проводят обследование. Пальцевое исследование прямой кишки можно проводить также в положении «на корточках». В этом случае палец удается ввести в просвет кишки на несколько сантиметров выше. Каким бы способом ни производилось исследование прямой кишки, оно должно начинаться с осмотра аноректальной области. Для этого необходимо руками развести ягодицы и осмотреть задний проход, крестцово- копчиковую область и промежность. При этом удается обнаружить варикозное расширение наружных геморроидальных вен, трещины кожи и слизистой анального отверстия, свищевые ходы, поверхностно расположенные опухоли и пр. Если при осмотре аноректальной области попросить больного натужиться, то можно выявить невидимые при обычном состоянии геморроидальные узлы, выпадение слизистой оболочки кишки, низко расположенные опухолевые образования кишки. После осмотра аноректальной области врач производит пальцевое исследование прямой кишки. Для этого на правую руку надевают резиновую перчатку, второй палец смазывают вазелином и винтообразным движением вводят его в прямую кишку. В момент введения пальца в кишку оценивается состояние тонуса сфинктера прямой кишки (в норме сфинктер должен плотно охватывать палец). Введя палец в кишку, врач определяет болезненные участки кишки, наличие опухолевых образований или дефектов на ее стенке, а также выявляет состояние органов и тканей, расположенных в непосредственной близости к стенке прямой кишки (предстательная железа у мужчин, матка у женщин, параректальная клетчатка, лимфатические узлы). Необходимо обратить внимание на содержимое просвета кишки, остающееся на пальце после его извлечения - наличие каловых масс, слизи, гноя и крови. Проводя пальцевое исследование прямой кишки, врач всегда должен четко поставить перед собой цель исследования - обнаружить патологию, соответствующую клинической картине болезни. Если исследование производится с целью профилактического осмотра для своевременного выявления бессимптомно протекающего патологического процесса, врач должен уметь хорошо ориентироваться в нормальном состоянии кишки.

Билет 8

Тотальная острая эмпиема плевры слева. (гнойный экссудат)

3.При лечении: 1) раннее полное удаление экссудата из плевр.полости с помощью пункции или дренирования ее; 2) скорейшее расправление легкого – постоянная аспирация, лечебная гимнастика, в результате листки плевры соприкасаются, их спаяние, полость эмпиемы ликвидир.; 3) рациональная АБ терапия (местная и общая), поддерживающая терапия, усиленное питание, переливание крови (при анемии) и кровезамещающ.жидкостей, возмещающих потери белка; применение сердечных средств. При первых пункциях АБ широкого спектра (метронидазол) или антисептики (диоксидин до 100 мг в 100-150 мл р-ра).

Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевр.полости и последующим дренированием показана только при наличии больших секвестров и сгустков в плевр.пол.при проведении декортикации легкого. При отсутствии эффекта показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалением плеврал.спаек или шварт), что приводит к быстрому расправлению легкого и облитерации полости плевры.

Дренирование: при тотальной эмпиеме плевры устанавливают 2 дренажа: 1- во 2 м/р по среднекл. Линии, 2- в 7 м/р по задней подм линии. Содержимое плевральной полости эвакуируют путем активной аспирации.

Если плевральная полость сообщается с бронхами, то такой дренаж не эффективен. Легкое расправить не удается. Наступает симптом обкрадывания. Тогда целесообразно провести селективную окклюзию бронха поролоном через бронхоскоп.

Практические навыки Признаки острого гнойного мастита. Профилактика и принципы хирургического лечения

Билет 9

Экссудативный плеврит.

Причины: воспалит.болезни легких спец. и неспец., травма, воспал.забол.средост., перикардит, забол.груд.стен., воспал.забол.брюш.стен.

Исслед.экссудата при пункции – бактериологич., цитологич. исследования, микроскоп.для обнар.палочки Коха. Торакоскопия – туберк., воспалит.процесс в листках. Полипозиционная ренгенография груд.клетки, брюшной полости для выявления заболевания груд.стенки, сердца, средостения, органов под диафрагмой. КТ – диагностика заболеваний легких

Биопсией плевры, если обследование не дало результата.

4. Какова дальнейшая тактика лечения? Проводят плевральные пункции, преследуя 2 цели: 1-выяснение причины заболевания (бактериологическое, цитологическое и лабораторное исследования); 2-удаление экссудата (разгрузка) и дальнейшие лечебные мероприятия в соответствии с причиной, вызвавшей заболевание.

Практические навыки

Показания, методы дренирования брюшной полости

.

Билет 10

наружный геморрой, тромбофлебит наружного геморроидального узла.

2.необходимо осмотреть прямую кишку с помощью ректального зеркала и ректороманоскопа. Это необходимо чтобы выявить состояние слизистой прямой кишки. Ибо при наружном геморрое часто бывает и внутренний геморрой.

3. Консервативное лечение проводится в начальном периоде заболевания: нормализация ф-й ЖКТ (устранение запоров: употребление клетчатки, физ упражнения, слабительные), при повторяющихся кровотечениях необходимо исключить опухоль, а затем назначить свечи с эпинефрином, менадиона натрия бисульфит. Если это не помогает – то хир лечение. Также хир лечение при хроническом течении заб-я. Делятся на малоинвазивные (склеротерапия, инфракрасное облучение, электрокоагуляция, )

4. Наружный геморрой образуется вблизи анального прохода и покрыт очень чувствительной кожей. Если в одном из наружных геморроидальных узлов образуется тромб, развивается отек, который вызывает сильную боль. Наружный геморрой ощущается как твердая болезненная шишка. Кровотечение из нее возникает только если кожа не ее поверхности надорвется.

Внутренний геморрой развивается внутри анального канала в месте его перехода в прямую кишку. Обычно внутренние геморроидальные узлы безболезненны. Они покрыты слизистой оболочкой, такой же, что выстилает внутреннюю поверхность прямой кишки. Самыми частыми симптомами являются безболезненные кровотечения и выпадение (пролапс) геморроидальных узлов во время дефекации.

5. Профилактика геморроя: борьба с расстройствами стула (в основном соблюдение диеты, злоупотребление слабительными может привести к обострению геморроя); правильное питание (исключить жирное, соленое, копченое, острое); ограничение спиртных напитков; гигиена дефекации; профилактика гиподинамии: физические упражнения, физическая активность.

Показания, методы дренирования брюшной полости.

Дренирование осуществляется для выведения жидкостей из ран, естественных и патологических полостей тела. Показанием для дренирования брюшной полости с лечебной целью является перитонит.

Дренажи д.б введены в самых низких точках, учитывая положение больного после операции. Дренажи нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, т.к вокруг них всегда выпадает фибрин и возможно спаяние петель кишки м/у собой с образованием остроугольных перегибов, что приводит к развитию ОКН. Дренажи не выводят наружу ч/з операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению. Дренажи должны быть пришиты к коже несколькими швами.

Виды: трубчатые пассивные дренажи, перчаточные и трубочно-перчаточные дренажи, аспирационные активные трубчатые дренажи, дренажи с капиллярным гигроскопическим эффектом, сигарные дренажи, дренажи из полупроницаемых мембран.

Билет 37

Острый лактационный серозный? мастит.

Заболевание начинается остро, боль и чувство тяжести в молочной железе, озноб, повышение температуры, слабость, головная боль. Молочная железа увеличена в объеме, незначительная гиперемия кожи в зоне воспаления, сцеживание молока и пальпация болезненны, количество молока уменьшено. Увеличение количества лейкоцитов и СОЭ.

Консервативное лечение: 1. Сцеживание молока из обеих молочных желез через каждые 3 часа (8 р\сутки). Сначала из здоровой, затем из больной. 2. В\м 2,0 мл дротаверина 3 сут ч\з равные промежутки времени: (3 р\день за 20 мин до сцеживания из больной железы, за 5 мин 0,5 мл окситоцина). 3. Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100 – 15- мл 0,25% р-ра прокаина) с добавлением а\б (железу оттягивают рукой вперед, у наружного основания ее, предпосылая р-р прокаина, вводят длинную иглу параллельно грудной клетке под заднюю фасцию железы в жировую клетчатку до зоны проекции ареолы, затем р-р прокаина с а\б, сцеживают ч\з 20-30 мин). 4. а\б. 5.В\м антигистамины 2 – 3 р\сутки. 6. Витамины С и В. 7. Полуспиртовые повязки на железу. 8.Ультравысокочастотная терапия.

Хирургическое лечение: 1. Общее обезболивание. 2. Разрез в зависимости от локализации наружно-боковой, радиальные, параареолярный, по ходу нижней переходной складки. 3. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага. 3. Адекватное дренирование с применением дренажно-промывной системы (через оба конца ирригатора капельно промывают полость водным р-ром хлоргексидина 10-15 кап\мин). В течение первых 5 суток выполняют ежедневные перевязки. Дренажно-промывную систему удаляют на 5-12 сутки. 4. Закрытие раны первичным швом, а при воспалении – вторичным швом (в фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе – хлорамфеникол и метилурацил).

5. подготовка сосков к кормлению, при образовании трещин – их лечение. Профилактика застоя молока – сцеживание после каждого кормления, соблюдение гигиенич/правил - чистота рук матери, сосков, правильное прикладывание к груди – ребенок должен полностью захватывать сосок вместе с околососковым кружком.

Билет 11

Диагноз – острый геморрой 2 степень

.

Практика:

Медикаменты и методы остановки желудочного кровотечения

В зависимости от источника кровотечения и тяжести состояния у больных с желудочно-кишечным кровотечением для остановки кровотечения используются различные препараты с гемостатическими свойствами, лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство.

Препараты, влияющие на свертывающую систему крови:

Местные гемостатические средства. Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. 2. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении. 3. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губку из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того обладают тампонирующим эффектом. 4. Тахокомб- современный многокомпонентный препарат для остановки капиллярного кровотечения. Его применение возможно для эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении. 5. Клеевые композиции для гемостаза (цианакрилаты).

Гемостатические вещества резорбтивного действия. Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. Основные препараты: 1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота). 2. Хлорид кальция - используется при гипокальцимии, так как ионы кальция - один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон (этамзилат). Кроме того, эти препараты нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию. 5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях). 5. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин).

Алгоритм лечебной эндоскопии:

Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окончательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воздействия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.

При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса используются: кли- пирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкальвание сосудосуживающими или масляными препаратами.

При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов используется обработка капрофером.

При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоагуляции.

При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лиги- рование, кпипирование, склеротерапия.

При распадающихся кровоточащих опухолях применяются: электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразующими препаратами.

Операции для остановки желудочного кровотечения: гастродуоденото- мия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения; дуоденопластика, резекция желудка.

Билет 12

Хроническая анальная трещина, сопутствующее заболевание – геморрой 1 стадия

.

Практика:

Билет 13

1.

Хроническая анальная трещина, сопутствующее заболевание – геморрой 4 стадия

.

Показания и правила выполнения торакоцентеза

Билет 14

Диагноз – хроническая анальная трещина

Билет 15

Диагноз – хроническая анальная трещина

Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта СО анального канала, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.

Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани в области её краёв и дна. Края такой трещины уплотнены, а при длительном существовании развиваются избытки ткани в области внутреннего и даже наружного края — так называемые сторожевые бугорки. Такая трещина не имеет тенденции к самостоятельному заживлению. У большинства больных (до 80%) анальная трещина располагается по задней спайке анального канала, нередко сочетаясь с геморроем.

Дифференциальная диагностика: Анальную трещину следует дифференцировать, прежде всего, с неполными внутренними свищами прямой кишки. При неполном свище, как правило, спазм сфинктера не наблюдается, боли значительно меньше, а на первый план выступают гнойные выделения из заднего прохода. При пальцевом исследовании на дне малоболезненной язвы определяется чёткое углубление — полость свища. При хроническом течении заболевания трещину часто сопровождают анальный зуд, проктит (сфинктерит) или проктосигмоидит. Хронические трещины анального канала наблюдаются при целом ряде заболеваний. Прежде всего, это болезнь Крона, туберкулёз, сифилис, актиномикоз. Дифференциальную диагностику проводят путём тщательного сбора анамнеза, морфологических, урологических и других специальных методов.

Лечебная тактика - лечение начинают с нормализации стула (гидрофильные коллоиды и пищевые добавки), введение обезболивающих свечей (гепарин натрий + декспантенол + аллантоин). Хирургическое лечение проводят при хроническом течении заболевания, которое не поддается консервативной терапии в течение 2-3 недель. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, трещину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всём протяжении. Проводят гемостаз и оставляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно легко и быстро (5-6 дней) заживает тонким рубцом. Больные, у которых до операции спазм анального жома не определялся или был выражен незначительно, могут быть стойко излечены путём только иссечения трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если же спазм чётко выражен его необходимо снять (хотя бы временно), и показана боковая подслизистая сфинктеротомия. При этом рассекают только внутренний сфинктер. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, разграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введённого в задний проход. Затем одним движением руки рассекают сбоку, вдали от рассечённой трещины, внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин. В послеоперационном периоде, обычно проходящем в амбулаторных условиях, необходимы лишь гигиенические мероприятия. В течение одной недели следует принимать ежедневные сидячие ванны и мазевые аппликации на рану анального канала.

Реабилитация больных с анальной трещиной: пациенту необходимо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни. Соблюдение гигиенического режима, диеты с повышенным содержанием клетчатки, профилактика запоров способствуют безрецедивному течению.

Билет 16

Анальная трещина

Практические навыки:

При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а так же при симптомах ОКН всегда следует исключить ущемленные грыжи.

Грыжевые ворота чаще всего встречаются по средней линии живота, в области пупка (спигелева линия), по ходу послеоперационных рубцов, в области пахового и бедренного каналов. Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спине, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, таким образом, брюшную стенку.

Билет 30

1)

Острый аппендицит. Разлитой перитонит

.

Билет 17

анальная трещина

Расспрос, осмотр, пальцевое исследование (состояние краев трещины, спазм сфинктера). Методы лечения – лечение начинают с нормализации стула (гидрофильные коллоиды и пищевые добавки), введение обезболивающих свечей (гепарин натрий + декспантенол + аллантоин). Хирургическое лечение проводят при хроническом течении заболевания, которое не поддается консервативной терапии в течение 2-3 недель.

Хирургическое пособие: Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, трещину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всём протяжении. Проводят гемостаз и оставляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно легко и быстро (5-6 дней) заживает тонким рубцом. Больные, у которых до операции спазм анального жома не определялся или был выражен незначительно, могут быть стойко излечены путём только иссечения трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если же спазм чётко выражен и является важным звеном патогенеза заболевания, его необходимо снять (хотя бы временно), и в данной ситуации показана боковая подслизистая сфинктеротомия. При этом рассекают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и болевого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, разграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введённого в задний проход. Затем одним движением руки рассекают сбоку, вдали от рассечённой трещины, внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин. В послеоперационном периоде, обычно проходящем в амбулаторных условиях, необходимы лишь гигиенические мероприятия. В течение одной недели следует принимать ежедневные сидячие ванны и мазевые аппликации на рану анального канала. Пациенту необходимо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни. Среди редких осложнений после этой операции возможны нагноение, кровотечение из раны и незначительная недостаточность анального сфинктера. При правильном уходе за раной и пациентом эти осложнения легко купируются. Соблюдение гигиенического режима, диеты с повышенным содержанием клетчатки, профилактика запоров способствуют безрецедивному течению.

Трещину ушить нельзя, т.к. по краям трещины имеются дегенеративные изменения в тканях, поэтому адекватная регенерация невозможна.

5-6 дней необходимо для заживления раны в прямой кишке

Практика:

Первичная хирургическая обработка раны. Правила наложения и снятия швов

2. Алгоритм наложения и снятия узлового кожного шва

Вкол иглы производится на расстоянии 10 - 15мм от края кожной раны перпендикулярно поверхности кожи и параллельно плоскости раны. Пинцетом приподнимается внутренний край раны и производится выкол иглы. Пинцетом приподнимется внутренний край раны другой стороны и симметрично производится вкол перпендикулярно поверхности кожи и параллельно плоскости раны. Производится выкол иглы симметрично вколу другого края раны. Нить завязывается с незначительным натяжением до сопоставления краев раны и создания небольшого валика в области шва, узел смещается на одну сторону раны, пинцетом сопоставляются края раны, при снятии шва пинцетом за кончик нити приподнимается узел, перерезается и вытягивается нить.

Билет 18

Пупочная грыжа

Практика

Показания: острая задержка мочи, послеоперационный период, бессознательные состояния.

У мужчин процедуру выполняют в положении больного на спине со слегка разведенными ногами. Катетер предварительно смазывают стерильным глицерином или вазелиновым (подсолнечным) маслом. Половой член берут левой рукой вблизи головки так, чтобы было удобно раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Катетер вводят правой рукой очень плавно, половой член при этом как бы натягивают на катетер. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, на высоте вдоха, когда расслабляются мышцы, закрывающие вход в мочеиспускательный канал, продолжая оказывать мягкое давление, вводят катетер. О его нахождении в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи. Если катетер ввести не удается, то при ощущении сопротивления не следует применять усилий, т.к. это может привести к серьезным травмам.

Билет 19

Язвенная болезнь ДПК, желудочно-кишечное кровотечение средней степени тяжести

.

Практика

Показания: острая задержка мочи, послеоперационный период, бессознательные состояния.

У мужчин процедуру выполняют в положении больного на спине со слегка разведенными ногами. Катетер предварительно смазывают стерильным глицерином или вазелиновым (подсолнечным) маслом. Половой член берут левой рукой вблизи головки так, чтобы было удобно раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Катетер вводят правой рукой очень плавно, половой член при этом как бы натягивают на катетер. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, на высоте вдоха, когда расслабляются мышцы, закрывающие вход в мочеиспускательный канал, продолжая оказывать мягкое давление, вводят катетер. О его нахождении в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи. Если катетер ввести не удается, то при ощущении сопротивления не следует применять усилий, т.к. это может привести к серьезным травмам.

Билет 20

ЯБ желудка, осложненная желудочным кровотечением

В 1974 г. Forrest и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире. Ее преимущество в том, что она является базисной при определении тактики ведения больных с кровотечениями.

I A – кровотечение из артерий

I Б – кровотечение из вен

I В – капиллярное кровотечение

II А – бурый тромб, нестойкий гемостаз

II Б – остановившееся кровотечение, бурый тромб, фибрин (пограничная стадия между нестойким и стойким гемостазом)

III – белый тромб на дне язвы, стойкий гемостаз

IV – зажившая рубцующая язва.

Медикаменты и методы остановки желудочного кровотечения

В зависимости от источника кровотечения и тяжести состояния у больных с желудочно-кишечным кровотечением для остановки кровотечения используются различные препараты с гемостатическими свойствами, лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство.

Препараты, влияющие на свертывающую систему крови:

Местные гемостатические средства. Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. 2. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении. 3. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губку из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того обладают тампонирующим эффектом. 4. Тахокомб- современный многокомпонентный препарат для остановки капиллярного кровотечения. Его применение возможно для эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении. 5. Клеевые композиции для гемостаза (цианакрилаты).

Гемостатические вещества резорбтивного действия. Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. Основные препараты: 1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота). 2. Хлорид кальция - используется при гипокальцимии, так как ионы кальция - один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон (этамзилат). Кроме того, эти препараты нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию. 5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях). 5. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин).

Алгоритм лечебной эндоскопии:

Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окончательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воздействия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.

При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса используются: клипирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкальвание сосудосуживающими или масляными препаратами.

При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов используется обработка капрофером.

При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоагуляции.

При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лиги- рование, кпипирование, склеротерапия.

При распадающихся кровоточащих опухолях применяются: электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразующими препаратами.

Прогноз благоприятный нетрудоспособ 45-60 дн. Рекомендации: диета, дробное питание, термически, химически щадящая пища, отказ от вредных привычек, ограничение физических нагрузок.

Практические навыки:

1. Прочесть информацию на этикетке банки с консервированной кровью, где должно быть обозначение группы крови и резус-фактора, дата забора крови у донора.

2. проверить целостность пломбы, нет ли трещин на стеклянной таре или герметичность пластиковой тары (надавливанием)

3. внимательно осмотреть 3 слоя крови в ампуле (верхний – плазма, нижний – эритр, средний - лей)

4. осмотреть плазму крови на цветность и прозрачность, обратить внимание на красную окраску плазмы, хлопья в плазме, белую пленку на поверхности плазмы.

5.подогреть до 37 кровь с белой пленкой. Пленка жира исчезнет, если нет – это не жир

6. проверить совпадение группы крови и резус-фактора донора и рецепиента.

Билет 21

Язвенная болезнь 12-перстной кишки, кровотечение легкой степени тяжести. Остановившееся кровотечение с низкой угрозой рецидива

.

Билет 22

Прободная язва желудка или дпк, требуются дополнительные методы обследования для уточнения локализации

Период первичного шока (химический перитонит). Признаки: лежит неподвижно на спине с подогнутыми ногами, лицо бледное, покрыто холодным потом, выражение страха. Дыхание частое, поверхностное. Пульс – 50-60 уд./мин.(вагусный пульс), АД может быть снижено. Живот доскообразный и напряжен, в акте дыхания не участвует, ладьевидно втянут. Перкуторная и пальпаторная болезненность живота. С. Щеткина- Блюмберга положит. Перкуторно верхняя граница печени не определяется (появление свободного газа в брюшной полости). Перистальтика не выслушивается. Зачастую положит. френикус-симптом (иррадиация боли в правую лопатку, надключичную область)

Провести дополнительные методы обследования: рентгенография органов брюшной полости (серп воздуха под куполом диафрагмы), фиброэзофагогастродуоденоскопия (точная локализация язвы, ее размеры, осложнения), рентгенография с бариевой взвесью или пневмогастрография(определение свободного газа), лапароскопия (помогает выбрать адекватный метод лечения и распознать атипичную или прикрытую язву), лабораторное исследование крови (нарастающий лейкоцитоз со сдвигом влево) и мочи (при перитоните появляются форменные элементы крови, белки и цилиндры).

Начать инфузионную терапию (борьба с шоком), антибиотикотерапию. Подготовка к операции. Перфоративная ЯЖ или ДПК является абсолютным показанием к операции. Различают радикальные операции (направленные не только на спасение жизни, но и на профилактику рецидивов – резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропласникой) и паллиативные (различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнение). При выборе метода операции следует учитывать, что у лиц молодого возраста (до 25-30 лет) язвы в 80% случаев после ушивания склонны к заживлению, а язвы желудка у пожилых часто подвергаются после ушивания малигнизации. Должно учитываться не только переносимость больным вмешательства, но и технические возможности операционной бригады, реаниматологической и анестезиологической служб. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Она выполняется из верхнесрединного лапаротомного доступа. В последнее время разработаны способы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с использованием малоинвазивных эндовидеохирургических технологий. Показаниями к резекции желудка являются большие каллёзные язвы желудка, подозрение на малигнизацию, малигнизация, повторная перфорация, сочетание перфорации с кровотечением. При язвах двенадцатиперстной кишки показано выполнение стволовой или селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией в виде пилоропластики и иссечением язвы. При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для её выполнения производится ушивание перфоративного отверстия. Ушивание показано при сроке после перфорации более 6 часов, наличии явлений разлитого перитонита, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний. Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника на ножке. Язвы более проксимальных отделов могут быть ушиты двухрядным швом в поперечном направлении с фиксацией к линии швов свободной пряди сальника. При забрюшинных перфорациях в парадуоденальной клетчатке обнаруживается воздух и имбибиция желчью. Перед ушиванием такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания забрюшинную клетчатку в области наложенных на перфоративное отверстие швов желательно дренировать из поясничного доступа. В послеоперационном периоде ведение больного с перфорацией аналогично ведению больных с перитонитом и после плановых операций на желудке. При невозможности выполнить операцию, в исключительных случаях (категорический отказ больного от операции, отсутствие условий для операции) может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение по Фовлер, постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью зонда, холод на живот, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.

Рекомендации: диета, дробное питание, термически, химически щадящая пища, отказ от вредных привычек, ограничение физических нагрузок.

Практические навыки

Показания, методы дренирования брюшной полости.

Дренирование осуществляется для выведения жидкостей из ран, естественных и патологических полостей тела. Показанием для дренирования брюшной полости с лечебной целью является перитонит.

Дренажи д.б введены в самых низких точках, учитывая положение больного после операции. Дренажи нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, т.к вокруг них всегда выпадает фибрин и возможно спаяние петель кишки м/у собой с образованием остроугольных перегибов, что приводит к развитию ОКН. Дренажи не выводят наружу ч/з операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению. Дренажи должны быть пришиты к коже несколькими швами.

Виды: трубчатые пассивные дренажи, перчаточные и трубочно-перчаточные дренажи, аспирационные активные трубчатые дренажи, дренажи с капиллярным гигроскопическим эффектом, сигарные дренажи, дренажи из полупроницаемых мембран.

Билет 23

У больного перфоративная язва, фаза шока.

Уложить больного на носилки и на транспорте доставить в стационар.

Можно ввести только спазмолитики (нош-па, папаверин, дротаверин, платифиллин)

Показана экстренная операция.

Перфоративная ЯЖ или ДПК является абсолютным показанием к операции. Различают радикальные операции (направленные не только на спасение жизни, но и на профилактику рецидивов – резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропласникой) и паллиативные (различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнение). При выборе метода операции следует учитывать, что у лиц молодого возраста (до 25-30 лет) язвы в 80% случаев после ушивания склонны к заживлению, а язвы желудка у пожилых часто подвергаются после ушивания малигнизации. Должно учитываться не только переносимость больным вмешательства, но и технические возможности операционной бригады, реаниматологической и анестезиологической служб.Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Она выполняется из верхнесрединного лапаротомного доступа. В последнее время разработаны способы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с использованием малоинвазивных эндовидеохирургических технологий. Показаниями к резекции желудка являются большие каллёзные язвы желудка, подозрение на малигнизацию, малигнизация, повторная перфорация, сочетание перфорации с кровотечением.При язвах двенадцатиперстной кишки показано выполнение стволовой или селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией в виде пилоропластики и иссечением язвы. При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для её выполнения производится ушивание перфоративного отверстия. Ушивание показано при сроке после перфорации более 6 часов, наличии явлений разлитого перитонита, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний. Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника на ножке. Язвы более проксимальных отделов могут быть ушиты двухрядным швом в поперечном направлении с фиксацией к линии швов свободной пряди сальника. При забрюшинных перфорациях в парадуоденальной клетчатке обнаруживается воздух и имбибиция желчью. Перед ушиванием такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания забрюшинную клетчатку в области наложенных на перфоративное отверстие швов желательно дренировать из поясничного доступа. В послеоперационном периоде ведение больного с перфорацией аналогично ведению больных с перитонитом и после плановых операций на желудке. При невозможности выполнить операцию, в исключительных случаях (категорический отказ больного от операции, отсутствие условий для операции) может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение по Фовлер, постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью зонда, холод на живот, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.

Рекомендации: диета, дробное питание, термически, химически щадящая пища, отказ от вредных привычек, ограничение физических нагрузок.

Практические навыки:

Основными клиническими признаками ОКН являются: рвота, многократная, обильная, задержка стула, газов, острая боль (постоянная или схватками)

Обуховской больницы с. – признак заворота сигмовидной кишки: расширенная и пустая

ампула прямой кишки при ректальном исследовании.

Спасокукоцкого с. – возможный признак кишечной непроходимости: аускультативно

определяется звук падающей капли.

Склярова с. – признак непроходимости толстой кишки: в растянутой и раздутой

сигмовидной кишке определяется шум плеска.

Крювелье с. – характерен для инвагинации кишечника: кровь в кале или окрашенная

кровью слизь в сочетании со схваткообразной болью в животе и тенезмами.

Гинтце с. – рентгенологический признак указывает на острую кишечную

непроходимость: определяется скопление газа в толстой кишке соответствует симптому Валя.

Гиршспрунга с. – наблюдают при инвагинации кишки: расслабление сфинктеров заднего

прохода.

Кивуля с. – признак непроходимости толстой кишки (при завороте сигмовидной и

слепой кишок): в растянутой и раздутой сигмовидной кишке определяется металлическая

звучность.

Кохера с. – наблюдают при кишечной непроходимости: давление на переднюю

брюшную стенку и быстрое его прекращение не причиняют боли.

Клойбера с. – рентгенологический признак кишечной непроходимости: при обзорной

рентгеноскопии брюшной полости обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости и

газовые пузыри над ними.

Матье с. – признак полной непроходимости кишечника: при быстрой перкуссии

надпупочной области слышится шум плеска.

Валя с. – признак непроходимости кишечника: локальный метеоризм или выпячивание

отдела кишечника выше уровня препятствия (видимая ассиметрия живота, прощупываемая

кишечная выпуклость, видимая глазом перистальтика, слышимый при перкуссии тимпанит).__

Билет 24

Острый панкреатит. Классификация по морфологическим изменениям

:

Практические навыки:

При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а так же при симптомах ОКН всегда следует исключить ущемленные грыжи.

Грыжевые ворота чаще всего встречаются по средней линии живота, в области пупка (спигелева линия), по ходу послеоперационных рубцов, в области пахового и бедренного каналов. Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спине, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, таким образом, брюшную стенку.

Билет 25

Острый панкреатит. Перитонит. Классификация по морфологическим изменениям: 1)отёчный панкреатит: а)серозный; б)серозно-геморрагический. 2)некротический(панкреонекроз):а)геморрагический (мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный и тотальный); б) жировой - мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный (с преобладанием геморрагического или жирового процесса). 3) гнойный панкреатит: а) первично-гнойный; б) вторично-гнойный; в) обострение хронического гнойного панкреатита.

УЗИ поджелудочной железы, амилаза крови, диастаза мочи.

Срочная операция - лапаротомия. Объем и метод завершения операции зависит от размеров очага поражения железы и характера воспаления брюшины. Лечение острого панкреатита необходимо начинать ещё на догоспитальном этапе, применяя: 1) холод на эпигастральную область (пузырь со льдом, хлорэтиловое орошение); 2) спазмолитики (1-2 мл 2% р-ра папаверина, 2 мл 2% р-ра но-шпы, 2 мл 12% р-ра эуфиллина, 5 мл баралгина, нитроглицерин под язык); 3) холинолитики (1 мл 0,1% р-ра атропина, 1 мл 0,1% р-ра скополамина); 4) антигистаминовые препараты (2 мл 1% р-ра димедрола, 2 мл 2% р-ра пипольфена); 5) зондирование желудка, приём антацидных препаратов (альмагель, фосфалюгель); 6) ингибиторы кининов (20 мл 4% р-ра амидопирина в/в, 2 мл 50% р-ра анальгина в/в).При коллапсе необходимо ввести в/м 1 мл 5% р-ра эфедрина или 1 мл 1% р-ра мезатона, а также 150 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона. Если на догоспитальном этапе представляется возможность в/в введения жидкости, то необходима инфузия полиглюкиновой смеси. Основная задачаврача приёмного отделения заключается в диагностике острого панкреатита. Помимо общеклинического обследования, необходимо использовать определение амилазы в крови и моче, обзорную рентгеноскопию или графию грудной клетки и брюшной полости, консультации смежных специалистов.В течение первых часов пребывания больногов хирургическом отделении необходимо решить следующие диагностические задачи: подтвердить (установить) острый панкреатит, установить его форму, выявить ранние абдоминальные и экстраабдоминальные осложнения, оценить тяжесть течения заболевания. С этой целью надо использовать инструментальные методы исследования (УЗИ, лапароскопия, ФГС) и провести максимально возможное клиническое и лабораторное исследование.Основными принципами консервативной терапии, проводимой в стационаре, является:

1) устранение болевого синдрома и явлений гипертензии в желчных путях и панкреатических протоках (в/в введение глюкозо-новокаиновой смеси (400 мл), новокаиновые блокады, назначение спазмолитиков);

2) создание функционального покоя и подавление секреторно-ферментативной активности поджелудочной железы (голод, локальная гипотермия, аспирация желудочного содержимого, антацидные препараты, блокаторы Н2-рецепторов (циметидин по 1 таб. 3 раза в день или 2 мл в/в 4 раза в день), цитостатики (5-фторурацил, 5 мл 5% р-ра; фторурацил, 10 мл 4% р-ра 2 раза в сутки в течение 2 суток), противовоспалительная рентгентерапия, назначаемая в день поступления в стационар);

3) инактивация панкреатических ферментов (максимально возможные суточные дозы ингибиторов протеолиза);

4) коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и белкового обмена (инфузии солевых р-ров, гидрокарбоната натрия, плазмы, альбумина и т.п.);

5) проведение дезинтоксикационной терапии (форсированный диурез, дренирование грудного лимфатического протока, лапароскопический перитонеальный диализ, дискретный плазмаферез);

6) профилактика гнойных осложнений заболевания (большие дозы пенициллинов, препараты широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины, тетрациклины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.).

Показаниями к оперативному вмешательству в первые 5-7 суток заболевания служат сомнения в диагнозе (риск пропустить другое экстренное хирургическое заболевание); неэффективность консервативной терапии по истечении 24 часов, проявляющаяся нарастанием интоксикации и прогрессированием перитонита; сопутствующий деструктивный холецистит; некупирующаяся нарастающая желтуха; холангит.

Симптом Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.

55- 65 дней при тяжелом течении, 27 – 30 дней при средней степени.

Практические навыки

Провести пальцевое исследование прямой кишки Исследование прямой кишки проводится для выявления различных патологических процессов, локализующихся как в самой прямой кишке, так и в околопрямокишечной зоне (в околопрямокишечной клетчатке, в органах малого таза). Различают пальцевое и инструментальное исследования кишки. Показания для исследования прямой кишки: боли и тенезмы; ощущение стеснения или постороннего тела в прямой кишке; затруднения при дефекации; выпадение при дефекации геморроидальных узлов или прямой кишки; нарушение стула; выделение слизи, крови, гноя, экссудата. Подготовка: опорожнение кишечника с помощью клизмы (накануне и перед обследованием). Пальцевое исследование прямой кишки лучше всего производить в коленно- локтевом положении исследуемого. Если по тяжести состояния больной не может принять это положение, тогда его укладывают на бок, просят подвести колени к животу и в таком положении проводят обследование. Пальцевое исследование прямой кишки можно проводить также в положении «на корточках». В этом случае палец удается ввести в просвет кишки на несколько сантиметров выше. Каким бы способом ни производилось исследование прямой кишки, оно должно начинаться с осмотра аноректальной области. Для этого необходимо руками развести ягодицы и осмотреть задний проход, крестцово- копчиковую область и промежность. При этом удается обнаружить варикозное расширение наружных геморроидальных вен, трещины кожи и слизистой анального отверстия, свищевые ходы, поверхностно расположенные опухоли и пр. Если при осмотре аноректальной области попросить больного натужиться, то можно выявить невидимые при обычном состоянии геморроидальные узлы, выпадение слизистой оболочки кишки, низко расположенные опухолевые образования кишки. После осмотра аноректальной области врач производит пальцевое исследование прямой кишки. Для этого на правую руку надевают резиновую перчатку, второй палец смазывают вазелином и винтообразным движением вводят его в прямую кишку. В момент введения пальца в кишку оценивается состояние тонуса сфинктера прямой кишки (в норме сфинктер должен плотно охватывать палец). Введя палец в кишку, врач определяет болезненные участки кишки, наличие опухолевых образований или дефектов на ее стенке, а также выявляет состояние органов и тканей, расположенных в непосредственной близости к стенке прямой кишки (предстательная железа у мужчин, матка у женщин, параректальная клетчатка, лимфатические узлы). Необходимо обратить внимание на содержимое просвета кишки, остающееся на пальце после его извлечения - наличие каловых масс, слизи, гноя и крови. Проводя пальцевое исследование прямой кишки, врач всегда должен четко поставить перед собой цель исследования - обнаружить патологию, соответствующую клинической картине болезни. Если исследование производится с целью профилактического осмотра для своевременного выявления бессимптомно протекающего патологического процесса, врач должен уметь хорошо ориентироваться в нормальном состоянии кишки.

Билет 26

Острый интерстициальный панкреатит

.

Практические навыки Признаки острого гнойного мастита. Профилактика и принципы хирургического лечения

Билет 27

Острый панкреатит. Классификация по морфологическим изменениям

Практические навыки:

1. Прочесть информацию на этикетке банки с консервированной кровью, где должно быть обозначение группы крови и резус-фактора, дата забора крови у донора.

2. проверить целостность пломбы, нет ли трещин на стеклянной таре или герметичность пластиковой тары (надавливанием)

3. внимательно осмотреть 3 слоя крови в ампуле (верхний – плазма, нижний – эритр, средний - лей)

4. осмотреть плазму крови на цветность и прозрачность, обратить внимание на красную окраску плазмы, хлопья в плазме, белую пленку на поверхности плазмы.

5.подогреть до 37 кровь с белой пленкой. Пленка жира исчезнет, если нет – это не жир

6. проверить совпадение группы крови и резус-фактора донора и рецепиента.

Билет 28

Прободная язва ДПК, перитонита, шок

Показания, методы дренирования брюшной полости

.

Профилактика столбняка, правила введения анатоксина

Билет 29

1)

Острый аппендицит. Местный неотграниченный перитонит

.

2)

Билет 31

1)

Острый аппендицит. Местный неотграниченный перитонит.

3) План лечения.

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка, в данном случае показана экстренная операция

Хирургическая тактика

1. Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии.

2. Невозможность исключить острый аппендицит в течение 6 часов с момента поступления (предельно допустимый срок наблюдения — 12 часов) является основанием для применения хирургических методов уточнения диагноза (диагностическая лапароскопия, лапаротомия доступом Мак-Бурнея или Дьяконова-Волковича).

3. Невозможность осмотреть весь отросток при лапароскопии, предпринятой в связи с подозрением на аппендицит, является показанием к лапаротомии доступом Мак-Бурнея.

4. Тактика при аппендикулярном инфильтрате: рыхлый инфильтрат — аппендэктомия с дренированием подвздошной области, плотный — отказ от разделения инфильтрата.

5. Аппендикулярный абсцесс предпочтительнее вскрывать и дренировать внебрюшинно через дополнительный разрез.

6. Неотграниченный перитонит. Местный перитонит (до двух анатомических областей) требует осушения и антибиотикотерапии. Диффузный и разлитой перитонит требует соответствующего лечения из дополнительного широкого лапаротомного доступа.

7. Использование тампонов должно быть ограничено применением «сигарных» конструкций и случаями неуверенного гемостаза, неполного удаления червеобразного отростка, аппендикулярного инфильтрата при неудаленном отростке, периаппендикулярного абсцесса, флегмоны купола слепой кишки и неуверенности в судьбе швов, наложенных на купол слепой кишки. В последней ситуации целесообразно дополнительно «экстраперитонизировать» купол слепой кишки, отграничив ее от свободной брюшной полости.

8. Гипербилирубинемия и гангренозный (перфоративный) аппендицит должны служить основанием для интраоперационной ревизии вен илеоцекального угла (пилефлебит).

9. Способом профилактики «глубоких» нагноений послеоперационной раны является дренирование предбрюшинной клетчатки, «поверхностных» — подкожной клетчатки и мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки.

10. Удаленный червеобразный отросток для верификации диагноза должен быть направлен на гистологическое исследование. Предварительное продольное рассечение отростка и осмотр его слизистой оболочки оперирующим хирургом повышает точность интраоперационной диагностики.

11. Выпот и содержимое абсцессов должны направляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувствительности к антибиотикам.

Показания, методы дренирования брюшной полости.

Дренирование осуществляется для выведения жидкостей из ран, естественных и патологических полостей тела. Показанием для дренирования брюшной полости с лечебной целью является перитонит.

Дренажи д.б введены в самых низких точках, учитывая положение больного после операции. Дренажи нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, т.к вокруг них всегда выпадает фибрин и возможно спаяние петель кишки м/у собой с образованием остроугольных перегибов, что приводит к развитию ОКН. Дренажи не выводят наружу ч/з операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению. Дренажи должны быть пришиты к коже несколькими швами.

Виды: трубчатые пассивные дренажи, перчаточные и трубочно-перчаточные дренажи, аспирационные активные трубчатые дренажи, дренажи с капиллярным гигроскопическим эффектом, сигарные дренажи, дренажи из полупроницаемых мембран.

Билет 32

1) Острый холецистит

2) 

Предположительные результаты при УЗИ исследовании

 

3) Какие должны быть показатели развернутого анализа крови

При анализе крови у больных с острым холециститом выявляют лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенную СОЭ. У 30% больных имеются преходящие изменения в моче в виде микрогематурии и микроальбуминурии (проявление так называемой инфекционной почки).

4) Тактика

Больные острым холециститом подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар и должны находиться под постоянным наблюдением хирурга.

Эффективное лечение острого холецистита предполагает соблюдение принципа активной хирургической тактики. Деструктивный холецистит с различными вариантами течения — показание к хирургическому вмешательству в течение первых 24-48 ч пребывания больного в стационаре. Консервативному лечению подлежат больные с катаральным холециститом, при нём лечебные мероприятия в большинстве случаев позволяют купировать воспалительный процесс.

Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита (флегмонозный, гангренозный), осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24 ч с момента госпитализации больного, считают флегмонозный холецистит, без перитонита.

При осложнении механической желтухой и обтурационным холангитом хирургическая тактика зависит от: выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре и брюшной полости, а также тяжести состояния больного (степени операционно-анестезиологического риска). При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи устанавливают путём проведения интраоперационной холангиографии и в зависимости от выявленной патологии проводят адекватное вмешательство на вне- печёночных жёлчных протоках. Больным, не нуждающимся в экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию и эндоскопическую папиллотомию, завершая её литоэкстракцией или назобилиарным дренированием для устранения холестаза и холангита. Через 24—48 ч после эндоскопического вмешательства прибегают ко второму этапу лечения — операции холецистэктомии.

Консервативная терапия у больных с катаральной формой холецистита и в качестве предоперационной подготовки у больных с деструктивным холециститом. Включает следующие лечебные мероприятия: голодание (разрешено питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья), для ↓ болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты (метамизолнатрий, метамизолнатрий + питофенон + фен- пиверина бромид, дротаверин, мебеверин, платифиллин). Детоксикацию и парентеральное питание обеспечивают инфузионной терапией в объёме 2,0-2,5 л в сутки. Критериями адекватного объёма инфузионных сред, вводимых из расчёта 30-50 мл на 1 кг массы тела, служат нормализация гематокрита, ЦВД и диуреза. При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом дополнительно назначают гемодез, раствор аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С, B1 и В6.

Важный компонент консервативной терапии острого холецистита — антибактериальные препараты, назначаемые с целью предотвращения генерализации абдоминальной инфекции. К сожалению, антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в жёлчном пузыре из- за резкого снижения их накопления как в стенке пузыря вследствие сосудистых нарушений, так и в жёлчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря. Между тем, они играют важную роль, блокируя диссеминацию инфекции и развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, использование антибактериальных средств служит средством профилактики послеоперационных гнойных осложнений.

Больным оперируемым в экстренном порядке, антимикробные средства вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30-40 мин до начала операции. При длительности операции более 2 ч повторяют введение половины разовой дозы этого антибактериального средства. В послеоперационном периоде применение антибиотиков следует продолжить 5—7 дней. В таких случаях препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного использования служат цефалоспорины и фторхинолоны в сочетании с метронидазолом или карбапенемы. Применение препаратов тетрациклинового ряда и гентамицина следует ограничить, так как они обладают гепатонефротоксическими свойствами.

5) Симптомы при этом заболевании

Внезапно возникшие интенсивные боли в животе. Развитию острых воспалительных явлений в жёлчном пузыре нередко предшествует приступ жёлчной колики. Боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания их интенсивность нарастает. Они локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую надключичную область, плечо или лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что можно расценить как приступ стенокардии.

Постоянные симптомы острого холецистита — тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания; ее характер зависит от глубины патоморфологических изменений в жёлчном пузыре. Для деструктивных форм характерен озноб.

Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтизна склер может быть обусловлена переходом воспаления с жёлчного пузыря на печень и развитием локального гепатита. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механический характер внепечёночного холестаза. Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс — грозный симптом, свидетельствующий о тяжёлых воспалительных изменениях в жёлчном пузыре и брюшной полости.

Специфические симптомы заболевания:

Ортнера — болезненность при поколачивании правой рёберной дуги ребром кисти;

Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья;

Кера — боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья;

Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

Щёткина-Блюмберга — в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

Практические навыки

Исследование прямой кишки проводится для выявления различных патологических процессов, локализующихся как в самой прямой кишке, так и в околопрямокишечной зоне (в околопрямокишечной клетчатке, в органах малого таза).

Показания для исследования прямой кишки: боли и тенезмы; ощущение стеснения или постороннего тела в прямой кишке; затруднения при дефекации; выпадение при дефекации геморроидальных узлов или прямой кишки; нарушение стула; выделение слизи, крови, гноя, экссудата. Подготовка: опорожнение кишечника с помощью клизмы (накануне и перед обследованием). Пальцевое исследование прямой кишки лучше всего производить в коленно- локтевом положении исследуемого (на боку, подведя колени к животу, …). Начинется с осмотра аноректальной области. Для этого необходимо руками развести ягодицы и осмотреть задний проход, крестцово- копчиковую область и промежность. При этом удается обнаружить варикозное расширение наружных геморроидальных вен, трещины кожи и слизистой анального отверстия, свищевые ходы, поверхностно расположенные опухоли и пр. Если при осмотре аноректальной области попросить больного натужиться, то можно выявить невидимые при обычном состоянии геморроидальные узлы, выпадение слизистой оболочки кишки, низко расположенные опухолевые образования кишки. Далее второй палец винтообразным движением вводят его в прямую кишку. В момент введения пальца в кишку оценивается состояние тонуса сфинктера прямой кишки (в норме сфинктер должен плотно охватывать палец). Введя палец в кишку, врач определяет болезненные участки кишки, наличие опухолевых образований или дефектов на ее стенке, а также выявляет состояние органов и тканей, расположенных в непосредственной близости к стенке прямой кишки (предстательная железа у мужчин, матка у женщин, параректальная клетчатка, лимфатические узлы). Необходимо обратить внимание на содержимое просвета кишки, остающееся на пальце после его извлечения - наличие каловых масс, слизи, гноя и крови.

Билет 33

1)

Острый холецистит

2)

Практика

Показания: острая задержка мочи, послеоперационный период, бессознательные состояния.

У мужчин процедуру выполняют в положении больного на спине со слегка разведенными ногами. Катетер предварительно смазывают стерильным глицерином или вазелиновым (подсолнечным) маслом. Половой член берут левой рукой вблизи головки так, чтобы было удобно раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Катетер вводят правой рукой очень плавно, половой член при этом как бы натягивают на катетер. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, на высоте вдоха, когда расслабляются мышцы, закрывающие вход в мочеиспускательный канал, продолжая оказывать мягкое давление, вводят катетер. О его нахождении в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи. Если катетер ввести не удается, то при ощущении сопротивления не следует применять усилий, т.к. это может привести к серьезным травмам.

Билет 34

1)

Острый холецистит

2)

Билет 35

1) Острый холецистит

2) Для уточнения диагноза острого холецистита используются следующие методы диагностики:

Увеличение размеров жёлчного пузыря, утолщение его стенок, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустической тени в полости пузыря. Выявление жидкости в подпечёночном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружающих тканей свидетельствует о выходе воспаления за пределы жёлчного пузыря, перивезикальной воспалительной инфильтрации близлежащих органов и тканей. Фиксированная эхоструктура с акустической тенью в области шейки пузыря — признак вколоченного камня и обтурационной формы острого холецистита. По результатам УЗИ судят и о состоянии внепечёночных жёлчных протоков: диаметр общего печёночного протока 9 мм и более указывает на жёлчную гипертензию, которая может быть обусловлена камнем или стриктурой жёлчных протоков. Повторное УЗИ проводят для оценки эффективности проводимого консервативного лечения и выявления признаков прогрессирования воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости.

УЗИ занимает центральное место в диагностике острого холецистита. Значимость УЗИ определяется высокой информативностью метода, неинвазивным характером, возможностью повторного исследования и использования метода для проведения лечебных процедур. Во избежание диагностических ошибок УЗИ необходимо проводить каждому больному с подозрением на острый холецистит, независимо от выраженности клинической симптоматики заболевания.

Лапароскопия, во время которой по визуальным признакам судят о характере воспаления жёлчного пузыря и распространённости перитонита. В настоящее время лапароскопию проводят лишь при неясном диагнозе и невозможности установить причину «острого живота» неинвазивными методами исследования.

При осложнении острого холецистита механической желтухой проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ). Она позволяет установить причину внепечёночного жёлчного стаза, локализацию окклюзии общего жёлчного протока, а при наличии стриктуры дистального отдела жёлчного протока — её протяжённость. Рентгеноэндоскопическое исследование необходимо выполнять в каждом случае острого холецистита, осложнённого внепечёночным холестазом, если тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости не требует срочного оперативного вмешательства.

Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока.

Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока.

ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.

Общий и биохимический анализ крови – позволяют выявить признаки воспаления и другие, характерные для заболеваний печени и желчного пузыря признаки

Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии) – обязателен для всех больных с холециститом.

Специфические симптомы заболевания:

Ортнера — болезненность при поколачивании правой рёберной дуги ребром кисти;

Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья;

Кера — боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья;

Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

Щёткина-Блюмберга — в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

3) Дайте интерпретацию Вашим исследованиям.

При анализе крови у больных с острым холециститом выявляют лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенную СОЭ. У 30% больных имеются преходящие изменения в моче в виде микрогематурии и микроальбуминурии (проявление так называемой инфекционной почки).

Остальная интерпретация описана в пункте 2!

4) Тактика

Больные острым холециститом подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар и должны находиться под постоянным наблюдением хирурга.

Эффективное лечение острого холецистита предполагает соблюдение принципа активной хирургической тактики. Деструктивный холецистит с различными вариантами течения — показание к хирургическому вмешательству в течение первых 24-48 ч пребывания больного в стационаре. Консервативному лечению подлежат больные с катаральным холециститом, при нём лечебные мероприятия в большинстве случаев позволяют купировать воспалительный процесс.

Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита (флегмонозный, гангренозный), осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24 ч с момента госпитализации больного, считают флегмонозный холецистит, без перитонита.

При осложнении механической желтухой и обтурационным холангитом хирургическая тактика зависит от: выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре и брюшной полости, а также тяжести состояния больного (степени операционно-анестезиологического риска). При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи устанавливают путём проведения интраоперационной холангиографии и в зависимости от выявленной патологии проводят адекватное вмешательство на вне- печёночных жёлчных протоках. Больным, не нуждающимся в экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию и эндоскопическую папиллотомию, завершая её литоэкстракцией или назобилиарным дренированием для устранения холестаза и холангита. Через 24—48 ч после эндоскопического вмешательства прибегают ко второму этапу лечения — операции холецистэктомии.

Консервативная терапия у больных с катаральной формой холецистита и в качестве предоперационной подготовки у больных с деструктивным холециститом. Включает следующие лечебные мероприятия: голодание (разрешено питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья), для ↓ болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты (метамизолнатрий, метамизолнатрий + питофенон + фен- пиверина бромид, дротаверин, мебеверин, платифиллин). Детоксикацию и парентеральное питание обеспечивают инфузионной терапией в объёме 2,0-2,5 л в сутки. Критериями адекватного объёма инфузионных сред, вводимых из расчёта 30-50 мл на 1 кг массы тела, служат нормализация гематокрита, ЦВД и диуреза. При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом дополнительно назначают гемодез, раствор аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С, B1 и В6.

Важный компонент консервативной терапии острого холецистита — антибактериальные препараты, назначаемые с целью предотвращения генерализации абдоминальной инфекции. К сожалению, антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в жёлчном пузыре из- за резкого снижения их накопления как в стенке пузыря вследствие сосудистых нарушений, так и в жёлчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря. Между тем, они играют важную роль, блокируя диссеминацию инфекции и развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, использование антибактериальных средств служит средством профилактики послеоперационных гнойных осложнений.

Больным оперируемым в экстренном порядке, антимикробные средства вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30-40 мин до начала операции. При длительности операции более 2 ч повторяют введение половины разовой дозы этого антибактериального средства. В послеоперационном периоде применение антибиотиков следует продолжить 5—7 дней. В таких случаях препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного использования служат цефалоспорины и фторхинолоны в сочетании с метронидазолом или карбапенемы. Применение препаратов тетрациклинового ряда и гентамицина следует ограничить, так как они обладают гепатонефротоксическими свойствами.

5) Прогноз, трудоспособность.

В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на коррекцию метаболических нарушений, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Инфузионную терапию в объёме 2,0-2,5 л жидкости в сутки необходимо проводить не менее 3 дней. Своевременное выполнение операции и рациональная интенсивная терапия в послеоперационном периоде обеспечивают благоприятный исход хирургического лечения больных острым холециститом.

Среднее пребывание больных в стационаре после традиционной холецистэктомии 10 — 12 суток, общая продолжительность нетрудоспособности 40 — 60 дней.

Билет 36

1. Острый лактационный абсцедирующий мастит справа

2. Пункция толстой иглой гнойника

3. Оперативное, тк Клиника абсцедирующего мастита - показание к экстр операции – вскрытие гнойника, дренирование раны

4. экстр операция – вскрытие гнойника, дренирование раны, далее – сцеживание молока, АБ-терапия, ежедн перевязки, контроль за функцией дренаж/трубок, перевязки с мазями на водорастворимой основе

Консервативное лечение: 1. Сцеживание молока из обеих молочных желез через каждые 3 часа (8 р\сутки). Сначала из здоровой, затем из больной. 2. В\м 2,0 мл дротаверина 3 сут ч\з равные промежутки времени: (3 р\день за 20 мин до сцеживания из больной железы, за 5 мин 0,5 мл окситоцина). 3. Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100 – 15- мл 0,25% р-ра прокаина) с добавлением а\б (железу оттягивают рукой вперед, у наружного основания ее, предпосылая р-р прокаина, вводят длинную иглу параллельно грудной клетке под заднюю фасцию железы в жировую клетчатку до зоны проекции ареолы, затем р-р прокаина с а\б, сцеживают ч\з 20-30 мин). 4. а\б. 5.В\м антигистамины 2 – 3 р\сутки. 6. Витамины С и В. 7. Полуспиртовые повязки на железу. 8.Ультравысокочастотная терапия.

Хирургическое лечение: 1. Общее обезболивание. 2. Разрез в зависимости от локализации наружно-боковой, радиальные, параареолярный, по ходу нижней переходной складки. 3. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага. 3. Адекватное дренирование с применением дренажно-промывной системы (через оба конца ирригатора капельно промывают полость водным р-ром хлоргексидина 10-15 кап\мин). В течение первых 5 суток выполняют ежедневные перевязки. Дренажно-промывную систему удаляют на 5-12 сутки. 4. Закрытие раны первичным швом, а при воспалении – вторичным швом (в фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе – хлорамфеникол и метилурацил).

5. подготовка сосков к кормлению, при образовании трещин – их лечение. Профилактика застоя молока – сцеживание после каждого кормления, соблюдение гигиенич/правил - чистота рук матери, сосков, правильное прикладывание к груди – ребенок должен полностью захватывать сосок вместе с околососковым кружком.

Практические навыки

Провести пальцевое исследование прямой кишки Исследование прямой кишки проводится для выявления различных патологических процессов, локализующихся как в самой прямой кишке, так и в околопрямокишечной зоне (в околопрямокишечной клетчатке, в органах малого таза). Различают пальцевое и инструментальное исследования кишки. Показания для исследования прямой кишки: боли и тенезмы; ощущение стеснения или постороннего тела в прямой кишке; затруднения при дефекации; выпадение при дефекации геморроидальных узлов или прямой кишки; нарушение стула; выделение слизи, крови, гноя, экссудата. Подготовка: опорожнение кишечника с помощью клизмы (накануне и перед обследованием). Пальцевое исследование прямой кишки лучше всего производить в коленно- локтевом положении исследуемого. Если по тяжести состояния больной не может принять это положение, тогда его укладывают на бок, просят подвести колени к животу и в таком положении проводят обследование. Пальцевое исследование прямой кишки можно проводить также в положении «на корточках». В этом случае палец удается ввести в просвет кишки на несколько сантиметров выше. Каким бы способом ни производилось исследование прямой кишки, оно должно начинаться с осмотра аноректальной области. Для этого необходимо руками развести ягодицы и осмотреть задний проход, крестцово- копчиковую область и промежность. При этом удается обнаружить варикозное расширение наружных геморроидальных вен, трещины кожи и слизистой анального отверстия, свищевые ходы, поверхностно расположенные опухоли и пр. Если при осмотре аноректальной области попросить больного натужиться, то можно выявить невидимые при обычном состоянии геморроидальные узлы, выпадение слизистой оболочки кишки, низко расположенные опухолевые образования кишки. После осмотра аноректальной области врач производит пальцевое исследование прямой кишки. Для этого на правую руку надевают резиновую перчатку, второй палец смазывают вазелином и винтообразным движением вводят его в прямую кишку. В момент введения пальца в кишку оценивается состояние тонуса сфинктера прямой кишки (в норме сфинктер должен плотно охватывать палец). Введя палец в кишку, врач определяет болезненные участки кишки, наличие опухолевых образований или дефектов на ее стенке, а также выявляет состояние органов и тканей, расположенных в непосредственной близости к стенке прямой кишки (предстательная железа у мужчин, матка у женщин, параректальная клетчатка, лимфатические узлы). Необходимо обратить внимание на содержимое просвета кишки, остающееся на пальце после его извлечения - наличие каловых масс, слизи, гноя и крови. Проводя пальцевое исследование прямой кишки, врач всегда должен четко поставить перед собой цель исследования - обнаружить патологию, соответствующую клинической картине болезни. Если исследование производится с целью профилактического осмотра для своевременного выявления бессимптомно протекающего патологического процесса, врач должен уметь хорошо ориентироваться в нормальном состоянии кишки.

Билет 39

Ретромаммарный мастит справа

1. Наличие ретромаммарного абсцесса также нелегко установить вначале. Следует обратить внимание на болезненность при попытке сместить молочную железу у ее основания, которым является большая грудная мышца. Более уверенно можно поставить диагноз при появлении отека и зыбления у основания молочной железы; железа увеличивается и принимает полушаровидную форму и как бы приподнимается. Припухлость и зыбление могут появиться и над верхним краем молочной железы; это наблюдается тогда, когда под тяжестью увеличенной железы гной оттесняется кверху.

2. Основные причины — застой молока, плохое опорожнение железы при кормлении, трещины соска. Попадая в такие условия, микробы, проникающие по лимфатическим путям и молочным ходам в железу, вызывают её воспаление. Возбудитель — стафилококк, стрептококк и некоторые другие — проникает в железу изо рта ребёнка, через загрязнённое бельё, при несоблюдении гигиенических правил ухода за молочной железой в период беременности и кормления. Наиболее частая причина возникновения трещин сосков — неправильное прикладывание ребёнка к груди.

3.Полулунный разрез снизу

4.

5. Все беременные женщины должны находиться под наблюдением женской консультации, по рекомендации врача в последние месяцы беременности следует соответствующим образом готовить грудь (оттягивание соска, если он распластан, обмывание и обтирание полотенцем и т. д.).

подготовка сосков к кормлению, при образовании трещин – их лечение. Профилактика застоя молока – сцеживание после каждого кормления, соблюдение гигиенич/правил - чистота рук матери, сосков, правильное прикладывание к груди – ребенок должен полностью захватывать сосок вместе с околососковым кружком.

Практика

Показания: острая задержка мочи, послеоперационный период, бессознательные состояния.

У мужчин процедуру выполняют в положении больного на спине со слегка разведенными ногами. Катетер предварительно смазывают стерильным глицерином или вазелиновым (подсолнечным) маслом. Половой член берут левой рукой вблизи головки так, чтобы было удобно раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Катетер вводят правой рукой очень плавно, половой член при этом как бы натягивают на катетер. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, на высоте вдоха, когда расслабляются мышцы, закрывающие вход в мочеиспускательный канал, продолжая оказывать мягкое давление, вводят катетер. О его нахождении в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи. Если катетер ввести не удается, то при ощущении сопротивления не следует применять усилий, т.к. это может привести к серьезным травмам.

Билет 38

1. Интрамаммарный острый гнойный лактационный мастит слева.

1. Не назначена а/т, не отлучен ребенок, вскрытие делалось в поликлинике.

3. Оперативное, тк Клиника абсцедирующего мастита - показание к экстр операции – вскрытие гнойника, дренирование раны

4. экстр операция – вскрытие гнойника, дренирование раны, далее – сцеживание молока, АБ-терапия, ежедн перевязки, контроль за функцией дренаж/трубок, перевязки с мазями на водорастворимой основе

Консервативное лечение: 1. Сцеживание молока из обеих молочных желез через каждые 3 часа (8 р\сутки). Сначала из здоровой, затем из больной. 2. В\м 2,0 мл дротаверина 3 сут ч\з равные промежутки времени: (3 р\день за 20 мин до сцеживания из больной железы, за 5 мин 0,5 мл окситоцина). 3. Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100 – 15- мл 0,25% р-ра прокаина) с добавлением а\б (железу оттягивают рукой вперед, у наружного основания ее, предпосылая р-р прокаина, вводят длинную иглу параллельно грудной клетке под заднюю фасцию железы в жировую клетчатку до зоны проекции ареолы, затем р-р прокаина с а\б, сцеживают ч\з 20-30 мин). 4. а\б. 5.В\м антигистамины 2 – 3 р\сутки. 6. Витамины С и В. 7. Полуспиртовые повязки на железу. 8.Ультравысокочастотная терапия.

Хирургическое лечение: 1. Общее обезболивание. 2. Разрез в зависимости от локализации наружно-боковой, радиальные, параареолярный, по ходу нижней переходной складки. 3. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага. 3. Адекватное дренирование с применением дренажно-промывной системы (через оба конца ирригатора капельно промывают полость водным р-ром хлоргексидина 10-15 кап\мин). В течение первых 5 суток выполняют ежедневные перевязки. Дренажно-промывную систему удаляют на 5-12 сутки. 4. Закрытие раны первичным швом, а при воспалении – вторичным швом (в фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе – хлорамфеникол и метилурацил).

5. подготовка сосков к кормлению, при образовании трещин – их лечение. Профилактика застоя молока – сцеживание после каждого кормления, соблюдение гигиенич/правил - чистота рук матери, сосков, правильное прикладывание к груди – ребенок должен полностью захватывать сосок вместе с околососковым кружком.

Практические навыки: с-мы о.аппендицита:

Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

• Поверхностная пальпация передней стенки живота, начиная с левой подвздошной области против часовой стрелки до правой подвздошной области позволяет выявить локальное напряжение мышц живота (защитная реакция на боль).

• Глубокую пальпацию начинают вдали от патологического очага и проводят для определения болевых симптомов при остром аппендиците, в частности для определения локальной боли в правой подвздошной области.

• Мак Бурней (1889) отмечал, что в каждом случае аппендицита он получал самую сильную боль на линии, проведенной от пупка к подвздошной ости в двух дюймах (5 см) от последней - точка Мак-Бурнея. Ланц предлагал свою собственную локализацию червеобразного отростка - на границе между внешней и средней третями линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости справа - точка Ланца.

Наиболее часто основание аппендикса проецируется на границе средней и правой трети линии биилиака или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости.

Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на передней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зону гиперэстезии и болезненности кожи живота.

Менделя – выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки.

Раздольского – выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направлению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей ободочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроградное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяжение последней и появление болей в случае ее воспаления.

Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспаленной брюшины, возникает локальная боль.

Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной области больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

Щеткина-Блюмберга. Это симптом развившегося перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясения брюшины, вовлеченной в воспаление.

Кохера-Волковича-боль сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер, ч\з несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения»

Билет 42

Острый лактационный серозный? мастит.

Заболевание начинается остро, боль и чувство тяжести в молочной железе, озноб, повышение температуры, слабость, головная боль. Молочная железа увеличена в объеме, незначительная гиперемия кожи в зоне воспаления, сцеживание молока и пальпация болезненны, количество молока уменьшено. Увеличение количества лейкоцитов и СОЭ.

Консервативное лечение: 1. Сцеживание молока из обеих молочных желез через каждые 3 часа (8 р\сутки). Сначала из здоровой, затем из больной. 2. В\м 2,0 мл дротаверина 3 сут ч\з равные промежутки времени: (3 р\день за 20 мин до сцеживания из больной железы, за 5 мин 0,5 мл окситоцина). 3. Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100 – 15- мл 0,25% р-ра прокаина) с добавлением а\б (железу оттягивают рукой вперед, у наружного основания ее, предпосылая р-р прокаина, вводят длинную иглу параллельно грудной клетке под заднюю фасцию железы в жировую клетчатку до зоны проекции ареолы, затем р-р прокаина с а\б, сцеживают ч\з 20-30 мин). 4. а\б. 5.В\м антигистамины 2 – 3 р\сутки. 6. Витамины С и В. 7. Полуспиртовые повязки на железу. 8.Ультравысокочастотная терапия.

Хирургическое лечение: 1. Общее обезболивание. 2. Разрез в зависимости от локализации наружно-боковой, радиальные, параареолярный, по ходу нижней переходной складки. 3. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага. 3. Адекватное дренирование с применением дренажно-промывной системы (через оба конца ирригатора капельно промывают полость водным р-ром хлоргексидина 10-15 кап\мин). В течение первых 5 суток выполняют ежедневные перевязки. Дренажно-промывную систему удаляют на 5-12 сутки. 4. Закрытие раны первичным швом, а при воспалении – вторичным швом (в фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе – хлорамфеникол и метилурацил).

5. подготовка сосков к кормлению, при образовании трещин – их лечение. Профилактика застоя молока – сцеживание после каждого кормления, соблюдение гигиенич/правил - чистота рук матери, сосков, правильное прикладывание к груди – ребенок должен полностью захватывать сосок вместе с околососковым кружком.

Практические навыки:

При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а так же при симптомах ОКН всегда следует исключить ущемленные грыжи.

Грыжевые ворота чаще всего встречаются по средней линии живота, в области пупка (спигелева линия), по ходу послеоперационных рубцов, в области пахового и бедренного каналов. Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спине, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, таким образом, брюшную стенку.

Билет 40

1. Острый лактационный абсцедирующий мастит справа

2. Пункция толстой иглой гнойника

3. Оперативное, тк Клиника абсцедирующего мастита - показание к экстр операции – вскрытие гнойника, дренирование раны

4. экстр операция – вскрытие гнойника, дренирование раны, далее – сцеживание молока, АБ-терапия, ежедн перевязки, контроль за функцией дренаж/трубок, перевязки с мазями на водорастворимой основе

Консервативное лечение: 1. Сцеживание молока из обеих молочных желез через каждые 3 часа (8 р\сутки). Сначала из здоровой, затем из больной. 2. В\м 2,0 мл дротаверина 3 сут ч\з равные промежутки времени: (3 р\день за 20 мин до сцеживания из больной железы, за 5 мин 0,5 мл окситоцина). 3. Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100 – 15- мл 0,25% р-ра прокаина) с добавлением а\б (железу оттягивают рукой вперед, у наружного основания ее, предпосылая р-р прокаина, вводят длинную иглу параллельно грудной клетке под заднюю фасцию железы в жировую клетчатку до зоны проекции ареолы, затем р-р прокаина с а\б, сцеживают ч\з 20-30 мин). 4. а\б. 5.В\м антигистамины 2 – 3 р\сутки. 6. Витамины С и В. 7. Полуспиртовые повязки на железу. 8.Ультравысокочастотная терапия.

Хирургическое лечение: 1. Общее обезболивание. 2. Разрез в зависимости от локализации наружно-боковой, радиальные, параареолярный, по ходу нижней переходной складки. 3. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага. 3. Адекватное дренирование с применением дренажно-промывной системы (через оба конца ирригатора капельно промывают полость водным р-ром хлоргексидина 10-15 кап\мин). В течение первых 5 суток выполняют ежедневные перевязки. Дренажно-промывную систему удаляют на 5-12 сутки. 4. Закрытие раны первичным швом, а при воспалении – вторичным швом (в фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе – хлорамфеникол и метилурацил).

5. подготовка сосков к кормлению, при образовании трещин – их лечение. Профилактика застоя молока – сцеживание после каждого кормления, соблюдение гигиенич/правил - чистота рук матери, сосков, правильное прикладывание к груди – ребенок должен полностью захватывать сосок вместе с околососковым кружком.

Виды классификаций мастита 1. По течению заболевания: o Острый мастит: . Серозной формы; . Острой инфильтративной и деструктивной - абсцедирующей формы; . Флегмонозной формы; . Гангренозной формы; o Хронический мастит:

. Гнойной формы;. Не гнойной формы; 2. По инфекционному агенту заболевания:

o Неспецифический мастит (вызывается сафилококком, стрептококком); o Специфический (туберкулезный, сифилитический); 3. По площади поражения: o Духсторонний;o Односторонний (правосторонний, левосторнний) - ограниченный 1квадрант железы, диффузный 2-3, тотальный 4 квадранта

: Галактофорит (воспаление млечных протоков); . Ареолит (воспаление желез околососкового кружка); . Поверхностный мастит (воспаление околососковой зоны или над стромой железы непосредственно под кожей, отделен капсулой);. Ретромаммарный мастит (располагается под глубоким листком капсулы

молочной железы);

4. По количеству очагов:o Одноочаговый мастит; o Многоочаговый мастит;

5. По виду поражаемой ткани: o Паренхиматозный масти (поражение долек идет по ходу молочных путей); o Интерстициальный мастит (развивается в результате заноса инфекции по лимфатическим путям);

А так выделяют мастит кормящих и не лактационный: беременных и новорожденных;

Практика:

Проверить симптомы острого холецистита и их интерпретировать.

Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются: болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

заболевания при простом (катаральном) холецистите, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой. Для объективизации диагноза используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи, Боаса, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря.

Симптом Кера – боль при вдохе во время пальпации правого подреберья, зоны желчного пузыря.

Симптом Ортнера – усиление боли в правом подреберье при покалачивании по правой реберной дуге по сравнению с поколачиванием по левой реберной дуге.

Симптом Мюсси-Георгиевскогофреникус-симптом) – появление боли в животе при надавливании м/у ножками правой Г-К сосковой мышцы.

Симптом Мэрфи – усиление боли в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и при надавливании большим пальцем левой руки, расположенной по краю реберной дуги.

Симптом Боаса – появление боли в проекции желчного пузыря при надавливании справа от 8-10 грудных позвонков.

Билет 43

1. Основные причины — застой молока, плохое опорожнение железы при кормлении, трещины соска. Попадая в такие условия, микробы, проникающие по лимфатическим путям и молочным ходам в железу, вызывают её воспаление. Возбудитель — стафилококк, стрептококк и некоторые другие — проникает в железу изо рта ребёнка, через загрязнённое бельё, при несоблюдении гигиенических правил ухода за молочной железой в период беременности и кормления. Наиболее частая причина возникновения трещин сосков — неправильное прикладывание ребёнка к груди.

5. подготовка сосков к кормлению, при образовании трещин – их лечение. Профилактика застоя молока – сцеживание после каждого кормления, соблюдение гигиенич/правил - чистота рук матери, сосков, правильное прикладывание к груди – ребенок должен полностью захватывать сосок вместе с околососковым кружком.

…Хирургическое лечение: 1. Общее обезболивание. 2. Разрез в зависимости от локализации наружно-боковой, радиальные, параареолярный, по ходу нижней переходной складки. 3. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага. 3. Адекватное дренирование с применением дренажно-промывной системы (через оба конца ирригатора капельно промывают полость водным р-ром хлоргексидина 10-15 кап\мин). В течение первых 5 суток выполняют ежедневные перевязки. Дренажно-промывную систему удаляют на 5-12 сутки. 4. Закрытие раны первичным швом, а при воспалении – вторичным швом (в фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе – хлорамфеникол и метилурацил).

5. подготовка сосков к кормлению, при образовании трещин – их лечение. Профилактика застоя молока – сцеживание после каждого кормления, соблюдение гигиенич/правил - чистота рук матери, сосков, правильное прикладывание к груди – ребенок должен полностью захватывать сосок вместе с околососковым кружком.

4. Виды классификаций мастита 1. По течению заболевания: o Острый мастит: . Серозной формы; . Острой инфильтративной и деструктивной - абсцедирующей формы; . Флегмонозной формы; . Гангренозной формы; o Хронический мастит:

. Гнойной формы;. Не гнойной формы; 2. По инфекционному агенту заболевания:

o Неспецифический мастит (вызывается сафилококком, стрептококком); o Специфический (туберкулезный, сифилитический); 3. По площади поражения: o Духсторонний;o Односторонний (правосторонний, левосторнний) - ограниченный 1квадрант железы, диффузный 2-3, тотальный 4 квадранта

: Галактофорит (воспаление млечных протоков); . Ареолит (воспаление желез околососкового кружка); . Поверхностный мастит (воспаление околососковой зоны или над стромой железы непосредственно под кожей, отделен капсулой);. Ретромаммарный мастит (располагается под глубоким листком капсулы

молочной железы);

4. По количеству очагов:o Одноочаговый мастит; o Многоочаговый мастит;

5. По виду поражаемой ткани: o Паренхиматозный масти (поражение долек идет по ходу молочных путей); o Интерстициальный мастит (развивается в результате заноса инфекции по лимфатическим путям);

Билет 41

1. Лактостаз

2. Причины: усиленная выработка молока; недостаточое опорожнение или узость протоков желез; а также: Отказ от кормления грудью, Нерегулярное и редкое кормление ребенка, Неправильное прикладывание к груди, в результате из определенных частей груди молоко не поступает и железа не опустошается, Сдавливание женщиной определенных частей груди при кормлении, Невозможность полного опорожнения груди из-за провисания нижней части груди (характерно при большой груди), Ношение тесного бюстгальтера, Сон на животе, в результате чего может произойти закупорка протоков груди, Травмы и ушибы груди ,Переохлаждение, Стрессы, переутомления, чрезмерная нагрузка

3. нет. В АК норма

4. Консервативное лечение: Сцеживание молока из обеих желез каждые 3 часа. В первую очередь из здоровой, потом из больной. В/м 2 мл дротаверина в течение 3х суток: 3 раза в день за 20 мин до сцеживания. Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады: 100-150 мл 0,25% р-ра Прокаина с добавлением АБ широкого спектра в ½ сут дозы. Десенсебилиз терапия. Витаминотерапия. Полуспиртовые повязки на железу. УЗИ и УВЧ терапия.

5. В первую очередь не допускать резкого нарастания количества молока. Поэтому очень важно в первую неделю после родов ограничить прием жидкости (включая первые блюда и фрукты) до 800-1000 мл в день. Другим средством профилактики лактостаза является частое прикладывание малыша к груди. Полезно также периодически массировать грудь. Массаж проводится круговыми движениями от периферии к центру железы. Сцеживание. Очень эффективным может оказаться ультразвуковой массаж молочных желез.

Практические навыки: с-мы о.аппендицита:

Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

• Поверхностная пальпация передней стенки живота, начиная с левой подвздошной области против часовой стрелки до правой подвздошной области позволяет выявить локальное напряжение мышц живота (защитная реакция на боль).

• Глубокую пальпацию начинают вдали от патологического очага и проводят для определения болевых симптомов при остром аппендиците, в частности для определения локальной боли в правой подвздошной области.

• Мак Бурней (1889) отмечал, что в каждом случае аппендицита он получал самую сильную боль на линии, проведенной от пупка к подвздошной ости в двух дюймах (5 см) от последней - точка Мак-Бурнея. Ланц предлагал свою собственную локализацию червеобразного отростка - на границе между внешней и средней третями линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости справа - точка Ланца.

Наиболее часто основание аппендикса проецируется на границе средней и правой трети линии биилиака или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости.

Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на передней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зону гиперэстезии и болезненности кожи живота.

Менделя – выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки.

Раздольского – выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направлению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей ободочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроградное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяжение последней и появление болей в случае ее воспаления.

Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспаленной брюшины, возникает локальная боль.

Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной области больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

Щеткина-Блюмберга. Это симптом развившегося перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясения

Кохера-Волковича-боль сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер, ч\з несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения»

Билет 44

Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением, фаза шока.

Уложить больного на носилки и на транспорте доставить в стационар.

Можно ввести только спазмолитики (нош-па, папаверин, дротаверин, платифиллин)

В 1974 г. Forrest и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире. Ее преимущество в том, что она является базисной при определении тактики ведения больных с кровотечениями.

I A – кровотечение из артерий

I Б – кровотечение из вен

I В – капиллярное кровотечение

II А – бурый тромб, нестойкий гемостаз

II Б – остановившееся кровотечение, бурый тромб, фибрин (пограничная стадия между нестойким и стойким гемостазом)

III – белый тромб на дне язвы, стойкий гемостаз

IV – зажившая рубцующая язва.

Показана экстренная операция.

Перфоративная ЯЖ или ДПК является абсолютным показанием к операции. Различают радикальные операции (направленные не только на спасение жизни, но и на профилактику рецидивов – резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропласникой) и паллиативные (различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнение). При выборе метода операции следует учитывать, что у лиц молодого возраста (до 25-30 лет) язвы в 80% случаев после ушивания склонны к заживлению, а язвы желудка у пожилых часто подвергаются после ушивания малигнизации. Должно учитываться не только переносимость больным вмешательства, но и технические возможности операционной бригады, реаниматологической и анестезиологической служб.Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Она выполняется из верхнесрединного лапаротомного доступа. В последнее время разработаны способы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с использованием малоинвазивных эндовидеохирургических технологий. Показаниями к резекции желудка являются большие каллёзные язвы желудка, подозрение на малигнизацию, малигнизация, повторная перфорация, сочетание перфорации с кровотечением. При язвах двенадцатиперстной кишки показано выполнение стволовой или селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией в виде пилоропластики и иссечением язвы. При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для её выполнения производится ушивание перфоративного отверстия. Ушивание показано при сроке после перфорации более 6 часов, наличии явлений разлитого перитонита, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний. Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника на ножке. Язвы более проксимальных отделов могут быть ушиты двухрядным швом в поперечном направлении с фиксацией к линии швов свободной пряди сальника. При забрюшинных перфорациях в парадуоденальной клетчатке обнаруживается воздух и имбибиция желчью. Перед ушиванием такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания забрюшинную клетчатку в области наложенных на перфоративное отверстие швов желательно дренировать из поясничного доступа. В послеоперационном периоде ведение больного с перфорацией аналогично ведению больных с перитонитом и после плановых операций на желудке. При невозможности выполнить операцию, в исключительных случаях (категорический отказ больного от операции, отсутствие условий для операции) может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение по Фовлер, постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью зонда, холод на живот, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.

Рекомендации: диета, дробное питание, термически, химически щадящая пища, отказ от вредных привычек, ограничение физических нагрузок.

Практика:

Билет 45

Скользящая паховая грыжа.

Одну из стенок грыжевого мешка образует мочевой пузырь.

Пиелонефрит, простатит!. А так же опухоли, метостазы, (она не меняет свои размеры и не исчезать, что может грыжевое выпячивание), увеличенные паховые лимфотические узлы при инфекционных заболеваниях, с кистой круглой связки матки.

Операция грыжесечения в плановом порядке. Этапы:

Рассечение тканей над грыжевым мешком;

Выделение грыжевого мешка

Вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость

Прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение

Пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопластическими материалами.

Практические навыки: с-мы о.аппендицита:

Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

• Поверхностная пальпация передней стенки живота, начиная с левой подвздошной области против часовой стрелки до правой подвздошной области позволяет выявить локальное напряжение мышц живота (защитная реакция на боль).

• Глубокую пальпацию начинают вдали от патологического очага и проводят для определения болевых симптомов при остром аппендиците, в частности для определения локальной боли в правой подвздошной области.

• Мак Бурней (1889) отмечал, что в каждом случае аппендицита он получал самую сильную боль на линии, проведенной от пупка к подвздошной ости в двух дюймах (5 см) от последней - точка Мак-Бурнея. Ланц предлагал свою собственную локализацию червеобразного отростка - на границе между внешней и средней третями линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости справа - точка Ланца.

Наиболее часто основание аппендикса проецируется на границе средней и правой трети линии биилиака или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости.

Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на передней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зону гиперэстезии и болезненности кожи живота.

Менделя – выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки.

Раздольского – выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направлению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей ободочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроградное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяжение последней и появление болей в случае ее воспаления.

Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспаленной брюшины, возникает локальная боль.

Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной области больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

Щеткина-Блюмберга. Это симптом развившегося перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясения брюшины, вовлеченной в воспаление.

Кохера-Волковича-боль сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер, ч\з несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения»

Билет 46

Пупочная грыжа

Направить на плановое грыжесечение.

Только оперативным путь, но следует помнить что пупочная грыжа не исключает сочетанной патологии рядом расположенных органов брюшной полости (язвенная болезнь, рак желудка), которая и может быть причиной болевого синдрома.

Грыжесечение выполняют по методу Сапежко или по Мейо. Общий принцип обоих методов — закрытие грыжевых ворот, проводимое после иссечения грыжевого мешка и Ушивания париетальной брюшины, дупликатурой апоневроза. По Сапежко кожный разрез, рассечение грыжевых ворот и формирование дупликатуры апоневроза выполняют в продольном направлении, а по Мейо (обычно при небольших грыжевых воротах) — в поперечном.

3. Классфикация грыж: Грыжевые ворота чаще всего встречаются по средней линии живота, в области пупка (спигелева линия), по ходу послеоперационных рубцов, в области пахового и бедренного каналов.

По происхождению Приобретённые и Врождённые. Следует помнить, что врождённые грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо-анатомические и клинические особенности.

По наличию осложнений Неосложнённые и Осложнённые (невправимостью, воспалением, флегмоной грыжевого мешка, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, воспалением внутренних органов в грыже, ущемлением — эластическим, каловым, смешанным, ретроградным (W-образное) или пристеночным (грыжа Рихтера).

По течению Рецидивные и Рецидивирующие

По вправимости Вправимые (содержимое грыжевого мешка легко может быть вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или вправляется самостоятельно) и Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек; внезапно развившаяся невправимость ранее вправимой грыжи является характерным симптомом ущемления грыжи)

По степени развития Начальные (только начинают внедряться), Канальные (грыжа в пределах грыжевого канала), Полные (грыжи, вышедшие под кожу)

Кроме того, пользуются термином «гигантская грыжа» — hernia permagna.

устранение беспокоящих симптомов и предотвращение ущемления грыжи: ношение бандажа (временная мера), диета, профилактика запоров.

Практика

Показания: острая задержка мочи, послеоперационный период, бессознательные состояния.

У мужчин процедуру выполняют в положении больного на спине со слегка разведенными ногами. Катетер предварительно смазывают стерильным глицерином или вазелиновым (подсолнечным) маслом. Половой член берут левой рукой вблизи головки так, чтобы было удобно раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Катетер вводят правой рукой очень плавно, половой член при этом как бы натягивают на катетер. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, на высоте вдоха, когда расслабляются мышцы, закрывающие вход в мочеиспускательный канал, продолжая оказывать мягкое давление, вводят катетер. О его нахождении в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи. Если катетер ввести не удается, то при ощущении сопротивления не следует применять усилий, т.к. это может привести к серьезным травмам.

Билет 47

Скользящая паховая грыжа.

Одну из стенок грыжевого мешка образует мочевой пузырь.

Пиелонефрит, простатит!. А так же опухоли, метостазы, (она не меняет свои размеры и не исчезать, что может грыжевое выпячивание), увеличенные паховые лимфотические узлы при инфекционных заболеваниях, с кистой круглой связки матки.

Операция грыжесечения в плановом порядке. Этапы:

Рассечение тканей над грыжевым мешком;

Выделение грыжевого мешка

Вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость

Прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение

Пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопластическими материалами.

Ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Этот вид пластики предполагает использование синтетического сетчатого протеза или пластины из пористого политетрафторэтилена. После выделения и обработки грыжевого мешка синтетический протез моделируют по форме задней стенки пахового канала. В области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала для семенного канатика. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке и поперечной мышце. Разрез в латеральном участке сетки ушивают П-образным швом позади семенного канатика так, чтобы он пропускал только канатик и не мог в последующем расшириться.

В части случаев используют двухслойные трансплантаты из нетканых материалов. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край.

Практические навыки

Показания, методы дренирования брюшной полости.

Дренирование осуществляется для выведения жидкостей из ран, естественных и патологических полостей тела. Показанием для дренирования брюшной полости с лечебной целью является перитонит.

Дренажи д.б введены в самых низких точках, учитывая положение больного после операции. Дренажи нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, т.к вокруг них всегда выпадает фибрин и возможно спаяние петель кишки м/у собой с образованием остроугольных перегибов, что приводит к развитию ОКН. Дренажи не выводят наружу ч/з операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению. Дренажи должны быть пришиты к коже несколькими швами.

Виды: трубчатые пассивные дренажи, перчаточные и трубочно-перчаточные дренажи, аспирационные активные трубчатые дренажи, дренажи с капиллярным гигроскопическим эффектом, сигарные дренажи, дренажи из полупроницаемых мембран.

Билет 48

1. Послеоперационная грыжа белой линии живота.

2. Лежа и стоя

3. Грыжевое выпячивание

4. Грыжевые ворота пропальпировать

Методы диагностики: обследование у хирурга; рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки; гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия)

герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи; УЗИ грыжевого выпячивания; компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости.

Классификация послеоперационных грыж:

малые — не изменяют общую конфигурацию живота;

средние — занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки;

обширные — занимают область передней брюшной стенки;

гигантские — занимают две, три и более областей.

Осложнения послеоперационной грыжи живота:

ущемление — внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах;

копростаз — застой каловых масс в толстом кишечнике.

Послеоперационная грыжа является следствием ранее выполненного оперативного вмешательства. Определяющими причинами для ее развития служат: нагноение, воспаление операционного шва; хирургические ошибки, допущенные по ходу первой операции; повышенная физическая нагрузка после операции; нарушение режима ношения бандажа передней в послеоперационном периоде; недостаточные восстанавливающие силы и низкий иммунитет; ожирение; сильный кашель, рвота, запоры в послеоперационный период.

Профилактика: ношение бандажа после операции на брюшной полости; правильное питание; нормализация веса; ограничение физических нагрузок после операции.

5. Избавиться от ослеоперационной грыжи можно только хирургическим путем. Виды операций (герниопластика):1) Пластика местными тканями — ушивание дефекта апоневроза передней брюшной стенки. Пластика местными тканями возможна лишь при небольшом размере дефекта - менее 5 см. При устранении малых послеоперационных грыж допустимо местное обезболивание, в остальных ситуациях операция выполняется под наркозом.2) Пластика с применением синтетических протезов — укрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыже синтетическим протезом. Существуют различные способы, отличающиеся различным расположением сетки в анатомических структурах передней брюшной стенки. Вероятность рецидива очень мала. Операция выполняется под наркозом.

Практические навыки:

1. Прочесть информацию на этикетке банки с консервированной кровью, где должно быть обозначение группы крови и резус-фактора, дата забора крови у донора.

2. проверить целостность пломбы, нет ли трещин на стеклянной таре или герметичность пластиковой тары (надавливанием)

3. внимательно осмотреть 3 слоя крови в ампуле (верхний – плазма, нижний – эритр, средний - лей)

4. осмотреть плазму крови на цветность и прозрачность, обратить внимание на красную окраску плазмы, хлопья в плазме, белую пленку на поверхности плазмы.

5.подогреть до 37 кровь с белой пленкой. Пленка жира исчезнет, если нет – это не жир

6. проверить совпадение группы крови и резус-фактора донора и рецепиента

Билет 49

1. Грыжи, печеночная и почечная колика, камни желчного пузыря и почек

2. Наличие грыжевых ворот, грыжевого выпячивания с грыжевым содержимым.

3. Боли в правом подреберье. Тошнота рвота.

4. Грыжевые ворота чаще всего встречаются по средней линии живота, в области пупка (спигелева линия), по ходу послеоперационных рубцов, в области пахового и бедренного каналов.

5. Рецидивная грыжа – грыжа, которая возникает повторно после операций по поводу грыжи.

Практические навыки:

Основными клиническими признаками ОКН являются: рвота, многократная, обильная, задержка стула, газов, острая боль (постоянная или схватками)

Обуховской больницы с. – признак заворота сигмовидной кишки: расширенная и пустая

ампула прямой кишки при ректальном исследовании.

Спасокукоцкого с. – возможный признак кишечной непроходимости: аускультативно

определяется звук падающей капли.

Склярова с. – признак непроходимости толстой кишки: в растянутой и раздутой

сигмовидной кишке определяется шум плеска.

Крювелье с. – характерен для инвагинации кишечника: кровь в кале или окрашенная

кровью слизь в сочетании со схваткообразной болью в животе и тенезмами.

Гинтце с. – рентгенологический признак указывает на острую кишечную

непроходимость: определяется скопление газа в толстой кишке соответствует симптому Валя.

Гиршспрунга с. – наблюдают при инвагинации кишки: расслабление сфинктеров заднего

прохода.

Кивуля с. – признак непроходимости толстой кишки (при завороте сигмовидной и

слепой кишок): в растянутой и раздутой сигмовидной кишке определяется металлическая

звучность.

Кохера с. – наблюдают при кишечной непроходимости: давление на переднюю

брюшную стенку и быстрое его прекращение не причиняют боли.

Клойбера с. – рентгенологический признак кишечной непроходимости: при обзорной

рентгеноскопии брюшной полости обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости и

газовые пузыри над ними.

Матье с. – признак полной непроходимости кишечника: при быстрой перкуссии

надпупочной области слышится шум плеска.

Валя с. – признак непроходимости кишечника: локальный метеоризм или выпячивание

отдела кишечника выше уровня препятствия (видимая ассиметрия живота, прощупываемая

кишечная выпуклость, видимая глазом перистальтика, слышимый при перкуссии тимпанит).__

Билет 50

1)Аппендицит. Распространенный аппендицит.

Срединная лапаротомия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости.

1. Данные анамнеза

4. симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Практические навыки: симптомы о.панкреатита

Для острого панкреатита характерен болевой синдром - постоянные сильные опоясывающие боли в эпигастральной области. Сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Болезненность, напряжение и умеренное вздутие живота при пальпации в эпигастральной области. Положительные симптомы Щеткина -Блюмберга, Восресенского, Мейо-Робсона, Керте. В анамнезе - прием жирной и мясной пищи, употребление алкоголя, особенно суррогатов, травма. Операции на брюшной полости, печеночная колика, механическая желтуха.

- Керте - это резистентность брюшной стенки и боль при пальпации в области поджелудочной железы.

-Воскресенского - ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу( инфильтрация забрюшинного пространства в этой области)

- Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.

-Хольтштедта- цианоз может быть общим и местным в виде отдельных участков на передней брюшной стенке

- Грея-Турнера- цианоз на боковых поверхностях живота

- Мондора- цианоз на лице

-Грюнвальда- появляются экхимозы вокруг пупка и петехии на ягодицах

-Почти все формы острого и хронического панкреатитов с болевым синдромом сопровождаются симптомом Георгиевского-Мюсси слева

Билет 1

1.Паховые грыжи

2.Повышенное внутрибрюшное давление из-за затруднения мочеиспускания. Простатит.

3.Консультация с урологом. Лечение у уролога до ликвидации причины, затем лечение по поводу грыж.

4.наличие клиники паховых грыж является показанием к плановой операции- грыжесечение, пластике грыжевых ворот.

5.Наблюдение у уролога, ликвидация причины затруднения мочеиспускания. Ограничить физические нагрузки

2. .Симптомы острого аппендицита и их интерпретация

Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

• Поверхностная пальпация передней стенки живота, начиная с левой подвздошной области против часовой стрелки до правой подвздошной области позволяет выявить локальное напряжение мышц живота (защитная реакция на боль).

•Глубокую пальпацию начинают вдали от патологического очага и проводят для определения болевых симптомов при остром аппендиците, в частности для определения локальной боли в правой подвздошной области.

•Мак Бурней (1889) отмечал, что в каждом случае аппендицита он получал самую сильную боль на линии, проведенной от пупка к подвздошной ости в двух дюймах (5 см) от последней - точка Мак-Бурнея. Ланц предлагал свою собственную локализацию червеобразного отростка - на границе между внешней и средней третями линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости справа - точка Ланца (рисунок 12).

Наиболее часто основание аппендикса проецируется на границе средней и правой трети линии биилиака или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной

кости.

•Симптом Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на передней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зону гиперэстезии и болезненности кожи живота.

•Симптом Менделя - выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки

•Симптом Раздольского - выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направлению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

• Симптом Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей ободочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроградное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяжение последней и появление болей в случае ее воспаления.

• Симптом Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспаленной брюшины, возникает локальная боль.

• Симптом Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной области больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

• Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

• Симптом Щеткина-Блюмберга. Это симптом не острого аппендицита, а симптом развившегося осложнения - перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясения брюшины, вовлеченной в воспаление

Билет 2

1.Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.

2.в стационар

3.Рентген легких., ОАК, мокрота бак. Посев.

4.Полусинтетические пенициллины 8-10 г в сут. Цефалоспорины, антистафтлококковаяплазма, дезинтоксикационная терапия.

5.исключить переохлождение.

2. Симптомы острого холецистита и их интерпретация

Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются:

1. Болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря .

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой. Для объективизации диагноза используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи, Боаса, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря.

Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья, зоны желчного пузыря

Симптом Ортнера - усиление боли в правом подреберье при поколачи-вании по правой реберной дуге по сравнению с поколачиванием по левой реберной дуге

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - появление боли в животе при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы

Симптом Мэрфи - усиление боли в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и при давлении большим пальцем левой руки, расположенной по краю реберной дуги

Симптом Боаса - появлением боли в проекции желчного пузыря при надавливании справа от 8-10 грудных позвонков

Билет 3

1.Подкожно-подслизистый парапроктит.

2. Больной нуждается в срочной госпитализации в колопроктологическое отделение для оперативного лечения.

3.оперативное лечение

4.пукция гнойника, введение синьки с перекесью водорода, визуализация внутреннего отверстия, вскрытие гнойника, ревизия, санация, проведение зонда через внутреннее отверстие, рассечение кожной порции, тампонада с водорастворимой мазью.

5.Адекватное лечение

2. Симптом Воскресенского, Керте. Мейо-Робсона, Щеткина- Блюмберга, Мондора, Турнера- Холстеда.

Для острого панкреатита характерен болевой синдром - постоянные сильные опоясывающие боли в эпигастральной области. Сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Болезненность, напряжение и умеренное вздутие живота при пальпации в эпигастральной области. Положительные симптомы Щеткина -Блюмберга, Восресенского, Мейо-Робсона, Керте. В анамнезе - прием жирной и мясной пищи, употребление алкоголя, особенно суррогатов, травма. Операции на брюшной полости, печеночная колика, механическая желтуха.

Симптом Щеткина - Блюмберга проявляется резкой болью в животе при пальпации в момент отнятия руки.

Симптом Воскресенского - это отсутствие пульсации брюшной аорты.

Симптом Мэйо-Робсона - это болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла слева

Симптом Керте - это резистентность брюшной стенки и боль при пальпации в области поджелудочной железы

Билет 4

1.Абсцесс правого легкого

2.в стационар

3.рентгенограмма легких, ОАК, мокрота бак. Посев.

4.Операция- обьем операции пульмонэктомия.

5. своевременное лечение.

2. . Симптомы острой кишечной непроходимости и их интерпретация

Основными клиническими признаками острой кишечной непроходимости являются: рвота, многократная, обильная, задержка стула, газов, острая боль (постоянная или схватками) . Подтверждением служат симптомы Валя, Щеткина-Блюмберга, Менделя, Склярова - Матье, Обуховской больницы -Грекова, Крювелье, ,Гиршпрунга.

Симптом Щеткина-Блюмберга проявляется резкой болью в животе при пальпации в момент отнятия руки.

Симптомы Валя проявляется усиленной перистальтикой приводящей петли кишечника, которая видна при осмотре живота у лиц обычной комплекции без избыточной подкожножировой клетчатки .

Симптомы Менделя - локальная боль в месте илеуса при пальпации.

Симптом Склярова - Матье - шум плеска при перкуссии.

Симптом Обуховской больницы (симптом Грекова)- баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки.

Симптом Крювелье - кровь в кале.

Симптом Гиршпрунга - расслабление сфинктера заднего прохода.

Билет 5

1.Хронический геморрой. Тромбофлебит геморроидальных узлов. Геморроидальное кровотечение.

2. Выдавать больничный лист и направить на обследование к проктологу. При отсутствии проктолога назначается гигиена, свечи с белладонной или свечи «Релиф». На ночь компрессы с мазью Вишневского на промежность.

3. Рак прямой кишки. Хроническая анальная трещина. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

4. Провести осмотр промежности. Пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала. Пальпация органов брюшной полости. Ректоромаоскопия, ирригоскопия и графия, колоноскопия при необходимости.

5. Соблюдение диеты, предупреждение запоров, адекватное лечение.

2. . Пальпация грыжевых ворот брюшной стенки

При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а так же при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемленные грыжи. Для этого следует выполнить пальпацию возможных грыжевых ворот брюшной стенки. Грыжевые ворота чаще всего встречаются по средней линии живота, в области пупка, латеральнее пупка (спигелева линия), по ходу послеоперационных рубцов, в области пахового и бедренного каналов. Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спине, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, таким образом, брюшную стенку.

Выпячивания на брюшной стенке могут быть обусловлены грыжами (выпячивание органа или его части через отверстие в анатомических образованиях) или опухолями, расположенными подкожно (например, липомами). Наиболее часто встречаются пупочные, послеоперационные и эпигастраль-ные грыжи. Диастаз прямых мышц живота также может быть включён в этот список. Грыжевые выпячивания и диастаз прямых мышц живота видны наиболее отчётливо, когда больной приподнимает голову и плечи в положении лёжа на спине.

Билет 6

1.Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры)

2.в стационар

3.Дренирование плевральной полости, пункция, исследование мокроты.

4.цефалоспорины в сочетании с гентамицином или амикацином. антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, переливание плазмы и других белковых препаратов.

5. Не переохлаждаться

2. Пальцевое исследование прямой кишки

Исследование прямой кишки проводится для выявления различных патологических процессов, локализующихся как в самой прямой кишке, так и в околопрямокишечной зоне (в околопрямокишечной клетчатке, в органах малого таза). Различают пальцевое и инструментальное исследования кишки. Показания для исследования прямой кишки: боли и тенезмы; ощущение стеснения или постороннего тела в прямой кишке; затруднения при дефекации; выпадение при дефекации геморроидальных узлов или прямой кишки; нарушение стула; выделение слизи, крови, гноя, экссудата. Подготовка: опорожнение кишечника с помощью клизмы (накануне и перед обследованием). Пальцевое исследование прямой кишки лучше всего производить в коленно-локтевом положении исследуемого. Если по тяжести состояния больной не может принять это положение, тогда его укладывают на бок, просят подвести колени к животу и в таком положении проводят обследование. Пальцевое исследование прямой кишки можно проводить также в положении «на корточках». В этом случае палец удается ввести в просвет кишки на несколько сантиметров выше. Каким бы способом ни производилось исследование прямой кишки, оно должно начинаться с осмотра аноректальной области. Для этого необходимо руками развести ягодицы и осмотреть задний проход, крестцово-копчиковую область и промежность. При этом удается обнаружить варикозное расширение наружных геморроидальных вен, трещины кожи и слизистой анального отверстия, свищевые ходы, поверхностно расположенные опухоли и пр. Если при осмотре аноректальной области попросить больного натужиться, то можно выявить невидимые при обычном состоянии геморроидальные узлы, выпадение слизистой оболочки кишки, низко расположенные опухолевые образования кишки. После осмотра аноректальной области врач производит пальцевое исследование прямой кишки. Для этого на правую руку надевают резиновую перчатку, второй палец смазывают вазелином и винтообразным движением вводят его в прямую кишку. В момент введения пальца в кишку оценивается состояние тонуса сфинктера прямой кишки (в норме сфинктер должен плотно охватывать палец). Введя палец в кишку, врач определяет болезненные участки кишки, наличие опухолевых образований или дефектов на ее стенке, а также выявляет состояние органов и тканей, расположенных в непосредственной близости к стенке прямой кишки (предстательная железа у мужчин, матка у женщин, параректальная клетчатка, лимфатические узлы). Необходимо обратить внимание на содержимое просвета кишки, остающееся на пальце после его извлечения - наличие каловых масс, слизи, гноя и крови. Проводя пальцевое исследование прямой кишки, врач всегда должен четко поставить перед собой цель исследования - обнаружить патологию, соответствующую клинической картине болезни. Если исследование производится с целью профилактического осмотра для своевременного выявления бессимптомно протекающего патологического процесса, врач должен уметь хорошо ориентироваться в нормальном состоянии кишки

Билет 7

1.Левосторонний острый плеврит. (Если гнойный)

2.госпитализация в пульмонологическое отделение

3. Показано лечение антибиотиками внутривенно, внутримышечно, оксигенотерапия. Дренаж плевральной полости по Бюлау, санация плевры. Дезинтоксикационная терапия.

4. Активный дренаж. Отсасывающий дренаж. Аспирирующая система.

5. не переохлаждаться

2. Признаками мастита являются уплотнение молочной железы, покраснение кожи вокруг неё, сильная боль, повышение температуры, озноб. При прогрессировании заболевания молочная железа увеличивается, кожа становится болезненной и горячей на ощупь. Образование абсцесса в толще самой железы клинически характеризуется размягчением образования, повышением температуры тела. Кормление грудью становится резко болезненным процессом, к молоку иногда примешивается гной и кровь.

Лечение. В острой стадии - холод на железу, антибиотики, полное опорожнение железы от молока (систематическое кормление больной грудью, тщательное сцеживание молока, применение современных моделей молокоотсосов). При нагноении - обязательное вскрытие гнойника; при этом кормление пораженной грудью запрещают

Разрезы при гнойном мастите делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам.

Профилактика. Что же нужно знать и предпринимать, чтобы избежать таких грозных осложнений? Еще до беременности необходимо обследоваться и санировать все очаги хронических инфекций, начать прием поливитаминов за 2-3 месяца до предполагаемой беременности, обратить внимание на нормализацию микрофлоры в кишечнике, отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни. Очень важен настрой женщины на грудное вскармливание.

Билет 8

1. Гангренозный абсцесс легкого.

2. госпитализация в таракальное отд.

3. Рентгенография грудной клетки (прямая и боковая рентгенограмма). Анализ мокроты. Анализ крови. Оперативное лечение.

4. Комплексная интенсивная терапия. Обязательно цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами и метрогилом.

5.

2. 1. Критерии пригодности крови для переливания:

1. Прочесть информацию на этикетке банки с консервированной кровью, где должно быть обозначение группы крови и резус - фактора, дата забора крови у донора. 2. Проверить целостность пломбы, нет ли трещин на стеклянной таре или герметичность пластиковой тары (надавливанием). 3. Внимательно осмотреть три слоя крови в ампуле (верхний — плазма, нижний — эритроциты, средний — лейкоциты). 4. Внимательно осмотреть плазму крови на цветность и прозрачность, наблюдать красную окраску плазмы, хлопья в слое плазмы, белую пленку на поверхности плазмы. 5. Подогреть до 37° С кровь с белой пленкой на плазме. Пленка жира исчезает при температуре 37° С, если не исчезла, то это не жир. 6. Вскрыть пломбу банки с кровью, признанной годной по сроку и микроскопическим признакам. 7. Пробка и горловина банки обрабатываются спиртом. 8. Пробку проколоть иглой Дюфо. 9. Взять каплю крови из банки и определить ее группу. 10. Проверить совпадение или несовпадение групп крови донора и реципиента

Билет 9

1.Туберкулез, осложненный плевритом.

2.R-графия легких, томография, КТ после аспирации экссудата. Анализ мокроты на КУМ.

3.Биопсия плевры, если обследование не дало результата.

4.Лечение в противотуберкулезном диспансере.

5.

2. Показания и методы дренирования брюшной полости

Показания к дренированию. Дренирование осуществляется для выведения жидкостей из ран, естественных и патологических полостей тела. Показанием для дренирования брюшной полости с лечебной целью является перитонит. Правила дренирования (рисунки 8,9).

Дренажи должны быть введены в самых низких точках, учитывая положение больного после операции.

Дренажи ни в коем случае нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, так как вокруг них всегда выпадает фибрин и возможно спаяние петель кишки между собой с образованием остроугольных перегибов, что нередко приводит к развитию острой кишечной непроходимости.

Дренажи не выводят наружу через операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению.

Дренажи должны быть надежно пришиты к коже несколькими швами.

Виды дренажей:

1 .Трубчатые пассивные дренажи

Перчаточные и трубочно-перчаточные дренажи

Аспирационные активные трубчатые дренажи

Дренажи с капиллярным гигроскопическим эффектом

Сигарные дренажи

Дренажи из полупроницаемых мембран

Билет 10

1.Наружный геморрой, тромбофлебит наружного геморроидального узла.

2. Консультация проктолога.

3. консервативный- начальный период заб-я. Оператив.- при хр. Течении.

4. Внутренние геморроидальные узлы покрыты слизистой оболочкой. В подслизистом слое, обычно утолщенном, определяется несколько отечная соединительная и мышечная ткань, среди которой располагаются многочисленные скопления кавернозных вен. Наряду с волокнами соединительной ткани в этом же слое в геморроидальных узлах определяются мелкие пучки гладкомышечных клеток и эластичных волокон.

Наружные геморроидальные узлы располагаются под кожей промежности в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера. Они состоят из мелких подкожных вен, обеспечивающих отток крови из этой части заднего прохода. Как правило, их расположение соответствует внутренним геморроидальным узлам. Покрыты они многослойным плоским эпителием (кожей).

2. Показания и методы дренирования брюшной полости

Показания к дренированию. Дренирование осуществляется для выведения жидкостей из ран, естественных и патологических полостей тела. Показанием для дренирования брюшной полости с лечебной целью является перитонит. Правила дренирования.

Дренажи должны быть введены в самых низких точках, учитывая положение больного после операции.

Дренажи ни в коем случае нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, так как вокруг них всегда выпадает фибрин и возможно спаяние петель кишки между собой с образованием остроугольных перегибов, что нередко приводит к развитию острой кишечной непроходимости.

Дренажи не выводят наружу через операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению.

Дренажи должны быть надежно пришиты к коже несколькими швами.

Виды дренажей:

1 .Трубчатые пассивные дренажи

Перчаточные и трубочно-перчаточные дренажи

Аспирационные активные трубчатые дренажи

Дренажи с капиллярным гигроскопическим эффектом

Сигарные дренажи

Дренажи из полупроницаемых мембран

Билет 11

1.Острый тромбофлебит геморроидальных узлов.

2. Госпитализация в стационар.

3. Стол 4, режим больнич. Местно назначают свечи с белладонной и неоанузолом, повязки с мазью вишневского или гепариновой мазью, слабительные средства (экстракт ревеня или сенны) послабляющая диета. Обезболивающее. Физиолечение.

4.Геморроидэктомия выполняется как срочная операция при обильном геморроидальном кровотечении с анемией , плановая геморроидэктомия проводится при хр.геморрое 3 степени.

5. Соблюдать режим питания и физических нагрузок.

2. Методы остановки желудочного кровотечения

В зависимости от источника кровотечения и тяжести состояния у больных с желудочно-кишечным кровотечением для остановки кровотечения используются различные препараты с гемостатическими свойствами, лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство.

Препараты, влияющие на свертывающую систему крови:

Местные гемостатические средства. Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. 2. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении. 3. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губку из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того обладают тампонирующим эффектом. 4. Тахокомб- современный многокомпонентный препарат для остановки капиллярного кровотечения. Его применение возможно для эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении. 5. Клеевые композиции для гемостаза (цианакрилаты).

Гемостатические вещества резорбтивного действия. Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. Основные препараты: 1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота). 2. Хлорид кальция - используется при гипокальцимии, так как ионы кальция -один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон (этамзилат). Кроме того, эти препараты нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию. 5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях). 5. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин).

Алгоритм лечебной эндоскопии

Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окончательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воздействия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса используются: клипирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкальвание сосудосуживающими или масляными препаратами. При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов используется обработка капрофером.При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоагуляции.При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лигирование, клипирование, склеротерапия. При распадающихся кровоточащих опухолях применяются: электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразующими препаратами.Операции для остановки желудочного кровотечения: гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения; дуоденопластика, резекция желудка.

Билет 12

1.Хронический геморрой. Хроническая анальная трещина

2.рак толстой кишки

3.показания к консервативному лечению: лечение трещины начинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок даёт стойкий эффект. Необходимо на период лечения, курс которого длится в среднем 2 нед, из пищевого рациона исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускают много патентованных свечей (например, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома. Обезболивающие и санирующие препараты выдавливают в заднепроходный канал примерно до 1 см столбика мази. После дефекации, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36—38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Консервативное лечение, как правило, приводит к значительному улучшению самочувствия больных: снижается интенсивность болей, уменьшается спазм сфинктера.

4. показания к оперативному лечению: хроническое течение заболевания, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 нед.

2. . Показания и правила выполнения пункции плевральной полости

Показанием к плевральной пункции является обнаружение жидкости или воздуха в плевральной полости с целью ликвидации гидро- и пневмоторакса. Одновременно производится исследование извлеченной из полости плевры жидкости для определения этиологии заболевания. Кроме того путем пункции плевральной полости производится внутриплевральное введение лекарственных препаратов для лечения патологических процессов в ней.

Инструменты. Необходимо иметь: шприц с иглой и раствор новокаина для проведения местной анестезии; шприц для отсасывания жидкости из плевральной полости; специальную пункционную иглу достаточного калибра и длины; мерную емкость для определения количества эвакуируемой жидкости; предметные стекла для приготовления мазков; стерильные пробирки с ватными пробками для бактериологического исследования содержимого плевральной полости; антисептики.

Место пункции. Пункция плевральной полости производится в том месте, где обнаруживается скопление жидкости (рисунок 10). Лучшим способом определения расположения жидкости является рентгенологическое исследование, проводимое обязательно в двух проекциях. Однако наиболее подходящими местами для пункции плевральной полости при гидротораксе являются следующие точки: под VIII и IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии, под V и VI ребром по передней подмышечной линии. При большом количестве жидкости в плевральной полости, приводящем к смещению диафрагмы книзу, проколы можно делать на одно межреберье ниже, при высоком стоянии куполов диафрагмы проколы надо делать выше. При пневмотораксе пункцию производят во 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии.

Техника пункции. Пункцию плевральной полости удобнее всего делать в сидячем положении. Больного надо посадить на стул, прислонив его к спинке здоровой половиной грудной клетки. Рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником. Это обеспечивает расширение межреберных промежутков. Определив место пункции перекрестом двух линий, сделанных раствором йода или бриллиантовой зелени, кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода. Место пункции анестезируется. Прокол делают специальной иглой, соединенной с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для подсоединения шприца, избегая повреждения межреберных сосудов (рисунок 11). После того как конец иглы прошел в мягкие ткани грудной клетки, к трубке подсоединяется шприц и с его помощью откачивается воздух, находящийся в трубке; при этом трубка спадается. На дистальный конец ее накладывается зажим, и шприц от трубки отсоединяется. После этого игла продвигается в глубь тканей в сторону плевральной полости в перпендикулярном направлении. Попадание конца иглы в плевральную полость сопровождается заполнением резиновой трубки жидкостью и определяется по расправлению стенок трубки. Как только стенки трубки расправятся, к ней подсоединяется шприц, и помощник снимает с нее зажим. С помощью шприца эвакуируется содержимое плевральной полости (жидкость или воздух), определяется его количество. Последнее может быть определено либо по числу наполненных шприцев, либо с помощью мерной емкости. При необходимости делаются мазки пунктата или он отправляется для бактериоскопического исследования. Каждому отсоединению шприца от трубки должно предшествовать наложение на ее дистальный конец зажима. Отсасывание жидкости или воздуха прекращается тогда, когда стенки трубки при выведении поршня из шприца вновь слипаются. Игла из плевральной полости извлекается быстрым движением. Место пункции обрабатывается раствором йода. Если при продвижении иглы в плевральную полость стенки трубки не расправляются, это значит, что конец иглы не попал в зону скопления жидкости или воздуха. В таком случае пункцию необходимо повторить в той же последовательности, изменив место прокола. Для определения характера извлеченной проколом жидкости используют пробу Ривальта. Она позволяет отличить экссудат от транссудата. Экссудат (воспалительное пропотевание) содержит большое количество белков, в частности глобулина и в подкисленной воде дает густое помутнение в виде облачка «сигарного дыма». Транссудат (отечная жидкость) указанного выше явления не дает.

Билет 13

1.У больного острый тромбофлебит наружных геморроидальных узлов и хр. Трещина анального канала.

2. Больному следует провести ректороманосопию и ирригографию для исключения онкопатологи.

3. Направить в стационар. Назначается послабляющая диета, свечи с беллодонной, новокаином, масляные лечебные клизмы. Через 2-3 дня оперативное лечение.

4.Геморроидэктомия с иссечением анальной трещины.

5.Наблюдение у хирурга в диспансерной группе Д3. Соблюдать режим питания, местное ванночки и свечи, предупреждение запоров и поносов.

2. Показания и правила выполнения торакоцентеза

Торакоцентез - лечебный прием для эвакуации из плевральной полости скопившейся в ней жидкости или газа путем пункции плевральной полости и установки дренажа. Показания:

Большое скопление жидкости (границы тупости спереди до третьего ребра или выше), оказывая давление на органы грудной и брюшной полости, вызывает угрожающие жизни явления: удушье, цианоз, отек шеи и головы; не вызывая таких явлений, все же угрожает жизни, так как при условиях, из меняющих внутригрудное давление, может привести к внезапной смерти. Жидкость, несмотря на применения целесообразных способов лечения, долго не рассасывается, что вызывает сморщивание легкого вследствие его сдавления. Повторное накопление жидкости в плевре после однократного и даже многократного удаления ее, либо причина неустранима, например, при злокачественных новообразованиях. Относительные противопоказания: 1)большие транссудаты. 2) обильные геморрагические экссудаты, при которых извлечения жидкости обычно избегают 3) серозно-гнойные выпоты при остром стрептококковом плеврите, которые подлежат полному удалению при помощи немедленной резекции, но могут быть излечены длительным отсасыванием или отсасыванием с промыванием. Противопоказания: 1) активный туберкулез легкого, так как расправление его может вызвать обострение процесса. 2) серозно-гнойный туберкулезный выпот.

Способы извлечения жидкости из полости плевры: самотеком, извлечение отсосом, сифонное извлечение. Инструменты: пункционная игла, троакар Потена, мандрен к троакару Потена, резиновая трубка (дренажная), приемный сосуд, инструменты для пробного прокола.

Активный дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Если это вмешательство проведено тщательно, то возможность послеоперационных осложнений снижается до минимума. При неправильном применении дренажа выздоровление не наступит, могут развиться септические осложнения. Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с дренажом аспирирующей системой. Число применяемых аспирирующих систем очень велико. Для отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки. Для наиболее часто применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж фиксируют к коже узловатым П-образным швом. При удалении аспирирующего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в грудной клетке.

Введение отсасывающего дренажа. В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нор-

мальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для удаления плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость). На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5,8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара необходимо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.

Аспирирующие системы. Существуют так называемые индивидуальные ("Bed side") и централизованные системы. Отсасывающее действие благодаря гидростатическому эффекту может быть получено трубкой, опущенной под воду, водяным или газовым насосным устройством (в этом случае действие основывается на вентильном эффекте) или электрическим насосом.

Как при индивидуальной, так и при централизованной системе должно быть обеспечено индивидуальное регулирование. Если выхождение воздуха из легкого незначительно, то благодаря ее простоте еще и сегодня успешно применяют систему дренирования по Bulau, которая может быть достаточной и для расправления легкого. Погруженная под воду (дезинфицирующий раствор) стеклянная трубка снабжается вентилем, приготовленным из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, который предохраняет от обратного засасывания. В системе Bulau, при перемещении принимающих емкостей в целях создания отсасывающего эффекта используется физический закон сообщающихся сосудов. Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать непрерывно и не нагреваться. Сила отрицательного давления эффекта может точно регулироваться.

Билет 14

1.Острая анальная трещина.

2. Обезболивание, местная терапия, спазмолитики.

3. Сифилис, рак, НЯК.

4. показания к оперативному лечению: хроническое течение заболевания, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 нед.

5. Диета, профилактика запоров.

2. Методы определения группы крови.

Группу крови можно определить четырьмя методами: стандартными сыворотками по системе АВО; при помощи цоликлонов анти-А и анти-В (моноклональными антителами); определение группы крови со стандартными эритроцитами; перекрестным методом.

Определение группы крови по системе АВО со стандартными сыворотками (рисунок 1)

Стандартные сыворотки двух разных серий 1,2,3 групп крови наносят на чашку Петри пипеткой большой каплей. Затем в каждую каплю сыворотки наносят каплю эритроцитов определяемой крови. Для получения четкой реакции агглютинации капля эритроцитов цельной крови должна быть в 10 раз меньше капли стандартной сыворотки. Капли смешивают стеклянной палочкой в течение 3 минут. Агглютинация обычно появляется в течение 25-30 секунд и к концу второй-третьей минуты бывает довольно четкой. Если агглютинация не наступает в течение 5 минут, то реакция отрицательная. При чтении результатов возможны четыре комбинации: агглютинации нет ни в одной из стандартных сывороток - это группа крови О (I); агглютинации нет с сывороткой группы А(И), но есть в группах О, В - это группа крови А(Н); агглютинации нет с сывороткой В, но есть в группах О, А - это группа крови |{(Ш); агглютинация есть во всех группах сывороток О, А, В, - это группа крови АВ (IV). При получении агглютинации во всех пробах необходимо провести реакцию со стандартной сывороткой 4 группы.

В наборе для определения групп крови по системе АВО должно быть 8 ампул со стандартными сыворотками, по две каждой группы крови. На каждой ампуле должны быть указаны серия, срок годности,-титр. Ампула с определенной группой крови должна быть своего цвета.

Метод определения группы крови с цоликлонами (рисунок 2)

Для этого цоликлоны анти-А и анти-В и определяемую кровь наносят на чашку Петри в соотношении 1:10. Стеклянной палочкой смешивают исследуемую кровь с каждым видом антител. Через 3 минуты оценивают результаты по следующей схеме: агглютинации нет - группа крови О (I); агглютинация есть с анти-А - группа крови А(П); агглютинация есть с анти-В -группа крови В(Ш); агглютинация в двух пробах - группа крови АВ (IY). Метод определения группы крови стандартными эритроцитами

На чашку Петри наносят по капле сыворотки больного, чью группу крови необходимо определить. Рядом наносят по капле стандартных эритроцитов 1,2,3 групп крови. Стандартные эритроциты в соотношении 1:10 смешивают стеклянной палочкой с каждой сывороткой и перемешивают в течение 3 минут. Для исключения неспецифической агглютинации в каждую пробу добавляют по капле физ. раствора и оценивают результат как в пробе со стандартными сыворотками .

Перекрестный метод определения группы крови (рисунок 3)

Для определения группы крови параллельно выполняют пробу со стандартными эритроцитами и со стандартными сыворотками.

Билет 15

1.Острая анальная трещина.

2.острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизистой оболочки анального канала, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.

Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани в области ее краев и дна. Края такой трещины уплотнены, а при длительном существовании развиваются избытки ткани в области внутреннего и даже наружного края- так называемые стороживые бугорки. Такая трещина не имеет тенденции к самостоятельному заживлению.

3. в стационар

4.диета исключит соленое, кислые блюда и спиртные напитки.Свечи гепарин натрий, декспантенол, аллантоин.Обезболивающие и санирующие препараты, после дефекации тепловые ванночки. Для снятии спазма анального прохода нитроглицерин.

5. профилактика: нормализация стула, исключение запоров. Исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки. Личная гигиена.

Билет 16

1.хроническая анальная трещина, подрытые края, вялые грануляции

2.в стационар

3. Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизистой оболочки анального канала, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани в области её краёв и дна. Края такой трещины уплотнены, а при длительном существовании развиваются избытки ткани в области внутреннего и даже наружного края — так называемые сторожевые бугорки

4. иссечение трещины с подшиванием слизистой

Система для в\в вливания медикаментов

удалить защитный алюминиевый колпачок на пробке флакона с кровезаменителем и обработать резиновую пробку спиртом.

вскрыть стерильный пакет одноразовой системы, достать систему для переливания, удалить проксимальный защитный колпачок и ввести иглу через крышку флакона, при этом клапан на системе должен быть закрыт. То же повторить с воздуховодом.

закрыть клапан и заполнить систему переливаемой жидкостью, тщательно следя за полным удалением воздушных пузырьков из системы трубок.

подготовить кожу в области венепункции спиртом, удалить защитный колпачок с дистального конца системы с иглой и провести венепункцию кубитальной вены.

открыть клапан системы и установить скорость введения р-ра по капельнице.

Билет 17

1. Анальная трещина

2. тактика врача– Сбор анамнеза. осмотр анального канала- при раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизистой оболочки, расположенный у большинства больных на задней стенке анального канала. Чаще всего дефект слизистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии. Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только её точную локализацию, но и состояние краёв (они обычно плотные, приподнятые). Обращается внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяется степень спазм;) сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно проходит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности.

3. показания к оперативному лечению: хроническое течение заболевания, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 нед.

4. показания к консервативному лечению: лечение трещины начинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок даёт стойкий эффект. Необходимо на период лечения, курс которого длится в среднем 2 нед, из пищевого рациона исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки.

5. профилактика: нормализация стула, исключение запоров. Исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки. Личная гигиена.

Наложение жгута

Способы временной остановки кровотечения. Наложение жгута очень надежный способ. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах. Показания к наложению жгута: артериальное кровотечение конечности; любое массивное кровотечение на конечности. Обычно метод применяется при кровотечениях на конечностях, но возможно наложение жгута в паховой и подмышечной областях. Правила наложения жгута: перед наложением жгута следует приподнять конечность; жгут накладывают как можно ближе к ране; под жгут необходимо подложить ткань (одежду); при наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой; после наложения жгута обязательно указать точное время наложения; жгут снимают, постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием; жгут нельзя держать более двух часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних.

Билет 18

1. Анальная

2. тактика врача– Сбор анамнеза. осмотр анального канала- при раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизистой оболочки, расположенный у большинства больных на задней стенке анального канала. Чаще всего дефект слизистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии. Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только её точную локализацию, но и состояние краёв (они обычно плотные, приподнятые). Обращается внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяется степень спазм;) сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно проходит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности.

3. показания к оперативному лечению: хроническое течение заболевания, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 нед.

4. показания к консервативному лечению: лечение трещины начинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок даёт стойкий эффект. Необходимо на период лечения, курс которого длится в среднем 2 нед, из пищевого рациона исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускают много патентованных свечей (например, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома. Обезболивающие и санирующие препараты выдавливают в заднепроходный канал примерно до 1 см столбика мази. После дефекации, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36—38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Консервативное лечение, как правило, приводит к значительному улучшению самочувствия больных: снижается интенсивность болей, уменьшается спазм сфинктера.

5. профилактика: нормализация стула, исключение запоров. Исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки. Личная гигиена.

Первичная обработка хир раны

Набор материалов и медикаментов, необходимых для первичной обработки хирургической раны, алгоритм

Скальпель, пинцет, кровоостанавливающие зажимы, крючки, зонд, шприц, игла, иглодержатель, иглы, шовный материал, перевязочный материал, антисептики, антибиотики. Алгоритм. Окружающую кожу протереть тампоном с раствором фурацилина для удаления запекшейся крови, обработать раствором йода. Провести местную анестезию 0,5% или 0,25% раствором новокаина («лимонная корочка»), затем инфильтрация на всю глубину тканей, отступя на 2-4 см от края раны. Удалить из раны инородные ткани, свободно лежащие ткани и костные отломки. Экономно иссечь края раны на всю ее глубину. Провести гемостаз. Наложить швы, полностью адаптируя края раны; при необходимости поставить резиновый выпускник. При угрозе функционального или косметического дефекта иссекать только нежизнеспособные ткани, тампонировать рану с мазью на водорастворимой основе.

Наложение швов

Подобрать инструментарий и выполнить снятие хирургических швов Средства: операционный стол, пинцет, марля, шарик, раствор спирта, ножницы, марлевая салфетка, палочка с клеолом, бинт.

Выполнение: 1. уложить больного на операционный стол

2. снять наклейку с раны, придерживая кожу левой рукой

3. пинцетом взять шарик, смоченный бензином, обработать периферию раны

4. пинцетом взять шарик, смоченный спиртом, смазать шариком область швов

5. взять пинцет в левую руку, ножницы в правую, пинцетом захватить конец лигатуры и подтянуть в противоположную сторону

6. завести острую поверхность ножниц под лигатуру в области белого участка нити, отсечь, удалить лигатуру

7. обрабатывать рану р-ром спирта, 5% р-ром йода, пинцетом наложить на рану стерильную повязку

8. наложить марлевую повязку.

Билет 19

1.Грыжей

При пальпации: Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут формироваться в изначально «слабых» участках брюшной стенки, таких как пупочное кольцо, паховый и бедренный каналы, щели между апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота, и т.д. Приобретённые дефекты возникают в результате травм брюшной стенки, нагноения операционных ран, прорезывания швов апоневроза.

Грыжевой мешок формируется париетальной брюшиной, вышедшей через грыжевые ворота и образовавшей своеобразный «карман». В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

• Устье — часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной полостью.

• Шейка — наиболее узкий его отдел, находящийся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).

• За шейкой идёт тело грыжевого мешка — как правило, самая большая его часть.

Грыжевое содержимое представляет собой внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего грыжевым содержимым бывают большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны. Внутренние органы в результате длительной травматизации (например, ношения бандажа) могут подпаяться к грыжевому мешку и перестать вправляться (полностью или частично) в брюшную полость. Такие грыжи называют невправимыми.

Оболочки грыжи. Грыжевое выпячивание покрыто снаружи всеми тканями, расположенными в данной области между грыжевым мешком (париетальной брюшиной) и кожей. Это фасциальные листки, клетчатка, иногда истончённые мышечные волокна. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

2. направить в стационар

3. Пальпация неосложнённой (вправимой) грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической консистенции. В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется в брюшную полость. При пальпации

скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мочеиспускание. Обязательные мероприятия — исследование грыжевых ворот и выявление симптома кашлевого толчка. Пальцами, введёнными в грыжевые ворота после вправления грыжи, уточняют их форму и размер. При покашливании пациента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок. Кашлевой толчок определяется при любых формах грыж, за исключением ущемлённых.

Перкуссия грыжевого выпячивания определяет тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки. Если его содержимое составляет большой сальник или другой орган, не содержащий газ, то определяется притупление перкуторного звука.

Аускультация позволяет выслушать перистальтические шумы, если содержимым грыжевого мешка стала петля кишки.

4. показания к операции

Оперативное лечение неосложнённой грыжи проводят в плановом порядке после выявления и коррекции факторов, спровоцировавших повышение внутрибрюшного давления

По доступам, применяемым для лечения грыж, все методы можно разделить на две группы: открытые и закрытые (эндовидеохирурги-ческие) вмешательства.

5. профилактика: ношение бандажа, препятствующего выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и возможному их ущемлению. При невправимых грыжах бандаж противопоказан. В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров. Именно в туалете у пожилых пациентов чаще всего происходит ущемление грыжи.

Сердечно легочная реанимация

Проводить ИВЛ методом вдувания «изо рта в рот», «изо рта в нос», с помощью S-образных воздуховодов, мешка Амбу)

Дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос» становится возможным после восстановления проходимости дыхательных путей. Для дыхания «изо рта в рот» необходимо широко открыть рот и плотно обхватить им рот пострадавшего, зажать нос и сделать вдох. Объем вдоха для взрослого должен быть, примерно, 600-800 мл, частота не менее 12-14 вдохов в минуту. Вдох должен быть коротким, выдох в два раза длиннее. Эффективность определяется по экскурсиям грудной клетки

Проводить непрямой закрытый массаж сердца

Для проведения непрямого массажа сердца больной должен лежать на твердой поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны, независимо от того «правша» он или «левша». Проксимальная часть ладони укладывается на область грудины, расположенную на 2 см выше мечевидного отростка строго по центру грудины (продольная ось). Нижняя рука поперек грудины, верхняя вдоль. Руки расположены строго перпендикулярно грудине в локтях согнуты. Чем меньше площадь соприкосновение ладони с грудиной, тем меньше вероятность перелома ребер. Толчки на грудину наносят с такой силой, чтобы грудина прогибалась по направлению к позвоночнику на 4-5 см. Массаж и дыхание выполняются в таком темпе, чтобы за 1 минуту было бы 12 - 14 вдохов и не менее 70 - 80 сокращений (лучше больше). Если реаниматор один, то дыхание и массаж выполняются в соотношении 2-3 вдоха и 10 -15 сокращений, если двое, то 1 к 5. Эффективность массажа оценивается по признакам восстановления кровотока: пульс на сонной или бедренной артериях синхронный массажу; сужение зрачков, порозовение кожных покровов, систолическое АД порядка 85 — 95 мм.рт.ст., иногда самостоятельные вдохи.

Билет 20

1.Язвенная болезнь ДПК? Желудочно-кишечное кровотечение.

ЯБ осложненная кровотечением

Классификация

Локализация источника кровотечения:

• язва желудка;

• язва двенадцатиперстной кишки;

• рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке.

Степень тяжести кровопотери:

• лёгкая;

• средняя;

• тяжёлая.

Характер язвенного кровотечения (определяют эндоскопически):

• продолжающееся;

• остановившееся:

— высокая угроза рецидива;

— низкая угроза рецидива.

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно массивных гастроду-оденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). Кровавая рвота дегтеобразный стул — примерно одинаково частые признаки крово-ц-чения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену.

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, нмличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого — признаки острого массивного кровотечения. Фактически в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит объёма крови, как правило, более 30%).

При лёгкой II средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем На 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состояние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо средней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота И мелена редко бывают многократными.

Инструментальные методы

На сегодняшний день ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, безусловно, остаётся неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Она играет чрезвычайно важную роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта — наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп.

Подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их просвета, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Лабораторные методы

Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностическую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём кровопотери.

Лечение

Общие вопросы лечебной тактики

Эндоскопическая остановка кровотечения

Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего большинства больших.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяют различные методы, отличающиеся по физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В арсенале эндоскопического гемостаза следующие методы: моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плаз-мснная коагуляция; инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а также специальных склерозантов, методы эндоклипирования.

Лекарственная терапия язвенных кровотечений

Особое значение в лечении кровотечений язвенной этиологии имеют антисекреторные препараты. Обоснованием к их применению служат следующие положения:

• соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и ш.иывают лизис уже сформированного сгустка;

• критический порог рН, при котором пепсин теряет свою активность, составляет 6;

• агрегация тромбоцитов происходит при рН>6;

• для предотвращения рецидива кровотечения относительно бе-юиасный уровень концентрации водородных ионов рН= 4.

Хирургическая тактика

Кровотечение из гастродуоденальных язв — показание к неотложной операции:

• экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удаётся остановить;

• срочной, когда слишком велика угроза его рецидива

2. Больного следует госпитализировать в хирургическое отделение.

3.Для уточнения диагноза необходимо: пальцевое исследование прямой кишки; фиброгаетродуоденоскопия, ректороманоскопия, исследование кислотности желудочного содержимого; исследование кала на скрытую кровь, ФГС, пальцевое исследование прямой киши, общий анализ крови.

З. 4. Если диагноз подтвердился, и кровотечение было остановлено при ФГС назначить консервативную противоязвенную терапию Ввести в желудок толстый зонд и промыть желудок холодной водой, за 20-30 минут до исследования больному ввести в/м 1 мл 0,1 % раствора атропина и 1,0 2% раствора промедола. Ослабленным больным дозу этих препаратов можно уменьшить. Местную анестезию слизистой оболочки ротовой полости, глотки и входа в пищевод осуществляют растворами дикаина, ксилокаина, лидокаина.

5. Обязательная проивоязвенная терапия 2 в год (весна, осень), ФГДС- 2 раза в год, диспансерное наблюдение, соблюдение диеты. . Клипирование сосуда, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкалывание сосудосуживающими препаратами, обработка гемостатическими препаратами (тахокомб).

Катетеризация мочевого пузыря

I. Катетеризация мочевого пузыря мужчины эластическим катетером

1. Положение больного-лежа на спине.

2. Обнажают головку полового члена (если требуется).

3. Венечная борозда и внутренний листок крайней плоти укрываются стерильной марлевой салфеткой.

4. Половой член берется левой рукой и фиксируется за венечную борозду между 3 и 4 пальцами.

5. Наружное отверстие уретры и головка обрабатывается марлевым шариком раствором нейтрального антисептика.

6. «Губки» наружного отверстия уретры раздвигаются 1 и 2 пальцами.

7. В правую руку берется стерильный анатомический пинцет.

8. Катетер берется стерильным пинцетом у центрального конца (4-5 см от кончика катетера Нелатона или Фолли) или у «клюва» (катетера Тимана, Мерсье); периферический конец катетера удерживается 4 и(или) 5 пальцами правой руки.

9. Кончик катетера смазывается стерильной смазкой (глицерин, вазелин и пр.).

10. Катетер вводится в наружное отверстие уретры и удерживается в ней пальцами левой руки; перебирая пинцетом, катетер продвигается в канал. Продвижение катетера прекращается, как только по нему начнет поступать моча.

Катетеризация мочевого пузыря женщины эластическим катетером (катетерами Нелатона, Тимана, Мерсье, самозакрепляющимся катетером Фолли)

1. Положение больной лежа на спине.

2. Большие половые губы раздвигают (сама больная или ассистент).

3. Вульва и наружное отверстие уретры обрабатывается марлевым шариком раствором нейтрального антисептика; шарик оставляют в преддверии влагалища (его удаля-ютпосле манипуляции).

4. В правую руку берется стерильный анатомический пинцет.

5. Катетер берется стерильным пинцетом у центрального конца (4-5 см от кончика катетера Нелатона или Фолли) или у»клюва (катетера Тимана, Мерсье); периферический конец катетера удерживается 4 и 5 пальцами правой руки.

6. Кончик катетера смазывается стерильной смазкой (глицерин, вазелин и пр.).

7. Катетер вводится в наружное отверстие урет-ры и продвигается в канал. 11родвижение катетера прекращается, как только по нему начнет поступать моча.

Билет 21

1) язвенная болезнь, осложненная кровотечением.

2)Форрест 2а (бурый тромб, нестойкий гемостаз)

3) Эндоскопический гемостаз может быть осуществлен одним из следующих методов:

аппликационный метод вяжущими и обволакивающими средствами (феррокрил., раствор азотнокислого серебра и др.);

инъекционный метод - инъекционное введение в область кровоточащей язвы (паравазально или интравазально) различных склерозирующих и сосудосуживающих препаратов (спирт 50%, раствор адреналина, полидоканола или этоксисклерола и др.);

электрокоагуляция - термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечения, основанные на том, что действие высокой температуры приводит к коагуляции белков тканей, сжатию просвета сосуда и уменьшению кровотока. К таким методам относят лазеротерапию, мультиполярную электрокоагуляцию, термокоагуляцию;

клипирование - эндоскопическая методика позволяет осуществить механическую остановку кровотечения наложением клипсы на кровоточащий сосуд.

Контроль за полнотой гемостаза, осуществляется с помощью назогастрального зонда, и динамической ФГДС.

4) в/в аминокапроновую кислоту

5) Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров. В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки пищеварительного тракта (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.). Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми.

Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов лимонной кислоты. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 6–9 мес.

2.Симптомы о.аппендицита

Катаральный аппендицит

Постоянный симптом начальных стадий острого аппендицита — боли в животе, заставляющие больного обратиться к врачу. Боли возникают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток. Они, как правило, возникают в эпигастральной области или имеют блуждающий характер (по всему животу без какой-либо определённой локализации). Через 2—3 ч от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область — зону локализации червеобразного отростка. Такое смещение болей характерно для острого аппендицита и носит название симптома Кохера—Волковича. В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной области они остаются там постоянно. При осмотре живот не вздут и равномерно участвует в дыхании. Отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздольско-го). При глубокой пальпации даже в самые первые часы заболевания здесь же удаётся определить явную, иногда довольно значительную болезненность. В этот период можно выявить некоторые специальные симптомы, характерные для острого аппендицита.

Симптом Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая её просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке.

Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

• Симптом Бартомье—Михелъсона: усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита — повышение температуры тела до 37—37,5 °С и лейкоцитоз в пределах 10-12-109/л.

Билет 22

1) язвенная болезнь ДПК. Осложненная кровотечением.

2) ФГДС. При продолжающемся кровотечении – экстренная операция. При нестойком гемостазе или остановившемся кровотечении по срочным показаниям или в плановом порядке. Исседование АД, ЦВД, затем Нв, эритроциты, гематокрит.

3) Консервативная гемостатическая терапия включает строжайший постельный режим, пузырь со льдом на область желудка и ДПК, промывание желудка через назальный зонд раствором аминокапроновой кислоты с температурой 4-7° С, введение гемостатиков - хлористый кальций, викасол, АКК, свежезамороженной, плазмы, свежецитратной крови. Гемотрансфузия проводится при шоке, а также при падении уровня гемоглобина нюже 100 г/л. Применяются сосудосуживающие препараты для уменьшения кровоснабжения слизистой оболочки - вазопрессин, питуитрин, соматостатин.

При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза, в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозо-содержащих растворов. При средней кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, донорскую плазму. Общий объем инфузии должен равняться 30-40 мл/кг массы тела больного. При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови может достигать 1:1,1:2. Не допускать подъем АД выше 110 мм рт.ст.

4) форест 2б – остановившееся кровотечение, бурый тромб, фибрин.

Симптомы о.холецистита

Специфические симптомы заболевания:

• Ортнера — болезненность при поколачивании правой рёберной дуги ребром кисти;

• Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья;

• Кера — боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья;

• Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• Щёткина—Блюмберга — в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

Частота выявления перечисленных симптомов неодинакова, она зависит от характера морфологических изменений в жёлчном пузыре и перехода воспаления на брюшину. Состояние больного может быть различным, что определяется формой заболевани

Билет 24

1.Перфоративная язва.

2.Доставить больного в хирургический стационар.

3. Сделать ФГДС, обзорную рентгенографию брюшной полости для подтверждения диагноза.

Экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия, ушивание перфорации по Оппелю-Поликарпову.

4.Различают радикальные операции, направленные не только на спасение жизни больного, но и на профилактику дальнейших рецидивов образования язв (резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой), а также паллиативные — различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнение болезни.

Ушивание дуоденальной или желудочной перфоративной язвы остаётся спасительным методом лечения, особенно для больных с распространённым «поздним» перитонитом или высокой степенью операционно-анестезиологического риска. Лапароскопическое ушивание (или ушивание из абдоминального доступа) показано также лицам молодой возрастной группы, когда перфорируется так называемая «немая язва. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой — золотой стандарт хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы, позволяющий ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации, и создать условия профилактики дальнейших рецидивов.

5.Наблюдение у гастроэнтеролога, каждые 6 месяцев контроль ФГДС, соблюдение диеты, противоязвенная терапия.

(2) Симптомы о.кишечной непроходимости

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости — боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов.

• При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают.

• Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся.

• Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота сначала носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота — несомненный признак механической кишечной непроходимости

Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника.

К наиболее постоянным признакам непроходимости относят вздутие живота. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости.

Неправильная форма живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости.

Видимая перистальтика — признак механической непроходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петле кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя), — ранний симптом механической кишечной непроходи-мости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, т.е. там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота (симптом Шимана).

При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тэвенара — резкая болезненность при пальпации живота на 2—3 см ниже пупка по срединной линии, т.е. там, где обычно проецируется корень её брыжейки. Иногда при пальпации удаётся определить опухоль, тело ин-вагината или воспалительный инфильтрат, послуживший причиной непроходимости.

При перкуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» — симптом Склярова. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер непроходимости .

Аускультация живота. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого—Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают, им на смену приходит «мертвая (могильная, гробовая) тишина» — несомненный зловещий признак непроходимости кишечника.

Обследование больного с острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании, — атония анального жома и бал-лонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантефейля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не более 500 мл воды.

Принято выделять три стадии острой кишечной непроходимости.

• Начальная — стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 ч (время зависит от формы непроходимости). В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

• Промежуточная — стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника слабеет, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

• Поздняя — стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает через 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание.

Билет 25

1.Острый панкреатит, отечная форма.

2.Госпитализировать в хирургический стационар.

3. Лабораторная диагностика

В клинической практике наиболее распространено определение активности панкреатических ферментов в крови — альфа-амилазы и липазы. Увеличение сывороточной активности общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о панкреостазе, Традиционно в клинической практике для диагностики острого панкреатита используют определение активности амилазы в моче, поскольку при высокой концентрации в крови она экскретируется почками.

В пользу инфицированного панкреонекроза свидетельствует увеличение количества лейкоцитов крови в динамике наблюдения и лечения. Стойкая гипергликемия свидетельствует в пользу обширного некроза поджелудочной железы, а её содержание более 6,9 ммоль/л — неблагоприятный прогностический фактор. При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при развитии преимущественного поражения головки поджелудочной железы характерно формирование синдрома холестаза, что выражается в гипербилирубинемии с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминотрасферазы и щелочной фосфатазы.

Содержание С-реактивного белка более 120 мг/л в крови больного свидетельствует в пользу некротического поражения поджелудочной железы

Инструментальная диагностика

Для диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов: УЗИ, лапароскопию, КТ, результаты чрескожных пункций зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) используют в качестве скрининг-метода при подозрении на острый панкреатит. Ведущие УЗИ-признаки острого панкреатита: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность её эхо-структуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости.

Лапароскопия при остром панкреатите показана в следующих случаях:

• уточнение характера панкреонекроза — жировой, геморрагический, смешанный;

• оценка распространённости и характера (абактериальный, инфицированный) панкреатогенного перитонита;

• диагностика сопутствующего деструктивного холецистита;

• исключение других причин «острого живота»

Компьютерная томография (КТ) позволяет чётко дифференцировать плотные некротические массы (некротическая флегмона) от жидкостных образований (абсцесс, псевдокиста) различной локализации, представить информацию об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, пред-лежащих сосудистых структур и отделов ЖКТ

4. Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панекреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитонита, — показания к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Показанием к лапаротомному вмешательству при стерильном панкреонекрозе считают сохранение или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение интенсивной консервативной терапии, лапароскопической санации и дренирования брюшной полости и/или чрескожных операций, выполняемых под УЗИ- или КТ-контролем. Важнейший этап оперативного вмешательства — устранение патологии жёлчных путей.

5. В своевременном лечении по показаниям ЖКБ, соблюдении диеты и режима физических нагрузок.

Грыжевые ворота

Пальпация неосложнённой (вправимой) грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической консистенции. В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется в брюшную полость. При пальпации

скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мочеиспускание. Обязательные мероприятия — исследование грыжевых ворот и выявление симптома кашлевого толчка. Пальцами, введёнными в грыжевые ворота после вправления грыжи, уточняют их форму и размер. При покашливании пациента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок. Кашлевой толчок определяется при любых формах грыж, за исключением ущемлённых.

Перкуссия грыжевого выпячивания определяет тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки. Если его содержимое составляет большой сальник или другой орган, не содержащий газ, то определяется притупление перкуторного звука.

Методика исследования пахового канала при грыже: указательный палец путём инвагинации кожи мошонки вводят в паховый канал. При кашле выходящее грыжевое содержимое ударяет в кончик пальца — положительный симптом кашлевого толчка. ные исследования и УЗИ. Их выполняют при больших вентральных грыжах для определения содержимого грыжевого мешка, подозрении на скользящую грыжу и для исключения сочетанной патологии органов брюшной полости.

Билет 26

1. Острый панкреатит.

2. Госпитализировать в хирургический стационар.

3. Анализ крови на амилазу, клинический анализ крови, анализ мочи общин и на диастазу, УЗИ поджелудочной железы, печени и желчного пузыря.

4. Стол 0, режим постельный, инфузионная терапия, октреотид. Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панекреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитонита, — показания к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Показанием к лапаротомному вмешательству при стерильном панкреонекрозе считают сохранение или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение интенсивной консервативной терапии, лапароскопической санации и дренирования брюшной полости и/или чрескожных операций, выполняемых под УЗИ- или КТ-контролем.

5. Строгое соблюдение диеты, заместительная терапия (трентал, панкреозимин, и т.п.), наблюдение в диспансерной группе у гастроэнтеролога или терапевта в ДЗ.

2.Пальцевое исследование прямой кишки

Исследование прямой кишки предпринимается для выявления различных патологических процессов, локализующихся как в самой прямой кишке, так и в околопрямокишечной зоне (в околопрямокишечной клетчатке, в органах малого таза). Различают пальцевое и инструментальное исследования кишки. Показания для исследования прямой кишки: боли и тенезмы; ощущение стеснения или постороннего тела в прямой кишке; затруднения при дефекации; выпадение при дефекации геморроидальных узлов или прямой кишки; ненормальная форма испражнений; выделение слизи, крови, гноя, экссудата.

Подготовка: опорожнение кишечника с помощью клизмы (накануне и перед обследованием).

Пальцевое исследование прямой кишки лучше всего производить в коленно-локтевом положении исследуемого. Если по тяжести состояния больной не может принять это положение, тогда его укладывают набок, просят подвести колени к животу и в таком положении проводят обследование.

начинаться с осмотра аноректальной области. Для этого необходимо руками развести ягодицы и осмотреть задний проход, крестцово-копчиковую область и промежность. При этом удается обнаружить варикозное расширение наружных геморроидальных вен, трещины кожи и слизистой анального отверстия, свищевые ходы, поверхностно расположенные опухоли и пр. Если при осмотре аноректальной области попросить больного натужиться, то можно выявить невидимые при обычном состоянии геморроидальные узлы, выпадение слизистой оболочки кишки, низко расположенные опухолевые образования кишки. После осмотра аноректальной области врач производит пальцевое исследование прямой кишки. Для этого на правую руку надевают резиновую перчатку, второй палец смазывают вазелином и винтообразным движением вводят его в прямую кишку. В момент введения пальца в кишку оценивается состояние тонуса сфинктера прямой кишки (в норме сфинктер должен плотно охватывать палец). Введя палец в кишку, врач определяет болезненные участки кишки, наличие опухолевых образований или дефектов на ее стенке, а также выявляет состояние органов и тканей, расположенных в непосредственной близости к стенке прямой кишки (предстательная железа у мужчин, матка у женщин, параректальная клетчатка, лимфатические узлы). Необходимо обратить внимание на содержимое просвета кишки, остающееся на пальце после его извлечения - наличие каловых масс, слизи, гноя и крови.

Билет 27

1. Острый панкреатит.

2. Резистентностью брюшной стенки и болью в области поджелудочной железы (симптом Керте), Болезненностью в области реберно-позвоночного угли

слева (симптом Мейо-Робсона); Отсутствие пульсации брюшной аорт при пальпации в эпигастрии, выше пупка (симптом Воскресенского). Анализы крови клинический и на амилазу, анализ мочи общий и на диастазу, УЗИ поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, компьютерная томография.

4. Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панекреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитонита, — показания к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Показанием к лапаротомному вмешательству при стерильном панкреонекрозе считают сохранение или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение интенсивной консервативной терапии, лапароскопической санации и дренирования брюшной полости и/или чрескожных операций, выполняемых под УЗИ- или КТ-контролем.

5. Строгое соблюдение диеты, заместительная терапия (трентал, панкреозимин, и т.п.), наблюдение в диспансерной группе у гастроэнтеролога или терапевта в ДЗ.

2. Признаки гнойного мастита

Показания, инструменты, правила вскрытия мастита

Показания: гнойный мастит. Абсцедирующий мастит: лихорадка, озноб, боль в железе, при пальпации - резкая болезненность, размягчение инфильтрата с образованием абсцесса. Флегмонозный мастит. Состояние больной тяжелое, лихорадка, молочная железа резко увеличена, болезненна, па-стозна, инфильтрат без резких границ занимает почти всю железу. Кожа над инфильтратом гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Лимфангит. Лечение — хирургическое. Инструменты: пинцеты, шприц, иглы, скальпель, крючки, шарики, салфетки, дренажи. Разрезы при гнойном мастите делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам.

Билет 28

1.Острый панкреатит.

2. Госпитализировать в хирургический стационар.

3. Симптом Воскресенского, Керте. Мейо-Робсона, Щеткина- Блюмберга, Мондора, Турнера Холстеда. Подтвердить диагноз анализами крови, мочи, Узи поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, компьютерной томографией.

4.Консервативная терапия: Стол 0, режим постельный, инфузионная терапия, ингибиторы протеаз.

5. Строгое соблюдение диеты, заместительная терапия (креон, панкреатин, и т.п.), наблюдение в диспансерной группе у гастроэнтеролога или терапевта в ДЗ.\

Пригодность к переливанию крови

1. Критерии пригодности крови для переливания:

1. Прочесть информацию на этикетке банки с консервированной кровью, где должно быть обозначение группы крови и резус - фактора, дата забора крови у донора.

2. Проверить целостность пломбы, нет ли трещин на стеклянной таре или герметичность пластиковой тары (надавливанием).

3. Внимательно осмотреть три слоя крови в ампуле (верхний — плазма, нижний — эритроциты, средний — лейкоциты).

4. Внимательно осмотреть плазму крови на цветность и прозрачность, наблюдать красную окраску плазмы, хлопья в слое плазмы, белую пленку на поверхности плазмы.

5. Подогреть до 37° С кровь с белой пленкой на плазме. Пленка жира исчезает при температуре 37° С, если не исчезла, то это не жир.

6. Вскрыть пломбу банки с кровью, признанной годной по сроку и микроскопическим признакам.

7. Пробка и горловина банки обрабатываются спиртом. 8. Пробку проколоть иглой Дюфо. 9. Взять каплю крови из банки и определить ее группу. 10. Проверить совпадение или несовпадение групп крови донора и реципиента.

Билет 29

1. перфоративная ЯБ ДПК осложненная кровотечением.

2. госпитализировать в хир стационар

3.Оперативное лечение – лапаротомия.

4. Аспирационное Д. при лечении гнойных хирургических заболеваний нередко сочетается с активным длительным промыванием дренируемых полостей (промывным дренированием). Напр., в полость абсцесса, в брюшную полость при перитоните через дополнительно введенный дренаж вливают антисептические р-ры, растворы протеолитических ферментов или ингибиторов протеолиза, к-рые вместе с содержимым полостей активно отсасывают с помощью аспираторов через отводящий дренаж.

Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей кроме одного дренажа в них вводят вторую трубку, а через нее раствор антибактериального препарата, вместе с которым удаляется из раны раневое отделяемое. Этот метод применяют также при лечении гнойных плевритов и перитонита.

Когда дренируемая полость герметична (ушитая рана, эмпиема плевры, гнойный артрит, не вскрытый абсцесс), возможна длительная активная аспирация (так называемое вакуумное дренирование). Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса, трехбаночной системы, стандартного аппарата типа гармошки, электровакуумного аппарата.

Осуществить профилактику столбняка

Профилактика может быть плановой (когда нет повреждения кожного покрова), экстренной (после ранения). Плановая профилактика проводится в детстве. Используют вакцину АКДС. Ревакцинация каждые 10 лет, активную иммунизацию осуществляют введением 1,0 мл столбнячного анатоксина дважды с интервалом в 1-1,5 месяца. Экстренная профилактика. Проводится сразу после получения раны. Показаниями для ее проведения являются любые случайные раны, травмы с повреждением кожи, отморожения и ожоги 2-4 ст., внебольничные аборты, роды вне больницы, гангрена или некроз тканей любого типа, укусы животных. Включает специфические и неспецифические мероприятия. Неспецифические мероприятия: правильно и своевременно выполненная обработка раны. Определенное значение имеет иссечение некротических тканей и удаление инородных тел. Специфические мероприятия. Применяют средства пассивной иммунизации: ППС (противостолбнячная сыворотка) — в дозе 3 тыс ME, вводить по Безредко: 0,1 мл. в/к при отрицательной реакции через 30 минут; 0,1 мл п/кпри отрицательной реакции через 30 минут - всю дозу внутримышечно. ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин) — в дозе 400 ME, а также средство активной иммунизации - столбнячный анатоксин (0,1 мл в/м). Противопоказаниями к применению специфических средств экстренной профилакти-ки являются: повышенная чувствительность, беременность, отягощенный аллергологический анамнез.

Билет 30

1 острый аппендицит. отправить больного в хирургический стационар

2. Симптом Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на передней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зону гиперэстезии и болезненности кожи живота.

•Симптом Менделя - выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки

•Симптом Раздольского - выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направлению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

• Симптом Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей ободочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроградное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяжение последней и появление болей в случае ее воспаления.

• Симптом Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспаленной брюшины, возникает локальная боль.

• Симптом Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной области больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

• Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

• Симптом Щеткина-Блюмберга. Это симптом не острого аппендицита, а симптом развившегося осложнения - перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясения брюшины, вовлеченной в воспаление

3 дополнительные методы исследования. Подготовка больного к апендектомии

4положительные симптомы острого аппендицита. доступ по волковичу-дьяконову в правой подвздошной области. этапы перевязка червеобразного отростка, наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка, отсечение отростка, инвагинирование культи отростка завязывается кисетный шов. После вправления слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Проводят контроль гемостаза, ушивают рану передней брюшной стенки.

5 Ранняя диагностика и лечение аппендицита, а так же соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операции.

2.Медикаменты и методы остановки желудочного кровотечения

В зависимости от источника кровотечения и тяжести состояния у больных с желудочно-кишечным кровотечением для остановки кровотечения используются различные препараты с гемостатическими свойствами, лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство.

Препараты, влияющие на свертывающую систему крови:

Местные гемостатические средства. Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. 2. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении. 3. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губку из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того обладают тампонирующим эффектом. 4. Тахокомб- современный многокомпонентный препарат для остановки капиллярного кровотечения. Его применение возможно для эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении. 5. Клеевые композиции для гемостаза (цианакрилаты).

Гемостатические вещества резорбтивного действия. Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. Основные препараты: 1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота). 2. Хлорид кальция - используется при гипокальцимии, так как ионы кальция -один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон (этамзилат). Кроме того, эти препараты нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию. 5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях). 5. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин).

Алгоритм лечебной эндоскопии

Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окончательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воздействия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса используются: клипирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкальвание сосудосуживающими или масляными препаратами. При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов используется обработка капрофером.При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоагуляции.При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лигирование, клипирование, склеротерапия. При распадающихся кровоточащих опухолях применяются: электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразующими препаратами.Операции для остановки желудочного кровотечения: гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения; дуоденопластика, резекция желудка.

Билет 31

1.Острый аппендицит, перитонит

2.В стационар

3. Симптом Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на передней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зону гиперэстезии и болезненности кожи живота.

•Симптом Менделя - выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки

•Симптом Раздольского - выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направлению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

• Симптом Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей ободочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроградное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяжение последней и появление болей в случае ее воспаления.

• Симптом Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспаленной брюшины, возникает локальная боль.

• Симптом Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной области больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

• Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

• Симптом Щеткина-Блюмберга. Это симптом не острого аппендицита, а симптом развившегося осложнения - перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясения брюшины, вовлеченной в воспаление

4.Срединная лапаротомия. Удаление аппендикса, промывание растворами антисептиков, дренирование, лапаростома.

5. Ранняя диагностика и лечение аппендицита, а так же соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операции.

2. . Показания и правила выполнения пункции плевральной полости

Показанием к плевральной пункции является обнаружение жидкости или воздуха в плевральной полости с целью ликвидации гидро- и пневмоторакса. Одновременно производится исследование извлеченной из полости плевры жидкости для определения этиологии заболевания. Кроме того путем пункции плевральной полости производится внутриплевральное введение лекарственных препаратов для лечения патологических процессов в ней.

Инструменты. Необходимо иметь: шприц с иглой и раствор новокаина для проведения местной анестезии; шприц для отсасывания жидкости из плевральной полости; специальную пункционную иглу достаточного калибра и длины; мерную емкость для определения количества эвакуируемой жидкости; предметные стекла для приготовления мазков; стерильные пробирки с ватными пробками для бактериологического исследования содержимого плевральной полости; антисептики.

Место пункции. Пункция плевральной полости производится в том месте, где обнаруживается скопление жидкости (рисунок 10). Лучшим способом определения расположения жидкости является рентгенологическое исследование, проводимое обязательно в двух проекциях. Однако наиболее подходящими местами для пункции плевральной полости при гидротораксе являются следующие точки: под VIII и IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии, под V и VI ребром по передней подмышечной линии. При большом количестве жидкости в плевральной полости, приводящем к смещению диафрагмы книзу, проколы можно делать на одно межреберье ниже, при высоком стоянии куполов диафрагмы проколы надо делать выше. При пневмотораксе пункцию производят во 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии.

Техника пункции. Пункцию плевральной полости удобнее всего делать в сидячем положении. Больного надо посадить на стул, прислонив его к спинке здоровой половиной грудной клетки. Рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником. Это обеспечивает расширение межреберных промежутков. Определив место пункции перекрестом двух линий, сделанных раствором йода или бриллиантовой зелени, кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода. Место пункции анестезируется. Прокол делают специальной иглой, соединенной с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для подсоединения шприца, избегая повреждения межреберных сосудов (рисунок 11). После того как конец иглы прошел в мягкие ткани грудной клетки, к трубке подсоединяется шприц и с его помощью откачивается воздух, находящийся в трубке; при этом трубка спадается. На дистальный конец ее накладывается зажим, и шприц от трубки отсоединяется. После этого игла продвигается в глубь тканей в сторону плевральной полости в перпендикулярном направлении. Попадание конца иглы в плевральную полость сопровождается заполнением резиновой трубки жидкостью и определяется по расправлению стенок трубки. Как только стенки трубки расправятся, к ней подсоединяется шприц, и помощник снимает с нее зажим. С помощью шприца эвакуируется содержимое плевральной полости (жидкость или воздух), определяется его количество. Последнее может быть определено либо по числу наполненных шприцев, либо с помощью мерной емкости. При необходимости делаются мазки пунктата или он отправляется для бактериоскопического исследования. Каждому отсоединению шприца от трубки должно предшествовать наложение на ее дистальный конец зажима. Отсасывание жидкости или воздуха прекращается тогда, когда стенки трубки при выведении поршня из шприца вновь слипаются. Игла из плевральной полости извлекается быстрым движением. Место пункции обрабатывается раствором йода. Если при продвижении иглы в плевральную полость стенки трубки не расправляются, это значит, что конец иглы не попал в зону скопления жидкости или воздуха. В таком случае пункцию необходимо повторить в той же последовательности, изменив место прокола. Для определения характера извлеченной проколом жидкости используют пробу Ривальта. Она позволяет отличить экссудат от транссудата. Экссудат (воспалительное пропотевание) содержит большое количество белков, в частности глобулина и в подкисленной воде дает густое помутнение в виде облачка «сигарного дыма». Транссудат (отечная жидкость) указанного выше явления не дает.

Билет 32

1Предположительно аппендицит? Надо выяснить была ли погрешность в диете, были ли инфекционные заболевания накануне ( паротит вызывает панкреатит) ,, употреблял ли алкоголь в больш кол-ве . наследственный анамнез

2 объективное обследование симптомы острого аппендицита.

3положительные симптомы острого аппендицита доступ по волковичу-дьяконову в правой подвздошной области. этапы перевязка червеобразного отростка, наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка, отсечение отростка, инвагинирование культи отростка завязывается кисетный шов. После вправления слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Проводят контроль гемостаза, ушивают рану передней брюшной стенки.

4 активное, пассивное .Банка боброва (гормошкой) , пассивное перчаточное дренирование , активное дрениров один шланг вводят с антибиотиком а другая трубка выводит.

5 Ранняя диагностика и лечение аппендицита, а так же соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операции.

Показания и правила выполнения торокоцентеза.

Торакоцентез, операция прокола груди, примен. при серозном плевритич. экссудате, для удаления жидкости при помощи сифонных или аспирационных аппаратов

Торакоцентез применяют для устранения дыхательной недостаточности, вызванной массивным плевральным выпотом, а также для введения противоопухолевых или склерозирующих средств в плевральную полость (после удаления выпота). Большинство врачей предпочитают в последнем случае применять торакостомические трубки.

По среднеподмышечной линии в 7-8 межреберье по наружному краю ребра делается прокол иглой , одевают шприй жане Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

Билет33

1.флегмонозный холецистит. Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются:

а) Болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря .

б) Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой. Для объективизации диагноза используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи, Боаса, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря.

Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья, зоны желчного пузыря

Симптом Ортнера - усиление боли в правом подреберье при поколачи-вании по правой реберной дуге по сравнению с поколачиванием по левой реберной дуге

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - появление боли в животе при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы

Симптом Мэрфи - усиление боли в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и при давлении большим пальцем левой руки, расположенной по краю реберной дуги

Симптом Боаса - появлением боли в проекции желчного пузыря при надавливании справа от 8-10 грудных позвонков

2.доставить больного в хирургическое отделение.

3.провести дополнительные методы обследования УЗИ анализ крови. Если имеются показания для экстренной операции.холицистектомия.

4.Лейкоциты достигают 12-15,сосдвигом формулы в лево, повышение соэ, УЗИ увеличение размеров желчного пузыря, утолщениме его стенок, неровность контуров,наличае взвешанных мелких гиперструктур без акустичкской тени.

5.реабилитация после холецистектомии соблюдение диеты.исключить тяжелые физические нагрузки.

Показания перитонит, все что осложняется выпотом и инфицированием в брюшную полость.

Банка боброва (гормошкой) пассивное перчаточное дренирование , активное дрениров один шланг вводят с антибиотиком а другая трубка выводит.

Билет 34

1.Острый холецистит

2. а) Болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря .

б) Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой. Для объективизации диагноза используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи, Боаса, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря.

Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья, зоны желчного пузыря

Симптом Ортнера - усиление боли в правом подреберье при поколачи-вании по правой реберной дуге по сравнению с поколачиванием по левой реберной дуге

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - появление боли в животе при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы

Симптом Мэрфи - усиление боли в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и при давлении большим пальцем левой руки, расположенной по краю реберной дуги

Симптом Боаса - появлением боли в проекции желчного пузыря при надавливании справа от 8-10 грудных позвонков

3. в стационар

4.

5.соблюдение диеты, исключение тяжелых физических нагрузок

Билет 35

1.Хронический холецистит

2. а) Болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря .

б) Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой. Для объективизации диагноза используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи, Боаса, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря.

Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья, зоны желчного пузыря

Симптом Ортнера - усиление боли в правом подреберье при поколачи-вании по правой реберной дуге по сравнению с поколачиванием по левой реберной дуге

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - появление боли в животе при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы

Симптом Мэрфи - усиление боли в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и при давлении большим пальцем левой руки, расположенной по краю реберной дуги

Симптом Боаса - появлением боли в проекции желчного пузыря при надавливании справа от 8-10 грудных позвонков

3. в стационар

4.консервативная терапия. Показания к операции – кроме катарального холецистита.

5. соблюдение диеты, исключение тяжелых физических нагрузок

Забор крови: надеть перчатки;

под локоть пациента подложить клеенку;

на нижнюю треть плеча на защищенную тканью кожу наложить жгут, пережимающий вены, петля которого должна быть расположена на задней, а концы на передней поверхности плеча;

попросить больного несколько раз сжать и разжать пальцы кисти и затем кисть зажать в кулак;

ватными шариками, смоченными спиртом, дважды (меняя шарики) обработать кожу в области локтевого сгиба - места предстоящей пункции произвести и набрать необходимое количество крови в шприц или подставленную под иглу пробирку;

жгут снять;

иглу удалить из вены, предварительно положив на место пункции шарик, смоченный спиртом; вены;

Билет 36

1.Флегмонозный холецистит?

2.в стационар

3.Оперативное лечение – холецистэктомия

4. УЗИ увеличение размеров желчного пузыря, утолщениме его стенок, неровность контуров,наличае взвешанных мелких гиперструктур без акустичкской тени.

5. соблюдение диеты, исключение тяжелых физических нагрузок

Билет 37

1. Острый лактационный мастит.

2. УЗИ, маммография, пункция инфильтрата

3. в стационар

4. В стадии инфильтрации – консервативное лечение – блокады, антибактериальная терапия, сцеживание молока, физиолечение. Схема консервативной терапии негнойных форм острого лактационного мастита:

• сцеживание молока из обеих молочных желез (сначала из здоровой, затем из больной) через каждые 3 ч;

• внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут. через равные промежутки времени 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы;

• ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100–150 мл 0,25% раствора новокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в количестве 1/2 суточной дозы;

• внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах;

• десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение 1 мл 1% раствора дифенгидрамина 3 раза в сутки);

• витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В);

• полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сутки;

• при положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии местно УВЧ- или УЗ-терапия;

• не следует применять местно холод и согревающие мазевые компрессы.

При наличии гноя – вскрытие гнойника, дренирование, антибактериальная терапия, физиолечение. Кормить ребенка данной грудью нельзя.

5. Подготовка сосков (исключить микротрещины, ссадины), профилактика лактостаза (сцеживание после кормления).

Правила первичной хирургической обработки.

Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швовных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов.

Основные требования при выполнении первичной хирургической обработки раны в строгом соблюдении правил асептики на всех этапах операции,

Первым и основным этапом операции, от которого зависит возможность предупреждения развития инфекции, является тщательное иссечение и удаление всех мертвых и нежизнеспособных тканей.

Билет 38

1 Острый лактационный мастит

2 УЗИ, маммография

3. в стационар

4. оперативное (вскрытие гнойника).

5. Заключается в подготовке молочной железы к кормлению (женская консультация - школа молодой мамы, обтирание соска, избегать его трещин).

Наложение жгута на нижнюю конечность

Билет 39

1.Недостаточно полно вскрыт гнойник

2 Больную необходимо госпитализировать – лечение стационарное ретромамарные блокады 0,25%- новокаин- 100-200 мл + антибиотики, такие блокады делаются 2-3 раза через 1-2 дня.

3 сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации, сильным болевым синдромом. увеличена в размерах, болезненна, определяется значительных размеров болезненный инфильтрат. Флюктуация - поздний симптом. Интрамаммарный мастит нередко сопровождается развитием нескольких гнойных полостей в ткани молочной железы, оперативное лечение при этом значительно затруднено.

4 Заключается в подготовке молочной железы к кормлению (женская консультация - школа молодой мамы, обтирание соска, избегать его трещин).

5 Одна из важных задач послеоперац периода купирование лактостаза , перед сцежив молока из больной груди в теч 3-4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени в/м вводят дротаверин и окситацин.

Реанимация

Ивл и массаж сердца

A. (Airway control) Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей всегда должно быть начальным этапом СЛР. При потере сознания у человека, находящегося в терминальном состоянии, расслабляются мышцы шеи и дна ротовой полости, что приводит к западению корня языка и надгортанника и, таким образом, к закупорке дыхательных путей. Эти явления возникают при любом положении пациента (даже на животе), а при наклоне головы вперед (подбородок к груди) закупорка дыхательных путей наступает практически в 100 % случаев. Обтурация дыхательных путей корнем языка может дополняться смещением зубных протезов, свертками крови и фрагментами поврежденных тканей при травме лица, рвотными массами. Рвота возникает иногда еще в предагональном периоде либо с нее может начаться развитие терминального состояния. Без обеспечения надежной проходимости дыхательных путей переходить к следующим этапам реанимации бессмысленно. Первым шагом считается запрокидывание головы. У пациента без сознания, с расслабленной мускулатурой или даже при относительно сохранном мышечном тонусе, запрокидывание головы обеспечивают переразгибанием шеи назад при опоре одной из рук реаниматора на лоб реанимируемого. В отдельных случаях этот прием может не дать желаемого результата, что связано со спазмом жевательных мышц и мягкого нёба. При этом мягкое нёбо прижимается к задней стенке глотки и обтурирует дыхательные пути, несмотря на запрокидывание головы и гиперэкстензию шеи.

Для освобождения дыхательных путей и сохранения их проходимости необходимо сначала быстро насильственно открыть рот реанимируемого и проверить его содержимое. Разработаны три приема для открытия рта (рисунки 63-65).

«Прием подъема челюсти с языком». Большой палец левой руки спасатель вводит в рот спасаемого и кончиком пальца нажимает на корень его ячыка. Другие пальцы захватывают нижнюю челюсть и подбородок и поднимают ее с языком вверх. Рот открывается.

«Прием скрещенных пальцев» предложен П. Сафаром для случаев с умеренным расслаблением жевательной мускулатуры: спасатель, находясь у тловы спасаемого, вводит указательный палец в угол его рта и надавливает ми верхние зубы. Затем, перекрещивая указательный палец большим пальцем юй же кисти, спасатель упирает его в нижние зубы и насильственно открывает рот спасаемого.

«Прием - палец позади зубов» предложен также П. Сафаром для случаев значительного напряжения жевательной мускулатуры. Указательный палец левой руки вводят позади моляров и открывают рот при опоре на голову спасаемого правой рукой, положенной на лоб. Открыв рот спасаемого, спасатель пытается пальцем, обернутым бинтом или носовым платком, быстро очистить рот; плотные инородные тела извлекают изо рта с помощью указательного и среднего пальца по типу щипцов. После чего голову спасаемого следует запрокинуть назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть при открытом рте или, выдвинув нижнюю челюсть, прижать ее к верхней (рисунок 66).

B.(Breathinq) Методом первого выбора этого этапа СЛР считается экспираторное искусственное дыхание (ЭИД) «изо рта в нос», так как традиционно предлагаемое дыхание «изо рта в рот» технически более сложно, менее эстетично (усы и борода, слюна, рвотные массы и т. д.) и нередко приводит к раздуванию желудка с последующей регургитацией желудочного содержимого в рот пациента. Техника ЭИД «изо рта в нос» включает следующие последовательные действия реаниматора: встать сбоку от головы пострадавшего или больного, положив ладонь одной своей руки на лоб паписта, а другом ладонью члчмашн подбородок, запрокинуть его голову, приподнять нижнюю челюсть и однонре менно прижать ее к верхней. Пальцами руки, поддерживающей полиороцок, нижнюю губу реанимируемого прижимают к зубам, чем оисспечпплки и-рмпм чацию рта. Глубоко вдохнув, реаниматор накрыилст мое пациент i уплми, coi/ia пая над носом купол, энергично вдувает воздух черсч мочдрм манит т, добишшс:. заметного на глаз расправления его грудной клетки. I 1еобчодпмо не to.im.ko иду вать воздух в реанимируемого, но и быть уверенным, что ом достигает легких. 11осле окончания искусственного вдоха реаниматор должен поднять спою i оппну и сделать длинный полный вдох: освободить не только нос, по и рот пациента для обеспечения его выдоха в тех случаях, когда мягкое небо npeiипстиует uu-доху воздуха через нос.

После завершения выдоха пациента на протяжении 3-5 секунд цикл ЭИД повторяется. Темп ЭИД- примерно 12-13 циклов в минуту. У маленьких детей вдувание воздуха проводится одновременно через нос и рот.

При малейшей возможности следует стремиться к осуществлению более падежного доступа к дыхательным путям реанимируемого. Успешная эндотра-хсальная интубация с помощью прямой ларингоскопии значительно повышает эффективность ЭИД, предотвращает затекание ротоглоточного и желудочного содержимого в нижние дыхательные пути пациента, позволяет легко подключать аппараты для ИВЛ, как ручные (самораздувающийся мешок, мех-гармошка), так и автоматические, когда на месте происшествия появится бригада специализированной скорой помощи. Интубацию трахеи у пациентов в терминальном состоянии чаще всего проводят без анестезии и применения миорелаксантов, учитывая естественную релаксацию мышц.

C.(Circulation) Методом выбора для поддержания циркуляции крови при остановке кровообращения является закрытый массаж сердца (ЗМС). По современным воззрениям, физиологическое действие ЗМС состоит в периодическом повышении внутригрудного давления, обеспечивающем опорожнение пассивно заполняемых кровью камер сердца. Однако следует помнить о нередкой возможности выраженной артериальной гипотензии в связи с падением сосудистого тонуса и фибрилляцией желудочков сердца как причинах остановки кровообращения. И потому массаж всегда предваряют 1-2 прекардиальными толчками или ударами тыльной стороной сжатого кулака по нижней трети грудины, иногда сочетая их с предварительным подъемом ног пациента в вертикальное положение на 10-15 секунд (рисунок 69). Это увеличивает венозный возврат к сердцу на 800-1000 мл. Противопоказанием к проведению такого приема является перелом трубчатых костей ног.

Техника ЗМС включает следующие действия реаниматора (последовательно):

- снять реанимируемого пациента с постели, если его осматривали там, или повернуть его строго на спину, если он лежит на полу или земле;

- расстегнуть одежду на груди пациента, обнажив ее переднюю поверхность;

реаниматор становится на колени сбоку от пациента и пальпаторно оценивает длину его грудины, от яремной вырезки до мечевидного отростка.

- проксимальную часть ладони той своей руки, которая ближе к голове реанимируемого, после максимального разгибания в лучезапястном суставе он кладет на нижнюю половину грудины реанимируемого поперек ее (рисунок 70). Лидопь другой «каудальной» руки реаниматор накладывает на тыл «краниальной» таким образом, чтобы кисти образовали «бабочку». Пальцы обеих кистей приподняты, чтобы не касаться ими грудной клетки при массаже

- реаниматор становится на колени сбоку от пациента и пальпаторно оценивает длину его грудины, от яремной вырезки до мечевидного отростка.

- проксимальную часть ладони той своей руки, которая ближе к голове реанимируемого, после максимального разгибания в лучезапястном суставе он кладет на нижнюю половину грудины реанимируемого поперек ее (рисунок 72). Ладонь другой («каудальной») руки реаниматор накладывает на тыл «краниальной» таким образом, чтобы кисти образовали «бабочку». Пальцы обеих кистей приподняты, чтобы не касаться ими грудной клетки при массаже.

Любое другое положение рук реаниматора: слева от грудины, выше средней трети грудины или на уровне мечевидного отростка, поперечное положение лучезапястного сустава по отношению к оси грудины и др. является либо неправильным, либо опасным.

- руки реаниматора выпрямлены в локтевых суставах и максимально отвесны по отношению к передней поверхности грудной клетки реанимируемого. Только при таком положении рук можно произвести строго вертикальный толчок, обеспечивающий повышение внутригрудного давления и сдавление камер сердца с выбросом крови в кровеносную систему. Любое другое положение рук либо неправильно, либо опасно (возможен перелом грудины и ребер);

- реаниматор быстро наклоняется вперед и переносит тяжесть своего гели на руки, тем самым смещает грудину реанимируемого вниз, к позвоночнику, примерно на 4-5 см у взрослого. Таким образом, ЗМС, хотя и называют иногда ручным, проводят преимущественно за счет перемещения массы ту-ноимщм реаниматора, а не силы его рук;

- после короткого надавливания на грудину пациента реаниматор раз-i ружает ее таким образом, чтобы изгнание крови сменилось заполнением камер сердца. В это время следует только касаться руками грудной клетки реанимируемого, но неправильно отнимать руки от груди, поскольку это приве-цст к потере оптимальной точки приложения силы компрессии.

Массаж сердца должен быть непрерывным, ритмичным и щадящим.

Руки приходится отнимать только в случае проведения ЭИД, одновременного с ЗМС. Если реанимацию проводит один спасатель, после каждых днух экспираторных вдуваний он выполняет 10-12 компрессий груди.

Таким образом, в общем частота компрессий составит реально 70-80 в I мин. Без смены участников реанимации эффективный ЗМС в такой ситуации возможен на протяжении 15-20 мин.

У младенцев ЗМС проводят большими пальцами кистей, в то время как обе кисти реаниматора охватывают грудь ребенка с боков (рисунок 72). Час-гота компрессий груди у детей должна достигать 100-120 в 1 мин. У детей до 5-6 лет массаж осуществляют проксимальной частью кисти (не пальцами) правой руки, положенной попе рек грудины, и лишь у пациентов старше 7 пег - обеими руками, соизмеряя степень компрессии [рудной клетки с ее размерами.

Окончательная последовательность действий после постановки диагноза клинической смерти: - освободить дыхательные пути реанимируемого;

- провести 3-4 экспираторных вдувания в легкие пациента;

- проверить наличие признаков остановки кровообращения -

пульс на сонной артерии; состояние зрачков глаз и их реакцию на свет, наличие дыхательных шумов и видимых на глаз дыхательных движений;

- поднять ноги и нанести 1-2 прекардиальных удара кулаком по грудине;

- выполнить 5-6 компрессий грудной клетки;

- последующий рабочий ритм одного реаниматора: 2 вдувания - 10 компрессий в течение 10 мин;

- после этого проверить сохранение признаков остановки кровообращения (Рисунок 74).

В случаях, когда в реанимации по схеме ABC участвуют два спасателя (один проводит ЭИД, другой - ЗМС), отимальное соотношение вдуваний и компрессий груди -1:5 (Рисунок 75).

Возможен и другой способ ЗМС. Он выполняется реаниматором стоя, с опорой руками на спинку стула, поставленного рядом с реанимируемым, лежащим на полу. ЗМС проводят пяткой необутой (разутой) ноги, опирающейся на нижнюю половину грудины пациента. Этот способ ЗМС может оказаться предпочтительным у тучных пострадавших, у людей с бочкообразной клеткой, но требует большой опытности реаниматора, так как опасность переломы груди и ребер больше, чем при ручном закрытом массаже сердца.

Билет 40

1 Распологается под глубоким листком капсулы молочной железы

интенсивные боли в правой молочной железе, нарушающие сон, озноб, общую слабость, недомогание, повышение температуры правая молочная железа увеличена, кожа над ней не изменена. В нижних квадрантах ее глубоко пальпируется плотный болезненный инфильтрат. В центре инфильтрата флюктуация не определяется.

2 лактостаз , недостаточное сцеживание молока, неправильный уход за грудью .

3лечение хирургическое. Разрез по ходу нижней переходной складки молочной железы

4 осложнения до лечения: может перейти в более тяжелую стадию мастита из гнойной в гангренознуюи Инфекция имеет тенденцию к быстрому распространению в связи с присоединением тромбоза сосудов, нарушением кровоснабжения и прогрессированием некроза ткани железы, жировой клетчатки и кожи. Состояние больной крайне тяжелое, нередко развивается печеночная недостаточность на фоне интоксикации, сепсиса. Может ослажнятся сепсисом распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны.

5 реабилитация больной в течении первых 5 суток после операциивыполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и выявлениягнойных раневых осложненийв дальнейшем послестихания воспол явлений можно делать через 1-2 дня.дренежно промывную систему удаляют от 5 до 12 суток после операции.в общую терапию включают антибактериальные и имуннокоррегирующие препараты. Одна из важных задач послеоперац периода купирование лактостаза , перед сцежив молока из больной груди в теч 3-4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени в/м вводят дротаверин и окситацин.

2.12. Катетеризация мочевого пузыря мужчины и женщины эластическим катетером

Катетеризация мочевого пузыря мужчины эластическим катетером (катетерами Нелатона, Тимана, Мерсье, самозакрепляющимся катетером Фоллея). Положение больного - лежа на спине. Обнажают головку полового члена (если требуется). Венечная борозда и внутренний листок крайней плоти укрываются стерильной марлевой салфеткой. Половой член берется левой рукой и фиксируется за венечную борозду между 3 и 4 пальцами. Наружное отверстие уретры и головка обрабатывается марлевым шариком раствором нейтрального антисептика. «Губки» наружного отверстия уретры раздвигаются ! и 2 пальцами. В правую руку берется стерильный анатомический пинцет. Катетер берется стерильным пинцетом у центрального конца (4-5 см от кончика катетера Нелатона или Фолея) или у «клюва» (катетера Тимана, Мерсье); периферический конец катетера удерживается 4 и (или) 5 пальцами правой руки. Кончик катетера смазывается стерильной смазкой (глицерин, вазелин и пр.). . Катетер вводится в наружное отверстие уретры и удерживается в ней пальцами левой руки; перебирая пинцетом, катетер продвигается в канал. Продвижение катетера прекращается, как только по нему начнет поступать моча. . При необходимости длительной (более суток) катетеризации мочевого пузыря, катетер необходимо фиксировать. Для фиксации самозакрепляющегося катетера Фоллея достаточно раздуть баллон на центральном конце катетера, для чего через дополнительный просвет катетера, оснащенный ниппельным устройством, шприцом водят стерильную жидкость (ни в коем случае не газ!) в количестве, указанном на катетере. Для фиксации прочих видов эластических катетеров необходимо: у наружного отверстия уретры на катетере фиксируются (завязываются) 2 шелковые лигатуры (узкие марлевые полоски) и образовавшиеся 4 конца равномерно распределяются по окружности головки и корпуса полового члена; поверх лигатур (полосок) в венечной борозде завязывают марлевую полоску; все четыре конца лигатур (полосок) фиксируют к марлевой полоске в венечной борозде, следя за тем, чтобы расстояние между лигатурами было равным.

катетеризация мочевого пузыря женщины эластическим катетером (кпшграмп Нелатона, Тимана, Мерсье, самозакрепляющимся катетером фшма-я) Положение больной лежа на спине. Большие половые губы раз-днпгпют (сама больная или ассистент). Вульва и наружное отверстие уретры tinpitfm тыкается марлевым шариком раствором нейтрального антисептика; ншрик оставляют в преддверии влагалища (его удаляют после манипуляции). II прикую руку берется стерильный анатомический пинцет. Катетер берется мерильным пинцетом у центрального конца (4-5 см от кончика катетера Не-чпмша или Фолея) или у клюва (катетера Тимана, Мерсье); периферический конец катетера удерживается 4 и 5 пальцами правой руки. Кончик катетера t мл и.ишется стерильной смазкой (глицерин, вазелин и пр.). Катетер вводит-п1 и наружное отверстие уретры и продвигается в канал. Продвижение кате-icpa прекращается, как только по нему начнет поступать моча. При необходимости длительной (более суток) катетеризации мочевого пузыря, катетер необходимо фиксировать. Для фиксации самозакрепляющегося катетера Фоллея достаточно раздуть баллон на центральном конце катетера, для чего через дополнительный просвет катетера, оснащенный-ниппельным устройст-иом, шприцом водят стерильную жидкость (ни в коем случае не газ!) в количестве, указанное на катетере. Для фиксации прочих видов эластических ка-к-геров необходимо: вокруг талии завязывают марлевый пояс; у наружного отиерстия уретры на катетере фиксируются (завязываются) 2 шелковые лига-ivpi.i (узкие марлевые полоски) и из образовавшиеся 4 конца попарно связы-иают друг с другом на уровне бедрено-промежностных складок; псе четыре конца лигатур (полосок) фиксируют к марлевой полоске на талин, располагая их попарно 2 спереди, а 2 позади бедра.

Билет 41

1. Острый лактационный мастит.

2.к хирургу

3. УЗИ, маммография, пункция инфильтрата.

4. Консервативное, оперативное (вскрытие гнойника).

В стадии инфильтрации – консервативное лечение – блокады, антибактериальная терапия, сцеживание молока, физиолечение. При наличии гноя – вскрытие гнойника, дренирование, антибактериальная терапия, физиолечение. Кормить ребенка данной грудью нельзя.

Показанием к хирургическому лечению является появление гнойного мастита или образование флегмоны в молочной железе.

5.Подготовка сосков (исключить микротрещины, ссадины), профилактика лактостаза (сцеживание после кормления).

Симптомы острого холецистита

2.2. Симптомы острого холецистита и их интерпретация

Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются:

1. Болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря .

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой. Для объективизации диагноза используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи, Боаса, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря.

Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья, зоны желчного пузыря

Симптом Ортнера - усиление боли в правом подреберье при поколачи-вании по правой реберной дуге по сравнению с поколачиванием по левой реберной дуге

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - появление боли в животе при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы

Симптом Мэрфи - усиление боли в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и при давлении большим пальцем левой руки, расположенной по краю реберной дуги

Симптом Боаса - появлением боли в проекции

Билет 42

1.Лактостаз

2.Рекомендации

3Лейкоцитоз , гемоглобин несколько снижен.

4Классификация:

лактационный

не лактационный

характер восполительного процесса не гнойный,: серозный, инфильтративный

гнойный: абцедирующий,инфильтративно абцедирующий,флегмонозный гангренозный.

Локализация:субареолярный,подкожный, интрамамарный, ретромамарный.

5Первичная профилактика заболевания должна проводиться во время беременности. Разъяснить женщине, как ухаживать за соском, правильно кормить ребенка, и сцеживать молоко.

2. .Симптомы острого аппендицита и их интерпретация

Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

• Поверхностная пальпация передней стенки живота, начиная с левой подвздошной области против часовой стрелки до правой подвздошной области позволяет выявить локальное напряжение мышц живота (защитная реакция на боль).

•Глубокую пальпацию начинают вдали от патологического очага и проводят для определения болевых симптомов при остром аппендиците, в частности для определения локальной боли в правой подвздошной области.

•Мак Бурней (1889) отмечал, что в каждом случае аппендицита он получал самую сильную боль на линии, проведенной от пупка к подвздошной ости в двух дюймах (5 см) от последней - точка Мак-Бурнея. Ланц предлагал свою собственную локализацию червеобразного отростка - на границе между внешней и средней третями линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости справа - точка Ланца (рисунок 12).

Наиболее часто основание аппендикса проецируется на границе средней и правой трети линии биилиака или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной

кости.

•Симптом Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на передней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зону гиперэстезии и болезненности кожи живота.

•Симптом Менделя - выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки

•Симптом Раздольского - выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направлению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

• Симптом Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей ободочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроградное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяжение последней и появление болей в случае ее воспаления.

• Симптом Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспаленной брюшины, возникает локальная боль.

• Симптом Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной области больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

• Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

• Симптом Щеткина-Блюмберга. Это симптом не острого аппендицита, а симптом развившегося осложнения - перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясения брюшины, вовлеченной в воспаление

Билет 43

1.Острый лактационный мастит

2.Молочная железа отечна, багрово-красного цвета. Пальпаторно боль, диффузный инфильтрат. В подмышечной области болезненные лимфоузлы. Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем – боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 – 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3–4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38–40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000–20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80–90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры

3.доставить в хирургическое отделение

4. Оперативное – вскрытие, дренирование гнойника, антибактериальная терапия, физиолечение.

5.Первичная профилактика заболевания должна проводиться во время беременности. Разъяснить женщине, как ухаживать за соском, правильно кормить ребенка, и сцеживать молоко.

5. Пальпация грыжевых ворот брюшной стенки

При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а так же при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемленные грыжи. Для этого следует выполнить пальпацию возможных грыжевых ворот брюшной стенки. Грыжевые ворота чаще всего встречаются по средней линии живота, в области пупка, латеральнее пупка (спигелева линия), по ходу послеоперационных рубцов, в области пахового и бедренного каналов. Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спине, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, таким образом, брюшную стенку.

Выпячивания на брюшной стенке могут быть обусловлены грыжами (выпячивание органа или его части через отверстие в анатомических образованиях) или опухолями, расположенными подкожно (например, липомами). Наиболее часто встречаются пупочные, послеоперационные и эпигастраль-ные грыжи. Диастаз прямых мышц живота также может быть включён в этот список. Грыжевые выпячивания и диастаз прямых мышц живота видны наиболее отчётливо, когда больной приподнимает голову и плечи в положении лёжа на спине.

Билет 44

1.Лактостаз

2Интрамаммарный гнойник сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации, сильным болевым синдромом. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, определяется значительных размеров болезненный инфильтрат. Флюкнуация - поздний симптом. Интрамаммарный мастит нередко сопровождается развитием нескольких гнойных полостей в ткани молочной железы, оперативное лечение при этом значительно затруднено.

3Лейкацитоз , гемоглобин несколько снижен.

4Классификация:

лактационный

не лактационный

характер восполительного процесса не гнойный,: серозный, инфильтративный

гнойный: абцедирующий,инфильтративно абцедирующий,флегмонозный гангренозный.

Локализация:субареолярный,подкожный, интрамамарный, ретромамарный.

5Первичная профилактика заболевания должна проводиться во время беременности. Разъяснить женщине, как ухаживать за соском, правильно кормить ребенка, и сцеживать молоко.

Реанимация Показания к проведению СЛР: остановка кровообращения и остановка дыхания, предагональное, агональное состояния, клиническая смерть.

Ивл и массаж сердца

A. (Airway control) Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей всегда должно быть начальным этапом СЛР. Первым шагом считается запрокидывание головы. Для освобождения дыхательных путей и сохранения их проходимости необходимо сначала быстро насильственно открыть рот реанимируемого и проверить его содержимое. Разработаны три приема для открытия рта (рисунки 63-65).

«Прием подъема челюсти с языком». Большой палец левой руки спасатель вводит в рот спасаемого и кончиком пальца нажимает на корень его ячыка. Другие пальцы захватывают нижнюю челюсть и подбородок и поднимают ее с языком вверх. Рот открывается.

«Прием скрещенных пальцев» предложен П. Сафаром для случаев с умеренным расслаблением жевательной мускулатуры: спасатель, находясь у тловы спасаемого, вводит указательный палец в угол его рта и надавливает ми верхние зубы. Затем, перекрещивая указательный палец большим пальцем юй же кисти, спасатель упирает его в нижние зубы и насильственно открывает рот спасаемого.

«Прием - палец позади зубов» предложен также П. Сафаром для случаев значительного напряжения жевательной мускулатуры. Указательный палец левой руки вводят позади моляров и открывают рот при опоре на голову спасаемого правой рукой, положенной на лоб. Открыв рот спасаемого, спасатель пытается пальцем, обернутым бинтом или носовым платком, быстро очистить рот; плотные инородные тела извлекают изо рта с помощью указательного и среднего пальца по типу щипцов. После чего голову спасаемого следует запрокинуть назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть при открытом рте или, выдвинув нижнюю челюсть, прижать ее к верхней (рисунок 66).

B.(Breathinq) Методом первого выбора этого этапа СЛР считается экспираторное искусственное дыхание (ЭИД) «изо рта в нос», так как традиционно предлагаемое дыхание «изо рта в рот» После завершения выдоха пациента на протяжении 3-5 секунд цикл ЭИД повторяется. Темп ЭИД- примерно 12-13 циклов в минуту. У маленьких детей вдувание воздуха проводится одновременно через нос и рот.

При малейшей возможности следует стремиться к осуществлению более падежного доступа к дыхательным путям реанимируемого. Успешная эндотрахеальная интубация с помощью прямой ларингоскопии значительно повышает эффективность ЭИД, предотвращает затекание ротоглоточного и желудочного содержимого в нижние дыхательные пути пациента, позволяет легко подключать аппараты для ИВЛ, как ручные (самораздувающийся мешок, мех-гармошка), так и автоматические, когда на месте происшествия появится бригада специализированной скорой помощи. Интубацию трахеи у пациентов в терминальном состоянии чаще всего проводят без анестезии и применения миорелаксантов, учитывая естественную релаксацию мышц.

C.(Circulation) Методом выбора для поддержания циркуляции крови при остановке кровообращения является закрытый массаж сердца (ЗМС). И потому массаж всегда предваряют 1-2 прекардиальными толчками

Техника ЗМС включает следующие действия реаниматора (последовательно):

- руки реаниматора выпрямлены в локтевых суставах и максимально отвесны по отношению к передней поверхности грудной клетки реанимируемого

- реаниматор быстро наклоняется вперед и переносит тяжесть своего гели на руки, тем самым смещает грудину реанимируемого вниз, к позвоночнику, примерно на 4-5 см у взрослого.

- после короткого надавливания на грудину пациента реаниматор раз-i ружает ее таким образом, чтобы изгнание крови сменилось заполнением камер сердца.

Массаж сердца должен быть непрерывным, ритмичным и щадящим.

Руки приходится отнимать только в случае проведения ЭИД, одновременного с ЗМС. Если реанимацию проводит один спасатель, после каждых днух экспираторных вдуваний он выполняет 10-12 компрессий груди.

Таким образом, в общем частота компрессий составит реально 70-80 в I мин. Без смены участников реанимации эффективный ЗМС в такой ситуации возможен на протяжении 15-20 мин.

Окончательная последовательность действий после постановки диагноза клинической смерти: - освободить дыхательные пути реанимируемого;

- провести 3-4 экспираторных вдувания в легкие пациента;

- проверить наличие признаков остановки кровообращения -

пульс на сонной артерии; состояние зрачков глаз и их реакцию на свет, наличие дыхательных шумов и видимых на глаз дыхательных движений;

- поднять ноги и нанести 1-2 прекардиальных удара кулаком по грудине;

- выполнить 5-6 компрессий грудной клетки;

- последующий рабочий ритм одного реаниматора: 2 вдувания - 10 компрессий в течение 10 мин;

- после этого проверить сохранение признаков остановки кровообращения .

В случаях, когда в реанимации по схеме ABC участвуют два спасателя (один проводит ЭИД, другой - ЗМС), отимальное соотношение вдуваний и компрессий груди -1:5

Билет 45

1Желудочное кровотечение, ИЗ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА (пищеводно желудочного)

2.Введение каллоидных и кристалоидных растворовдля устранения дефицита оцк,критерии востановл оцк уменьшение степени гиповолемии: повышение АД , уменьшение ЧСС, увеличение пульсового давления, восстановление розов окраски кож. покровов.

3.В стационаре одновременно проводятся диагностические, дифференциально-диагностические и лечебные мероприятия в целях остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком, восполнение кровопотери, совместное обследование больных хирургом и терапевтом, а по мере необходимости – другими специалистами (гинекологом, инфекционистом и пр.). 

4. Эндоскопическая классификация кровотечений по Форресту

F IA - струйное кровотечение из язвы (артериальное ), встречается у 8 – 10% больных, риск потенциального рецидива 80 – 85%.

F IB - капельное кровотечение из язвы (венозное ), встречается у 10 – 15% больных, риск рецидива у 5%.

F IIA - тромбированные сосуды в дне язвы, встречается у 25 – 40% больных,риск рецидива у 40 – 50%.

F IIB - сгусток крови, закрывающий язву, встречается у 15 - 20% больных, риск рецидива у 40 - 50%.

F IIC - язва без признаков кровотечения с гематином на дне, у 10% больных, риск рецидива у 5%.

F III - источника кровотечения не обнаружено или язва без следов кровотечения.При кровопотере I степени необходимости в неотложной операции нет, хотя в ряде случаев ее проведение может быть признано целесообразным. 

В зависимости от источника кровотечения и тяжести состояния у больных с желудочно-кишечным кровотечением для остановки кровотечения используются различные препараты с гемостатическими свойствами, лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство.

Препараты, влияющие на свертывающую систему крови:

Местные гемостатические средства. Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. 2. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении. 3. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губку из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того обладают тампонирующим эффектом. 4. Тахокомб- современный многокомпонентный препарат для остановки капиллярного кровотечения. Его применение возможно для эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении. 5. Клеевые композиции для гемостаза (цианакрилаты).

Гемостатические вещества резорбтивного действия. Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. Основные препараты: 1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота). 2. Хлорид кальция - используется при гипокальцимии, так как ионы кальция -один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон (этамзилат). Кроме того, эти препараты нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию. 5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях). 5. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин).

Алгоритм лечебной эндоскопии

Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окончательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воздействия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса используются: клипирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкальвание сосудосуживающими или масляными препаратами. При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов используется обработка капрофером.При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоагуляции.При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лигирование, клипирование, склеротерапия. При распадающихся кровоточащих опухолях применяются: электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразующими препаратами.Операции для остановки желудочного кровотечения: гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения; дуоденопластика, резекция желудка.

5.Вторичная профилактика предусматривает предупреждение обострений болезни. Она осуществляется при диспансеризации. Всех больных с впервые выявленной язвенной болезнью после выписки из стационара ставят на диспансерный учет для дальнейшего наблюдения и противорецидивного лечения. Диспансерное наблюдение за больными язвенной болезнью проводится долго (в течение 5 лет после очередного рецидива или обострения). Оно включает профилактические курсы лечения, особенно весной и осенью (в некоторых случаях целый год), санацию очагов хронической инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, гастроскопическое, рентгенологическое и лабораторное исследование. При проведении диспансеризации необходимо следить за условиями труда и быта больного, за правильным питанием, определить показания для стационарного или санаторно-курортного лечения. Больной считается выздоровевшим и снимается с диспансерного учета при отсутствии рецидивов заболевания в течение 5 лет.

Забор крови: надеть перчатки;

под локоть пациента подложить клеенку;

на нижнюю треть плеча на защищенную тканью кожу наложить жгут, пережимающий вены, петля которого должна быть расположена на задней, а концы на передней поверхности плеча;

попросить больного несколько раз сжать и разжать пальцы кисти и затем кисть зажать в кулак;

ватными шариками, смоченными спиртом, дважды (меняя шарики) обработать кожу в области локтевого сгиба - места предстоящей пункции произвести и набрать необходимое количество крови в шприц или подставленную под иглу пробирку;

жгут снять;

иглу удалить из вены, предварительно положив на место пункции шарик, смоченный спиртом; вены;

Билет 1

Паховые грыжи

Повышенное внутрибрюшное давление из-за затруднения мочеиспускания.

Консультация с урологом. Лечение у уролога до ликвидации причины, затем лечение по поводу грыж.

наличие клиники паховых грыж является показанием к плановой операции- грыжесечение, пластике грыжевых ворот.

Наблюдение у уролога и хирурга поликлиники в течение года. Ограничить физические нагрузки в течении 0,5 года.

Основная причина образования паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку, в составе элементов семенного канатика, покрытых наружной семенной фасцией, проходит паховый канал, выходит через наружное отверстие пахового канала и может опускаться в мошонку, растягивая её. Такую грыжу называют пахово-мошоночной.

Косая паховая грыжа чаще бывает односторонней. В начальной стадии развития косой паховой грыжи (канальная грыжа) выпячивание малозаметно. По мере увеличения грыжевого мешка и выхода его из наружного отверстия пахового канала при натуживании или покашливании определяется опухолевидное образование овальной формы.

Косое направление такая грыжа имеет только на начальных стадиях заболевания. В последующем, по мере увеличения грыжи, внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды и ещё сильнее разрушая заднюю стенку пахового каната. Внутренняя косая и поперечная мышцы смещаются вверх, кремастер гипертрофируется. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает фактически прямое направление (косая грыжа с выпрямленным ходом), его наружное отверстие располагается почти на одном уровне с внутренним. Мошонка при таких грыжах значительно увеличивается в размерах, скрывая половой член. Грыжа перестаёт вправляться в брюшную полость, и становится реальной угроза развития кишечной непроходимости. В быту пожилые люди называют такую грыжу «кила».

Прямые паховые грыжи

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая поперечную фасцию. Прямая грыжа никогда не бывает врождённой, чаще её встречают у пожилых больных. Поскольку задняя стенка паховых каналов у этих пациентов всегда ослаблена, грыжи часто бывают двусторонними и обычно небольших размеров. Грыжевое выпячивание округлой или овальной

формы, определяется у медиальной части паховой связки. Поперечная фасция, даже изменённая, препятствует опусканию прямой грыжи в мошонку, что случается исключительно редко.

Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря. Кроме болей в области грыжи, чувства неудобства при движении и опухолевидного образования, таких больных могут беспокоить дизурические явления.

Прямая грыжа всегда лежит медиальнее семенного канатика, который имеет нормальный размер, не связан с грыжей и только прилежит к ней. Пульсация нижней надчревной артерии определяется кнаружи от грыжевых ворот.

Хирургическое лечение

К настоящему времени предложено более 600 операций и их модификаций при паховых грыжах, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. Остальные этапы операции выполняют однотипно.

1 этап — доступ к паховому каналу. Кожный разрез проводят параллельно и на 2 см выше проекции паховой связки. Длина стандартного разреза — от 5 до 8 см, в зависимости от выраженности подкожной клетчатки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон. Верхний лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика. Обнажают жёлоб паховой связки до лонного бугорка.

2 этап — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При косой грыже его обнаруживают среди элементов семенного канатика, выделяют до шейки, вскрывают и вправляют грыжевое содержимое в брюшную полость. Прошивание грыжевого мешка у шейки выполняют кисетным швом под контролем зрения. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают. При прямой грыже семенной канатик берут на держалку, отводят в сторону и при ревизии задней стенки пахового канала обнаруживают грыжевой мешок и дефект в поперечной фасции. При небольших вправимых прямых паховых грыжах грыжевой мешок можно не иссекать, а инвагинировать и ушить над ним дефект в поперечной фасции.

3 этап — ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров, укрепление задней стенки пахового канала.

4 этап — пластика пахового канала. В настоящее время на основании анализа огромного клинического материала признано, что при всех видах паховых грыж (прямых, косых, с выпрямленным каналом, скользящих, рецидивных и пр.) целесообразно проводить укрепление задней стенки пахового канала. Современные пластики задней стенки дают рецидивы не более чем в 1,5% случаев даже при сложных формах заболевания.

Методы пластики задней стенки пахового канала

Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 10-8). На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик.

2. .Симптомы острого аппендицита и их интерпретация

Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

• Поверхностная пальпация передней стенки живота, начиная с левой подвздошной области против часовой стрелки до правой подвздошной области позволяет выявить локальное напряжение мышц живота (защитная реакция на боль).

•Глубокую пальпацию начинают вдали от патологического очага и проводят для определения болевых симптомов при остром аппендиците, в частности для определения локальной боли в правой подвздошной области.

•Мак Бурней (1889) отмечал, что в каждом случае аппендицита он получал самую сильную боль на линии, проведенной от пупка к подвздошной ости в двух дюймах (5 см) от последней - точка Мак-Бурнея. Ланц предлагал свою собственную локализацию червеобразного отростка - на границе между внешней и средней третями линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости справа - точка Ланца (рисунок 12).

Рисунок 12. Схема проекции червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку (1 - точка Ланца. 2 - точка Мак-Бурнея)

Наиболее часто основание аппендикса проецируется на границе средней и правой трети линии биилиака или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной

кости.

•Симптом Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на передней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зону гиперэстезии и болезненности кожи живота. (Рисунки 13, 14).

•Симптом Менделя - выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки

•Симптом Раздольского - выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направлению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

• Симптом Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей ободочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроградное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяжение последней и появление болей в случае ее воспаления.

• Симптом Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспаленной брюшины, возникает локальная боль.

• Симптом Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной области больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

• Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

• Симптом Щеткина-Блюмберга. Это симптом не острого аппендицита, а симптом развившегося осложнения - перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясения брюшины, вовлеченной в воспаление

Диагностический алгоритм у пациентов с острым аппендицитом Г.Мондор сформулировал еще в 1937 году: « ... мышечная защита брюшной стенки - это важнейший из признаков, обнаруживаемых при остром аппендиците при внимательном исследовании, - при малейшей попытке пальпировать глубже стенка живота становится твердой, так обнаруживается локализованное или разлитое защитное сокращение мышц передней брюшной стенки. Таким образом, путем мягкой, но настойчивой пальпации нужно точно убедиться в наличии особенно сильной боли в правой подвздошной области впадине. При ее отсутствии следует положить больного на левый бок и пальпировать над гребешком подвздошной кости и по всей его длине: быть может, в этом месте будет найдена максимальная болезненность. Но если и здесь исследование дает отрицательные результаты, то нужно перейти к вагинальному или ректальному исследованию. Боль в дугласовом пространстве служит прекрасным признаком, она часто сочетается с болью в правой подвздошной области».

Билет 2

Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.

в стационар

Рентген легких., ОАК, мокрота бак. Посев.

Полусинтетические пенициллины 8-10 г в сут. Цефалоспорины, антистафтлококковаяплазма, дезинтоксикационная терапия.

исключить переохлождение.

Абсцесс легкого острый (абсцедирующая пневмония). - называется более или менее ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани. Возбудитель различные микроорганизмы (чаще всего золотистый стафилококк). Характерно снижение общих и местных защитных функций организма из за попадания в легкие и бронхи инородных тел, слизи, рвотных масс при алкогольном опьянении, после судорожного припадка или в бессознательном состоянии. Способствуют хронические заболевания и инфекции (сахарный диабет, болезни крови), нарушение дренажной функции бронхов, длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов.Симптомы и течение. Болезнь начинается остро: озноб, повышение температуры, боли в груди. После прорыва гноя в бронх выделяется большое количество гнойной мокроты, иногда с примесью кропи и неприятным запахом. Над зоной поражения легких вначале выслушивается ослабленное дыхание, после прорыва абсцесса бронхиальное дыхание и влажные хрипы. В течение 13 месяцев может наступить благополучный исход: тонкостенная киста в легком или очаговый пневмосклероз; неблагоприятный исход абсцесс становится хроническим.Распознавание. При рентгенографии легких выявляется в начальной стадии массивное затемнение, после прорыва абсцесса полость с уровнем жидкости в ней. Бронхоскопия чаще всего показывает воспалительные изменения стенки бронха, связанного с абсцессом. В анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение соэ.Лечение. Улучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики, отхаркивающие, ингаляции, повторные лечебные бронхоскопии). При расположении абсцесса в нижних долях проводят дренаж положением, приподнимая ножной конец кровати на 2030 см. Антибиотики в больших дозах, стимулирование защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, левомизол, Тактивин, антистафилококковые плазма и гаммаглобулин, гемосорбция, плазмаферез). При неэффективности через 23 месяца хирургическое лечение.

2. . Симптомы острого холецистита и их интерпретация

Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются:

1. Болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря .

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой. Для объективизации диагноза используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи, Боаса, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря.

Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья, зоны желчного пузыря

Симптом Ортнера - усиление боли в правом подреберье при поколачи-вании по правой реберной дуге по сравнению с поколачиванием по левой реберной дуге

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - появление боли в животе при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы

Симптом Мэрфи - усиление боли в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и при давлении большим пальцем левой руки, расположенной по краю реберной дуги

Симптом Боаса - появлением боли в проекции желчного пузыря при надавливании справа от 8-10 грудных позвонков

Билет 3

1.Подкожно-подслизистый парапроктит.

2. Больной нуждается в срочной госпитализации в колопроктологическое отделение для оперативного лечения.

3.пукция гнойника, введение синьки с перекесью водорода, визуализация внутреннего отверстия, вскрытие гнойника, ревизия, санация, проведение зонда через внутреннее отверстие, рассечение кожной порции, тампонада с водорастворимой мазью.

ПАРАПРОКТИТ – воспалительный процесс, при котором инфекция проникает в ткани околопрямокишечной области из просвета прямой кишки (устьев анальных желез, расположенных на дне заднепроходных крипт). Первично происходит воспаление одной из наиболее глубоких крипт, возникает криптогландулярный абсцесс (нагноение), который достаточно часто самопроизвольно вскрывается наружу или в просвет прямой кишки. В других случаях (наиболее часто), такой абсцесс вскрывают хирургическим путем, при этом нередки случаи образования свищей или рецидива абсцесса.

ПРИЧИНЫ возникновения парапроктита:

геморрой,

анальные трещины,

криптиты и пр.,

воспаление крипт и анальных желез.

Острый парапроктит возникает при быстром проникновении инфекции в параректальное клеточное пространство – подкожное (наиболее часто), ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко). В зависимости от пораженного пространства парапроктит различают по локализации – подкожный и т.д. Внутренне отверстие гнойника почти всегда одно, наружных гнойников может быть и два и более. Более чем у половины пациентов гнойник располагается на границе слизистой и кожи.

Хронический парапроктит часто возникает при самопроизвольном или неправильном вскрытии (лечении) острого парапроктита. Внутренне отверстие абсцесса в анальном канале не заживает, и остается свищ. Заживление может произойти непрочным рубцом, который при незначительном травмировании – езда на велосипеде, запор, и пр. – вновь возникает абсцесс, воспаление не том же месте анального канала, при этом локализация абсцесса может быть в другом месте промежности. После неправильного вскрытия и лечения рана на промежности не зарастает – прямокишечный свищ остается, при этом происходит повторное заражение кишечной флорой через внутреннее отверстие свища.

СИМПТОМЫ острого парапроктита

резкие боли нарастающие при ходьбе, кашле и т.д.,

ухудшение общего состояния, особенно при глубоких (ишиоректальных, тазово-прямокишечных) гнойниках,

при этом внешних признаков – покраснения кожи, флюктуации практически нет.

При глубоком (высоком) ишиоректальном и др. остром парапроктите состояние пациента может быть тяжелым – высокая температура, признаки интоксикации, боли в глубине таза.  ДИАГНОСТИКА Цель диагностического обследования: определить локализацию внутреннего отверстия свища и выбрать правильную тактику лечения.

ЛЕЧЕНИЕТактика диагностики и лечения острого и хронического парапроктита практически одинаковая. Выбор метода лечения проводится в зависимости от локализации, стадии развития, индивидуальных показаний. Неправильное и несвоевременное лечение хронического парапроктита приводит к значительным осложнениям – незарастающим гнойным свищам и воспалениям. Выбор метода и успешное лечение острого парапроктита во многом зависит от стадии развития заболевания, высоты внутреннего отверстия абсцесса, от локализации абсцесса, индивидуальных показаний, опыта врача. Неправильное и несвоевременное лечение острого парапроктита приводит к значительным осложнениям – незарастающим гнойным свищам и воспалениям.

2. Симптомы острой кишечной непроходимости и их интерпретация

Основными клиническими признаками острой кишечной непроходимости являются: рвота, многократная, обильная, задержка стула, газов, острая боль (постоянная или схватками) . Подтверждением служат симптомы Валя, Щеткина-Блюмберга, Менделя, Склярова - Матье, Обуховской больницы -Грекова, Крювелье, ,Гиршпрунга.

Симптом Щеткина-Блюмберга проявляется резкой болью в животе при пальпации в момент отнятия руки.

Симптомы Валя проявляется усиленной перистальтикой приводящей петли кишечника, которая видна при осмотре живота у лиц обычной комплекции без избыточной подкожножировой клетчатки .

Симптомы Менделя - локальная боль в месте илеуса при пальпации.

Симптом Склярова - Матье - шум плеска при перкуссии.

Симптом Обуховской больницы (симптом Грекова)- баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки.

Симптом Крювелье - кровь в кале.

Симптом Гиршпрунга - расслабление сфинктера заднего прохода.

Билет 4

1.Абсцесс правого легкого

2.в стационар

3.рентгенограмма легких

4.Операция- оббьем операции пульмонэктомия.

5. своевременное лечение.

Абсцесс легкого острый (абсцедирующая пневмония). - называется более или менее ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани. Возбудитель различные микроорганизмы (чаще всего золотистый стафилококк). Характерно снижение общих и местных защитных функций организма из за попадания в легкие и бронхи инородных тел, слизи, рвотных масс при алкогольном опьянении, после судорожного припадка или в бессознательном состоянии. Способствуют хронические заболевания и инфекции (сахарный диабет, болезни крови), нарушение дренажной функции бронхов, длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов.Симптомы и течение. Болезнь начинается остро: озноб, повышение температуры, боли в груди. После прорыва гноя в бронх выделяется большое количество гнойной мокроты, иногда с примесью кропи и неприятным запахом. Над зоной поражения легких вначале выслушивается ослабленное дыхание, после прорыва абсцесса бронхиальное дыхание и влажные хрипы. В течение 13 месяцев может наступить благополучный исход: тонкостенная киста в легком или очаговый пневмосклероз; неблагоприятный исход абсцесс становится хроническим.Распознавание. При рентгенографии легких выявляется в начальной стадии массивное затемнение, после прорыва абсцесса полость с уровнем жидкости в ней. Бронхоскопия чаще всего показывает воспалительные изменения стенки бронха, связанного с абсцессом. В анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение соэ.Лечение. Улучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики, отхаркивающие, ингаляции, повторные лечебные бронхоскопии). При расположении абсцесса в нижних долях проводят дренаж положением, приподнимая ножной конец кровати на 2030 см. Антибиотики в больших дозах, стимулирование защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, левомизол, Тактивин, антистафилококковые плазма и гаммаглобулин, гемосорбция, плазмаферез). При неэффективности через 23 месяца хирургическое лечение.

2. . Симптомы острой кишечной непроходимости и их интерпретация

Основными клиническими признаками острой кишечной непроходимости являются: рвота, многократная, обильная, задержка стула, газов, острая боль (постоянная или схватками) . Подтверждением служат симптомы Валя, Щеткина-Блюмберга, Менделя, Склярова - Матье, Обуховской больницы -Грекова, Крювелье, ,Гиршпрунга.

Симптом Щеткина-Блюмберга проявляется резкой болью в животе при пальпации в момент отнятия руки.

Симптомы Валя проявляется усиленной перистальтикой приводящей петли кишечника, которая видна при осмотре живота у лиц обычной комплекции без избыточной подкожножировой клетчатки .

Симптомы Менделя - локальная боль в месте илеуса при пальпации.

Симптом Склярова - Матье - шум плеска при перкуссии.

Симптом Обуховской больницы (симптом Грекова)- баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки.

Симптом Крювелье - кровь в кале.

Симптом Гиршпрунга - расслабление сфинктера заднего прохода.

Билет 5

1.Хронический геморрой. Тромбофлебит геморроидальных узлов. Геморроидальное кровотечение.

2. Рак прямой кишки. Хроническая анальная трещина. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

3. Провести осмотр промежности. Пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала. Пальпация органов брюшной полости. Ректоромаоскопия, ирригоскопия и графия, колоноскопия при необходимости.

4. Выдавать больничный лист и направить на обследование к проктологу. При отсутствии проктолога назначается гигиена, свечи с белладонной или свечи «Релиф». На ночь компрессы с мазью Вишневского на промежность.

Хронический геморрой

Наиболее частый вариант клинического течения геморроя — хронический рецидивирующий процесс. Начинается заболевание с периода предвестников, когда больной отмечает неприятные ощущения в области заднего прохода: чувство дискомфорта, ощущение инородного тела, лёгкий зуд, повышенная влажность.

Затем появляются ректальные кровотечения — выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации. Для этого периода, продолжительность которого составляет от нескольких месяцев до нескольких лет, характерны длительные фазы ремиссии, когда жалобы отсутствуют. По этой причине в начальной стадии хронического геморроя больные редко обращаются к врачу.

Постепенно заболевание прогрессирует. При дефекации в области заднего прохода появляются боли, усиливающиеся при нарушении режима питания. Кровотечения из заднего прохода во время дефекации становятся постоянными, причём интенсивность их может быть различной — от помарок крови до массивных кровопотерь, приводящих к анемии. Постепенное увеличение внутренних геморроидальных узлов приводит к их выпадению из заднего прохода.

В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофического процесса в удерживающем их фиброзно-мышечном каркасе выделяют четыре стадии хронического геморроя.

Для первой стадии характерно выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов;На второй стадии геморроидальные узлы выпадают во время дефекации, а по её окончании вправляются самостоятельно;Третья стадия характеризуется тем, что выпадающие во время дефекации узлы приходится вправлять руками;на четвертой стадии развития геморроя узлы выпадают при чихании, кашле, малейшей физической нагрузке. Вправить их в анальный канал не удается

Пациентам 1-й и 2-ой стадией геморроя возможно выполнение малоинвазивных методов лечения: склеротерапия, лигирование латексными кольцами, фотокоагуляция, криотерапия. Противопоказаниями для использования данных методов являются:

тромбоз геморроидальных узлов.

анальная трещина.

острый и хронический парапроктит, а также другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.

Склеротерапия: данный метод заключается в введении склерозирующего вещества (1,5-2 мл) в геморроидальный узел, вызывающего склеивание и уплощение сосудов. Введение рекомендовано не более чем в 2 геморроидальных узла, так как возможно развитие болевого синдрома. Возможно повторное проведение склеротерапии через 12-14 дней после первого сеанса.

Лигирование латексными кольцами: метод используется для лечения внутренних геморроидальных узлов, на основание которых накидывается латексное кольцо, что вызывает нарушение их питания. Узлы вместе с кольцами отторгаются на 7-10 сутки. Иногда требуется проведение нескольких сеансов с интервалом 14-16 дней.

Фотокоагуляция: к геморроидальному узлу подводят световод до контакта с ним. Тепловая энергия воздействует на геморроидальный узел, вызывая запустевание и склеивание сосудов. Наконечник прикладывают к основанию узла 2-6 раз за одну процедуру.

Криотерапия: геморроидальный узел подвергается замораживанию в течение 2-3 минут, после оттаивания происходит отмирание узла и на месте воздействия образуется рана. Данное воздействие чаще всего проводится под местной анестезией.

Существенным недостатком всех малоинвазивных методов лечения является их нерадикальность. Они не устраняют главной причины геморроя – избыточного притока крови к геморроидальным узлам.

2. . Пальпация грыжевых ворот брюшной стенки

При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а так же при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемленные грыжи. Для этого следует выполнить пальпацию возможных грыжевых ворот брюшной стенки. Грыжевые ворота чаще всего встречаются по средней линии живота, в области пупка, латеральнее пупка (спигелева линия), по ходу послеоперационных рубцов, в области пахового и бедренного каналов. Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спине, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, таким образом, брюшную стенку.

Выпячивания на брюшной стенке могут быть обусловлены грыжами (выпячивание органа или его части через отверстие в анатомических образованиях) или опухолями, расположенными подкожно (например, липомами). Наиболее часто встречаются пупочные, послеоперационные и эпигастраль-ные грыжи. Диастаз прямых мышц живота также может быть включён в этот список. Грыжевые выпячивания и диастаз прямых мышц живота видны наиболее отчётливо, когда больной приподнимает голову и плечи в положении лёжа на спине.

Билет 6

1.Острый гнойный плеврит(эмпиема плевры)

2.в стационар

3.Дренирование плевральной полости.

4.цефалоспорины в сочетании с гентамицином или амикацином. антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, переливание плазмы и других белковых препаратов,

Эмпиема плевры - скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите. Классификация

- По локализации

- Односторонняя или двусторонняя

- Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями) и тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость)

- Назальная или пара-медиастинальная

- По причине

- Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии

- Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией

- Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости

- По течению

- Острая (длительность заболевания - до 8 нед)

- Хроническая (длительность - более 8 нед).Этиология

- Возбудители:

- стафилококки

- пневмококки

- факультативные и облигатные анаэробы

- Прямой путь проникновения инфекции

- Травма лёгкого

- Ранения грудной клетки

- Разрыв пищевода

- Пневмония

- Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции)

- Бронхоэктазы

- Резекция лёгких

- Пневмоторакс

- Непрямой путь проникновения инфекции

- Поддиафрагмальный абсцесс

- Острый панкреатит

- Абсцессы печени

- Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки

- Идиопатическая эмпиема.

Патогенез

- Острая (серозная) фаза (до 7 сут). Первичное образование плеврального выпота

- Фибринозно-гнойная фаза (7-21 сут). Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема

- Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.

Патоморфология

- Гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевры

- Отложение фибрина

- Накопление жидкости в плевральной полости

- Утолщение плевры, образование шварт

- Организация эмпиемы, формирование соединительной ткани.

Клиническая картина

- Острая эмпиема плевры

- Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального

- Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха

- Одышка

- Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония

- Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эмиса-Дамуазо-Соколова

- Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота

- Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким

- Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу

- Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.

- Хроническая эмпиема плевры

- Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической

- Кашель с отхождением гнойной мокроты

- Деформация грудной клетки на стороне поражения из-за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз

- Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.

Лабораторные исследования

- Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо- и диспротеинемия, увеличение СОЭ

- Анализ плевральной жидкости - экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины -0,5-2,0. проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15). Специальные исследования

- Торакоцентез - плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах

- Лабораторное исследование аспирированной жидкости

- Бактериоскопия мазка с окраской по Грому

- Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся)

- Определение рН - при эмпиеме рН менее 7,2

- Рентгенологическое исследование

- Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота

- Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище.

Дифференциальная диагностика

- Перелом ребра

- Рёберный хондрит

- Компрессия межрёберного нерва

- Опоясывающий лишай

- Патология ССС и пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы

- Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании

- Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК

- Рациональная антибиотикотерапия.

Консервативная терапия

- Ранние острые эмпиемы - необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией

- Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом - показание к длительному закрытому дренированию. Хирургическое лечение

- Острые эмпиемы

- Свободные эмпиемы плевры - постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2-3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого

- Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости

- При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.

- Хроническая эмпиема

- Дренирование плевральной полости с активной аспирацией и промыванием полости антисептическими препаратами. Одновременно проводят. ЛФК

- При неэффективности этих мероприятий показана декортикация лёгкого или торакопластика с тампонадой полости мышечным лоскутом

2. Пальцевое исследование прямой кишки

Исследование прямой кишки проводится для выявления различных патологических процессов, локализующихся как в самой прямой кишке, так и в околопрямокишечной зоне (в околопрямокишечной клетчатке, в органах малого таза). Различают пальцевое и инструментальное исследования кишки. Показания для исследования прямой кишки: боли и тенезмы; ощущение стеснения или постороннего тела в прямой кишке; затруднения при дефекации; выпадение при дефекации геморроидальных узлов или прямой кишки; нарушение стула; выделение слизи, крови, гноя, экссудата. Подготовка: опорожнение кишечника с помощью клизмы (накануне и перед обследованием). Пальцевое исследование прямой кишки лучше всего производить в коленно-локтевом положении исследуемого. Если по тяжести состояния больной не может принять это положение, тогда его укладывают на бок, просят подвести колени к животу и в таком положении проводят обследование. Пальцевое исследование прямой кишки можно проводить также в положении «на корточках». В этом случае палец удается ввести в просвет кишки на несколько сантиметров выше. Каким бы способом ни производилось исследование прямой кишки, оно должно начинаться с осмотра аноректальной области. Для этого необходимо руками развести ягодицы и осмотреть задний проход, крестцово-копчиковую область и промежность. При этом удается обнаружить варикозное расширение наружных геморроидальных вен, трещины кожи и слизистой анального отверстия, свищевые ходы, поверхностно расположенные опухоли и пр. Если при осмотре аноректальной области попросить больного натужиться, то можно выявить невидимые при обычном состоянии геморроидальные узлы, выпадение слизистой оболочки кишки, низко расположенные опухолевые образования кишки. После осмотра аноректальной области врач производит пальцевое исследование прямой кишки. Для этого на правую руку надевают резиновую перчатку, второй палец смазывают вазелином и винтообразным движением вводят его в прямую кишку. В момент введения пальца в кишку оценивается состояние тонуса сфинктера прямой кишки (в норме сфинктер должен плотно охватывать палец). Введя палец в кишку, врач определяет болезненные участки кишки, наличие опухолевых образований или дефектов на ее стенке, а также выявляет состояние органов и тканей, расположенных в непосредственной близости к стенке прямой кишки (предстательная железа у мужчин, матка у женщин, параректальная клетчатка, лимфатические узлы). Необходимо обратить внимание на содержимое просвета кишки, остающееся на пальце после его извлечения - наличие каловых масс, слизи, гноя и крови. Проводя пальцевое исследование прямой кишки, врач всегда должен четко поставить перед собой цель исследования - обнаружить патологию, соответствующую клинической картине болезни. Если исследование производится с целью профилактического осмотра для своевременного выявления бессимптомно протекающего патологического процесса, врач должен уметь хорошо ориентироваться в нормальном состоянии кишки (рисунки 38-43).

Билет 7

Левосторонний острый плеврит.(Если гнойный)

госпитализация в пульмонологическое отделение

Показано лечение антибиотиками внутривенно, внутримышечно, оксигенотерапия. Дренаж плевральной полости по Бюлау, санация плевры. Дезинтоксикационная терапия.

Активный дренаж. Отсасывающий дренаж. Аспирирующая система.

Плеврит — воспалительное заболевание плевры, проявляющееся болью при дыхании и кашлем. Генетические аспекты, частота, преимущественный пол и возраст зависят от патологии, на фоне которой развился плеврит. Патоморфология • Плевра отёчна, на поверхности — фибринозный экссудат, способный рассасываться или консолидироваться в фибринозную ткань • Возможно фиброзирование и утолщение плевры без предшествующего острого плеврита (асбестоз, идиопатическая кальцификация плевры) • В полости плевры при экссудативном плеврите — выпот.

Классификация. • По характеру поражения плевры. •• Сухой (фибринозный) — плеврит, характеризующийся отложением фибрина на поверхности плевры при незначительном количестве экссудата

••• Адгезивный плеврит (слипчивый, продуктивный, фиброзный) — фибринозный плеврит, протекающий с образованием фиброзных спаек между листками плевры

••• Панцирный (пахиплеврит) — индуративный плеврит, характеризующийся появлением очагов окостенения или обызвествления в плевре. •• Выпотной (экссудативный) — плеврит, протекающий со скоплением экссудата в плевральной полости

••• По распространённости экссудата

•••• Плащевидный — экссудат расположен равномерно по всей поверхности лёгкого

•••• Осумкованный — область скопления экссудата в плевральной полости отграничена сращениями между листками плевры

••• По характеру экссудата

•••• Серозный — скопление серозного экссудата

•••• Геморрагический (серозно-геморрагический) — экссудат содержит значительное количество эритроцитов

•••• Гнойный — образование гнойного экссудата

•••• Гнилостный (ихороторакс, ихорозный) — вызываемый гнилостной микрофлорой и характеризующийся образованием зловонного экссудата; как правило, выявляют при гангрене лёгкого. • По патогенезу

•• Гематогенный — обусловленный попаданием возбудителей инфекции в плевру с током крови

•• Лимфогенный — вызванный попаданием возбудителей инфекции в плевру по лимфатическим путям.

Клиническая картина • Боль при дыхании и кашле; возможна иррадиация в брюшную полость с имитацией картины острого живота • Одышка • Сухой кашель • Осмотр: вынужденное положение на больном боку • Пальпация: ослабление голосового дрожания при плевральном выпоте • Перкуссия: укорочение перкуторного звука при плевральном выпоте • Аускультация: •• шум трения плевры при сухом плеврите; •• ослабление дыхания при плевральном выпоте.

Диагностика • Сухой плеврит не имеет специфических лабораторных и рентгенологических признаков. Диагноз ставят на основании наличия болей при дыхании и шума трения плевры

Лечение • Общая тактика •• Лечение основного заболевания •• При наличии выпота, видимого на рентгенограмме (объём более 500 мл), показаны плевроцентез, эвакуация жидкости (с её последующими цитологическим, бактериологическим и биохимическим исследованиями) и введение фибринолитических средств в плевральную полость •• Обезболивающие мероприятия , Парацетамол по 0,65 г 4 р/сут •• Отхаркивающие средства (во время откашливания больной фиксирует больной бок для уменьшения боли) • Лечение экссудативного плеврита — см. Выпот плевральный • Лечение плеврита, осложнившего пневмонию — в/в антибиотики: -лактамами средствафторхинолоны (левофлоксацин) или защищённые (амоксициллин+клавулановая кислота, ампциллин+сульбактам) в сочетании с макролидами

2. Признаками мастита являются уплотнение молочной железы, покраснение кожи вокруг неё, сильная боль, повышение температуры, озноб. При прогрессировании заболевания молочная железа увеличивается, кожа становится болезненной и горячей на ощупь. Образование абсцесса в толще самой железы клинически характеризуется размягчением образования, повышением температуры тела (рисунки 4,5). Кормление грудью становится резко болезненным процессом, к молоку иногда примешивается гной и кровь.

Лечение. В острой стадии - холод на железу, антибиотики, полное опорожнение железы от молока (систематическое кормление больной грудью, тщательное сцеживание молока, применение современных моделей молокоотсосов). При нагноении - обязательное вскрытие гнойника; при этом кормление пораженной грудью запрещают

Разрезы при гнойном мастите делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам (рисунок 6).

Профилактика. Что же нужно знать и предпринимать, чтобы избежать таких грозных осложнений? Еще до беременности необходимо обследоваться и санировать все очаги хронических инфекций, начать прием поливитаминов за 2-3 месяца до предполагаемой беременности, обратить внимание на нормализацию микрофлоры в кишечнике, отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни. Очень важен настрой женщины на грудное вскармливание.

Билет 8

1. Гангренозный абсцесс легкого.

2. госпитализация в таракальное отд.

3. Рентгенография грудной клетки (прямая и боковая рентгенограмма). Комплексная интенсивная терапия. Обязательно цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами и метрогилом.

5.

Абсцесс легкого острый - называется более или менее ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани. Возбудитель различные микроорганизмы (чаще всего золотистый стафилококк). Характерно снижение общих и местных защитных функций организма из за попадания в легкие и бронхи инородных тел, слизи, рвотных масс при алкогольном опьянении, после судорожного припадка или в бессознательном состоянии. Способствуют хронические заболевания и инфекции (сахарный диабет, болезни крови), нарушение дренажной функции бронхов, длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов.Симптомы и течение. Болезнь начинается остро: озноб, повышение температуры, боли в груди. После прорыва гноя в бронх выделяется большое количество гнойной мокроты, иногда с примесью кропи и неприятным запахом. Над зоной поражения легких вначале выслушивается ослабленное дыхание, после прорыва абсцесса бронхиальное дыхание и влажные хрипы. В течение 13 месяцев может наступить благополучный исход: тонкостенная киста в легком или очаговый пневмосклероз; неблагоприятный исход абсцесс становится хроническим.Распознавание. При рентгенографии легких выявляется в начальной стадии массивное затемнение, после прорыва абсцесса полость с уровнем жидкости в ней. Бронхоскопия чаще всего показывает воспалительные изменения стенки бронха, связанного с абсцессом. В анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение соэ.Лечение. Улучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики, отхаркивающие, ингаляции, повторные лечебные бронхоскопии). При расположении абсцесса в нижних долях проводят дренаж положением, приподнимая ножной конец кровати на 2030 см. Антибиотики в больших дозах, стимулирование защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, левомизол, Тактивин, антистафилококковые плазма и гаммаглобулин, гемосорбция, плазмаферез). При неэффективности через 23 месяца хирургическое лечение.

2. 1. Критерии пригодности крови для переливания:

1. Прочесть информацию на этикетке банки с консервированной кровью, где должно быть обозначение группы крови и резус - фактора, дата забора крови у донора. 2. Проверить целостность пломбы, нет ли трещин на стеклянной таре или герметичность пластиковой тары (надавливанием). 3. Внимательно осмотреть три слоя крови в ампуле (верхний — плазма, нижний — эритроциты, средний — лейкоциты). 4. Внимательно осмотреть плазму крови на цветность и прозрачность, наблюдать красную окраску плазмы, хлопья в слое плазмы, белую пленку на поверхности плазмы. 5. Подогреть до 37° С кровь с белой пленкой на плазме. Пленка жира исчезает при температуре 37° С, если не исчезла, то это не жир. 6. Вскрыть пломбу банки с кровью, признанной годной по сроку и микроскопическим признакам. 7. Пробка и горловина банки обрабатываются спиртом. 8. Пробку проколоть иглой Дюфо. 9. Взять каплю крови из банки и определить ее группу. 10. Проверить совпадение или несовпадение групп крови донора и реципиента

Билет 9

Туберкулез, осложненный плевритом.

R-графия легких, томография, КТ после аспирации экссудата.

Биопсия плевры, если обследование не дало результата.

Лечение в противотуберкулезном диспансере.

Плеврит

Как правило, плеврит — воспаление плевры — является вторичным заболеванием. Каждая крупозная (долевая) пневмония представляет собой по сути плевропневмонию, ей сопутствует плеврит. Часто плеврит развивается на фоне туберкулезной инфекции, встречается при ревматизме, раке легкого, а также вследствие травмы. Плевриты делят на сухие и экссудативные.

Фибринозный (сухой) плеврит

Предрасполагающие факторы — охлаждение, травма, пневмония. Воспалительный процесс при фибринозном плеврите не приводит к появлению экссудата в плевральной полости. Жидкости мало, она как бы смазывает плевральные листки и оседает здесь в виде наложений, что затрудняет скольжение листков. Воспалительный экссудат содержит много фибрина.

Симптомы фибринозного плеврита

Симптомы фибринозного плеврита. Больной жалуется на сильные боли в той или иной половине грудной клетки, кашель (сухой, болезненный), повышение температуры тела, недомогание. Главным объективным симптомом фибринозного плеврита является шум трения плевры при аускультации легких. Пораженная сторона отстает при дыхании, что заметно и при рентгеноскопии.

Следует учитывать, что при воспалении диафрагмальной плевры боль локализуется в верхней части живота, может иррадиировать в ключицу. При так называемом верхушечном плеврите боль локализуется в области трапециевидной мышцы.

Очень важно дифференцировать фибринозный плеврит от перелома ребер или от межреберной невралгии. При переломе ребер на рентгенографии отмечается повреждение костной структуры и при пальпации — болезненность, строго локализованная в точке перелома. Аускультативно отмечается крепитация костных частей ребра. При межреберной невралгии необходимо учитывать болезненность в точках выхода межреберного нерва (у места прикрепления   к   грудине,   в   подмышечной   области,   у   паравертеральной точки).

Лечение фибринозного плеврита

Лечение фибринозного плеврита. Показаны покой, тепло, противоболевые мероприятия: фиксация грудной клетки повязкой, пластырем, новокаиновая блокада. Назначают банки, горчичники, медикаментозную терапию: кодеин, амидопирин и др.

Экссудативный плеврит

В этиологии экссудативного плеврита первое место занимают туберкулезная интоксикация, пневмония, ревматизм. Нередко экссудативный плеврит развивается из фибринозного плеврита.

При экссудативном плеврите наблюдается значительное количество экссудата, он заполняет плевральную полость, способствует сдавливанию легких, затрудняет дыхание (скапливается  до нескольких литров экссудата).

Симптомы экссудативного плеврита

Симптомы экссудативного плеврита.  Боль при экссудативном плеврите значительно менее выражена, чем при фибринозном, или   вовсе   отсутствует,   кашель   не   очень   болезненный. На   первый   план   выступают   симптомы,   обусловленные сдавлением    легких    жидкостью,    в    частности    одышка (нарушение  дыхательной   функции).   Существуют  весьма четкие симптомы, позволяющие своевременно  диагностировать заболевание. Быстро нарастающее количество жидкости   в   плевральной   полости   создает   выявляемое   при перкуссии укорочение перкуторного звука, причем верхняя граница жидкости представляет собой косую линию  (линия   Эллиса — Дамуазо — Соколова),    хорошо    видимую при рентгенологическом исследовании. При аускультации дыхание над выпотом ослаблено, а выше — бронхиальное, так как легкое здесь «поджато» экссудатом.

Лечение экссудативного плеврита

Лечение экссудативного плеврита. Важным лечебным мероприятием является плевральная пункция — извлечение экссудата из плевральной полости. В шестом межреберье по линии, идущей книзу от лопатки, делают прокол специальной толстой иглой. Если срез иглы попал в плевральную полость, то через иглу наружу выделяется экссудат. Абсолютным показанием к плевральной пункции служит значительное скопление жидкости. Для плевральной пункции используют аппарат Потена.

Необходимо учитывать наличие у больного транссудата или экссудата, так как экссудат чаще свидетельствует о воспалительном характере процесса, а транссудат — о наличии отеков в полостях. Для дифференциальной диагностики используют лабораторные методы: плотность транссудата — ниже 1,015, а экссудата — выше 1,015. Количество белка в транссудате ниже 3%, а при экссудате — выше 3%. Кроме того, рентгенологически транссудат в полости плевры располагается горизонтально и при перемещении больного под экраном жидкость в полости плевры изменяет уровень, а при экссудате этого не происходит, т. е. жидкость располагается по линии Эллиса — Дамуазо — Соколова и не изменяет своего уровня.

Во время плевральной пункции медицинская сестра помогает врачу, находясь возле сидящего на стуле больного. При указанной манипуляции у больного возможен обморок, в этом случае срочно вводят сердечно-сосудистые средства (камфора, кофеин). Медикаментозные средства — салицилаты, хлорид кальция. При подозрении на туберкулезную этиологию плеврита показаны препараты стрептомицина, фтивазид. Больной плевритом должен соблюдать постельный режим (лежать на больном боку). Назначают банки, горчичники.

В период рассасывания экссудата рекомендуется дыхательная гимнастика. Важным мероприятием по предупреждению плеврита является лечение основного заболевания: пневмонии, туберкулеза легких, ревматизма.

Гнойный плеврит

Заболевание чаще развивается при гнойном процессе в организме. В случае ослабления защитных сил, при истощающих заболеваниях, прорыве абсцесса легкого в плевральную полость также может развиться гнойный плеврит.

Симптомы гнойного плеврита

Симптомы гнойного плеврита. Гнойный плеврит — тяжелое заболевание, протекающее с явлениями общей интоксикации, высокой лихорадкой, потливостью.

Перкуторные и аускультативные данные такие же, как и при экссудативном плеврите, но результаты исследования крови (увеличение СОЭ, значительный лейкоцитоз), а также данные плевральной пункции свидетельствуют о гнойном воспалении.

Лечение гнойного плеврита

Лечение гнойного плеврита. Заключается в назначении массивных доз антибиотиков, включая их внутриплевральное введение. По показаниям предпринимают оперативное вмешательство. Большое значение имеет правильная подача больному кислорода, как и при других заболеваниях дыхательного аппарата

2. Показания и методы дренирования брюшной полости

Показания к дренированию. Дренирование осуществляется для выведения жидкостей из ран, естественных и патологических полостей тела. Показанием для дренирования брюшной полости с лечебной целью является перитонит. Правила дренирования (рисунки 8,9).

Дренажи должны быть введены в самых низких точках, учитывая положение больного после операции.

Дренажи ни в коем случае нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, так как вокруг них всегда выпадает фибрин и возможно спаяние петель кишки между собой с образованием остроугольных перегибов, что нередко приводит к развитию острой кишечной непроходимости.

Дренажи не выводят наружу через операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению.

Дренажи должны быть надежно пришиты к коже несколькими швами.

Виды дренажей:

1 .Трубчатые пассивные дренажи

Перчаточные и трубочно-перчаточные дренажи

Аспирационные активные трубчатые дренажи

Дренажи с капиллярным гигроскопическим эффектом

Сигарные дренажи

Дренажи из полупроницаемых мембран

Билет 10

1.Наружный геморрой, тромбофлебит наружного геморроидального узла.

2. Консультация проктолога.

3. консервативный- начальный период заб-я. Оператив.- при хр. Течении.

4. Внутренние геморроидальные узлы покрыты слизистой оболочкой. В подслизистом слое, обычно утолщенном, определяется несколько отечная соединительная и мышечная ткань, среди которой располагаются многочисленные скопления кавернозных вен. Наряду с волокнами соединительной ткани в этом же слое в геморроидальных узлах определяются мелкие пучки гладкомышечных клеток и эластичных волокон.

Наружные геморроидальные узлы располагаются под кожей промежности в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера. Они состоят из мелких подкожных вен, обеспечивающих отток крови из этой части заднего прохода. Как правило, их расположение соответствует внутренним геморроидальным узлам. Покрыты они многослойным плоским эпителием (кожей).

Хронический геморрой

Наиболее частый вариант клинического течения геморроя — хронический рецидивирующий процесс. Начинается заболевание с периода предвестников, когда больной отмечает неприятные ощущения в области заднего прохода: чувство дискомфорта, ощущение инородного тела, лёгкий зуд, повышенная влажность.

Затем появляются ректальные кровотечения — выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации. Для этого периода, продолжительность которого составляет от нескольких месяцев до нескольких лет, характерны длительные фазы ремиссии, когда жалобы отсутствуют. По этой причине в начальной стадии хронического геморроя больные редко обращаются к врачу.

Постепенно заболевание прогрессирует. При дефекации в области заднего прохода появляются боли, усиливающиеся при нарушении режима питания. Кровотечения из заднего прохода во время дефекации становятся постоянными, причём интенсивность их может быть различной — от помарок крови до массивных кровопотерь, приводящих к анемии. Постепенное увеличение внутренних геморроидальных узлов приводит к их выпадению из заднего прохода.

В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофического процесса в удерживающем их фиброзно-мышечном каркасе выделяют четыре стадии хронического геморроя.

Для первой стадии характерно выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов;На второй стадии геморроидальные узлы выпадают во время дефекации, а по её окончании вправляются самостоятельно;Третья стадия характеризуется тем, что выпадающие во время дефекации узлы приходится вправлять руками;на четвертой стадии развития геморроя узлы выпадают при чихании, кашле, малейшей физической нагрузке. Вправить их в анальный канал не удается

Пациентам 1-й и 2-ой стадией геморроя возможно выполнение малоинвазивных методов лечения: склеротерапия, лигирование латексными кольцами, фотокоагуляция, криотерапия. Противопоказаниями для использования данных методов являются:

тромбоз геморроидальных узлов.

анальная трещина.

острый и хронический парапроктит, а также другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.

Склеротерапия: данный метод заключается в введении склерозирующего вещества (1,5-2 мл) в геморроидальный узел, вызывающего склеивание и уплощение сосудов. Введение рекомендовано не более чем в 2 геморроидальных узла, так как возможно развитие болевого синдрома. Возможно повторное проведение склеротерапии через 12-14 дней после первого сеанса.

Лигирование латексными кольцами: метод используется для лечения внутренних геморроидальных узлов, на основание которых накидывается латексное кольцо, что вызывает нарушение их питания. Узлы вместе с кольцами отторгаются на 7-10 сутки. Иногда требуется проведение нескольких сеансов с интервалом 14-16 дней.

Фотокоагуляция: к геморроидальному узлу подводят световод до контакта с ним. Тепловая энергия воздействует на геморроидальный узел, вызывая запустевание и склеивание сосудов. Наконечник прикладывают к основанию узла 2-6 раз за одну процедуру.

Криотерапия: геморроидальный узел подвергается замораживанию в течение 2-3 минут, после оттаивания происходит отмирание узла и на месте воздействия образуется рана. Данное воздействие чаще всего проводится под местной анестезией.

Существенным недостатком всех малоинвазивных методов лечения является их нерадикальность. Они не устраняют главной причины геморроя – избыточного притока крови к геморроидальным узлам.

2. Показания и методы дренирования брюшной полости

Показания к дренированию. Дренирование осуществляется для выведения жидкостей из ран, естественных и патологических полостей тела. Показанием для дренирования брюшной полости с лечебной целью является перитонит. Правила дренирования (рисунки 8,9).

Дренажи должны быть введены в самых низких точках, учитывая положение больного после операции.

Дренажи ни в коем случае нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, так как вокруг них всегда выпадает фибрин и возможно спаяние петель кишки между собой с образованием остроугольных перегибов, что нередко приводит к развитию острой кишечной непроходимости.

Дренажи не выводят наружу через операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению.

Дренажи должны быть надежно пришиты к коже несколькими швами.

Виды дренажей:

1 .Трубчатые пассивные дренажи

Перчаточные и трубочно-перчаточные дренажи

Аспирационные активные трубчатые дренажи

Дренажи с капиллярным гигроскопическим эффектом

Сигарные дренажи

Дренажи из полупроницаемых мембран

Билет 11

1.Острый тромбофлебит геморроидальных узлов.

2. Госпитализация в стационар.

3. Стол 4, режим больнич. Местно назначают свечи с белладонной и неоанузолом, повязки с мазью вишневского или гепариновой мазью, слабительные средства (экстракт ревеня или сенны) послабляющая диета. Обезболивающее. Физиолечение.

4.Геморроидэктомия выполняется как срочная операция при обильном геморроидальном кровотечении с анемией , плановая геморроидэктомия проводится при хр.геморрое 3 степени.

5. Соблюдать режим питания и физических нагрузок.

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ. Чаще всего острая боль в заднем проходе бывает обусловлена острым тромбозом и воспалением геморроидальных узлов. Обострение геморроя может быть спровоцировано приемом алкоголя, острых блюд с пряностями, тяжелой физической нагрузкой, запором, беременностью. . Заболевание обычно развивается остро. Боль при этом может быть почти нестерпимой, особенно усиливается при дефекации, ходьбе и в сидячем положении. Больные жалуются на плохое самочувствие, озноб. Температура повышается до 38% С и выше. Наблюдаются дизурические расстройства. Выпавшие наружу и ущемленные в анальном канале геморроидальные узлы резко увеличены, напряжены, сине-багрового цвета. На поверхности некоторых из них могут быть видны участки некроза и налеты фибрина на слизистой оболочке. Ткани, окружающие задний проход, отечны, напряжены и резко гиперемированы. Пальпация воспаленных геморроидальных узлов крайне болезненна.

Неотложная помощь: и госпитализация. При остром тромбозе геморроидальных узлов показана экстренная госпитализация в специализированное отделение. Недопустимо вне больничных условий вправление выпавших тромбированных геморроидальных узлов, так как подобные манипуляциии могут вызвать значительные повреждения слизистой оболочки, кровотечение и более серьезные, опасные для жизни больного осложнения. При остром тромбофлебите геморроидальных узлов рекомендуется постельный режим, сидячие ванны с раствором перманганата калия, холодные примочки с применением свинца ацетата или 2% раствора гидрокарбоната натрия, сменяемые каждые полчаса. Через 1 - 2 дня целесообразно применить теплые сидячие ванны. Внутрь дают антикоагулянты (под контролем протромбинового индекса). Назначают молочнорастительную диету, вазелиновое масло внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день. Могут назначаться и физиотерапевтические процедуры. Возможно оперативное лечение острых флеботромбозов аноректальной области и в остром периоде заболевания.

2. Методы остановки желудочного кровотечения

В зависимости от источника кровотечения и тяжести состояния у больных с желудочно-кишечным кровотечением для остановки кровотечения используются различные препараты с гемостатическими свойствами, лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство.

Препараты, влияющие на свертывающую систему крови:

Местные гемостатические средства. Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. 2. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении. 3. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губку из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того обладают тампонирующим эффектом. 4. Тахокомб- современный многокомпонентный препарат для остановки капиллярного кровотечения. Его применение возможно для эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении. 5. Клеевые композиции для гемостаза (цианакрилаты).

Гемостатические вещества резорбтивного действия. Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. Основные препараты: 1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота). 2. Хлорид кальция - используется при гипокальцимии, так как ионы кальция -один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон (этамзилат). Кроме того, эти препараты нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию. 5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях). 5. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин).

Алгоритм лечебной эндоскопии

Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окончательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воздействия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждениярецидива в ближайшие часы.

При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении изхронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса используются: кли-пирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкальвание сосудосуживающими или масляными препаратами.

При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов используется обработка капрофером.

При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоагуляции.

При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лиги-рование, клипирование, склеротерапия.

При распадающихся кровоточащих опухолях применяются: электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразующими препаратами.

Операции для остановки желудочного кровотечения: гастродуоденото-мия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения; дуоденопластика, резекция желудка.

Билет 12

Хронический геморрой. Хроническая анальная трещина

рак толстой кишки

3.показания к консервативному лечению: лечение трещины начинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок даёт стойкий эффект. Необходимо на период лечения, курс которого длится в среднем 2 нед, из пищевого рациона исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускают много патентованных свечей (например, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома. Обезболивающие и санирующие препараты выдавливают в заднепроходный канал примерно до 1 см столбика мази. После дефекации, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36—38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Консервативное лечение, как правило, приводит к значительному улучшению самочувствия больных: снижается интенсивность болей, уменьшается спазм сфинктера.

4. . показания к оперативному лечению: хроническое течение заболевания, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 нед.

Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, трещину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всём протяжении. Проводят гемостаз и оставляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно легко и быстро (5—6 дней) заживает тонким рубцом. Если же спазм чётко выражен и является важным звеном патогенеза заболевания, его необходимо снять (хотя бы временно), и в данной ситуации показана боковая подслизистая сфинктеротомия. При этом рассекают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и болевого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, paзграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введённого в задний проход. Затем одним движением руки рассекают сбоку, вдали от рассечённой трещины, внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задним проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин.

5.

. Анальная трещина — спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала.

Причины возникновения - наиболее вероятные рассматривают сосудистые нарушения, расстройства иннервации и длительный спазм анального жома.

Различают острую и хроническую анальные трещины.

• Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизистой оболочки анального канала, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.

• Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани в области её краёв и дна. Такая трещина не имеет тенденции к самостоятельному заживлению.

Клиническое течение

Заболевание чаще начинается внезапно с появления сильных болей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при прохождении твёрдого кала. Характерно одновременное появление алой крови. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм анального жома, что ещё более увеличивает болевой синдром. В остром периоде после дефекации боли в заднем проходе, как правило, уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела, кашле и т.п. Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера — длительная интенсивная боль, возникающая после дефекации, затруднённый акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса

2. тактика врача– Сбор анамнеза. осмотр анального канала- при раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизистой оболочки, расположенный у большинства больных на задней стенке анального канала. Чаще всего дефект слизистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии. Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только её точную локализацию, но и состояние краёв (они обычно плотные, приподнятые). Обращается внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяется степень спазм;) сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно проходит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности.

5. профилактика: нормализация стула, исключение запоров. Исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки. Личная гигиена.

Хронический геморрой

Наиболее частый вариант клинического течения геморроя — хронический рецидивирующий процесс. Начинается заболевание с периода предвестников, когда больной отмечает неприятные ощущения в области заднего прохода: чувство дискомфорта, ощущение инородного тела, лёгкий зуд, повышенная влажность.

Затем появляются ректальные кровотечения — выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации. Для этого периода, продолжительность которого составляет от нескольких месяцев до нескольких лет, характерны длительные фазы ремиссии, когда жалобы отсутствуют. По этой причине в начальной стадии хронического геморроя больные редко обращаются к врачу.

Постепенно заболевание прогрессирует. При дефекации в области заднего прохода появляются боли, усиливающиеся при нарушении режима питания. Кровотечения из заднего прохода во время дефекации становятся постоянными, причём интенсивность их может быть различной — от помарок крови до массивных кровопотерь, приводящих к анемии. Постепенное увеличение внутренних геморроидальных узлов приводит к их выпадению из заднего прохода.

В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофического процесса в удерживающем их фиброзно-мышечном каркасе выделяют четыре стадии хронического геморроя.

Для первой стадии характерно выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов;На второй стадии геморроидальные узлы выпадают во время дефекации, а по её окончании вправляются самостоятельно;Третья стадия характеризуется тем, что выпадающие во время дефекации узлы приходится вправлять руками;на четвертой стадии развития геморроя узлы выпадают при чихании, кашле, малейшей физической нагрузке. Вправить их в анальный канал не удается

Пациентам 1-й и 2-ой стадией геморроя возможно выполнение малоинвазивных методов лечения: склеротерапия, лигирование латексными кольцами, фотокоагуляция, криотерапия. Противопоказаниями для использования данных методов являются:

тромбоз геморроидальных узлов.

анальная трещина.

острый и хронический парапроктит, а также другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.

Склеротерапия: данный метод заключается в введении склерозирующего вещества (1,5-2 мл) в геморроидальный узел, вызывающего склеивание и уплощение сосудов. Введение рекомендовано не более чем в 2 геморроидальных узла, так как возможно развитие болевого синдрома. Возможно повторное проведение склеротерапии через 12-14 дней после первого сеанса.

Лигирование латексными кольцами: метод используется для лечения внутренних геморроидальных узлов, на основание которых накидывается латексное кольцо, что вызывает нарушение их питания. Узлы вместе с кольцами отторгаются на 7-10 сутки. Иногда требуется проведение нескольких сеансов с интервалом 14-16 дней.

Фотокоагуляция: к геморроидальному узлу подводят световод до контакта с ним. Тепловая энергия воздействует на геморроидальный узел, вызывая запустевание и склеивание сосудов. Наконечник прикладывают к основанию узла 2-6 раз за одну процедуру.

Криотерапия: геморроидальный узел подвергается замораживанию в течение 2-3 минут, после оттаивания происходит отмирание узла и на месте воздействия образуется рана. Данное воздействие чаще всего проводится под местной анестезией.

Существенным недостатком всех малоинвазивных методов лечения является их нерадикальность. Они не устраняют главной причины геморроя – избыточного притока крови к геморроидальным узлам.

2. . Показания и правила выполнения пункции плевральной полости

Показанием к плевральной пункции является обнаружение жидкости или воздуха в плевральной полости с целью ликвидации гидро- и пневмоторакса. Одновременно производится исследование извлеченной из полости плевры жидкости для определения этиологии заболевания. Кроме того путем пункции плевральной полости производится внутриплевральное введение лекарственных препаратов для лечения патологических процессов в ней.

Инструменты. Необходимо иметь: шприц с иглой и раствор новокаина для проведения местной анестезии; шприц для отсасывания жидкости из плевральной полости; специальную пункционную иглу достаточного калибра и длины; мерную емкость для определения количества эвакуируемой жидкости; предметные стекла для приготовления мазков; стерильные пробирки с ватными пробками для бактериологического исследования содержимого плевральной полости; антисептики.

Место пункции. Пункция плевральной полости производится в том месте, где обнаруживается скопление жидкости (рисунок 10). Лучшим способом определения расположения жидкости является рентгенологическое исследование, проводимое обязательно в двух проекциях. Однако наиболее подходящими местами для пункции плевральной полости при гидротораксе являются следующие точки: под VIII и IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии, под V и VI ребром по передней подмышечной линии. При большом количестве жидкости в плевральной полости, приводящем к смещению диафрагмы книзу, проколы можно делать на одно межреберье ниже, при высоком стоянии куполов диафрагмы проколы надо делать выше. При пневмотораксе пункцию производят во 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии.

Техника пункции. Пункцию плевральной полости удобнее всего делать в сидячем положении. Больного надо посадить на стул, прислонив его к спинке здоровой половиной грудной клетки. Рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником. Это обеспечивает расширение межреберных промежутков. Определив место пункции перекрестом двух линий, сделанных раствором йода или бриллиантовой зелени, кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода. Место пункции анестезируется. Прокол делают специальной иглой, соединенной с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для подсоединения шприца, избегая повреждения межреберных сосудов (рисунок 11). После того как конец иглы прошел в мягкие ткани грудной клетки, к трубке подсоединяется шприц и с его помощью откачивается воздух, находящийся в трубке; при этом трубка спадается. На дистальный конец ее накладывается зажим, и шприц от трубки отсоединяется. После этого игла продвигается в глубь тканей в сторону плевральной полости в перпендикулярном направлении. Попадание конца иглы в плевральную полость сопровождается заполнением резиновой трубки жидкостью и определяется по рас-

правлению стенок трубки. Как только стенки трубки расправятся, к ней подсоединяется шприц, и помощник снимает с нее зажим. С помощью шприца эвакуируется содержимое плевральной полости (жидкость или воздух), определяется его количество. Последнее может быть определено либо по числу наполненных шприцев, либо с помощью мерной емкости. При необходимости делаются мазки пунктата или он отправляется для бактериоскопического исследования. Каждому отсоединению шприца от трубки должно предшествовать наложение на ее дистальный конец зажима. Отсасывание жидкости или воздуха прекращается тогда, когда стенки трубки при выведении поршня из шприца вновь слипаются. Игла из плевральной полости извлекается быстрым движением. Место пункции обрабатывается раствором йода. Если при продвижении иглы в плевральную полость стенки трубки не расправляются, это значит, что конец иглы не попал в зону скопления жидкости или воздуха. В таком случае пункцию необходимо повторить в той же последовательности, изменив место прокола. Для определения характера извлеченной проколом жидкости используют пробу Ривальта. Она позволяет отличить экссудат от транссудата. Экссудат (воспалительное пропотевание) содержит большое количество белков, в частности глобулина и в подкисленной воде дает густое помутнение в виде облачка «сигарного дыма». Транссудат (отечная жидкость) указанного выше явления не дает.

Билет 13

1.У больного острый тромбофлебит наружных геморроидальных узлов и хр. Трещина анального канала.

2. Больному следует провести ректороманосопию и ирригографию для исключения онкопатологи.

3. Направить в стационар. Назначается послабляющая диета, свечи с беллодонной, новокаином, масляные лечебные клизмы. Через 2-3 дня оперативное лечение.

4.Геморроидэктомия с иссечением анальной трещины.

5.Наблюдение у хирурга в диспансерной группе Д3. Соблюдать режим питания, местное ванночки и свечи, предупреждение запоров и поносов.

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ. Чаще всего острая боль в заднем проходе бывает обусловлена острым тромбозом и воспалением геморроидальных узлов. Обострение геморроя может быть спровоцировано приемом алкоголя, острых блюд с пряностями, тяжелой физической нагрузкой, запором, беременностью. . Заболевание обычно развивается остро. Боль при этом может быть почти нестерпимой, особенно усиливается при дефекации, ходьбе и в сидячем положении. Больные жалуются на плохое самочувствие, озноб. Температура повышается до 38% С и выше. Наблюдаются дизурические расстройства. Выпавшие наружу и ущемленные в анальном канале геморроидальные узлы резко увеличены, напряжены, сине-багрового цвета. На поверхности некоторых из них могут быть видны участки некроза и налеты фибрина на слизистой оболочке. Ткани, окружающие задний проход, отечны, напряжены и резко гиперемированы. Пальпация воспаленных геморроидальных узлов крайне болезненна.

Неотложная помощь: и госпитализация. При остром тромбозе геморроидальных узлов показана экстренная госпитализация в специализированное отделение. Недопустимо вне больничных условий вправление выпавших тромбированных геморроидальных узлов, так как подобные манипуляциии могут вызвать значительные повреждения слизистой оболочки, кровотечение и более серьезные, опасные для жизни больного осложнения. При остром тромбофлебите геморроидальных узлов рекомендуется постельный режим, сидячие ванны с раствором перманганата калия, холодные примочки с применением свинца ацетата или 2% раствора гидрокарбоната натрия, сменяемые каждые полчаса. Через 1 - 2 дня целесообразно применить теплые сидячие ванны. Внутрь дают антикоагулянты (под контролем протромбинового индекса). Назначают молочнорастительную диету, вазелиновое масло внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день. Могут назначаться и физиотерапевтические процедуры. Возможно оперативное лечение острых флеботромбозов аноректальной области и в остром периоде заболевания.

1. Анальная трещина — спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала.

Причины возникновения - наиболее вероятные рассматривают сосудистые нарушения, расстройства иннервации и длительный спазм анального жома.

Различают острую и хроническую анальные трещины.

• Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизистой оболочки анального канала, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.

• Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани в области её краёв и дна. Такая трещина не имеет тенденции к самостоятельному заживлению.

Клиническое течение

Заболевание чаще начинается внезапно с появления сильных болей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при прохождении твёрдого кала. Характерно одновременное появление алой крови. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм анального жома, что ещё более увеличивает болевой синдром. В остром периоде после дефекации боли в заднем проходе, как правило, уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела, кашле и т.п. Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера — длительная интенсивная боль, возникающая после дефекации, затруднённый акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса

2. Показания и правила выполнения торакоцентеза

Торакоцентез - лечебный прием для эвакуации из плевральной полости скопившейся в ней жидкости или газа путем пункции плевральной полости и установки дренажа. Показания:

Большое скопление жидкости (границы тупости спереди до третьегоребра или выше), оказывая давление на органы грудной и брюшной полости,вызывает угрожающие жизни явления: удушье, цианоз, отек шеи и головы;не вызывая таких явлений, все же угрожает жизни, так как при условиях, изменяющих внутригрудное давление, может привести к внезапной смерти.

Жидкость, несмотря на применения целесообразных способов лечения, долго не рассасывается, что вызывает сморщивание легкого вследствиеего сдавления.

Повторное накопление жидкости в плевре после однократного и даже многократного удаления ее, либо причина неустранима, например, призлокачественных новообразованиях. Относительные противопоказания: 1)большие транссудаты. 2) обильные геморрагические экссудаты, при которыхизвлечения жидкости обычно избегают 3) серозно-гнойные выпоты при остром стрептококковом плеврите, которые подлежат полному удалению припомощи немедленной резекции, но могут быть излечены длительным отсасыванием или отсасыванием с промыванием. Противопоказания: 1) активныйтуберкулез легкого, так как расправление его может вызвать обострение процесса. 2) серозно-гнойный туберкулезный выпот.

Способы извлечения жидкости из полости плевры: самотеком, извлечение отсосом, сифонное извлечение. Инструменты: пункционная игла, троакар Потена, мандрен к троакару Потена, резиновая трубка (дренажная), приемный сосуд, инструменты для пробного прокола.

Активный дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Если это вмешательство проведено тщательно, то возможность послеоперационных осложнений снижается до минимума. При неправильном применении дренажа выздоровление не наступит, могут развиться септические осложнения. Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с дренажом аспирирующей системой. Число применяемых аспирирующих систем очень велико. Для отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки. Для наиболее часто применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж фиксируют к коже узловатым П-образным швом. При удалении аспирирующего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в грудной клетке.

Введение отсасывающего дренажа. В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нор-

мальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для удаления плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость). На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5,8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара необходимо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.

Аспирирующие системы. Существуют так называемые индивидуальные ("Bed side") и централизованные системы. Отсасывающее действие благодаря гидростатическому эффекту может быть получено трубкой, опущенной под воду, водяным или газовым насосным устройством (в этом случае действие основывается на вентильном эффекте) или электрическим насосом.

Как при индивидуальной, так и при централизованной системе должно быть обеспечено индивидуальное регулирование. Если выхождение воздуха из легкого незначительно, то благодаря ее простоте еще и сегодня успешно применяют систему дренирования по Bulau, которая может быть достаточной и для расправления легкого. Погруженная под воду (дезинфицирующий раствор) стеклянная трубка снабжается вентилем, приготовленным из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, который предохраняет от обратного засасывания. В системе Bulau, при перемещении принимающих емкостей в целях создания отсасывающего эффекта используется физический закон сообщающихся сосудов. Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать непрерывно и не нагреваться. Сила отрицательного давления эффекта может точно регулироваться.

Билет 14

1. Острая анальная трещина.

2. Сифилис, рак, НЯК.

3. Обезболивание, местная терапия, спазмолитики.

4. . показания к оперативному лечению: хроническое течение заболевания, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 нед.

Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, трещину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всём протяжении. Проводят гемостаз и оставляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно легко и быстро (5—6 дней) заживает тонким рубцом. Если же спазм чётко выражен и является важным звеном патогенеза заболевания, его необходимо снять (хотя бы временно), и в данной ситуации показана боковая подслизистая сфинктеротомия. При этом рассекают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и болевого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, paзграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введённого в задний проход. Затем одним движением руки рассекают сбоку, вдали от рассечённой трещины, внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задним проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин.

показания к консервативному лечению: лечение трещины начинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок даёт стойкий эффект. Необходимо на период лечения, курс которого длится в среднем 2 нед, из пищевого рациона исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускают много патентованных свечей (например, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома. Обезболивающие и санирующие препараты выдавливают в заднепроходный канал примерно до 1 см столбика мази. После дефекации, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36—38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Консервативное лечение, как правило, приводит к значительному улучшению самочувствия больных: снижается интенсивность болей, уменьшается спазм сфинктера.

5. профилактика: Исключить запор нормализация стула, исключение запоров. Исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки. Личная гигиена.

1. Анальная трещина — спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала.

Причины возникновения - наиболее вероятные рассматривают сосудистые нарушения, расстройства иннервации и длительный спазм анального жома.

Различают острую и хроническую анальные трещины.

• Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизистой оболочки анального канала, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.

• Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани в области её краёв и дна. Такая трещина не имеет тенденции к самостоятельному заживлению.

Клиническое течение

Заболевание чаще начинается внезапно с появления сильных болей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при прохождении твёрдого кала. Характерно одновременное появление алой крови. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм анального жома, что ещё более увеличивает болевой синдром. В остром периоде после дефекации боли в заднем проходе, как правило, уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела, кашле и т.п. Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера — длительная интенсивная боль, возникающая после дефекации, затруднённый акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса

2. тактика врача– Сбор анамнеза. осмотр анального канала- при раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизистой оболочки, расположенный у большинства больных на задней стенке анального канала. Чаще всего дефект слизистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии. Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только её точную локализацию, но и состояние краёв (они обычно плотные, приподнятые). Обращается внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяется степень спазм;) сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно проходит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности.

2. Методы определения группы крови.

Группу крови можно определить четырьмя методами: стандартными сыворотками по системе АВО; при помощи цоликлонов анти-А и анти-В (моноклональными антителами); определение группы крови со стандартными эритроцитами; перекрестным методом.

Определение группы крови по системе АВО со стандартными сыворотками (рисунок 1)

Стандартные сыворотки двух разных серий 1,2,3 групп крови наносят на чашку Петри пипеткой большой каплей. Затем в каждую каплю сыворотки наносят каплю эритроцитов определяемой крови. Для получения четкой реакции агглютинации капля эритроцитов цельной крови должна быть в 10 раз меньше капли стандартной сыворотки. Капли смешивают стеклянной палочкой в течение 3 минут. Агглютинация обычно появляется в течение 25-30 секунд и к концу второй-третьей минуты бывает довольно четкой. Если агглютинация не наступает в течение 5 минут, то реакция отрицательная. При чтении результатов возможны четыре комбинации: агглютинации нет ни в одной из стандартных сывороток - это группа крови О (I); агглютинации нет с сывороткой группы А(И), но есть в группах О, В - это группа крови А(Н); агглютинации нет с сывороткой В, но есть в группах О, А - это группа крови |{(Ш); агглютинация есть во всех группах сывороток О, А, В, - это группа крови АВ (IV). При получении агглютинации во всех пробах необходимо провести реакцию со стандартной сывороткой 4 группы.

В наборе для определения групп крови по системе АВО должно быть 8 ампул со стандартными сыворотками, по две каждой группы крови. На каждой ампуле должны быть указаны серия, срок годности,-титр. Ампула с определенной группой крови должна быть своего цвета.

Метод определения группы крови с цоликлонами (рисунок 2)

Для этого цоликлоны анти-А и анти-В и определяемую кровь наносят на чашку Петри в соотношении 1:10. Стеклянной палочкой смешивают исследуемую кровь с каждым видом антител. Через 3 минуты оценивают результаты по следующей схеме: агглютинации нет - группа крови О (I); агглютинация есть с анти-А - группа крови А(П); агглютинация есть с анти-В -группа крови В(Ш); агглютинация в двух пробах - группа крови АВ (IY). Метод определения группы крови стандартными эритроцитами

На чашку Петри наносят по капле сыворотки больного, чью группу крови необходимо определить. Рядом наносят по капле стандартных эритроцитов 1,2,3 групп крови. Стандартные эритроциты в соотношении 1:10 смешивают стеклянной палочкой с каждой сывороткой и перемешивают в течение 3 минут. Для исключения неспецифической агглютинации в каждую пробу добавляют по капле физ. раствора и оценивают результат как в пробе со стандартными сыворотками .

Перекрестный метод определения группы крови (рисунок 3)

Для определения группы крови параллельно выполняют пробу со стандартными эритроцитами и со стандартными сыворотками.

. Критерии пригодности крови для переливания

1. Прочесть информацию на этикетке банки с консервированной кровью, где должно быть обозначение группы крови и резус - фактора, дата забора крови у донора.

Проверить целостность пломбы, нет ли трещин на стеклянной тареили герметичность пластиковой тары (надавливанием).

Внимательно осмотреть три слоя крови в ампуле (верхний - плазма,нижний - эритроциты, средний - лейкоциты).

Внимательно осмотреть плазму крови на цветность и прозрачность,обратить внимание на красную окраску плазмы, хлопья в слое плазмы, белуюпленку на поверхности плазмы.

Подогреть до 37° С кровь с белой пленкой на плазме. Пленка жираисчезает при температуре 37° С, если не исчезла, то это не жир.

Вскрыть пломбу банки с кровью, признанной годной по сроку имикроскопическим признакам.

Пробка и горловина банки обрабатываются спиртом.

Пробку проколоть иглой Дюфо.

Взять каплю крови из банки и определить ее группу.

Проверить совпадение или несовпадение групп крови донора и реципиента.

Билет 15

Острая анальная трещина.

2.острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизистой оболочки анального канала, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.

Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани в области ее краев и дна. Края такой трещины уплотнены, а при длительном существовании развиваются избытки ткани в области внутреннего и даже наружного края- так называемые стороживые бугорки. Такая трещина не имеет тенденции к самостоятельному заживлению.

3.

4.диета исключит соленое, кислые блюда и спиртные напитки.Свечи гепарин натрий, декспантенол, аллантоин.Обезболивающие и санирующие препараты, после дефекации тепловые ванночки. Для снятии спазма анального прохода нитроглицерин.

5.исключить запоры.

1. Анальная трещина — спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала.

Причины возникновения - наиболее вероятные рассматривают сосудистые нарушения, расстройства иннервации и длительный спазм анального жома.

Различают острую и хроническую анальные трещины.

• Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизистой оболочки анального канала, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.

• Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани в области её краёв и дна. Такая трещина не имеет тенденции к самостоятельному заживлению.

Клиническое течение

Заболевание чаще начинается внезапно с появления сильных болей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при прохождении твёрдого кала. Характерно одновременное появление алой крови. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм анального жома, что ещё более увеличивает болевой синдром. В остром периоде после дефекации боли в заднем проходе, как правило, уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела, кашле и т.п. Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера — длительная интенсивная боль, возникающая после дефекации, затруднённый акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса

2. тактика врача– Сбор анамнеза. осмотр анального канала- при раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизистой оболочки, расположенный у большинства больных на задней стенке анального канала. Чаще всего дефект слизистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии. Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только её точную локализацию, но и состояние краёв (они обычно плотные, приподнятые). Обращается внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяется степень спазм;) сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно проходит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности.

3. показания к оперативному лечению: хроническое течение заболевания, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 нед.

Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, трещину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всём протяжении. Проводят гемостаз и оставляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно легко и быстро (5—6 дней) заживает тонким рубцом. Если же спазм чётко выражен и является важным звеном патогенеза заболевания, его необходимо снять (хотя бы временно), и в данной ситуации показана боковая подслизистая сфинктеротомия. При этом рассекают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и болевого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, paзграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введённого в задний проход. Затем одним движением руки рассекают сбоку, вдали от рассечённой трещины, внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задним проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин.

4. показания к консервативному лечению: лечение трещины начинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок даёт стойкий эффект. Необходимо на период лечения, курс которого длится в среднем 2 нед, из пищевого рациона исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускают много патентованных свечей (например, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома. Обезболивающие и санирующие препараты выдавливают в заднепроходный канал примерно до 1 см столбика мази. После дефекации, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36—38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Консервативное лечение, как правило, приводит к значительному улучшению самочувствия больных: снижается интенсивность болей, уменьшается спазм сфинктера.

5. профилактика: нормализация стула, исключение запоров. Исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки. Личная гигиена.

Билет 16

хроническая анальная трещина, подрытые края, вялые грануляции

иссечение трещины с подшиванием слизистой

Анальная трещина — спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала. Среди причин возникновения как наиболее вероятные рассматривают сосудистые нарушения, расстройства иннервации и длительный спазм анального жома. с патологией анальных крипт, с упорными запорами, рассматривая микротравмы слизистой оболочки анального канала как возможную причину образования хронической язвы.

Основные черты патологии

Различают острую и хроническую анальные трещины.

• Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизистой оболочки анального канала, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.

• Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани в области её краёв и дна. Края такой трещины уплотнены, а при длительном существовании развиваются избытки ткани в области внутреннего и даже наружного края — так называемые сторожевые бугорки

Клиническое течение

Заболевание чаще начинается внезапно с появления сильных болей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при прохождении твёрдого кала. Характерно одновременное появление алой крови. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм анального жома, что ещё более увеличивает болевой синдром. В остром периоде после дефекации боли в заднем проходе, как правило, уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела, кашле

Диагностика

осмотр анального канала, а не пальцевое исследование и тем более не ректороманоскопия При раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизистой оболочки, расположенный, как уже указывалось, у большинства больных на задней стенке анального канала. Чаще всего дефект слизистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии.

Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только её точную локализацию, но и состояние краёв (они обычно плотные, приподнятые). Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно проходит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности. Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера — длительная интенсивная боль, возникающая после дефекации, затруднённый акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса.

Лечение острой (или рецидивирующей хронической) трещины начинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок даёт стойкий эффект. Необходимо на период лечения, курс которого длится в среднем 2 нед, из пищевого рациона исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки. Патентованных свечей (например, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома. Обезболивающие и санирующие препараты выдавливают в заднепроходный канал примерно до 1 см столбика мази.

Оперативное лечение анальных трещин необходимо проводить при хроническом течении заболевания, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 нед

Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, трещину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всём протяжении. Проводят гемостаз и оставляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно ле1 ко и быстро (5—6 дней) заживает тонким рубцом.

В течение одной недели следует принимать ежедневные сидячие ванны и мазевые аппликации на рану анального канала. Пациенту необходимо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни. Среди редких осложнений после этой операции возможны нагноение, кровотечение из раны и незначительная недостаточность анального сфинктера. При правильном уходе за раной и пациентом эти осложнения легко купируются. Соблюдение гигиенического режима, диеты с повышенным содержанием клетчатки, профилактика запоров способствуют безрецидивному течению.

Система для в\в вливания медикаментов

удалить защитный алюминиевый колпачок на пробке флакона с кровезаменителем и обработать резиновую пробку спиртом.

вскрыть стерильный пакет одноразовой системы, достать систему для переливания, удалить проксимальный защитный колпачок и ввести иглу через крышку флакона, при этом клапан на системе должен быть закрыт. То же повторить с воздуховодом.

закрыть клапан и заполнить систему переливаемой жидкостью, тщательно следя за полным удалением воздушных пузырьков из системы трубок.

подготовить кожу в области венепункции спиртом, удалить защитный колпачок с дистального конца системы с иглой и провести венепункцию кубитальной вены.

открыть клапан системы и установить скорость введения р-ра по капельнице.

Билет 17

1. Анальная трещина — спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала.

Причины возникновения - наиболее вероятные рассматривают сосудистые нарушения, расстройства иннервации и длительный спазм анального жома.

Различают острую и хроническую анальные трещины.

• Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизистой оболочки анального канала, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.

• Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани в области её краёв и дна. Такая трещина не имеет тенденции к самостоятельному заживлению.

Клиническое течение

Заболевание чаще начинается внезапно с появления сильных болей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при прохождении твёрдого кала. Характерно одновременное появление алой крови. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм анального жома, что ещё более увеличивает болевой синдром. В остром периоде после дефекации боли в заднем проходе, как правило, уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела, кашле и т.п. Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера — длительная интенсивная боль, возникающая после дефекации, затруднённый акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса

2. тактика врача– Сбор анамнеза. осмотр анального канала- при раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизистой оболочки, расположенный у большинства больных на задней стенке анального канала. Чаще всего дефект слизистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии. Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только её точную локализацию, но и состояние краёв (они обычно плотные, приподнятые). Обращается внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяется степень спазм;) сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно проходит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности.

3. показания к оперативному лечению: хроническое течение заболевания, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 нед.

Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, трещину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всём протяжении. Проводят гемостаз и оставляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно легко и быстро (5—6 дней) заживает тонким рубцом. Если же спазм чётко выражен и является важным звеном патогенеза заболевания, его необходимо снять (хотя бы временно), и в данной ситуации показана боковая подслизистая сфинктеротомия. При этом рассекают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и болевого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, paзграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введённого в задний проход. Затем одним движением руки рассекают сбоку, вдали от рассечённой трещины, внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задним проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин.

4. показания к консервативному лечению: лечение трещины начинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок даёт стойкий эффект. Необходимо на период лечения, курс которого длится в среднем 2 нед, из пищевого рациона исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускают много патентованных свечей (например, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома. Обезболивающие и санирующие препараты выдавливают в заднепроходный канал примерно до 1 см столбика мази. После дефекации, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36—38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Консервативное лечение, как правило, приводит к значительному улучшению самочувствия больных: снижается интенсивность болей, уменьшается спазм сфинктера.

5. профилактика: нормализация стула, исключение запоров. Исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки. Личная гигиена.

Наложение жгута

Способы временной остановки кровотечения. Наложение жгута очень надежный способ. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах. Показания к наложению жгута: артериальное кровотечение конечности; любое массивное кровотечение на конечности. Обычно метод применяется при кровотечениях на конечностях, но возможно наложение жгута в паховой и подмышечной областях. Правила наложения жгута: перед наложением жгута следует приподнять конечность; жгут накладывают как можно ближе к ране; под жгут необходимо подложить ткань (одежду); при наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой; после наложения жгута обязательно указать точное время наложения; жгут снимают, постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием; жгут нельзя держать более двух часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних.

Так же используются: Пальцевое прижатие. Максимальное сгибание конечностей - эффективен при кровотечении из бедренной Возвышенное положение конечностей. Тамподана раны -умеренное кровотечение, капиллярное и венозное при наличии полости раны. Наложение зажима на кровоточащий сосуд. Показания: кровотечение во время операции. Используется специальный кровоостанавливающий зажим; кровотечение останавливается, делают перевязку сосуда. Временное шунтирование Показания: при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение притока по которым может привести к тяжелым последствиям.

Билет 18

1. Анальная трещина — спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала.

Причины возникновения - наиболее вероятные рассматривают сосудистые нарушения, расстройства иннервации и длительный спазм анального жома.

Различают острую и хроническую анальные трещины.

• Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизистой оболочки анального канала, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.

• Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани в области её краёв и дна. Такая трещина не имеет тенденции к самостоятельному заживлению.

Клиническое течение

Заболевание чаще начинается внезапно с появления сильных болей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при прохождении твёрдого кала. Характерно одновременное появление алой крови. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм анального жома, что ещё более увеличивает болевой синдром. В остром периоде после дефекации боли в заднем проходе, как правило, уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела, кашле и т.п. Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера — длительная интенсивная боль, возникающая после дефекации, затруднённый акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса

2. тактика врача– Сбор анамнеза. осмотр анального канала- при раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизистой оболочки, расположенный у большинства больных на задней стенке анального канала. Чаще всего дефект слизистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии. Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только её точную локализацию, но и состояние краёв (они обычно плотные, приподнятые). Обращается внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяется степень спазм;) сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно проходит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности.

3. показания к оперативному лечению: хроническое течение заболевания, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 нед.

Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, трещину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всём протяжении. Проводят гемостаз и оставляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно легко и быстро (5—6 дней) заживает тонким рубцом. Если же спазм чётко выражен и является важным звеном патогенеза заболевания, его необходимо снять (хотя бы временно), и в данной ситуации показана боковая подслизистая сфинктеротомия. При этом рассекают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и болевого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, paзграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введённого в задний проход. Затем одним движением руки рассекают сбоку, вдали от рассечённой трещины, внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задним проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин.

4. показания к консервативному лечению: лечение трещины начинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок даёт стойкий эффект. Необходимо на период лечения, курс которого длится в среднем 2 нед, из пищевого рациона исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускают много патентованных свечей (например, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома. Обезболивающие и санирующие препараты выдавливают в заднепроходный канал примерно до 1 см столбика мази. После дефекации, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36—38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Консервативное лечение, как правило, приводит к значительному улучшению самочувствия больных: снижается интенсивность болей, уменьшается спазм сфинктера.

5. профилактика: нормализация стула, исключение запоров. Исключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки. Личная гигиена.

Первичная обработка хир раны

Набор материалов и медикаментов, необходимых для первичной обработки хирургической раны, алгоритм

Скальпель, пинцет, кровоостанавливающие зажимы, крючки, зонд, шприц, игла, иглодержатель, иглы, шовный материал, перевязочный материал, антисептики, антибиотики. Алгоритм. Окружающую кожу протереть тампоном с раствором фурацилина для удаления запекшейся крови, обработать раствором йода. Провести местную анестезию 0,5% или 0,25% раствором новокаина («лимонная корочка»), затем инфильтрация на всю глубину тканей, отступя на 2-4 см от края раны. Удалить из раны инородные ткани, свободно лежащие ткани и костные отломки. Экономно иссечь края раны на всю ее глубину. Провести гемостаз. Наложить швы, полностью адаптируя края раны; при необходимости поставить резиновый выпускник. При угрозе функционального или косметического дефекта иссекать только нежизнеспособные ткани, тампонировать рану с мазью на водорастворимой основе.

Наложение швов

Подобрать инструментарий и выполнить снятие хирургических швов Средства: операционный стол, пинцет, марля, шарик, раствор спирта, ножницы, марлевая салфетка, палочка с клеолом, бинт.

Выполнение: 1. уложить больного на операционный стол

2. снять наклейку с раны, придерживая кожу левой рукой

3. пинцетом взять шарик, смоченный бензином, обработать периферию раны

4. пинцетом взять шарик, смоченный спиртом, смазать шариком область швов

5. взять пинцет в левую руку, ножницы в правую, пинцетом захватить конец лигатуры и подтянуть в противоположную сторону

6. завести острую поверхность ножниц под лигатуру в области белого участка нити, отсечь, удалить лигатуру

7. обрабатывать рану р-ром спирта, 5% р-ром йода, пинцетом наложить на рану стерильную повязку

8. наложить марлевую повязку.

Билет 19

Грыжей (hernia) живота называют выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.

При пальпации: Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут формироваться в изначально «слабых» участках брюшной стенки, таких как пупочное кольцо, паховый и бедренный каналы, щели между апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота, и т.д. Приобретённые дефекты возникают в результате травм брюшной стенки, нагноения операционных ран, прорезывания швов апоневроза.

Грыжевой мешок формируется париетальной брюшиной, вышедшей через грыжевые ворота и образовавшей своеобразный «карман». В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

• Устье — часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной полостью.

• Шейка — наиболее узкий его отдел, находящийся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).

• За шейкой идёт тело грыжевого мешка — как правило, самая большая его часть.

Грыжевое содержимое представляет собой внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего грыжевым содержимым бывают большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны. Внутренние органы в результате длительной травматизации (например, ношения бандажа) могут подпаяться к грыжевому мешку и перестать вправляться (полностью или частично) в брюшную полость. Такие грыжи называют невправимыми.

Оболочки грыжи. Грыжевое выпячивание покрыто снаружи всеми тканями, расположенными в данной области между грыжевым мешком (париетальной брюшиной) и кожей. Это фасциальные листки, клетчатка, иногда истончённые мышечные волокна. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

• Наружные грыжи (грыжи брюшной стенки) характеризуются выхождением внутренних органов через дефект в брюшной стенке в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.

• Внутренние грыжи формируются внутри брюшной полости в результате проникновения органов в нормально существующие или патологически образовавшиеся карманы и складки брюшины, в которых при нормальных соотношениях они не содержатся.

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

• Этиологическая характеристика:

— врождённые;

— приобретённые.

• Локализация:

— паховые;

— бедренные;

— пупочные;

— белой линии живота;

— редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные).

• Клиническое течение:

— неосложнённое (вправимая грыжа);

— осложнённое (ущемление, невправимость, воспаление, копро-стаз);

— рецидивное.

По происхождению грыжи разделяют на врождённые и приобретённые.

• Врождённые грыжи могут проявиться как сразу после рождения ребёнка, так и позже, поскольку до выхода грыжевого содержимого в грыжевой мешок врождённую грыжу можно не обнаружить. Как правило, врождённые грыжи бывают паховыми или пупочными.

• Приобретённые грыжи подразделяют в зависимости от причин, приведших к возникновению дефекта брюшной стенки. Выделяют грыжи «от усилия» (вследствие повышения внутрибрюшного давления), «от слабости» (у пожилых людей, при атрофии мышц), послеоперационные, травматические, невропатологические.

По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренних органов грыжи разделяют на вправимые (неосложнённые), невправимые, ущемлённые, грыжи с явлениями копростаза и воспаления, рецидивные (возникающие повторно после операции по поводу грыжи).

2. направить в стационар

3. Пальпация неосложнённой (вправимой) грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической консистенции. В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется в брюшную полость. При пальпации

скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мочеиспускание. Обязательные мероприятия — исследование грыжевых ворот и выявление симптома кашлевого толчка. Пальцами, введёнными в грыжевые ворота после вправления грыжи, уточняют их форму и размер. При покашливании пациента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок. Кашлевой толчок определяется при любых формах грыж, за исключением ущемлённых.

Перкуссия грыжевого выпячивания определяет тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки. Если его содержимое составляет большой сальник или другой орган, не содержащий газ, то определяется притупление перкуторного звука.

Аускультация позволяет выслушать перистальтические шумы, если содержимым грыжевого мешка стала петля кишки.

4. показания к операции

Оперативное лечение неосложнённой грыжи проводят в плановом порядке после выявления и коррекции факторов, спровоцировавших повышение внутрибрюшного давления

По доступам, применяемым для лечения грыж, все методы можно разделить на две группы: открытые и закрытые (эндовидеохирурги-ческие) вмешательства.

Операцию открытым доступом называют грыжесечением. Она включает следующие этапы:

• рассечение тканей над грыжевым мешком;

• выделение грыжевого мешка до шейки;

• вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость;

• прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение;

• пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопласти-мсскими материалами.

Основным принципом оперативного лечения должен быть индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения.

Пупочные грыжи у взрослых

Лечение

В отличие от ребёнка избавить взрослого от пупочной грыжи можно лишь оперативным путём. Грыжесечение выполняют по методу Сапежко или по Мейо. Общий принцип обоих методов — закрытие грыжевых ворот, проводимое после иссечения грыжевого мешка и питания париетальной брюшины, дупликатурой апоневроза. По Сапежко кожный разрез, рассечение грыжевых ворот и формирование дупликатуры апоневроза выполняют в продольном направлении, а по Мейо (обычно при небольших грыжевых воротах) — в поперечном.

5. профилактика: ношение бандажа, препятствующего выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и возможному их ущемлению. При невправимых грыжах бандаж противопоказан. В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров. Именно в туалете у пожилых пациентов чаще всего происходит ущемление грыжи.

Сердечно легочная реанимация

Проводить ИВЛ методом вдувания «изо рта в рот», «изо рта в нос», с помощью S-образных воздуховодов, мешка Амбу)

Дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос» становится возможным после восстановления проходимости дыхательных путей. Для дыхания «изо рта в рот» необходимо широко открыть рот и плотно обхватить им рот пострадавшего, зажать нос и сделать вдох. Объем вдоха для взрослого должен быть, примерно, 600-800 мл, частота не менее 12-14 вдохов в минуту. Вдох должен быть коротким, выдох в два раза длиннее. Эффективность определяется по экскурсиям грудной клетки

Проводить непрямой закрытый массаж сердца

Для проведения непрямого массажа сердца больной должен лежать на твердой поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны, независимо от того «правша» он или «левша». Проксимальная часть ладони укладывается на область грудины, расположенную на 2 см выше мечевидного отростка строго по центру грудины (продольная ось). Нижняя рука поперек грудины, верхняя вдоль. Руки расположены строго перпендикулярно грудине в локтях согнуты. Чем меньше площадь соприкосновение ладони с грудиной, тем меньше вероятность перелома ребер. Толчки на грудину наносят с такой силой, чтобы грудина прогибалась по направлению к позвоночнику на 4-5 см. Массаж и дыхание выполняются в таком темпе, чтобы за 1 минуту было бы 12 - 14 вдохов и не менее 70 - 80 сокращений (лучше больше). Если реаниматор один, то дыхание и массаж выполняются в соотношении 2-3 вдоха и 10 -15 сокращений, если двое, то 1 к 5. Эффективность массажа оценивается по признакам восстановления кровотока: пульс на сонной или бедренной артериях синхронный массажу; сужение зрачков, порозовение кожных покровов, систолическое АД порядка 85 — 95 мм.рт.ст., иногда самостоятельные вдохи.

Билет 20

Язвенная болезнь ДПК? Желудочно-кишечное кровотечение.

ЯБ осложненная кровотечением

Классификация

Локализация источника кровотечения:

• язва желудка;

• язва двенадцатиперстной кишки;

• рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке.

Степень тяжести кровопотери:

• лёгкая;

• средняя;

• тяжёлая.

Характер язвенного кровотечения (определяют эндоскопически):

• продолжающееся;

• остановившееся:

— высокая угроза рецидива;

— низкая угроза рецидива.

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно массивных гастроду-оденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). Кровавая рвота дегтеобразный стул — примерно одинаково частые признаки крово-ц-чения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену.

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, нмличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого — признаки острого массивного кровотечения. Фактически в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит объёма крови, как правило, более 30%).

При лёгкой II средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем На 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состояние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо средней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота И мелена редко бывают многократными.

Инструментальные методы

На сегодняшний день ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, безусловно, остаётся неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Она играет чрезвычайно важную роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта — наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп.

Подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их просвета, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Лабораторные методы

Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностическую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём кровопотери.

Лечение

Общие вопросы лечебной тактики

Эндоскопическая остановка кровотечения

Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего большинства больших.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяют различные методы, отличающиеся по физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В арсенале эндоскопического гемостаза следующие методы: моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плаз-мснная коагуляция; инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а также специальных склерозантов, методы эндоклипирования.

Лекарственная терапия язвенных кровотечений

Особое значение в лечении кровотечений язвенной этиологии имеют антисекреторные препараты. Обоснованием к их применению служат следующие положения:

• соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и ш.иывают лизис уже сформированного сгустка;

• критический порог рН, при котором пепсин теряет свою активность, составляет 6;

• агрегация тромбоцитов происходит при рН>6;

• для предотвращения рецидива кровотечения относительно бе-юиасный уровень концентрации водородных ионов рН= 4.

Хирургическая тактика

Кровотечение из гастродуоденальных язв — показание к неотложной операции:

• экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удаётся остановить;

• срочной, когда слишком велика угроза его рецидива

2.Для уточнения диагноза необходимо: пальцевое исследование прямой кишки; фиброгаетродуоденоскопия, ректороманоскопия, исследование кислотности желудочного содержимого; исследование кала на скрытую кровь, ФГС, пальцевое исследование прямой киши, общий анализ крови.

З. Больного следует госпитализировать в хирургическое отделение.

4. . Если диагноз подтвердился, и кровотечение было остановлено при ФГС назначить консервативную противоязвенную терапию Ввести в желудок толстый зонд и промыть желудок холодной водой, за 20-30 минут до исследования больному ввести в/м 1 мл 0,1 % раствора атропина и 1,0 2% раствора промедола. Ослабленным больным дозу этих препаратов можно уменьшить. Местную анестезию слизистой оболочки ротовой полости, глотки и входа в пищевод осуществляют растворами дикаина, ксилокаина, лидокаина.

5. Обязательная проивоязвенная терапия 2 в год (весна, осень), ФГДС- 2 раза в год, диспансерное наблюдение, соблюдение диеты. . Клипирование сосуда, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкалывание сосудосуживающими препаратами, обработка гемостатическими препаратами (тахокомб).

Катетеризация мочевого пузыря

I. Катетеризация мочевого пузыря мужчины эластическим катетером

1. Положение больного-лежа на спине.

2. Обнажают головку полового члена (если требуется).

3. Венечная борозда и внутренний листок крайней плоти укрываются стерильной марлевой салфеткой.

4. Половой член берется левой рукой и фиксируется за венечную борозду между 3 и 4 пальцами.

5. Наружное отверстие уретры и головка обрабатывается марлевым шариком раствором нейтрального антисептика.

6. «Губки» наружного отверстия уретры раздвигаются 1 и 2 пальцами.

7. В правую руку берется стерильный анатомический пинцет.

8. Катетер берется стерильным пинцетом у центрального конца (4-5 см от кончика катетера Нелатона или Фолли) или у «клюва» (катетера Тимана, Мерсье); периферический конец катетера удерживается 4 и(или) 5 пальцами правой руки.

9. Кончик катетера смазывается стерильной смазкой (глицерин, вазелин и пр.).

10. Катетер вводится в наружное отверстие уретры и удерживается в ней пальцами левой руки; перебирая пинцетом, катетер продвигается в канал. Продвижение катетера прекращается, как только по нему начнет поступать моча.

Катетеризация мочевого пузыря женщины эластическим катетером (катетерами Нелатона, Тимана, Мерсье, самозакрепляющимся катетером Фолли)

1. Положение больной лежа на спине.

2. Большие половые губы раздвигают (сама больная или ассистент).

3. Вульва и наружное отверстие уретры обрабатывается марлевым шариком раствором нейтрального антисептика; шарик оставляют в преддверии влагалища (его удаля-ютпосле манипуляции).

4. В правую руку берется стерильный анатомический пинцет.

5. Катетер берется стерильным пинцетом у центрального конца (4-5 см от кончика катетера Нелатона или Фолли) или у»клюва (катетера Тимана, Мерсье); периферический конец катетера удерживается 4 и 5 пальцами правой руки.

6. Кончик катетера смазывается стерильной смазкой (глицерин, вазелин и пр.).

7. Катетер вводится в наружное отверстие урет-ры и продвигается в канал. 11родвижение катетера прекращается, как только по нему начнет поступать моча.

Билет 21

1) язвенная болезнь, осложненная кровотечением.

Классификация

Локализация источника кровотечения:

• язва желудка;

• язва двенадцатиперстной кишки;

• рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке.

Степень тяжести кровопотери:

• лёгкая;

• средняя;

• тяжёлая.

Характер язвенного кровотечения (определяют эндоскопически):

• продолжающееся;

• остановившееся:

— высокая угроза рецидива;

— низкая угроза рецидива.

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно массивных гастроду-оденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). Кровавая рвота дегтеобразный стул — примерно одинаково частые признаки крово-ц-чения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену.

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, нмличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого — признаки острого массивного кровотечения. Фактически в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит объёма крови, как правило, более 30%).

При лёгкой II средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем На 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состояние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо средней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота И мелена редко бывают многократными.

Инструментальные методы

На сегодняшний день ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, безусловно, остаётся неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Она играет чрезвычайно важную роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта — наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп.

Подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их просвета, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Лабораторные методы

Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностическую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём кровопотери.

Лечение

Общие вопросы лечебной тактики

Эндоскопическая остановка кровотечения

Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего большинства больших.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяют различные методы, отличающиеся по физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В арсенале эндоскопического гемостаза следующие методы: моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плаз-мснная коагуляция; инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а также специальных склерозантов, методы эндоклипирования.

Лекарственная терапия язвенных кровотечений

Особое значение в лечении кровотечений язвенной этиологии имеют антисекреторные препараты. Обоснованием к их применению служат следующие положения:

• соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и ш.иывают лизис уже сформированного сгустка;

• критический порог рН, при котором пепсин теряет свою активность, составляет 6;

• агрегация тромбоцитов происходит при рН>6;

• для предотвращения рецидива кровотечения относительно бе-юиасный уровень концентрации водородных ионов рН= 4.

Хирургическая тактика

Кровотечение из гастродуоденальных язв — показание к неотложной операции:

• экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удаётся остановить;

• срочной, когда слишком велика угроза его рецидива

2)Форрест 2а (бурый тромб, нестойкий гемостаз)

3) Эндоскопический гемостаз может быть осуществлен одним из следующих методов:

аппликационный метод вяжущими и обволакивающими средствами (феррокрил., раствор азотнокислого серебра и др.);

инъекционный метод - инъекционное введение в область кровоточащей язвы (паравазально или интравазально) различных склерозирующих и сосудосуживающих препаратов (спирт 50%, раствор адреналина, полидоканола или этоксисклерола и др.);

электрокоагуляция - термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечения, основанные на том, что действие высокой температуры приводит к коагуляции белков тканей, сжатию просвета сосуда и уменьшению кровотока. К таким методам относят лазеротерапию, мультиполярную электрокоагуляцию, термокоагуляцию;

клипирование - эндоскопическая методика позволяет осуществить механическую остановку кровотечения наложением клипсы на кровоточащий сосуд.

Контроль за полнотой гемостаза, осуществляется с помощью назогастрального зонда, и динамической ФГДС.

4) в/в аминокапроновую кислоту

5) Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров. В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки пищеварительного тракта (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.). Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми.

Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов лимонной кислоты. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 6–9 мес.

Симптомы о.аппендицита

Катаральный аппендицит

Постоянный симптом начальных стадий острого аппендицита — боли в животе, заставляющие больного обратиться к врачу. Боли возникают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток. Они, как правило, возникают в эпигастральной области или имеют блуждающий характер (по всему животу без какой-либо определённой локализации). Через 2—3 ч от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область — зону локализации червеобразного отростка. Такое смещение болей характерно для острого аппендицита и носит название симптома Кохера—Волковича. В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной области они остаются там постоянно. При осмотре живот не вздут и равномерно участвует в дыхании. Отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздольско-го). При глубокой пальпации даже в самые первые часы заболевания здесь же удаётся определить явную, иногда довольно значительную болезненность. В этот период можно выявить некоторые специальные симптомы, характерные для острого аппендицита.

Симптом Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая её просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке.

Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

• Симптом Бартомье—Михелъсона: усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита — повышение температуры тела до 37—37,5 °С и лейкоцитоз в пределах 10-12-109/л.

Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализуются в правой подвздошной области и нередко носят пульсирующий характер. Из анамнеза выявляют характерное начало заболевания (симптом смещения болей Кохера—Волковича).

Пульс учащён до 80—90 в минуту. Язык обложен. Наряду с описанными симптомами острого аппендицита появляются признаки воспаления брюшины. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяют защитное напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёткина—Блюмберга. При быстром отдёргивании руки после мягкого надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»): через рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки справа и слева от пупка.

Гангренозный аппендицит характеризуется уменьшением или даже полным исчезновением спонтанных болевых ощущений вследствие отмирания нервных окончаний в червеобразном отростке. При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится менее интенсивным, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы Щёткина—Блюмберга и Воскресенского. Положительными также могут быть симптомы Ровзин-га, Ситковского, Бартомье—Михельсона.

Количество лейкоцитов значительно снижается (10—12-109/л) или находится в пределах нормы (6—8109/л), но воспалительный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови может достигать значительной степени (увеличение количества палочкоядерных и появление юных форм нейтрофилов).

Билет 22

1) язвенная болезнь ДПК. Осложненная кровотечением.

ЯБ осложненная кровотечением

Классификация

Локализация источника кровотечения:

• язва желудка;

• язва двенадцатиперстной кишки;

• рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке.

Степень тяжести кровопотери:

• лёгкая;

• средняя;

• тяжёлая.

Характер язвенного кровотечения (определяют эндоскопически):

• продолжающееся;

• остановившееся:

— высокая угроза рецидива;

— низкая угроза рецидива.

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно массивных гастроду-оденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). Кровавая рвота дегтеобразный стул — примерно одинаково частые признаки крово-ц-чения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену.

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, нмличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого — признаки острого массивного кровотечения. Фактически в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит объёма крови, как правило, более 30%).

При лёгкой II средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем На 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состояние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо средней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота И мелена редко бывают многократными.

Инструментальные методы

На сегодняшний день ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, безусловно, остаётся неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Она играет чрезвычайно важную роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта — наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп.

Подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их просвета, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Лабораторные методы

Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностическую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём кровопотери.

Лечение

Общие вопросы лечебной тактики

Эндоскопическая остановка кровотечения

Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего большинства больших.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяют различные методы, отличающиеся по физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В арсенале эндоскопического гемостаза следующие методы: моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плаз-мснная коагуляция; инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а также специальных склерозантов, методы эндоклипирования.

Лекарственная терапия язвенных кровотечений

Особое значение в лечении кровотечений язвенной этиологии имеют антисекреторные препараты. Обоснованием к их применению служат следующие положения:

• соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и ш.иывают лизис уже сформированного сгустка;

• критический порог рН, при котором пепсин теряет свою активность, составляет 6;

• агрегация тромбоцитов происходит при рН>6;

• для предотвращения рецидива кровотечения относительно бе-юиасный уровень концентрации водородных ионов рН= 4.

Хирургическая тактика

Кровотечение из гастродуоденальных язв — показание к неотложной операции:

• экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удаётся остановить;

• срочной, когда слишком велика угроза его рецидива

2) ФГДС. При продолжающемся кровотечении – экстренная операция. При нестойком гемостазе или остановившемся кровотечении по срочным показаниям или в плановом порядке. Исседование АД, ЦВД, затем Нв, эритроциты, гематокрит.

3) Консервативная гемостатическая терапия включает строжайший постельный режим, пузырь со льдом на область желудка и ДПК, промывание желудка через назальный зонд раствором аминокапроновой кислоты с температурой 4-7° С, введение гемостатиков - хлористый кальций, викасол, АКК, свежезамороженной, плазмы, свежецитратной крови. Гемотрансфузия проводится при шоке, а также при падении уровня гемоглобина нюже 100 г/л. Применяются сосудосуживающие препараты для уменьшения кровоснабжения слизистой оболочки - вазопрессин, питуитрин, соматостатин.

При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза, в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозо-содержащих растворов. При средней кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, донорскую плазму. Общий объем инфузии должен равняться 30-40 мл/кг массы тела больного. При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови может достигать 1:1,1:2. Не допускать подъем АД выше 110 мм рт.ст.

4) форест 2б – остановившееся кровотечение, бурый тромб, фибрин.

Симптомы о.холецистита

Специфические симптомы заболевания:

• Ортнера — болезненность при поколачивании правой рёберной дуги ребром кисти;

• Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья;

• Кера — боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья;

• Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• Щёткина—Блюмберга — в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

Частота выявления перечисленных симптомов неодинакова, она зависит от характера морфологических изменений в жёлчном пузыре и перехода воспаления на брюшину. Состояние больного может быть различным, что определяется формой заболевания.

Билет 24

(1)Доставить больного в хирургический стационар.

Перфоративная язва. Перфорация — тяжёлое, угрожающее жизни осложнение, занимающее ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни.

Классификация

Этиология:

• перфорация хронической язвы;

• перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрессовой, уремической и др.).

Локализация перфорации:

• язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;

• язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. Клиническая форма перфорации:

• в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая);

• атипичная: в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость;

• сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;

• сочетание со стенозом выходного отдела желудка. Фаза течения перитонита (клинический период):

• химический перитонит (период первичного шока);

• бактериальный перитонит (период мнимого благополучия);

• разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).

Основные черты патологии

Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального содержимого в свободную брюшную полость, воздействуя на брюшинный покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель. Перитонит, возникающий при перфорации, — один из факторов, влияющих на тактику хирургического лечения. Следует отметить некоторые особенности перитонита при перфорации. Начальная реакция организма на прободение язвы ярко клинически окрашена в связи с воздействием кислого желудочного сока на брюшину (по сути, её химическим ожогом). В дальнейшем развивается серозно-фибринозный перитонит, а затем и гнойный. Как правило, до 6—12 ч от момента перфорации в брюшной полости выявляют прозрачный или мутный экссудат с нитями и хлопьями фибрина, париетальная и висцеральная брюшина ярко гиперемирована. В более поздние сроки с момента перфорации в брюшной полости появляются гноевидный экссудат, фиксированные наложения фибрина, паралитическая кишечная непроходимость с увеличением бактериальной контаминации.

Диагностика Симптоматика

Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удаётся выявить продромальный период — усиление болей за 3—4 дн/i, появление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный анамнез (80%).

Данные физикального обследования

В течение заболевания различают три фазы (шока, мнимого улучшения и гнойного перитонита), имеющие свои характерные клинические проявления.

В первой фазе перфорации (до 6 ч) при физикальном обследовании выявляют шок. Обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или правом боку с приведёнными к животу ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела. Лицо больного осунувшееся и бледное, с испуганным выражением. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: пульс нередко падает до 50-60 в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено. Язык в первые часы после перфорации остаётся влажным и чистым. Обращают на себя внимание резчайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу. Положителен симптом Щёткина—Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печёночная тупость — характерный симптом появления свободного газа в брюшной полости. Иногда отмечают болезненность в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Зачастую выявляют положительный френикус-симптом — иррадиацию болей в надключичную область, правую лопатку.

Описанная картина, характерная для фазы шока, через 6—12 ч после перфорации «стирается». Наступает период мнимого благополучия. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс и АД нормализуются. Дыхание перестаёт быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, при пальпации сохраняются болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслушивается, печёночная тупость отсутствует. При ректальном исследо-вании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и её болезненность.

Затем, через 12—24 ч после перфорации состояние больных начинает прогрессивно ухудшаться — наступает фаза гнойного перитонита. Появляется рвота. Больной ведёт себя беспокойно. Температура тела повышается. Учащается дыхание, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Налицо развернутая клиническая картина абдоминального сепсиса.

Диагностические методы

Обзорная рентгенография органов брюшной полости при перфорации полого органа выявляет свободный газ под куполом диафрагмы в 80% случаев. В сомнительных случаях следует прибегать к пневмогастрографии, повышающей достоверность метода до 95%. Установив в желудок зонд, в его просвет с помощью шприца Жане вводят 150—200 мл воздуха и тотчас выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. Тяжёлым больным целесообразно проводить рентгенографию в положении на боку, при этом свободный газ локализуется у места прикрепления диафрагмы к боковой стенке живота.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз в сложных случаях, дать точную картину локализации язвы и её размеров, обнаружить сочетанные осложнения (наличие второй язвы с кровотечением или угрозой его развития, признаки стеноза).

Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине (в тех ситуациях, когда другие вышеперечисленные методы не позволяют распознать прикрытую или атипичную перфорацию), а в части случаев позволяет убедиться в возможности проведения того или иного вида операции. Лабораторное исследование крови констатирует быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В анализах мочи при перитоните отмечают появление форменных элементов крови,белка и цилиндров.

Лечение

Консервативный способ ведения больных с перфоративными яз-пами (так называемый метод Тейлора) предполагает постоянную аспирацию желудочного содержимого, голод, назначение больших доз антибиотиков, а также придание телу больного положения Фовлера (с приподнятым головным концом). Сегодня очевидно, что этот метод несовершенен и поэтому применим только как вынужденная мера — при предельно тяжёлом состоянии больного либо отсутствии возможности проведения операции. Поэтому диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — абсолютное показание к экстренной операции.

Хирургическая тактика

Различают радикальные операции, направленные не только на спасение жизни больного, но и на профилактику дальнейших рецидивов образования язв (резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой), а также паллиативные — различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнение болезни.

Ушивание дуоденальной или желудочной перфоративной язвы остаётся спасительным методом лечения, особенно для больных с распространённым «поздним» перитонитом или высокой степенью операционно-анестезиологического риска. Лапароскопическое ушивание (или ушивание из абдоминального доступа) показано также лицам молодой возрастной группы, когда перфорируется так называемая «немая язва. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой — золотой стандарт хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы, позволяющий ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации, и создать условия профилактики дальнейших рецидивов.

Сделать ФГДС, обзорную рентгенографию брюшной полости для подтверждения диагноза.

Экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия, ушивание перфорации по Оппелю-Поликарпову.

Наблюдение у гастроэнтеролога, каждые 6 месяцев контроль ФГДС, соблюдение диеты, противоязвенная терапия.

(2) Симптомы о.кишечной непроходимости

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости — боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов.

• При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают.

• Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся.

• Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота сначала носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота — несомненный признак механической кишечной непроходимости

Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника.

К наиболее постоянным признакам непроходимости относят вздутие живота. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости.

Неправильная форма живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости.

Видимая перистальтика — признак механической непроходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петле кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя), — ранний симптом механической кишечной непроходи-мости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, т.е. там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота (симптом Шимана).

При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тэвенара — резкая болезненность при пальпации живота на 2—3 см ниже пупка по срединной линии, т.е. там, где обычно проецируется корень её брыжейки. Иногда при пальпации удаётся определить опухоль, тело ин-вагината или воспалительный инфильтрат, послуживший причиной непроходимости.

При перкуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» — симптом Склярова. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер непроходимости .

Аускультация живота. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого—Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают, им на смену приходит «мертвая (могильная, гробовая) тишина» — несомненный зловещий признак непроходимости кишечника.

Обследование больного с острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании, — атония анального жома и бал-лонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантефейля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не более 500 мл воды.

Принято выделять три стадии острой кишечной непроходимости.

• Начальная — стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 ч (время зависит от формы непроходимости). В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

• Промежуточная — стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника слабеет, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

• Поздняя — стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает через 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание.

Билет 25

1. Острый панкреатит, отечная форма.

Острый панкреатит — острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа.

Физиология. Поджелудочная железа — важнейший экзокринный орган пищеварения и эндокринный орган регуляции углеводного обмена.

Этиология и патогенез

Основной этиологический фактор развития острого панкреатита — заболевания внепечёночных жёлчных путей, на их долю приходится 45% наблюдений. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при ЖКБ, холедохолитиазе, стриктуре, спазме или воспалении большого дуоденального сосочка, дискинезии жёлчных путей различной природы. В этих условиях нарушается отток панкреатического секрета по внепечёночным жёлчным путям и протоковой системе поджелудочной железы, развивается билиарно-панкреатический или дуоденальнопанкреатический рефлюкс, а также внутрипротоковая гипертензия.

Второй по частоте предпосылкой развития острого панкреатита бывает хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс или приём суррогатов алкоголя Эти факторы ведут к нарушению дренажной функции панкреатических и жёлчных протоков, поскольку стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, повышению внутрипротокового давления.

Повреждения поджелудочной железы вследствие тупой травмы живота, хирургического вмешательства либо эндоскопической рет-роградной панкреатохолангиографии и папиллотомии также способны вызвать развитие острого панкреатита.

В соответствии с эволюцией заболевания в патогенезе острого панкреатита выделяют две основные фазы заболевания.

• Первая фаза заболевания обусловлена формированием системной воспалительной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки носят абактериальный характер. В эти сроки заболевания в зависимости от степени выраженности патомор-фологических нарушений возможно формирование интерстициаль-ного (отёчного) панкреатита или стерильного панкреонекроза.

• При прогрессировании заболевания закономерен переход патологического процесса во вторую фазу острого панкреатита, которая характеризуется развитием поздних постнекротических осложнений, связанных с инфицированием зон некроза различной локализации на 2—3-й неделе заболевания. В этих условиях происходят реактивация и репродукция аналогичных первой фазе воспалительных медиаторов. Триггером процесса становятся токсины микроорганизмов, колонизирующих зоны некроза.

Отёчный (интерстициальный) панкреатит морфологически и гистологически характеризуется отёком ткани поджелудочной железы, её уплотнением, встречают отдельные микроучастки жирового некроза.

Жировой панкреонекроз характеризуется увеличением поджелудочной железы, резким отёком с исчезновением дольчатости её структуры, наличием очагов и зон стеатонекроза («стеариновых пятен»), а также участков геморрагии в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. В брюшной полости выявляют серозный прозрачный экссудат. При микроскопии отмечают чередование участков отёка, кровоизлияний и жировых некрозов, лейкоцитарную инфильтрацию, сосудистые микротромбозы.

Геморрагический панкреонекроз имеет наиболее яркие проявления. В паренхиме поджелудочной железы и окружающих её тканях определяют обширные участки кровоизлияний, геморрагической имбибиции, зоны некроза чёрного и серого цветов. Эти изменения сочетаются с наличием белых «стеариновых пятен» жирового некроза

Среди патоморфологических форм панкреатогенной инфекции выделяют следующие:

• инфицированный панкреонекроз;

• панкреатогенный абсцесс;

• инфицированную псевдокисту.

Классификация

Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита составляют следующие формы заболевания.

I. Отёчный (интерстициальный) панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз:

— по распространённости поражения: ограниченный и распространённый;

— по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

III. Инфицированный панкреонекроз.

Отёчный панкреатит, как правило, имеет неосложнённое (абортивное) течение, тогда как для панкреонекроза характерно развитие местных и системных осложнений.

• Местные осложнения:

— в асептическую фазу панкреонекроза: парапанкреатический инфильтрат, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, ферментативный (абактериальный) перитонит, псевдокиста (позднее осложнение);

— в фазу инфицированного панкреонекроза: гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости, внутренние и наружные панкреатические, желудочно-кишечные свищи, арро-зивные кровотечения (внутрибрюшные и в ЖКТ).

• Внебрюшные осложнения: панкреатогенный (ферментативный) шок, септический шок, полиорганная недостаточность.

Клиническая картина

Основные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).

Боль появляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (например, употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Как правило, она носит интенсивный характер, без светлых промежутков. Наиболее типичная её локализация — эпигастральная область. Часто они носят опоясывающий х-ер.

Практически одновременно с болями возникает многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота. Приём пищи или воды её провоцирует. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота — симптом Грея Тернера, цианоз околопупочной области — симптом Грюнвальда. При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. Пальпация поясничной области, особенно в левом рёберно-позвоночном углу, резко болезненна (симптом Мейо—Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. Весьма часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (сим-том Керте). Один из признаков острого панкреатита — невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты вследствие уиеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки — симптом Воскресенского. Появляются выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина—Блюмберга.

Лабораторная диагностика

В клинической практике наиболее распространено определение активности панкреатических ферментов в крови — альфа-амилазы и липазы. Увеличение сывороточной активности общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о панкреостазе, Традиционно в клинической практике для диагностики острого панкреатита используют определение активности амилазы в моче, поскольку при высокой концентрации в крови она экскретируется почками.

В пользу инфицированного панкреонекроза свидетельствует увеличение количества лейкоцитов крови в динамике наблюдения и лечения. Стойкая гипергликемия свидетельствует в пользу обширного некроза поджелудочной железы, а её содержание более 6,9 ммоль/л — неблагоприятный прогностический фактор. При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при развитии преимущественного поражения головки поджелудочной железы характерно формирование синдрома холестаза, что выражается в гипербилирубинемии с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминотрасферазы и щелочной фосфатазы.

Содержание С-реактивного белка более 120 мг/л в крови больного свидетельствует в пользу некротического поражения поджелудочной железы

Инструментальная диагностика

Для диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов: УЗИ, лапароскопию, КТ, результаты чрескожных пункций зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) используют в качестве скрининг-метода при подозрении на острый панкреатит. Ведущие УЗИ-признаки острого панкреатита: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность её эхо-структуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости.

Лапароскопия при остром панкреатите показана в следующих случаях:

• уточнение характера панкреонекроза — жировой, геморрагический, смешанный;

• оценка распространённости и характера (абактериальный, инфицированный) панкреатогенного перитонита;

• диагностика сопутствующего деструктивного холецистита;

• исключение других причин «острого живота»

Компьютерная томография (КТ) позволяет чётко дифференцировать плотные некротические массы (некротическая флегмона) от жидкостных образований (абсцесс, псевдокиста) различной локализации, представить информацию об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, пред-лежащих сосудистых структур и отделов ЖКТ

Консервативная терапия

Лечение всех форм острого панкреатита построено на общих принципах интенсивной консервативной терапии, включающей следующие кардинальные моменты:

• подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;

• снижение ферментной токсинемии;

• ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;

• устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;

• улучшение реологических свойств крови и минимизация мик-роциркуляторных расстройств;

• борьба с гипоксемией;

• лечение пареза ЖКТ;

• купирование болевого синдрома.

Адекватная инфузионная терапия — основа лечения панкреонекроза. Лечение начинают с переливания изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии

Параллельно проводят мероприятия, направленные на подавление функциональной активности поджелудочной железы, создание «физиологического покоя», строгое ограничение приёма пищи в течение 5-7 сут. Эффективного снижения панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогаст-ральный зонд, промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). С целью снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё и Н2-блокаторы желудочной секреции (фамотидин, ранитидин) или препараты омепрозола.

Хирургическое лечение

Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панекреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитонита, — показания к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Показанием к лапаротомному вмешательству при стерильном панкреонекрозе считают сохранение или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение интенсивной консервативной терапии, лапароскопической санации и дренирования брюшной полости и/или чрескожных операций, выполняемых под УЗИ- или КТ-контролем. Важнейший этап оперативного вмешательства — устранение патологии жёлчных путей.

Выбор лапаротомного хирургического доступа зависит от локализации и распространённости поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Основные оперативные доступы:

• срединная лапаротомия;

• двухподрёберный доступ

• люмботомия.

В зависимости от интраоперационной картины при различных формах панкрео-пекроза используют резекционные (удаление части некротизированной поджелудочной железы) или органосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некр- и секвестрэктомия) виды операций.

Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют в случае полного (на всю толщу органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы на фоне стабильного состояния больного (отсутствие признаков шока). Некрэктомия предполагает удаление некроти-зированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа, тогда как секвестрэктомия включает удаление свободно лежащих некротических масс в пределах нежизнеспособных тканей. Обязательный элемент каждой операции — промывание всех поражённых зон забрюшинной локализации физиологическимраствором или антисептиками.

2. Симптом Воскресенского, Керте. Мейо-Робсона, Щеткина- Блюмберга, Мондора, Турнера- Холстеда.

Для острого панкреатита характерен болевой синдром - постоянные сильные опоясывающие боли в эпигастральной области. Сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Болезненность, напряжение и умеренное вздутие живота при пальпации в эпигастральной области. Положительные симптомы Щеткина -Блюмберга, Восресенского, Мейо-Робсона, Керте. В анамнезе - прием жирной и мясной пищи, употребление алкоголя, особенно суррогатов, травма. Операции на брюшной полости, печеночная колика, механическая желтуха.

Симптом Щеткина - Блюмберга проявляется резкой болью в животе при пальпации в момент отнятия руки.

Симптом Воскресенского - это отсутствие пульсации брюшной аорты.

Симптом Мэйо-Робсона - это болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла слева

Симптом Керте - это резистентность брюшной стенки и боль при пальпации в области поджелудочной железы

3. Госпитализировать в хирургический стационар.

4. При подтверждении диагноза консервативное лечение.

5. В своевременном лечении по показаниям ЖКБ, соблюдении диеты и режима физических нагрузок.

Грыжевые ворота

Пальпация неосложнённой (вправимой) грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической консистенции. В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется в брюшную полость. При пальпации

скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мочеиспускание. Обязательные мероприятия — исследование грыжевых ворот и выявление симптома кашлевого толчка. Пальцами, введёнными в грыжевые ворота после вправления грыжи, уточняют их форму и размер. При покашливании пациента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок. Кашлевой толчок определяется при любых формах грыж, за исключением ущемлённых.

Перкуссия грыжевого выпячивания определяет тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки. Если его содержимое составляет большой сальник или другой орган, не содержащий газ, то определяется притупление перкуторного звука.

Методика исследования пахового канала при грыже: указательный палец путём инвагинации кожи мошонки вводят в паховый канал. При кашле выходящее грыжевое содержимое ударяет в кончик пальца — положительный симптом кашлевого толчка. ные исследования и УЗИ. Их выполняют при больших вентральных грыжах для определения содержимого грыжевого мешка, подозрении на скользящую грыжу и для исключения сочетанной патологии органов брюшной полости.

Билет 26

1. Острый панкреатит.

Острый панкреатит — острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа.

Физиология. Поджелудочная железа — важнейший экзокринный орган пищеварения и эндокринный орган регуляции углеводного обмена.

Этиология и патогенез

Основной этиологический фактор развития острого панкреатита — заболевания внепечёночных жёлчных путей, на их долю приходится 45% наблюдений. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при ЖКБ, холедохолитиазе, стриктуре, спазме или воспалении большого дуоденального сосочка, дискинезии жёлчных путей различной природы. В этих условиях нарушается отток панкреатического секрета по внепечёночным жёлчным путям и протоковой системе поджелудочной железы, развивается билиарно-панкреатический или дуоденальнопанкреатический рефлюкс, а также внутрипротоковая гипертензия.

Второй по частоте предпосылкой развития острого панкреатита бывает хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс или приём суррогатов алкоголя Эти факторы ведут к нарушению дренажной функции панкреатических и жёлчных протоков, поскольку стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, повышению внутрипротокового давления.

Повреждения поджелудочной железы вследствие тупой травмы живота, хирургического вмешательства либо эндоскопической рет-роградной панкреатохолангиографии и папиллотомии также способны вызвать развитие острого панкреатита.

В соответствии с эволюцией заболевания в патогенезе острого панкреатита выделяют две основные фазы заболевания.

• Первая фаза заболевания обусловлена формированием системной воспалительной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки носят абактериальный характер. В эти сроки заболевания в зависимости от степени выраженности патомор-фологических нарушений возможно формирование интерстициального (отёчного) панкреатита или стерильного панкреонекроза.

• При прогрессировании заболевания закономерен переход патологического процесса во вторую фазу острого панкреатита, которая характеризуется развитием поздних постнекротических осложнений, связанных с инфицированием зон некроза различной локализации на 2—3-й неделе заболевания. В этих условиях происходят реактивация и репродукция аналогичных первой фазе воспалительных медиаторов. Триггером процесса становятся токсины микроорганизмов, колонизирующих зоны некроза.

Отёчный (интерстициальный) панкреатит морфологически и гистологически характеризуется отёком ткани поджелудочной железы, её уплотнением, встречают отдельные микроучастки жирового некроза.

Жировой панкреонекроз характеризуется увеличением поджелудочной железы, резким отёком с исчезновением дольчатости её структуры, наличием очагов и зон стеатонекроза («стеариновых пятен»), а также участков геморрагии в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. В брюшной полости выявляют серозный прозрачный экссудат. При микроскопии отмечают чередование участков отёка, кровоизлияний и жировых некрозов, лейкоцитарную инфильтрацию, сосудистые микротромбозы.

Геморрагический панкреонекроз имеет наиболее яркие проявления. В паренхиме поджелудочной железы и окружающих её тканях определяют обширные участки кровоизлияний, геморрагической имбибиции, зоны некроза чёрного и серого цветов. Эти изменения сочетаются с наличием белых «стеариновых пятен» жирового некроза

Среди патоморфологических форм панкреатогенной инфекции выделяют следующие:

• инфицированный панкреонекроз;

• панкреатогенный абсцесс;

• инфицированную псевдокисту.

Классификация

Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита составляют следующие формы заболевания.

I. Отёчный (интерстициальный) панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз:

— по распространённости поражения: ограниченный и распространённый;

— по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

III. Инфицированный панкреонекроз.

Отёчный панкреатит, как правило, имеет неосложнённое (абортивное) течение, тогда как для панкреонекроза характерно развитие местных и системных осложнений.

• Местные осложнения:

— в асептическую фазу панкреонекроза: парапанкреатический инфильтрат, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, ферментативный (абактериальный) перитонит, псевдокиста (позднее осложнение);

— в фазу инфицированного панкреонекроза: гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости, внутренние и наружные панкреатические, желудочно-кишечные свищи, арро-зивные кровотечения (внутрибрюшные и в ЖКТ).

• Внебрюшные осложнения: панкреатогенный (ферментативный) шок, септический шок, полиорганная недостаточность.

Клиническая картина

Основные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).

Боль появляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (например, употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Как правило, она носит интенсивный характер, без светлых промежутков. Наиболее типичная её локализация — эпигастральная область. Часто они носят опоясывающий х-ер.

Практически одновременно с болями возникает многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота. Приём пищи или воды её провоцирует. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота — симптом Грея Тернера, цианоз околопупочной области — симптом Грюнвальда. При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. Пальпация поясничной области, особенно в левом рёберно-позвоночном углу, резко болезненна (симптом Мейо—Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. Весьма часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (сим-том Керте). Один из признаков острого панкреатита — невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты вследствие уиеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки — симптом Воскресенского. Появляются выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина—Блюмберга.

Лабораторная диагностика

В клинической практике наиболее распространено определение активности панкреатических ферментов в крови — альфа-амилазы и липазы. Увеличение сывороточной активности общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о панкреостазе, Традиционно в клинической практике для диагностики острого панкреатита используют определение активности амилазы в моче, поскольку при высокой концентрации в крови она экскретируется почками.

В пользу инфицированного панкреонекроза свидетельствует увеличение количества лейкоцитов крови в динамике наблюдения и лечения. Стойкая гипергликемия свидетельствует в пользу обширного некроза поджелудочной железы, а её содержание более 6,9 ммоль/л — неблагоприятный прогностический фактор. При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при развитии преимущественного поражения головки поджелудочной железы характерно формирование синдрома холестаза, что выражается в гипербилирубинемии с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминотрасферазы и щелочной фосфатазы.

Содержание С-реактивного белка более 120 мг/л в крови больного свидетельствует в пользу некротического поражения поджелудочной железы

Инструментальная диагностика

Для диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов: УЗИ, лапароскопию, КТ, результаты чрескожных пункций зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) используют в качестве скрининг-метода при подозрении на острый панкреатит. Ведущие УЗИ-признаки острого панкреатита: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность её эхо-структуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости.

Лапароскопия при остром панкреатите показана в следующих случаях:

• уточнение характера панкреонекроза — жировой, геморрагический, смешанный;

• оценка распространённости и характера (абактериальный, инфицированный) панкреатогенного перитонита;

• диагностика сопутствующего деструктивного холецистита;

• исключение других причин «острого живота»

Компьютерная томография (КТ) позволяет чётко дифференцировать плотные некротические массы (некротическая флегмона) от жидкостных образований (абсцесс, псевдокиста) различной локализации, представить информацию об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, пред-лежащих сосудистых структур и отделов ЖКТ

Консервативная терапия

Лечение всех форм острого панкреатита построено на общих принципах интенсивной консервативной терапии, включающей следующие кардинальные моменты:

• подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;

• снижение ферментной токсинемии;

• ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;

• устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;

• улучшение реологических свойств крови и минимизация мик-роциркуляторных расстройств;

• борьба с гипоксемией;

• лечение пареза ЖКТ;

• купирование болевого синдрома.

Адекватная инфузионная терапия — основа лечения панкреонекроза. Лечение начинают с переливания изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии

Параллельно проводят мероприятия, направленные на подавление функциональной активности поджелудочной железы, создание «физиологического покоя», строгое ограничение приёма пищи в течение 5-7 сут. Эффективного снижения панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогаст-ральный зонд, промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). С целью снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё и Н2-блокаторы желудочной секреции (фамотидин, ранитидин) или препараты омепрозола.

Хирургическое лечение

Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панекреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитонита, — показания к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Показанием к лапаротомному вмешательству при стерильном панкреонекрозе считают сохранение или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение интенсивной консервативной терапии, лапароскопической санации и дренирования брюшной полости и/или чрескожных операций, выполняемых под УЗИ- или КТ-контролем. Важнейший этап оперативного вмешательства — устранение патологии жёлчных путей.

Выбор лапаротомного хирургического доступа зависит от локализации и распространённости поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Основные оперативные доступы:

• срединная лапаротомия;

• двухподрёберный доступ

• люмботомия.

В зависимости от интраоперационной картины при различных формах панкрео-пекроза используют резекционные (удаление части некротизированной поджелудочной железы) или органосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некр- и секвестрэктомия) виды операций.

Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют в случае полного (на всю толщу органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы на фоне стабильного состояния больного (отсутствие признаков шока). Некрэктомия предполагает удаление некроти-зированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа, тогда как секвестрэктомия включает удаление свободно лежащих некротических масс в пределах нежизнеспособных тканей. Обязательный элемент каждой операции — промывание всех поражённых зон забрюшинной локализации физиологическимраствором или антисептиками.

2. Госпитализировать в хирургический стационар.

3. Анализ крови на амилазу, клинический анализ крови, анализ мочи общин и на диастазу, УЗИ поджелудочной железы, печени и желчного пузыря.

4. Стол 0, режим постельный, инфузионная терапия, октреотид.

Пальцевое исследование прямой кишки

Исследование прямой кишки предпринимается для выявления различных патологических процессов, локализующихся как в самой прямой кишке, так и в околопрямокишечной зоне (в околопрямокишечной клетчатке, в органах малого таза). Различают пальцевое и инструментальное исследования кишки. Показания для исследования прямой кишки: боли и тенезмы; ощущение стеснения или постороннего тела в прямой кишке; затруднения при дефекации; выпадение при дефекации геморроидальных узлов или прямой кишки; ненормальная форма испражнений; выделение слизи, крови, гноя, экссудата.

Подготовка: опорожнение кишечника с помощью клизмы (накануне и перед обследованием).

Пальцевое исследование прямой кишки лучше всего производить в коленно-локтевом положении исследуемого. Если по тяжести состояния больной не может принять это положение, тогда его укладывают набок, просят подвести колени к животу и в таком положении проводят обследование.

начинаться с осмотра аноректальной области. Для этого необходимо руками развести ягодицы и осмотреть задний проход, крестцово-копчиковую область и промежность. При этом удается обнаружить варикозное расширение наружных геморроидальных вен, трещины кожи и слизистой анального отверстия, свищевые ходы, поверхностно расположенные опухоли и пр. Если при осмотре аноректальной области попросить больного натужиться, то можно выявить невидимые при обычном состоянии геморроидальные узлы, выпадение слизистой оболочки кишки, низко расположенные опухолевые образования кишки. После осмотра аноректальной области врач производит пальцевое исследование прямой кишки. Для этого на правую руку надевают резиновую перчатку, второй палец смазывают вазелином и винтообразным движением вводят его в прямую кишку. В момент введения пальца в кишку оценивается состояние тонуса сфинктера прямой кишки (в норме сфинктер должен плотно охватывать палец). Введя палец в кишку, врач определяет болезненные участки кишки, наличие опухолевых образований или дефектов на ее стенке, а также выявляет состояние органов и тканей, расположенных в непосредственной близости к стенке прямой кишки (предстательная железа у мужчин, матка у женщин, параректальная клетчатка, лимфатические узлы). Необходимо обратить внимание на содержимое просвета кишки, остающееся на пальце после его извлечения - наличие каловых масс, слизи, гноя и крови.

Билет 27

1. Острый панкреатит.

Острый панкреатит — острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа.

Физиология. Поджелудочная железа — важнейший экзокринный орган пищеварения и эндокринный орган регуляции углеводного обмена.

Этиология и патогенез

Основной этиологический фактор развития острого панкреатита — заболевания внепечёночных жёлчных путей, на их долю приходится 45% наблюдений. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при ЖКБ, холедохолитиазе, стриктуре, спазме или воспалении большого дуоденального сосочка, дискинезии жёлчных путей различной природы. В этих условиях нарушается отток панкреатического секрета по внепечёночным жёлчным путям и протоковой системе поджелудочной железы, развивается билиарно-панкреатический или дуоденальнопанкреатический рефлюкс, а также внутрипротоковая гипертензия.

Второй по частоте предпосылкой развития острого панкреатита бывает хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс или приём суррогатов алкоголя Эти факторы ведут к нарушению дренажной функции панкреатических и жёлчных протоков, поскольку стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, повышению внутрипротокового давления.

Повреждения поджелудочной железы вследствие тупой травмы живота, хирургического вмешательства либо эндоскопической рет-роградной панкреатохолангиографии и папиллотомии также способны вызвать развитие острого панкреатита.

В соответствии с эволюцией заболевания в патогенезе острого панкреатита выделяют две основные фазы заболевания.

• Первая фаза заболевания обусловлена формированием системной воспалительной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки носят абактериальный характер. В эти сроки заболевания в зависимости от степени выраженности патомор-фологических нарушений возможно формирование интерстициального (отёчного) панкреатита или стерильного панкреонекроза.

• При прогрессировании заболевания закономерен переход патологического процесса во вторую фазу острого панкреатита, которая характеризуется развитием поздних постнекротических осложнений, связанных с инфицированием зон некроза различной локализации на 2—3-й неделе заболевания. В этих условиях происходят реактивация и репродукция аналогичных первой фазе воспалительных медиаторов. Триггером процесса становятся токсины микроорганизмов, колонизирующих зоны некроза.

Отёчный (интерстициальный) панкреатит морфологически и гистологически характеризуется отёком ткани поджелудочной железы, её уплотнением, встречают отдельные микроучастки жирового некроза.

Жировой панкреонекроз характеризуется увеличением поджелудочной железы, резким отёком с исчезновением дольчатости её структуры, наличием очагов и зон стеатонекроза («стеариновых пятен»), а также участков геморрагии в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. В брюшной полости выявляют серозный прозрачный экссудат. При микроскопии отмечают чередование участков отёка, кровоизлияний и жировых некрозов, лейкоцитарную инфильтрацию, сосудистые микротромбозы.

Геморрагический панкреонекроз имеет наиболее яркие проявления. В паренхиме поджелудочной железы и окружающих её тканях определяют обширные участки кровоизлияний, геморрагической имбибиции, зоны некроза чёрного и серого цветов. Эти изменения сочетаются с наличием белых «стеариновых пятен» жирового некроза

Среди патоморфологических форм панкреатогенной инфекции выделяют следующие:

• инфицированный панкреонекроз;

• панкреатогенный абсцесс;

• инфицированную псевдокисту.

Классификация

Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита составляют следующие формы заболевания.

I. Отёчный (интерстициальный) панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз:

— по распространённости поражения: ограниченный и распространённый;

— по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

III. Инфицированный панкреонекроз.

Отёчный панкреатит, как правило, имеет неосложнённое (абортивное) течение, тогда как для панкреонекроза характерно развитие местных и системных осложнений.

• Местные осложнения:

— в асептическую фазу панкреонекроза: парапанкреатический инфильтрат, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, ферментативный (абактериальный) перитонит, псевдокиста (позднее осложнение);

— в фазу инфицированного панкреонекроза: гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости, внутренние и наружные панкреатические, желудочно-кишечные свищи, арро-зивные кровотечения (внутрибрюшные и в ЖКТ).

• Внебрюшные осложнения: панкреатогенный (ферментативный) шок, септический шок, полиорганная недостаточность.

Клиническая картина

Основные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).

Боль появляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (например, употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Как правило, она носит интенсивный характер, без светлых промежутков. Наиболее типичная её локализация — эпигастральная область. Часто они носят опоясывающий х-ер.

Практически одновременно с болями возникает многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота. Приём пищи или воды её провоцирует. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота — симптом Грея Тернера, цианоз околопупочной области — симптом Грюнвальда. При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. Пальпация поясничной области, особенно в левом рёберно-позвоночном углу, резко болезненна (симптом Мейо—Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. Весьма часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (сим-том Керте). Один из признаков острого панкреатита — невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты вследствие уиеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки — симптом Воскресенского. Появляются выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина—Блюмберга.

Лабораторная диагностика

В клинической практике наиболее распространено определение активности панкреатических ферментов в крови — альфа-амилазы и липазы. Увеличение сывороточной активности общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о панкреостазе, Традиционно в клинической практике для диагностики острого панкреатита используют определение активности амилазы в моче, поскольку при высокой концентрации в крови она экскретируется почками.

В пользу инфицированного панкреонекроза свидетельствует увеличение количества лейкоцитов крови в динамике наблюдения и лечения. Стойкая гипергликемия свидетельствует в пользу обширного некроза поджелудочной железы, а её содержание более 6,9 ммоль/л — неблагоприятный прогностический фактор. При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при развитии преимущественного поражения головки поджелудочной железы характерно формирование синдрома холестаза, что выражается в гипербилирубинемии с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминотрасферазы и щелочной фосфатазы.

Содержание С-реактивного белка более 120 мг/л в крови больного свидетельствует в пользу некротического поражения поджелудочной железы

Инструментальная диагностика

Для диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов: УЗИ, лапароскопию, КТ, результаты чрескожных пункций зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) используют в качестве скрининг-метода при подозрении на острый панкреатит. Ведущие УЗИ-признаки острого панкреатита: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность её эхо-структуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости.

Лапароскопия при остром панкреатите показана в следующих случаях:

• уточнение характера панкреонекроза — жировой, геморрагический, смешанный;

• оценка распространённости и характера (абактериальный, инфицированный) панкреатогенного перитонита;

• диагностика сопутствующего деструктивного холецистита;

• исключение других причин «острого живота»

Компьютерная томография (КТ) позволяет чётко дифференцировать плотные некротические массы (некротическая флегмона) от жидкостных образований (абсцесс, псевдокиста) различной локализации, представить информацию об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, пред-лежащих сосудистых структур и отделов ЖКТ

Консервативная терапия

Лечение всех форм острого панкреатита построено на общих принципах интенсивной консервативной терапии, включающей следующие кардинальные моменты:

• подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;

• снижение ферментной токсинемии;

• ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;

• устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;

• улучшение реологических свойств крови и минимизация мик-роциркуляторных расстройств;

• борьба с гипоксемией;

• лечение пареза ЖКТ;

• купирование болевого синдрома.

Адекватная инфузионная терапия — основа лечения панкреонекроза. Лечение начинают с переливания изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии

Параллельно проводят мероприятия, направленные на подавление функциональной активности поджелудочной железы, создание «физиологического покоя», строгое ограничение приёма пищи в течение 5-7 сут. Эффективного снижения панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогаст-ральный зонд, промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). С целью снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё и Н2-блокаторы желудочной секреции (фамотидин, ранитидин) или препараты омепрозола.

Хирургическое лечение

Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панекреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитонита, — показания к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Показанием к лапаротомному вмешательству при стерильном панкреонекрозе считают сохранение или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение интенсивной консервативной терапии, лапароскопической санации и дренирования брюшной полости и/или чрескожных операций, выполняемых под УЗИ- или КТ-контролем. Важнейший этап оперативного вмешательства — устранение патологии жёлчных путей.

Выбор лапаротомного хирургического доступа зависит от локализации и распространённости поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Основные оперативные доступы:

• срединная лапаротомия;

• двухподрёберный доступ

• люмботомия.

В зависимости от интраоперационной картины при различных формах панкрео-пекроза используют резекционные (удаление части некротизированной поджелудочной железы) или органосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некр- и секвестрэктомия) виды операций.

Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют в случае полного (на всю толщу органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы на фоне стабильного состояния больного (отсутствие признаков шока). Некрэктомия предполагает удаление некроти-зированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа, тогда как секвестрэктомия включает удаление свободно лежащих некротических масс в пределах нежизнеспособных тканей. Обязательный элемент каждой операции — промывание всех поражённых зон забрюшинной локализации физиологическимраствором или антисептиками.

2. Резистентностью брюшной стенки и болью в области поджелудочной железы (симптом Керте), Болезненностью в области реберно-позвоночного угли

слева (симптом Мейо-Робсона); Отсутствие пульсации брюшной аорт при пальпации в эпигастрии, выше пупка (симптом Воскресенского).

3. Анализы крови клинический и на амилазу, анализ мочи общий и на диастазу, УЗИ поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, компьютерная томография.

4. Консервативная терапия: Стол 0, режим постельный, инфузионная терапия, ингибиторы протеаз.

5. Строгое соблюдение диеты, заместительная терапия (трентал, панкреозимин, и т.п.), наблюдение в диспансерной группе у гастроэнтеролога или терапевта в ДЗ.

Признаки гнойного мастита

Показания, инструменты, правила вскрытия мастита

Показания: гнойный мастит. Абсцедирующий мастит: лихорадка, озноб, боль в железе, при пальпации - резкая болезненность, размягчение инфильтрата с образованием абсцесса. Флегмонозный мастит. Состояние больной тяжелое, лихорадка, молочная железа резко увеличена, болезненна, па-стозна, инфильтрат без резких границ занимает почти всю железу. Кожа над инфильтратом гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Лимфангит. Лечение — хирургическое. Инструменты: пинцеты, шприц, иглы, скальпель, крючки, шарики, салфетки, дренажи. Разрезы при гнойном мастите делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам.

Билет 28

1. Острый панкреатит.

Острый панкреатит — острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа.

Физиология. Поджелудочная железа — важнейший экзокринный орган пищеварения и эндокринный орган регуляции углеводного обмена.

Этиология и патогенез

Основной этиологический фактор развития острого панкреатита — заболевания внепечёночных жёлчных путей, на их долю приходится 45% наблюдений. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при ЖКБ, холедохолитиазе, стриктуре, спазме или воспалении большого дуоденального сосочка, дискинезии жёлчных путей различной природы. В этих условиях нарушается отток панкреатического секрета по внепечёночным жёлчным путям и протоковой системе поджелудочной железы, развивается билиарно-панкреатический или дуоденальнопанкреатический рефлюкс, а также внутрипротоковая гипертензия.

Второй по частоте предпосылкой развития острого панкреатита бывает хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс или приём суррогатов алкоголя Эти факторы ведут к нарушению дренажной функции панкреатических и жёлчных протоков, поскольку стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, повышению внутрипротокового давления.

Повреждения поджелудочной железы вследствие тупой травмы живота, хирургического вмешательства либо эндоскопической рет-роградной панкреатохолангиографии и папиллотомии также способны вызвать развитие острого панкреатита.

В соответствии с эволюцией заболевания в патогенезе острого панкреатита выделяют две основные фазы заболевания.

• Первая фаза заболевания обусловлена формированием системной воспалительной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки носят абактериальный характер. В эти сроки заболевания в зависимости от степени выраженности патомор-фологических нарушений возможно формирование интерстициального (отёчного) панкреатита или стерильного панкреонекроза.

• При прогрессировании заболевания закономерен переход патологического процесса во вторую фазу острого панкреатита, которая характеризуется развитием поздних постнекротических осложнений, связанных с инфицированием зон некроза различной локализации на 2—3-й неделе заболевания. В этих условиях происходят реактивация и репродукция аналогичных первой фазе воспалительных медиаторов. Триггером процесса становятся токсины микроорганизмов, колонизирующих зоны некроза.

Отёчный (интерстициальный) панкреатит морфологически и гистологически характеризуется отёком ткани поджелудочной железы, её уплотнением, встречают отдельные микроучастки жирового некроза.

Жировой панкреонекроз характеризуется увеличением поджелудочной железы, резким отёком с исчезновением дольчатости её структуры, наличием очагов и зон стеатонекроза («стеариновых пятен»), а также участков геморрагии в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. В брюшной полости выявляют серозный прозрачный экссудат. При микроскопии отмечают чередование участков отёка, кровоизлияний и жировых некрозов, лейкоцитарную инфильтрацию, сосудистые микротромбозы.

Геморрагический панкреонекроз имеет наиболее яркие проявления. В паренхиме поджелудочной железы и окружающих её тканях определяют обширные участки кровоизлияний, геморрагической имбибиции, зоны некроза чёрного и серого цветов. Эти изменения сочетаются с наличием белых «стеариновых пятен» жирового некроза

Среди патоморфологических форм панкреатогенной инфекции выделяют следующие:

• инфицированный панкреонекроз;

• панкреатогенный абсцесс;

• инфицированную псевдокисту.

Классификация

Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита составляют следующие формы заболевания.

I. Отёчный (интерстициальный) панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз:

— по распространённости поражения: ограниченный и распространённый;

— по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

III. Инфицированный панкреонекроз.

Отёчный панкреатит, как правило, имеет неосложнённое (абортивное) течение, тогда как для панкреонекроза характерно развитие местных и системных осложнений.

• Местные осложнения:

— в асептическую фазу панкреонекроза: парапанкреатический инфильтрат, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, ферментативный (абактериальный) перитонит, псевдокиста (позднее осложнение);

— в фазу инфицированного панкреонекроза: гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости, внутренние и наружные панкреатические, желудочно-кишечные свищи, арро-зивные кровотечения (внутрибрюшные и в ЖКТ).

• Внебрюшные осложнения: панкреатогенный (ферментативный) шок, септический шок, полиорганная недостаточность.

Клиническая картина

Основные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).

Боль появляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (например, употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Как правило, она носит интенсивный характер, без светлых промежутков. Наиболее типичная её локализация — эпигастральная область. Часто они носят опоясывающий х-ер.

Практически одновременно с болями возникает многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота. Приём пищи или воды её провоцирует. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота — симптом Грея Тернера, цианоз околопупочной области — симптом Грюнвальда. При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. Пальпация поясничной области, особенно в левом рёберно-позвоночном углу, резко болезненна (симптом Мейо—Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. Весьма часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (сим-том Керте). Один из признаков острого панкреатита — невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты вследствие уиеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки — симптом Воскресенского. Появляются выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина—Блюмберга.

Лабораторная диагностика

В клинической практике наиболее распространено определение активности панкреатических ферментов в крови — альфа-амилазы и липазы. Увеличение сывороточной активности общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о панкреостазе, Традиционно в клинической практике для диагностики острого панкреатита используют определение активности амилазы в моче, поскольку при высокой концентрации в крови она экскретируется почками.

В пользу инфицированного панкреонекроза свидетельствует увеличение количества лейкоцитов крови в динамике наблюдения и лечения. Стойкая гипергликемия свидетельствует в пользу обширного некроза поджелудочной железы, а её содержание более 6,9 ммоль/л — неблагоприятный прогностический фактор. При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при развитии преимущественного поражения головки поджелудочной железы характерно формирование синдрома холестаза, что выражается в гипербилирубинемии с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминотрасферазы и щелочной фосфатазы.

Содержание С-реактивного белка более 120 мг/л в крови больного свидетельствует в пользу некротического поражения поджелудочной железы

Инструментальная диагностика

Для диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов: УЗИ, лапароскопию, КТ, результаты чрескожных пункций зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) используют в качестве скрининг-метода при подозрении на острый панкреатит. Ведущие УЗИ-признаки острого панкреатита: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность её эхо-структуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости.

Лапароскопия при остром панкреатите показана в следующих случаях:

• уточнение характера панкреонекроза — жировой, геморрагический, смешанный;

• оценка распространённости и характера (абактериальный, инфицированный) панкреатогенного перитонита;

• диагностика сопутствующего деструктивного холецистита;

• исключение других причин «острого живота»

Компьютерная томография (КТ) позволяет чётко дифференцировать плотные некротические массы (некротическая флегмона) от жидкостных образований (абсцесс, псевдокиста) различной локализации, представить информацию об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, пред-лежащих сосудистых структур и отделов ЖКТ

Консервативная терапия

Лечение всех форм острого панкреатита построено на общих принципах интенсивной консервативной терапии, включающей следующие кардинальные моменты:

• подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;

• снижение ферментной токсинемии;

• ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;

• устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;

• улучшение реологических свойств крови и минимизация мик-роциркуляторных расстройств;

• борьба с гипоксемией;

• лечение пареза ЖКТ;

• купирование болевого синдрома.

Адекватная инфузионная терапия — основа лечения панкреонекроза. Лечение начинают с переливания изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии

Параллельно проводят мероприятия, направленные на подавление функциональной активности поджелудочной железы, создание «физиологического покоя», строгое ограничение приёма пищи в течение 5-7 сут. Эффективного снижения панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогаст-ральный зонд, промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). С целью снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё и Н2-блокаторы желудочной секреции (фамотидин, ранитидин) или препараты омепрозола.

Хирургическое лечение

Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панекреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитонита, — показания к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Показанием к лапаротомному вмешательству при стерильном панкреонекрозе считают сохранение или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение интенсивной консервативной терапии, лапароскопической санации и дренирования брюшной полости и/или чрескожных операций, выполняемых под УЗИ- или КТ-контролем. Важнейший этап оперативного вмешательства — устранение патологии жёлчных путей.

Выбор лапаротомного хирургического доступа зависит от локализации и распространённости поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Основные оперативные доступы:

• срединная лапаротомия;

• двухподрёберный доступ

• люмботомия.

В зависимости от интраоперационной картины при различных формах панкрео-пекроза используют резекционные (удаление части некротизированной поджелудочной железы) или органосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некр- и секвестрэктомия) виды операций.

Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют в случае полного (на всю толщу органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы на фоне стабильного состояния больного (отсутствие признаков шока). Некрэктомия предполагает удаление некроти-зированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа, тогда как секвестрэктомия включает удаление свободно лежащих некротических масс в пределах нежизнеспособных тканей. Обязательный элемент каждой операции — промывание всех поражённых зон забрюшинной локализации физиологическимраствором или антисептиками.

2. Симптом Воскресенского, Керте. Мейо-Робсона, Щеткина- Блюмберга, Мондора, Турнера Холстеда.

3. Госпитализировать в хирургический стационар.

4. Подтвердить диагноз анализами крови, мочи, Узи поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, компьютерной томографией.

5. Строгое соблюдение диеты, заместительная терапия (креон, панкреатин, и т.п.), наблюдение в диспансерной группе у гастроэнтеролога или терапевта в ДЗ.\

Пригодность к переливанию крови

1. Критерии пригодности крови для переливания:

1. Прочесть информацию на этикетке банки с консервированной кровью, где должно быть обозначение группы крови и резус - фактора, дата забора крови у донора.

2. Проверить целостность пломбы, нет ли трещин на стеклянной таре или герметичность пластиковой тары (надавливанием).

3. Внимательно осмотреть три слоя крови в ампуле (верхний — плазма, нижний — эритроциты, средний — лейкоциты).

4. Внимательно осмотреть плазму крови на цветность и прозрачность, наблюдать красную окраску плазмы, хлопья в слое плазмы, белую пленку на поверхности плазмы.

5. Подогреть до 37° С кровь с белой пленкой на плазме. Пленка жира исчезает при температуре 37° С, если не исчезла, то это не жир.

6. Вскрыть пломбу банки с кровью, признанной годной по сроку и микроскопическим признакам.

7. Пробка и горловина банки обрабатываются спиртом. 8. Пробку проколоть иглой Дюфо. 9. Взять каплю крови из банки и определить ее группу. 10. Проверить совпадение или несовпадение групп крови донора и реципиента.

Билет 29

1. перфоративная ЯБ ДПК осложненная кровотечением.

2. госпитализировать в хир стационар

3. Перфоративные гастродуоденальные язвы

Перфорация — тяжёлое, угрожающее жизни осложнение, занимающее ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни.

Классификация

Этиология:

• перфорация хронической язвы;

• перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрессовой, уремической и др.).

Локализация перфорации:

• язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;

• язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. Клиническая форма перфорации:

• в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая);

• атипичная: в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость;

• сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;

• сочетание со стенозом выходного отдела желудка. Фаза течения перитонита (клинический период):

• химический перитонит (период первичного шока);

• бактериальный перитонит (период мнимого благополучия);

• разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).

Основные черты патологии

Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального содержимого в свободную брюшную полость, воздействуя на брюшинный покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель. Перитонит, возникающий при перфорации, — один из факторов, влияющих на тактику хирургического лечения. Начальная реакция организма на прободение язвы ярко клинически окрашена в связи с воздействием кислого желудочного сока на брюшину (по сути, её химическим ожогом). В дальнейшем развивается серозно-фибринозный перитонит, а затем и гнойный.

В более поздние сроки с момента перфорации в брюшной полости появляются гноевидный экссудат, фиксированные наложения фибрина, паралитическая кишечная непроходимость с увеличением бактериальной контаминации. В период разлитого гнойного перитонита следует избрать минимально травматичный способ вмешательства, включающий санацию брюшной полости.

Симптоматика

Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удаётся выявить продромальный период — усиление болей за 3—4 дн/i, появление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный анамнез

В течение заболевания различают три фазы (шока, мнимого улучшения и гнойного перитонита), имеющие свои характерные клинические проявления.

В первой фазе перфорации (до 6 ч) при физикальном обследовании выявляют шок. Обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или правом боку с приведёнными к животу ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: пульс нередко падает до 50-60 в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено. Обращают на себя внимание резчайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу. Положителен симптом Щёткина—Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печёночная тупость — характерный симптом появления свободного газа в брюшной полости. Вместе с тем, этот признак в первые часы после перфорации, вследствие небольшого количества газа в брюшной полости, может отсутствовать. Иногда отмечают болезненность в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Зачастую выявляют положительный френикус-симптом — иррадиацию болей в надключичную область, правую лопатку.

Описанная картина, характерная для фазы шока, через 6—12 ч после перфорации «стирается». Наступает период мнимого благополучия. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс и АД нормализуются. Дыхание перестаёт быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, при пальпации сохраняются болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслушивается, печёночная тупость отсутствует. При ректальном исследо-вании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и её болезненность.

Затем, через 12—24 ч после перфорации состояние больных начинает прогрессивно ухудшаться — наступает фаза гнойного перитонита. Появляется рвота. Больной ведёт себя беспокойно. Температура тела повышается. Учащается дыхание, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Налицо развернутая клиническая картина абдоминального сепсиса.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз в сложных случаях, дать точную картину локализации язвы и её размеров, обнаружить сочетанные осложнения (наличие второй язвы с кровотечением или угрозой его развития, признаки стеноза).

Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине (в тех ситуациях, когда другие вышеперечисленные методы не позволяют распознать прикрытую или атипичную перфорацию), а в части случаев позволяет убедиться в возможности проведения того или иного вида операции. Лабораторное исследование крови констатирует быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В анализах мочи при перитоните отмечают появление форменных элементов крови,белка и цилиндров.

Лечение

Консервативный способ ведения больных с перфоративными язвами (так называемый метод Тейлора) предполагает постоянную аспирацию желудочного содержимого, голод, назначение больших доз антибиотиков, а также придание телу больного положения Фовлера (с приподнятым головным концом. Диагноз перфоратив-НОЙ язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — абсолютное показание к экстренной операции.

Хирургическая тактика

Характер и объём хирургического вмешательства определяют строго индивидуально в зависимости от вида язвы, её локализации, характера и распространённости перитонита, Различают радикальные операции, направленные не только на спасение жизни больного, но и на профилактику дальнейших рецидивов образования язв (резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пи-лоропластикой), а также паллиативные — различные способы уши-иания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнение болезни.

Ушивание дуоденальной или желудочной перфоративной язвы остаётся спасительным методом лечения, особенно для больных с распространённым «поздним» перитонитом или высокой степенью опе-рационно-анестезиологического риска

Лапароскопическое ушивание (или ушивание из абдоминального доступа) показано также лицам молодой возрастной группы, когда перфорируется так называемая «немая язва», в анамнезе отмечают невыраженное или благоприятное течение заболевания, а выполненная дооперационная диагностическая программа свидетельствует об отсутствии других сочетанных осложнений язвенной болезни.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой — золотой стандарт хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы, позволяющий ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации, и создать условия профилактики дальнейших рецидивов.

4. дренирование

Аспирационное Д. при лечении гнойных хирургических заболеваний нередко сочетается с активным длительным промыванием дренируемых полостей (промывным дренированием). Напр., в полость абсцесса, в брюшную полость при перитоните через дополнительно введенный дренаж вливают антисептические р-ры, растворы протеолитических ферментов или ингибиторов протеолиза, к-рые вместе с содержимым полостей активно отсасывают с помощью аспираторов через отводящий дренаж.

Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей кроме одного дренажа в них вводят вторую трубку, а через нее раствор антибактериального препарата, вместе с которым удаляется из раны раневое отделяемое. Этот метод применяют также при лечении гнойных плевритов и перитонита.

Когда дренируемая полость герметична (ушитая рана, эмпиема плевры, гнойный артрит, не вскрытый абсцесс), возможна длительная активная аспирация (так называемое вакуумное дренирование). Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса, трехбаночной системы, стандартного аппарата типа гармошки, электровакуумного аппарата.

Осуществить профилактику столбняка

Профилактика может быть плановой (когда нет повреждения кожного покрова), экстренной (после ранения). Плановая профилактика проводится в детстве. Используют вакцину АКДС. Ревакцинация каждые 10 лет, активную иммунизацию осуществляют введением 1,0 мл столбнячного анатоксина дважды с интервалом в 1-1,5 месяца. Экстренная профилактика. Проводится сразу после получения раны. Показаниями для ее проведения являются любые случайные раны, травмы с повреждением кожи, отморожения и ожоги 2-4 ст., внебольничные аборты, роды вне больницы, гангрена или некроз тканей любого типа, укусы животных. Включает специфические и неспецифические мероприятия. Неспецифические мероприятия: правильно и своевременно выполненная обработка раны. Определенное значение имеет иссечение некротических тканей и удаление инородных тел. Специфические мероприятия. Применяют средства пассивной иммунизации: ППС (противостолбнячная сыворотка) — в дозе 3 тыс ME, вводить по Безредко: 0,1 мл. в/к при отрицательной реакции через 30 минут; 0,1 мл п/кпри отрицательной реакции через 30 минут - всю дозу внутримышечно. ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин) — в дозе 400 ME, а также средство активной иммунизации - столбнячный анатоксин (0,1 мл в/м). Противопоказаниями к применению специфических средств экстренной профилакти-ки являются: повышенная чувствительность, беременность, отягощенный аллергологический анамнез.

Билет 30

1 острый аппендицит

2 отправить больного в хирургический стационар

3 дополнительные методы исследования.Подготовка больного к апендектомии

4положительные симптомы острого аппендицита доступ по волковичу-дьяконову в правой подвздошной области. этапы перевязка червеобразного отростка, наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка, отсечение отростка, инвагинирование культи отростка завязывается кисетный шов. После вправления слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Проводят контроль гемостаза, ушивают рану передней брюшной стенки.

5 Ранняя диагностика и лечение аппендицита, а так же соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операции.

•Симптом Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на передней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зону гиперэстезии и болезненности кожи живота. (Рисунки 13, 14).

•Симптом Менделя - выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки

•Симптом Раздольского - выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направлению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

• Симптом Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей ободочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроградное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяжение последней и появление болей в случае ее воспаления.

• Симптом Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспаленной брюшины, возникает локальная боль.

• Симптом Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной области больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

• Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

• Симптом Щеткина-Блюмберга. Это симптом не острого аппендицита, а симптом развившегося осложнения - перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясения брюшины, вовлеченной в воспаление

АППЕНДИЦИТ — воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, самое распространенное заболевание среди острых болезней органов брюшной полости.

В патогенезе острого аппендицита ведущая роль принадлежит закупорке просвета аппендикса (причиной могут быть образование каловых камней в его просвете, попадание в отросток инородных тел, его перегиб) либо изъязвлению его слизистой оболочки (возможно, вирусного генеза).

Клиническая картина. Основной причиной, побуждающей больного острым аппендицитом обратиться за медицинской помощью, является внезапно возникшая длительная боль в животе, продолжающаяся 4 —6 ч. Она имеет разлитой характер, но в первые часы больные особенно часто локализуют ее в эпигастральной области (так называемая эпигастральная фаза). В последующие часы самостоятельные боли начинают локализоваться в правой подвздошной области (симптом перемещения болей Кохера — Волковича). Обычно они носят постоянный характер и, как правило, умеренно выражены. Боль при аппендиците может быть то более сильной, то слабой, иногда терпеливые больные называют ее незначительной, но она не прекращается ни на минуту. Внезапное и резкое усиление болей, как правило, является чрезвычайно тревожным признаком и свидетельствует о перфорации червеобразного отростка. Резкие боли, сопровождающиеся беспокойством больных, встречаются при формах острого аппендицита, характеризующихся образованием в червеобразном отростке замкнутой гнойной полости.

При исследовании живота выявляется картина местного перитонита в правой подвздошной области. Она складывается из резистентности мышц и локальной болезненности при пальпации в правой подвздошной области (эти симптомы отсутствуют только при расположении аппендикса позади слепой кишки или в полости малого таза). Выражены и симптомы местного раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга и перкуторная болезненность участка передней брюшной стенки в подвздошной области справа). При поколачивании, даже осторожном, больные отмечают боль в правой подвздошной области вследствие сотрясения воспаленной брюшины (симптом Раздольского). Каких-либо патогномоничных, т. е. характерных только для острого аппендицита, объективных симптомов не существует. В большинстве случаев симптомы местного выраженного перитонита в правой подвздошной области бывают проявлением острого аппендицита.

Лечение всех форм острого аппендицита только оперативное. Больные с диагнозом острого аппендицита (или при подозрении на это заболевание) нуждаются в немедленной госпитализации в хирургическое отделение, с максимальным покоем при транспортировке в положении лежа. Категорически противопоказаны клизмы и слабительные средства, усиливающие перистальтику. Неотложная помощь на догоспитальном этапе сводится к назначению постельного режима и запрещению приема воды и пищи.

Диагностический алгоритм у пациентов с острым аппендицитом Г.Мондор сформулировал еще в 1937 году: « ... мышечная защита брюшной стенки - это важнейший из признаков, обнаруживаемых при остром аппендиците при внимательном исследовании, - при малейшей попытке пальпировать глубже стенка живота становится твердой, так обнаруживается локализованное или разлитое защитное сокращение мышц передней брюшной стенки. Таким образом, путем мягкой, но настойчивой пальпации нужно точно убедиться в наличии особенно сильной боли в правой подвздошной области впадине. При ее отсутствии следует положить больного на левый бок и пальпировать над гребешком подвздошной кости и по всей его длине: быть мо-жет, в этом месте будет найдена максимальная болезненность. Но если и здесь исследование дает отрицательные результаты, то нужно перейти к вагинальному или ректальному исследованию. Боль в дугласовом пространстве служит прекрасным признаком, она часто сочетается с болью в правой подвздошной области».

3 Экстренное оперативное лечение – аппендэктомия под общим обезболиванием

4 Показанием к операции является острый А, а также состояние после перенесенного аппендикулярного. При остром аппендиците операция выполняется в экстренном порядке (не позднее часа от момента установления диагноза); после перенесенного аппендикулярного инфильтрата оперируют в плановом порядке (от 2 до 6 месяцев после острой стадии заболевания).

В классическом варианте аппендэктомия производится через небольшой разрез в правой нижней части живота (подвздошной области). В рану выводится купол слепой кишки с червеобразным отростком. Последний перевязывается у основания и пересекается, брыжейка его также тщательно перевязывается отдельной нитью и пересекается. Если на момент операции в брюшной полости в небольшом количестве имеется перитониальный экссудат (жидкость, возникающая при воспалении органов брюшной полости), его удаляют марлевыми тампонами. При распространении перитониального экссудата на большую часть брюшной полости — наличии распространенного, — аппендэктомия производится из срединной лапаротомии. В последнее время возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопического оборудования. При этом аппендикс удаляется с использованием специального инструментария и аппаратуры через отдельные точечные проколы брюшной стенки.

5Профилактикой перитонита служат соблюдение правил асептики.

Медикаменты и методы остановки желудочного кровотечения

Билет 32

1Предположительно аппендицит? Надо выяснить была ли погрешность в диете, были ли инфекционные заболевания накануне ( паротит вызывает панкреатит) ,, употреблял ли алкоголь в больш кол-ве . наследственный анамнез

2 объективное обследование симптомы острого аппендицита.

3положительные симптомы острого аппендицита доступ по волковичу-дьяконову в правой подвздошной области. этапы перевязка червеобразного отростка, наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка, отсечение отростка, инвагинирование культи отростка завязывается кисетный шов. После вправления слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Проводят контроль гемостаза, ушивают рану передней брюшной стенки.

4 активное, пассивное .Банка боброва (гормошкой) , пассивное пкрчаточное дренирование , активное дрениров один шланг вводят с антибиотиком а другая трубка выводит.

5 Ранняя диагностика и лечение аппендицита, а так же соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операции.

АППЕНДИЦИТ — воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, самое распространенное заболевание среди острых болезней органов брюшной полости.

В патогенезе острого аппендицита ведущая роль принадлежит закупорке просвета аппендикса (причиной могут быть образование каловых камней в его просвете, попадание в отросток инородных тел, его перегиб) либо изъязвлению его слизистой оболочки (возможно, вирусного генеза).

Клиническая картина. Основной причиной, побуждающей больного острым аппендицитом обратиться за медицинской помощью, является внезапно возникшая длительная боль в животе, продолжающаяся 4 —6 ч. Она имеет разлитой характер, но в первые часы больные особенно часто локализуют ее в эпигастральной области (так называемая эпигастральная фаза). В последующие часы самостоятельные боли начинают локализоваться в правой подвздошной области (симптом перемещения болей Кохера — Волковича). Обычно они носят постоянный характер и, как правило, умеренно выражены. Боль при аппендиците может быть то более сильной, то слабой, иногда терпеливые больные называют ее незначительной, но она не прекращается ни на минуту. Внезапное и резкое усиление болей, как правило, является чрезвычайно тревожным признаком и свидетельствует о перфорации червеобразного отростка. Резкие боли, сопровождающиеся беспокойством больных, встречаются при формах острого аппендицита, характеризующихся образованием в червеобразном отростке замкнутой гнойной полости.

При исследовании живота выявляется картина местного перитонита в правой подвздошной области. Она складывается из резистентности мышц и локальной болезненности при пальпации в правой подвздошной области (эти симптомы отсутствуют только при расположении аппендикса позади слепой кишки или в полости малого таза). Выражены и симптомы местного раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга и перкуторная болезненность участка передней брюшной стенки в подвздошной области справа). При поколачивании, даже осторожном, больные отмечают боль в правой подвздошной области вследствие сотрясения воспаленной брюшины (симптом Раздольского). Каких-либо патогномоничных, т. е. характерных только для острого аппендицита, объективных симптомов не существует. В большинстве случаев симптомы местного выраженного перитонита в правой подвздошной области бывают проявлением острого аппендицита.

Дополнительные признаки острого аппендицита:

симптом Ровзинга — болезненность в правой подвздошной области при толчкообразных надавливаниях пальцами в левой подвздошной области (за счет перемещения газов по толстой кишке);

симптом Ситковского — усиление боли в положении на левом боку (за счет смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины);

симптом Бартомье—Михельсона — возрастание болезненности при пальпации в положении на левом боку;

симптом Воскресенского — болезненность в правой подвздошной области при движении рукой от эпигастрия к правой подвздошной области через натянутую рубашку;

симптом Образцова — усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги в положении лежа на спине.

Лечение всех форм острого аппендицита только оперативное. Больные с диагнозом острого аппендицита (или при подозрении на это заболевание) нуждаются в немедленной госпитализации в хирургическое отделение, с максимальным покоем при транспортировке в положении лежа. Категорически противопоказаны клизмы и слабительные средства, усиливающие перистальтику. Неотложная помощь на догоспитальном этапе сводится к назначению постельного режима и запрещению приема воды и пищи.

Показания и правила выполнения торокоцентеза. Торакоцентез, операция прокола груди, примен. при серозном плевритич. экссудате, для удаления жидкости при помощи сифонных или аспирационных аппаратов

Торакоцентез применяют для устранения дыхательной недостаточности, вызванной массивным плевральным выпотом, а также для введения противоопухолевых или склерозирующих средств в плевральную полость (после удаления выпота). Большинство врачей предпочитают в последнем случае применять торакостомические трубки.

По среднеподмышечной линии в 7-8 межреберье по наружному краю ребра делается прокол иглой , одевают шприй жане Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

Билет33

Задача флегмонозный холецистит

Классификация холециститов:

Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит Острый катаральный холецистит Флегмонозный холецистит Гангренозный холецистит Хронический холецистит: Хронический бескаменный холецистит Хронический калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит

Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.

Классификация:

Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря.

Клиническая картина

Жалобы: на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной области. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными; тошнота и однократная рвота; повышение температуры до 38-39 градусов Анамнез: печеночные колики возникновение болей после нарушения диеты - употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой. Симптомы: при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз. при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите); при пальпации живота определяются следующие симптомы: симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья; симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе; симптом Ортнера - боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге. болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы). локальный симптом Щеткина-Блюмберга. Данные лабораторного исследования: лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз; у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина - в 45%, АСТ - в 40%, АЛТ - в 13%. в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе - билирубин Данные инструментального исследования: Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока. УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря. Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока. ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/ил двенадцатиперстной кишки. Инфаркт миокарда. Панкреатит Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Правосторонняя нижнедолевая пневмония Аппендицит Гепатит Инфекционные заболевания

Лечение

Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения:

срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острных воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия)

Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненным перитонитом

Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапии симптоматикой.

Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита.

Консервативное лечение - "холод, голод и покой".

Постельный режим Диета - водно-чайная пауза. Спазмолитики Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь. Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

1 Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются:

1. Болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря .

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой. Для объективизации диагноза используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи, Боаса, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря.

Симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья, зоны желчного пузыря

Симптом Ортнера - усиление боли в правом подреберье при поколачи-вании по правой реберной дуге по сравнению с поколачиванием по левой реберной дуге

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - появление боли в животе при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы

Симптом Мэрфи - усиление боли в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и при давлении большим пальцем левой руки, расположенной по краю реберной дуги

Симптом Боаса - появлением боли в проекции желчного пузыря при надавливании справа от 8-10 грудных позвонков

2доставить больного в хирургическое отделение.

3провести дополнительные методы обследования УЗИ анализ крови. Если имеются показания для экстренной операции.холицистектомия.

4Лейкоциты достигают 12-15,сосдвигом формулы в лево, повышение соэ, УЗИ увеличение размеров желчного пузыря, утолщениме его стенок, неровность контуров,наличае взвешанных мелких гиперструктур без акустичкской тени.

5реабилитация после холецистектомии соблюдение диеты.исключить тяжелые физические нагрузки.

Показания перетонит, все что осложняется выпортом и инфицированием в брюшную полость.

Банка боброва (гормошкой) пассивное пкрчаточное дренирование , активное дрениров один шланг вводят с антибиотиком а другая трубка выводит.

Билет 37

Задача

1. Острый лактационный мастит.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В отечественном акушерстве наибольшее распространение нашла классификация маститов, предложенная в 1975 г. Б. Л. Гуртовым. Все лактационные маститы автор делит на три формы, которые, по сути дела являются последовательными стадиями острого воспалительного процесса:

- Серозный (начинающийся) мастит

- Инфильтративный мастит

- Гнойный мастит

- Инфильтративно-гнойный

диффузный

узловой

- Абсцедирующий

фурункулез ареолы

абсцесс ареолы

абсцесс в толще железы

абсцесс позади железы (ретромаммарный)

- Флегмонозный

гнойно-некротический

- Гангренозный

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В современных условиях основным возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам.

Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем - через молочные ходы. Чрезвычайно редко воспалительный очаг в железе формируется вторично, при генерализации послеродовой инфекции, локализующейся в половом аппарате.

Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко, поэтому мастит в 80-85% случаев возникает у первородящих.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Для типичной клинической формы серозного мастита характерно острое начало обычно на 2-4 неделе послеродового периода. Температура тела быстро повышается до 38-39°С, нередко сопровождается ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. Однако могут быть такие варианты клинического течения маститов, при которых общие явления предшествуют местным. При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом - всегда гиперемирована.

Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней. Температура повышается до 39°С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом.

У 20% больных гнойный мастит проявляется в виде абсцедирующей формы. При этом преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ореолы, реже встречают интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой.

У 10-15% больных гнойный мастит протекает как флегмонозная форма. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях - тяжелое. Температура достигает 40° С, наблюдают потрясающие ознобы, выраженную интоксикацию. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная с синюшным оттенком, пальпация железы - резко болезненная. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвычайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.

ЛЕЧЕНИЕ

Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является комплексное применение антибиотиков. Перед началом антибактериальной терапии производят посев молока из пораженной и здоровой молочных желез на флору. В настоящее время золотистый стафилококк обнаруживает наибольшую чувствительность к полусинтетическим пенициллинам (метициллин, оксациллин, диклоксациллин), линкомицину фузидину и аминогликозидам (гентамицин, канамицин). При сохранении грудного вскармливания выбор антибиотиков связан с возможностью их неблагоприятного воздействия на новорожденного. При начальных стадиях лактационного мастита антибиотики, как правило, вводят внутримышечно.

При использовании полусинтетических пенициллинов курс лечения продолжают 7-10 дней. Оксациллина натриевую соль вводят по 100 мг 4 раза в сутки внутримышечно, ампициллина натиревую соль - по 750 мг 4 раза в сутки внутримышечно.

Помимо антибактериальной терапии, важное место в лечении начинающихся маститов принадлежит мероприятиям, направленным на уменьшение лактостаза в пораженной железе. Наиболее эффективен в этом отношении парлодел, назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 суток. Высокоэффективной составной частью комплексного лечения начинающегося мастита является применение физических факторов воздействия.

При выраженных явлениях интоксикации показана инфузионная терапия. При средней массе тела больной (60-70 кг) в течение суток внутривенно вводят 2000-2500 мл жидкости.

Основные принципы терапии гнойного мастита

Лечение больных с гнойными формами лактационных маститов проводят в специализированных хирургических стационарах или отделениях, ибо, при сохранении принципа комплексности, основным методом лечения становится хирургический метод. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию. Параллельно с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.

Чрезвычайно большое внимание при лечении больных с лактационными маститами заслуживают вопросы, касающиеся возможности грудного вскармливания и необходимости подавления лактации.

Высокая вирулентность и полирезистентность к антибиотикам, характерные для инфекции, вызывающей развитие маститов в современных условиях, заставляют однозначно ответить на вопрос о прикладывании новрожденного к груди. При любой форме мастита в интересах ребенка грудное вскармливание должно быть прекращено. В современном акушерстве показанием для подавления лактации при маститах служат:

- стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию;

- многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит;

- флегмонозная и гангренозная формы маститов;

- любая форма мастита при рецидивирующем течении;

- вяло текущий мастит, не поддающийся комплексной терапии, включающей хирургическое вскрытие очага

2. УЗИ, маммография, пункция инфильтрата

3. Консервативное, оперативное (вскрытие гнойника).

4. В стадии инфильтрации – консервативное лечение – блокады, антибактериальная терапия, сцеживание молока, физиолечение. При наличии гноя – вскрытие гнойника, дренирование, антибактериальная терапия, физиолечение. Кормить ребенка данной грудью нельзя.

5. Подготовка сосков (исключить микротрещины, ссадины), профилактика лактостаза (сцеживание после кормления).

Правила первичной хирургической обработкичной -хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородПод первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швовных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов.

Основные требования при выполнении первичной хирургической обработки раны в строгом соблюдении правил асептики на всех этапах операции,

Первым и основным этапом операции, от которого зависит возможность предупреждения развития инфекции, является тщательное иссечение и удаление всех мертвых и нежизнеспособных тканей.

Билет 38

Задача

1 Острый лактационный мастит

КЛАССИФИКАЦИЯ

В отечественном акушерстве наибольшее распространение нашла классификация маститов, предложенная в 1975 г. Б. Л. Гуртовым. Все лактационные маститы автор делит на три формы, которые, по сути дела являются последовательными стадиями острого воспалительного процесса:

- Серозный (начинающийся) мастит

- Инфильтративный мастит

- Гнойный мастит

- Инфильтративно-гнойный

диффузный

узловой

- Абсцедирующий

фурункулез ареолы

абсцесс ареолы

абсцесс в толще железы

абсцесс позади железы (ретромаммарный)

- Флегмонозный

гнойно-некротический

- Гангренозный

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В современных условиях основным возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам.

Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем - через молочные ходы. Чрезвычайно редко воспалительный очаг в железе формируется вторично, при генерализации послеродовой инфекции, локализующейся в половом аппарате.

Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко, поэтому мастит в 80-85% случаев возникает у первородящих.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Для типичной клинической формы серозного мастита характерно острое начало обычно на 2-4 неделе послеродового периода. Температура тела быстро повышается до 38-39°С, нередко сопровождается ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. Однако могут быть такие варианты клинического течения маститов, при которых общие явления предшествуют местным. При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом - всегда гиперемирована.

Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней. Температура повышается до 39°С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом.

У 20% больных гнойный мастит проявляется в виде абсцедирующей формы. При этом преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ореолы, реже встречают интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой.

У 10-15% больных гнойный мастит протекает как флегмонозная форма. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях - тяжелое. Температура достигает 40° С, наблюдают потрясающие ознобы, выраженную интоксикацию. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная с синюшным оттенком, пальпация железы - резко болезненная. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвычайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.

ЛЕЧЕНИЕ

Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является комплексное применение антибиотиков. Перед началом антибактериальной терапии производят посев молока из пораженной и здоровой молочных желез на флору. В настоящее время золотистый стафилококк обнаруживает наибольшую чувствительность к полусинтетическим пенициллинам (метициллин, оксациллин, диклоксациллин), линкомицину фузидину и аминогликозидам (гентамицин, канамицин). При сохранении грудного вскармливания выбор антибиотиков связан с возможностью их неблагоприятного воздействия на новорожденного. При начальных стадиях лактационного мастита антибиотики, как правило, вводят внутримышечно.

При использовании полусинтетических пенициллинов курс лечения продолжают 7-10 дней. Оксациллина натриевую соль вводят по 100 мг 4 раза в сутки внутримышечно, ампициллина натиревую соль - по 750 мг 4 раза в сутки внутримышечно.

Помимо антибактериальной терапии, важное место в лечении начинающихся маститов принадлежит мероприятиям, направленным на уменьшение лактостаза в пораженной железе. Наиболее эффективен в этом отношении парлодел, назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 суток. Высокоэффективной составной частью комплексного лечения начинающегося мастита является применение физических факторов воздействия.

При выраженных явлениях интоксикации показана инфузионная терапия. При средней массе тела больной (60-70 кг) в течение суток внутривенно вводят 2000-2500 мл жидкости.

Основные принципы терапии гнойного мастита

Лечение больных с гнойными формами лактационных маститов проводят в специализированных хирургических стационарах или отделениях, ибо, при сохранении принципа комплексности, основным методом лечения становится хирургический метод. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию. Параллельно с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.

Чрезвычайно большое внимание при лечении больных с лактационными маститами заслуживают вопросы, касающиеся возможности грудного вскармливания и необходимости подавления лактации.

Высокая вирулентность и полирезистентность к антибиотикам, характерные для инфекции, вызывающей развитие маститов в современных условиях, заставляют однозначно ответить на вопрос о прикладывании новрожденного к груди. При любой форме мастита в интересах ребенка грудное вскармливание должно быть прекращено. В современном акушерстве показанием для подавления лактации при маститах служат:

- стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию;

- многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит;

- флегмонозная и гангренозная формы маститов;

- любая форма мастита при рецидивирующем течении;

- вяло текущий мастит, не поддающийся комплексной терапии, включающей хирургическое вскрытие очага

2 УЗИ, маммография

3 оперативное (вскрытие гнойника).

4Схема консервативной терапии негнойных форм острого лактационного мастита:

• сцеживание молока из обеих молочных желез (сначала из здоровой, затем из больной) через каждые 3 ч;

• внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут. через равные промежутки времени 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы;

• ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100–150 мл 0,25% раствора новокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в количестве 1/2 суточной дозы;

• внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах;

• десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение 1 мл 1% раствора дифенгидрамина 3 раза в сутки);

• витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В);

• полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сутки;

• при положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии местно УВЧ- или УЗ-терапия;

• не следует применять местно холод и согревающие мазевые компрессы.

Заключается в подготовке молочной железы к кормлению (женская консультация - школа молодой мамы, обтирание соска, избегать его трещин).

Наложение жгута на нижнюю конечность

Билет 39

Задача

Недостаточно полно вскрыт гнойник

2 Больную необходимо госпитализировать – лечение стационарное ретромамарные блокады 0,25%- новокаин- 100-200 мл + антибиотики, такие блокады делаются 2-3 раза через 1-2 дня.

3 сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации, сильным болевым синдромом. увеличена в размерах, болезненна, определяется значительных размеров болезненный инфильтрат. Флюктуация - поздний симптом. Интрамаммарный мастит нередко сопровождается развитием нескольких гнойных полостей в ткани молочной железы, оперативное лечение при этом значительно затруднено.

4 Заключается в подготовке молочной железы к кормлению (женская консультация - школа молодой мамы, обтирание соска, избегать его трещин).

5 Одна из важных задач послеоперац периода купирование лактостаза , перед сцежив молока из больной груди в теч 3-4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени в/м вводят дротаверин и окситацин.

Реанимация

Ивл и массаж сердца

A. (Airway control) Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей всегда должно быть начальным этапом СЛР. При потере сознания у человека, находящегося в терминальном состоянии, расслабляются мышцы шеи и дна ротовой полости, что приводит к западению корня языка и надгортанника и, таким образом, к закупорке дыхательных путей. Эти явления возникают при любом положении пациента (даже на животе), а при наклоне головы вперед (подбородок к груди) закупорка дыхательных путей наступает практически в 100 % случаев. Обтурация дыхательных путей корнем языка может дополняться смещением зубных протезов, свертками крови и фрагментами поврежденных тканей при травме лица, рвотными массами. Рвота возникает иногда еще в предагональном периоде либо с нее может начаться развитие терминального состояния. Без обеспечения надежной проходимости дыхательных путей переходить к следующим этапам реанимации бессмысленно. Первым шагом считается запрокидывание головы. У пациента без сознания, с расслабленной мускулатурой или даже при относительно сохранном мышечном тонусе, запрокидывание головы обеспечивают переразгибанием шеи назад при опоре одной из рук реаниматора на лоб реанимируемого. В отдельных случаях этот прием может не дать желаемого результата, что связано со спазмом жевательных мышц и мягкого нёба. При этом мягкое нёбо прижимается к задней стенке глотки и обтурирует дыхательные пути, несмотря на запрокидывание головы и гиперэкстензию шеи.

Для освобождения дыхательных путей и сохранения их проходимости необходимо сначала быстро насильственно открыть рот реанимируемого и проверить его содержимое. Разработаны три приема для открытия рта (рисунки 63-65).

«Прием подъема челюсти с языком». Большой палец левой руки спасатель вводит в рот спасаемого и кончиком пальца нажимает на корень его ячыка. Другие пальцы захватывают нижнюю челюсть и подбородок и поднимают ее с языком вверх. Рот открывается.

«Прием скрещенных пальцев» предложен П. Сафаром для случаев с умеренным расслаблением жевательной мускулатуры: спасатель, находясь у тловы спасаемого, вводит указательный палец в угол его рта и надавливает ми верхние зубы. Затем, перекрещивая указательный палец большим пальцем юй же кисти, спасатель упирает его в нижние зубы и насильственно открывает рот спасаемого.

«Прием - палец позади зубов» предложен также П. Сафаром для случаев значительного напряжения жевательной мускулатуры. Указательный палец левой руки вводят позади моляров и открывают рот при опоре на голову спасаемого правой рукой, положенной на лоб. Открыв рот спасаемого, спасатель пытается пальцем, обернутым бинтом или носовым платком, быстро очистить рот; плотные инородные тела извлекают изо рта с помощью указательного и среднего пальца по типу щипцов. После чего голову спасаемого следует запрокинуть назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть при открытом рте или, выдвинув нижнюю челюсть, прижать ее к верхней (рисунок 66).

B.(Breathinq) Методом первого выбора этого этапа СЛР считается экспираторное искусственное дыхание (ЭИД) «изо рта в нос», так как традиционно предлагаемое дыхание «изо рта в рот» технически более сложно, менее эстетично (усы и борода, слюна, рвотные массы и т. д.) и нередко приводит к раздуванию желудка с последующей регургитацией желудочного содержимого в рот пациента. Техника ЭИД «изо рта в нос» включает следующие последовательные действия реаниматора: встать сбоку от головы пострадавшего или больного, положив ладонь одной своей руки на лоб паписта, а другом ладонью члчмашн подбородок, запрокинуть его голову, приподнять нижнюю челюсть и однонре менно прижать ее к верхней. Пальцами руки, поддерживающей полиороцок, нижнюю губу реанимируемого прижимают к зубам, чем оисспечпплки и-рмпм чацию рта. Глубоко вдохнув, реаниматор накрыилст мое пациент i уплми, coi/ia пая над носом купол, энергично вдувает воздух черсч мочдрм манит т, добишшс:. заметного на глаз расправления его грудной клетки. I 1еобчодпмо не to.im.ko иду вать воздух в реанимируемого, но и быть уверенным, что ом достигает легких. 11осле окончания искусственного вдоха реаниматор должен поднять спою i оппну и сделать длинный полный вдох: освободить не только нос, по и рот пациента для обеспечения его выдоха в тех случаях, когда мягкое небо npeiипстиует uu-доху воздуха через нос.

После завершения выдоха пациента на протяжении 3-5 секунд цикл ЭИД повторяется. Темп ЭИД- примерно 12-13 циклов в минуту. У маленьких детей вдувание воздуха проводится одновременно через нос и рот.

При малейшей возможности следует стремиться к осуществлению более падежного доступа к дыхательным путям реанимируемого. Успешная эндотра-хсальная интубация с помощью прямой ларингоскопии значительно повышает эффективность ЭИД, предотвращает затекание ротоглоточного и желудочного содержимого в нижние дыхательные пути пациента, позволяет легко подключать аппараты для ИВЛ, как ручные (самораздувающийся мешок, мех-гармошка), так и автоматические, когда на месте происшествия появится бригада специализированной скорой помощи. Интубацию трахеи у пациентов в терминальном состоянии чаще всего проводят без анестезии и применения миорелаксантов, учитывая естественную релаксацию мышц.

C.(Circulation) Методом выбора для поддержания циркуляции крови при остановке кровообращения является закрытый массаж сердца (ЗМС). По современным воззрениям, физиологическое действие ЗМС состоит в периодическом повышении внутригрудного давления, обеспечивающем опорожнение пассивно заполняемых кровью камер сердца. Однако следует помнить о нередкой возможности выраженной артериальной гипотензии в связи с падением сосудистого тонуса и фибрилляцией желудочков сердца как причинах остановки кровообращения. И потому массаж всегда предваряют 1-2 прекардиальными толчками или ударами тыльной стороной сжатого кулака по нижней трети грудины, иногда сочетая их с предварительным подъемом ног пациента в вертикальное положение на 10-15 секунд (рисунок 69). Это увеличивает венозный возврат к сердцу на 800-1000 мл. Противопоказанием к проведению такого приема является перелом трубчатых костей ног.

Техника ЗМС включает следующие действия реаниматора (последовательно):

- снять реанимируемого пациента с постели, если его осматривали там, или повернуть его строго на спину, если он лежит на полу или земле;

- расстегнуть одежду на груди пациента, обнажив ее переднюю поверхность;

реаниматор становится на колени сбоку от пациента и пальпаторно оценивает длину его грудины, от яремной вырезки до мечевидного отростка.

- проксимальную часть ладони той своей руки, которая ближе к голове реанимируемого, после максимального разгибания в лучезапястном суставе он кладет на нижнюю половину грудины реанимируемого поперек ее (рисунок 70). Лидопь другой «каудальной» руки реаниматор накладывает на тыл «краниальной» таким образом, чтобы кисти образовали «бабочку». Пальцы обеих кистей приподняты, чтобы не касаться ими грудной клетки при массаже

- реаниматор становит