Вопросы и ответы по хирургии. Вариант №5

ВАРИАНТ № 5

1.Ситуационная задача по хирургии.

Мужчина 60 лет поступил на 2-й день от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли средней интенсивности внизу живота, иррадиирущие в крестец, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной страдает запорами, отмечает, что подобные состояния были несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы. Общее состояние больного относительно удовлетворительное, температура нормальная, пульс 90 в минуту, язык обложен, влажный. Живот «перекошенный» за счет вздутия правой его половины, при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу левого бокового канала. Справа пальпируется большое образование плотноэластической консистенции, перистальтика над ним не выслушивается. Определяется «шум плеска», при перкуссии – высокий тимпанит. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, при попытке сделать сифонную клизму удается ввести не более 400 мл жидкости.

Вопросы к задаче по хирургии:

1. Какой клинический синдром имеет место у данного больного?

2. Применение каких дополнительных методов оправдано для уточнения предварительного диагноза?

3. Тактика хирурга при подтверждении вашего предварительного диагноза?

4. Варианты оперативного пособия в зависимости от стадии заболевания?

5. Особенности ведения послеоперационного периода.

Ответ к задаче по хирургии

1. Острая кишечная непроходимость.

2. Обзорная рентгенография, проба Шварца, колоноскопия с биопсией.

3. Срочная операция.

4. При локализации опухоли в сигмовидной кишке – резекция сигмовидной кишки по Гартману, при локализации в нисходящей кишке – левосторонняя гемиколэктомия с выведением одноствольной трансверзостомы, при локализации в поперечно-ободочной кишке – резекция кишки типа Гартмана, при локализации в области правого фланга – правосторонняя гемиколэктомия. При неоперабельности опухоли – наложение двуствольного ануса.

5. Послеоперационное ведение по общим принципам, особое внимание требует уход за колостомой.

2. Выпишите рецепт на 40% препарат глюкозы.

Rp.: Sol. Glucosi 40% 20,0

D. t. d. N. 6 in amp.

S. Для внутривенных вливаний (вводить медленно!)

3. Опишите поэтапно технику выполнения лапароцентеза.

Ответ на вопрос № 3

1. Положение больного на спине.

2. Под местной анестезией на 2-3 см ниже пупка по срединной линии делают поперечный или продольный разрез кожи длиной 1-2 см и обнажают белую линию живота.

3. После наложения двух шелковых держалок на белую линию производят оттягивание кпереди брюшной стенки.

4. Вращательно-поступательными движениями прокалывают брюшную стенку троакаром, извлекают стилет, и вводят через гильзу полихлорвиниловый катетер диаметром 5 мм, длиной 30-40 см с боковыми отверстиями.

5. К трубке присоединяют шприц, и отсасывают содержимое брюшной полости.

6. Для уточнения места повреждения и скопления содержимого катетер последовательно вводят в разные области брюшной полости (в правое и левое подреберье, в боковые каналы, в полость таза).

7. После направления катетера в соответствующую зону по нему в брюшную полость вводится около 20 мл новокаина или изотонического раствора хлорида натрия.

8. Производят аспирацию содержимого с последующей визуальной оценкой. Заметная примесь крови, кишечного содержимого, мочи или экссудата свидетельствуют о повреждении внутренних органов.

4. Ограниченные перитониты. Клиника, диагностика различных форм, лечение.

Причины, обусловливающие возникновение острого ограниченного (локализованного, местного) перитонита, те же, что и общего (разлитого) перитонита. Благодаря способности брюшины к образованию сращений воспалительный процесс в ряде случаев ограничивается определенным участком, локализуется в окружности органа, являющегося источником воспаления. Поэтому острый ограниченный перитонит зачастую непосредственно связан с основным заболеванием того или иного органа (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий и толстый кишечник, червеобразный отросток, печень, желчный пузырь, женские половые органы, почки, реже селезенка). Местный перитонит нередко возникает при так называемых прикрытых перфорациях, например желудка, двенадцатиперстной кишки и т. д. Ограниченный перитонит может протекать в виде острого пластического перитонита (перивисцерит) или ограниченного абсцесса брюшной полости (осумкованный гнойный перитонит).

Паталогическая анатомия

Паталогическая анатомия острых ограниченных перитонитов в первом случае характеризуется образованием локальных воспалительных процессов с небольшим выпотом, ведущих к образованию сращений, наложений и утолщений брюшины, во втором — возникновением осумкованных гнойников, локализующихся в разных участках брюшной полости, в том числе в малом тазе и под диафрагмой. Иногда при местных перитонитах фибринозные наложения и ограниченные гнойники могут постепенно самостоятельно рассасываться.

Симптомы

Симптомы местных (ограниченных) перитонитов в значительной мере зависит как от основного, обусловившего их возникновение заболевания, так в особенности от протяженности воспалительного процесса в брюшине и его локализации. Чем меньше протяженность воспалительного процесса брюшины, тем соответственно меньше явления общей интоксикации и менее выражены симптомы поражения других органов и систем, в том числе парез кишечника и пр.

Начало ограниченного перитонита может быть бурным. Заболевание может развиться внезапно среди полного благополучия, что особенно характерно для ограниченного перитонита, осложнившего перфорации отдельных органов. В других случаях начало острого ограниченного воспаления брюшины может быть постепенным. Некоторые больные могут даже сохранить трудоспособность.

Все же чаще заболевание вначале характеризуется внезапно появившимися сильными болями, особенно острыми при перфорации («кинжальные боли»). Отмечается однократная или повторная рвота (рефлекторная), в более редких случаях икота, развивается лихорадка. В дальнейшем все эти явления постепенно стихают, боль локализуется в определенной области. Однако ряд общих признаков (отсутствие аппетита, тошнота, умеренное вздутие живота) держится некоторое время, но никогда не достигает интенсивности, свойственной разлитому воспалению брюшины. Лихорадка вскоре уменьшается, хотя температура продолжительное время может оставаться субфебрильной с отдельными значительными подъемами. Появление температурных «свечек», озноба и пота указывает на формирование ограниченного гнойника в брюшной полости или субдиафрагмального абсцесса.

При локализованном перитоните (исключая образование осумкованных гнойников) общее состояние больных обычно остается удовлетворительным. Выражение лица не приобретает черт, сознание сохранено, дыхание спокойно. При физическом исследовании брюшной полости констатируется ограниченная определенным участком мышечная защита. Болезненность при пальпации также обычно ограничена определенной областью. Симптом Блюмберга — Щеткина оказывается положительным в месте, соответствующем ограниченному перитониту Лечение

Лечение местных перитонитов при незначительной выраженности явлений, наклонности процесса к затуханию, в особенности в случаях пластического воспаления брюшины, обычно консервативное: строгий постельный режим с ограничением движении больного, щадящее, но калорийное и обогащенное витаминами питание, рано начатая энергичная терапия антибиотиками: внутримышечно пенициллин по 100 000 — 500 000 ЕД каждые 3 часа, стрептомицин по 0,5 через 8—12 часов, внутрь тетрациклин и другие антибиотики широкого спектра действия не менее чем по 1 000 000 — 2 000 000 ЕД в сутки. При выявлении осумкованных гнойников необходимо хирургическое вмешательство с последующим лечением большими дозами антибиотиков.

Прогноз и трудовая экспертиза

В настоящее время прогноз при местном воспалении брюшины большей частью благоприятный. Трудовой прогноз и соответственно вопросы врачебной экспертизы решаются в зависимости от последствий местного перитонита — местных перивисцеритов и обусловленных ими нарушений функций пищеварительного тракта.

5. Какой метод дренирования при остром абсцессе легких изображен на рисунке:

-46355-1270

+ дреДренирование плевральной полости по Петрову-Бюлау

6. Классификация повреждений дистального отдела плеча.

.Тип А: Околосуставные переломы .А1 Отрывной перелом надмыщелков.А2 Надмыщелковый перелом.A3 Оскольчатый надмыщелковый перелом.Тип В: Переломы одного мыщелка.B1 Перелом латерального мыщелка.B2 Перелом медиального мыщелка.B3 Тангенциальный перелом мыщелкаТип С: Переломы обоих мыщелков.С1 Т- или Y-образный перелом.С2 Т- или Y-образный перелом с многооскольчатым переломом одной или двух колонн. СЗ Многооскольчатый перелом мыщелков и колонн.

7. Химические ожоги пищевода у детей. Механизм повреждения различнымихимическими веществами. Клиник Тяжесть ожога пищевода и степень патолого-морфологических изменений зависят от количества и состава химического вещества. Химические ожоги пищевода кислотами проявляются коагуляционным некрозом с образованием струпа, который препятствует дальнейшему проникновению кислоты.Химические ожоги щелочами проявляются расплавлением тканей и разрушением всех слоев стенки пищевода (колликвационный некроз)

Степень ожога

1 степень — гиперемия и отек слизистой оболочки, которые исчезают в течение одной недели с последующей эпителизацией.

2 степень — рыхлость слизистой оболочки, ее кровоточивость, образование поверхностных и глубоких язв и рубцов, не суживающих просвет пищевода.

3 степень — образование соединительной ткани и рубцевание пищевода, суживающего его просвет.

Клиника

Острый период сопровождается рвотой, нарушением глотания, повышенным слюноотделением, беспокойством, затрудненным дыханием, повышением температуры тела, признаками ожога полости рта и губ.

• По мере стихания острой стадии наступает период мнимого благополучия с минимальными клиническими проявлениями.

• Период рубцевания пищевода характеризуется симптомами дисфагии сначала для твердой пищи, а затем и для жидкой.

Диагностика

Фиброэзофагоскопия должна выполняться с 3-4 суток после ожога, что позволит определить величину ожога. Гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода характерны для первой ступени опеку. Через С недели после ожога можно отличить вторую ступень от третьего. В настоящее время при второй степени наступает эпителизация, при третьем - оказываются гранулирующие язвенные ожоговые поверхности.

Лечение

Первая помощь оказывается на месте происшествия и заключается в промывании полости рта путем обильного питья воды, молока, промывают желудок через зонд. Последующее лечение включает обезболивание, введение антибиотиков, ингаляции с антибиотиками и гормонами, оксигенотерапию.Контроль за КОС и газами крови и их коррекция, инфузионная терапия под контролем диуреза. При ожогах первой степени дети не нуждаются в лечении. При втором и третьем степенях ожогов - основным методом профилактики сужений пищевода является раннее бужирование эластичными бужами, которое следует проводить на 6-8 сутки от начала заболевания.

8. Повреждения костей носа и придаточных пазух. Симптомы, диагностика, лечение.

Встречаются повреждения мягких тканей, носовых костей (со смещением и без смещения) и носовой перегородки. Повреждения носа вместе с придаточными пазухами наблюдаются преимущественно при ранениях, главным образом, огнестрельных.

Симптомы. Носовое кровотечение, деформация носа (при смещении отломков), нарушение носового дыхания. При пальпации—болезненность, можно определить патологическую подвижность носовых костей.

Лечение. Остановка кровотечения (см. Кровотечение носовое), вправление костных отломков и закрепление их в правильном положении (асептическая тампонада, наружная повязка). Лечение при травме носовой перегородки с кровоизлиянием

Доврачебная помощь заключается в наложении иммобилизующей повязки при закрытых повреждениях носа, асептической и иммобилизующей повязки — при открытых; срочной транспортировке в дежурный хирургический стационар. При сочетании повреждений носа с закрытой или открытой черепно-мозговой травмой транспортировка на щите и носилках в горизонтальном положении на спине или на боку.Массивное кровотечение требует передней тампонады носовых ходов. Если после проведения этих мероприятий кровотечение не останавливается, то больного следует доставить в ближайший дежурный хирургический стационар. Больных с закрытыми и открытыми повреждениями придаточных пазух носа необходимо госпитализировать в ближайший хирургический стационар. Транспортировка на щите и носилках в горизонтальном положении. 

9. Заболевания, приводящие к острой задержке мочеиспускания. Неотложная помощь при

острой задержке мочи.

Острая задержка мочеиспускания – состояние, при котором невозможно самостоятельное отхождение мочи при переполненном мочевом пузыре. При задержке мочеиспускания сама моча продолжает образовываться почками как и раньше, но не может выйти из мочевого пузыря вследствие наличия препятствия на уровне сфинктера мочевого пузыря или уретры. ОЗМ чаще у мужчин это связано с тем, что уретра у них более длинная.

Причины задержки мочи у мужчин:

1 аденома простаты(гиперплазия предстательной железы)

2 рак простаты

3 стриктуры уретры (сужение уретры за счёт образования спаек, после перенесённых воспалительных заболеваний, чаще всего вследствие гонореи)

4 острый простатит, абсцесс простаты, хронический простатит

5 разрыв или ушиб уретры вследствие травмы

6 нейрогенный мочевой пузырь, или другие заболевания нервной системы, при которых нарушается тонус мочевого пузыря и его сфинктеров

7 следствие перенесённой травмы позвоночника

8 камень уретры(мочекаменная болезнь)

Истинная задержка мочеиспускания у женщин бывает крайне редко, так как анатомически уретра очень короткая и нет предстательной железы.

1 нарушение иннервации мочевого пузыря(неврологические заболевания, травмы позвоночника, операции на прямой кишке и матке)

2 опухоли матки (сдавливание мочевого пузыря и его сфинктеров опухолью)

3 опухоль мочевого пузыря

4 иногда на поздних сроках беременности, вследствие сдавливания мочевого пузыря увеличенной маткой

5 выпадение матки, выпадение уретроцеле

6 парауретральные кисты и кисты уретры

7 мочекаменная болезнь(камень уретры)

Основная цель первой помощи при острой задержке мочи состоит в опорожнении мочевого пузыря, наиболее результативным способом которого является его катетеризация. Если данные анамнеза, возраст больного заставляют предполагать в качестве причины задержки мочеиспускания аденому предстательной железы, то неотложная помощь должна быть начата с проведения в мочевой пузырь резинового катетера, лучше всего с суженным клювовидным концом (катетера Тиманна).

При резком переполнении мочевого пузыря, скоплении в нем 1 л мочи и более, его опорожнение нужно производить постепенно во избежание быстрого понижения давления в его полости, которое может привести к резкому кровенаполнению расширенных и склеротически измененных вен пузыря, их разрыву и кровотечению. На практике это осложнение наблюдается крайне редко, но надо постоянно помнить о его возможности и опорожнять мочевой пузырь отдельными порциями по 300-400 мл, пережимая катетер на 2-3 мин.

Если же провести резиновый катетер не удается, то следует попытаться произвести катетеризацию мочевого пузыри эластическим, а затем металлическим инструментом. Если и эти катетеры провести не удается, то предпринимают надлобковую пункцию пузыря. Проведение металлического катетера у мужчин и надлобковую пункцию мочевого пузыря выполняет врач.

10. Симпатическое воспаление глаза. Этиология. Клиника. Прогноз. Профилактика и

принцип лечения.

Проникающие ранения глазного яблока влекут за собой тяжелые осложнения, в частности развитие симпатической офтальмии - воспаления второго, до этого времени здорового глаза в ответ на травму первого. Воспаление чаще всего проявляется в виде вялотекущего фибринозно-пластического иридоциклита.

Этиология симпатического воспаления глаза

В настоящее время ведущая роль в развитии симпатической офтальмии отводится аутоиммунной реакции с формированием гиперчувствительности замедленного типа, образованием гуморальных антител к увеоретинальным антигенам и развитием вторичной иммунологической недостаточности.

Клиническая картина: умеренная боль в глазу, незначительная перикорнеальная болезненность, умеренная болезненность при пальпации ресничного тела, наличие преципитатов на задней поверхности роговицы, слегка гиперемированная радужка, зрачок узкий, вяло реагирует на свет.Первые симптомы симпатического воспаления появляются не ранее чем через 12-14 дней, в некоторых случаях - через много месяцев и даже лет. В здоровом глазу возникает слабо выраженная перикорнеальная инъекция, на задней поверхности - преципитаты, стушевывается рисунок радужки, образуются задние синехии за счет фибринозно-пластического экссудата, происходит сращение и заращение зрачка, повышается внутриглазное давление, а затем наступает гипотония с развитием субатрофии глазного яблока и лентовидной дегенерации роговицы.В некоторых случаях симпатическая офтальмия может проявляться в более легкой форме - в виде нейроретинита, хориоидита, которые могут осложниться отслойкой сетчатки.

Лечение симпатического воспаления глаза.Удаление слепого глаза - надежная профилактика развития симпатической офтальмии в здоровом глазу. Решение об удалении глазного яблока принимают в том случае, если через 2 недели после травмы вялотекущее фибринозно-пластическое воспаление не стихает. Если признаки симпатической офтальмии уже возникли, травмированный глаз удаляют только в том случае, если он слепой. Однако при сохранении предметного зрения следует воздерживаться от энуклеации, поскольку впоследствии этот глаз может оказаться лучшим по зрению.При появлении первых признаков воспаления во втором глазу назначают интенсивную стероидную терапию местно (в виде субконъюнктивальных или парабульбарных инъекций, инстилляций) и внутрь по схеме; длительность курса определяется клиническими признаками воспалительного процесса, однако в среднем продолжительность местного лечения составляет не менее 12 мес., а общего - 6 мес. Выбор препарата зависит от клинической формы симпатической офтальмии и уровня кортикостероидов в плазме крови больного.Преждевременное прекращение лечения может привести к рецидивам и хроническому течению. Больные с симпатической офтальмией нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении окулиста в течение всей жизни. Обязательно назначают антибиотики под конъюнктиву и внутримышечно; сульфаниламидные препараты, десенсибилизирующие средства, НПВП (индометацин, вольтарен) внутрь; мидриатики местно (атропин, мезатон) или под конъюнктиву (адреналин, мезатон).В межрецидивный период по показаниям осуществляют хирургическое лечение: антиглаукоматозную операцию, удаление надхрусталиковой пленки, экстракцию осложненной катаракты, витрэктомию. После операции назначают противовоспалительную терапию во избежание обострения заболевания.Если лечение оказалось неэффективным (воспаление травмированного глаза не ликвидируется или приобретает затяжной характер, зрительные функции резко снижены), необходима энуклеация поврежденного глаза.

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Какой клинический синдром имеет место у данного больного? Применение каких дополнительных методов оправдано для уточнения предварительного диагноза? Тактика хирурга при подтверждении вашего предварительного диагноза? Варианты оперативного пособия в зависимости от стадии заболевания? Особенности ведения послеоперационного периода.

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Промышленное строительство

Промышленным строительством называется область строительства, занимающаяся созданием основных фондов промышленности, включая выполнение комплекса строительных и монтажных работ, связанных с введением новых, расширением и модернизацией существующих промышленных предприятий.

Методичні вказівки практичного заняття «П’ятичленні гетероцикли: будова, властивості, застосування.»

Велике значення гетероциклічних сполук пояснюється тим, що до них відносяться біологічно важливі природні речовини та синтетичні лікарські засоби.

Методика вивчення та оцінка показників природнього руху

Методична вказівка для студентів до практичного заняття з соціальної медицини і організації охорони здоров’я

Биология. Ответы на экзамен Билеты

Понятие, предмет, методы и наука финансового права

Понятие финансового права, его предмет, принципы и методы. Финансовое право как самостоятельная отрасль права. Система финансового права. Общая и особенная часть финансового права.

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok