Практические навыки по хирургии

Территория рекламы

Общие вопросы:

1)

Наложить кровоостанавливающий зажим на сосуды подкожной клетчатки. Перевязать сосуд

.  

2)

Методика венесекции

.  

3)

Наложить кожный шов. Снятие швов. Продемонстрировать методику вязания хирургических узлов (морского и хирургического)

 

4)

Наложить швы на мышцы

.

5)

Наложить швы на подкожную клетчатку

.

6)

Наложить швы на апоневроз наружной косой мышцы живота

.

7)

Наложить швы на брюшину

.   

8)

Методика наложения сосудистого шва

.  

9)

Методика наложения сухожильного шва

Голова

1)

Показать слои свода черепа, оболочки мозга и межоболочечные пространства. Места локализации гематом

.

2)

Подобрать инструменты для ПХО раны мозгового отдела головы

.

Провести ПХО раны.

1. Иссечение мягких тканей краев раны (экономное в связи с малой подвижностью кожи – иначе потом трудно будет стягивать края раны)

2. Удаление инородных тел, сгустков крови

3. Обработка кости (удаление свободно лежащих, не связанных с надкостницей фрагментов)

4. Обработка (экономное иссечение) раны твердой мозговой оболочки

5. Обработка раны мозга (бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения)

6. Зашивание раны 

3)Подобрать инструменты для трепанации сосцевидного отростка, показать границы трепанации (треугольник Шипо)

Показания: острое гнойное воспаление ячеек сосцевидного отростка (мастоидит), хроническое воспаление среднего уха.Обезболивание — местная анестезия 0,5—1% раствором новокаина. К наркозу прибегают у очень беспокойных больных.Техника операции (рис. 64). Положение больного — на спине, голова повернута в здоровую сторону. Делают дугообразный разрез кожи и подлежащих тканей вместе с надкостницей, отступя на 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Раздвигая крючками края раны, надкостницу распатором отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо с помощью долота и молотка или стамесок Воячека удаляют кортикальный слой. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Стремятся широко вскрыть основную ячейку отростка и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной. При этом образуется одна большая полость. Работая на кости, следует помнить о расположении лицевого нерва, сигмовидной венозной пазухи и средней черепной ямки, которые можно ранить инструментами или осколками кости. Накладывают 2—3 шва шелком, в нижний угол раны вводят дренаж. . На шероховатой поверхности сосцевидного отростка выделяется гладкая площадка - треугольник Шипо, в приделах которого производится трепанация сосцевидного отростка (рис.3).

В пределах трепанационного треугольника связь надкостницы с костью рыхлая.

Границами треугольника являются:

спереди – задний край porus acusticus externus,

сзади - crista mastoidea,

сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидного отростка находятся cellulae mastoidea, содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой. Самой крупной является antrum mastoideum.

В задненижнем отделе сосцевидного отростка проецируется S – образная венозная пазуха (sinus sigmoideus). Кпереди от трепанационного треугольника в толще сосцевидного отростка проходит нижний канал лицевого нерва. Проекцию этих важных анатомических образований необходимо учитывать при трепанации треугольника Шипо.

Рис.3. Трепанационный треугольник Шипо:

1 – linea temporalis; 2 –проекция cellulae mastoidea; 3 – spina suprameatum

4 – проекция лицевого нерва; 5 – crista mastoidea; ,6 – foramen mastoideum

7 – проекция sinus sigmoideus

4)Подобрать специальные инструменты для трепанации черепа. Продемонстрировать методику трепанации. Костно-пластическая трепанация

Костно-пластическая трепанация черепа - оперативный доступ в полость черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости свода черепа, которые после окончания операции укладывают на место

(рис. 9.3).

Показания к костно-пластической трепанации: травматические внутричерепные гематомы, внутримозговые кровоизлияния, наличие очага ушиба-размозжения головного мозга, абсцессы мозга, опухоли головного мозга и пр.

Положение больного зависит от локализации патологического процесса.

Обезболивание: местная анестезия, эндотрахеальный наркоз. При проведении местной анестезии используется 0,25% или 0,5% растворы новокаина, которые вводят послойно в кожу, подкожную жировую клетчатку, подапоневротическую клетчатку и под надкостницу. Заканчивают обезболивание проводниковой анестезией в проекции основных нервных стволов. Способ Оливекрона заключается в раздельном выкраивании кожно-апоневротического и костно-надкостничного лоскутов (рис. 9.4). Разрез выполняют таким образом, чтобы патологический очаг находился в центре кожного лоскута. Величина должна быть такой, чтобы можно было образовать трепанационное отверстие размером 10x10-12x12 см. Кожу и апоневроз рассекают одновременно. Производят остановку кровотечения. Выкроенный лоскут необходимо отслоить от подлежащих тканей так, чтобы в его состав не входили подапоневротическая клетчатка и надкостница.

Следующий этап - создание мышечно-надкостнично-костного лоскута. Надкостницу рассекают на расстоянии 1-2 см от края кожной раны и отслаивают ее. По линии рассечения надкостницы тре- паном накладывают 5-6 фрезевых отверстий на расстоянии 5-6 см друг от друга. Последовательно используют копьевидную, конусовидную и шаровидную фрезы. Особую осторожность необходимо соблюдать при трепанировании внутренней пластинки кости, что связано с наличием глубжележащих важных анатомических структур. Фрезевые отверстия поочередно соединяют с помощью проволочной пилы, проведенной по металлическому проводнику. Выпиленный костный лоскут поднимают элеватором. Кровотечение из кости останавливают воском. Далее вскрывают твердую мозговую оболочку

и выполняют основной этап операции, после чего рану послойно ушивают. Твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным швом (при отсутствии угрозы повышения внутричерепного давления). Костный лоскут помещают на свое место и фиксируют узловыми швами. Фрезевые отверстия прикрываются надкостницей. Далее фиксируют кожно-апоневротический лоскут.

9.3.2. Декомпрессивная трепанация

Декомпрессивная трепанация черепа - паллиативная операция с резекцией кости свода черепа и вскрытием твердой мозговой оболочки, выполняемая для уменьшения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях головного мозга и черепно-мозговой травме (рис. 9.5). Это вмешательство производится по жизненным показаниям. Операцию осуществляют на стороне недоминантного полушария: у правшей - слева, у левшей - справа (во избежание речевых нарушений, которые могут возникнуть при пролабировании вещества мозга в области наложенного трепанационного отверстия).

Положение больного - на боку, противоположном трепанации.

Краниотомию в височной области начинают дугообразным разрезом с основанием, обращенным к скуловой дуге с целью сохранения поверхностных височных сосудов и ушно-височного нерва. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки производят остановку кровотечения. Височный апоневроз рассекают по ходу волокон височной мышцы, затем саму мышцу и надкостницу.

Распатором отслаивают надкостницу, создавая участок размером 6x6-7x7 см. В чешуе височной кости накладывают фрезевое отверстие. Острыми костными щипцами его расширяют до размеров обнаженности кости. При удалении фрагментов кости в передненижнем направлении принимают меры для сохранения средней оболочечной артерии. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом. Для снижения внутричерепного давления выполняют люм- бальную пункцию. Заканчивают операцию ушиванием надкостницы, височной мышцы с апоневрозом, сухожильного шлема и кожи. Твердую мозговую оболочку не ушивают!

5)Показать места выхода ветвей тройничного нерва из полости черепа и зоны их иннервации Периферические отростки клеток гассерова узла представлены тремя периферическими ветвями тройничного нерва. Первая ветвь выходит из черепа через верхнюю глазничную щель fissura orbitalis superior. Ее ветви снабжают чувствительными окончаниями кожу лба, захватывая верхнее веко и спинку носа, волосистую часть головы до заднетеменной области. Из глазницы кожная веточка выходит через foramen supraorbitals и называется n. supraorbital. Кроме кожи ramus ophthalmicus иннервирует глазное яблоко, слизистую оболочку верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазухи. От этой ветви отходит веточка, иннервирующая мозговые оболочки. К области иннервации первой ветви тройничного нерва относится симпатический узел, лежащий в глазнице и называющийся ganglion ciliare. Афферентные симпатические волокна к нему приходят в составе периартериальных сплетений. В составе первой ветви проходит афферентная часть рефлекторной дуги для роговичного и конъюнктивального рефлексов (эфферентная часть - за счет лицевого нерва).   Вторая ветвь из черепа выходит через foramen rotundum. Ее кожная веточка выходит через foramen infraorbitalis и называется n. infraorbitalis. Она иннервирует кожу нижнего века, боковую поверхность носа, верхнюю губу, верхнюю часть щеки и верхнюю часть височной области. Кроме кожи, n. maxillaris иннервирует верхнюю челюсть, зубы верхней челюсти, слизистую оболочку нижней части носовой и гайморовой полостей. У места выхода из полости черепа отходит менингеальная веточка, которая принимает участие в иннервации мозговых оболочек. К области иннервации второй ветви тройничного нерва имеет отношение симпатический узел ganglion sphenopalatinum, расположенный в fossa pterigopalatina. Третья ветвь - смешанный нерв выходит из полости черепа через овальное отверстие. В противоположность первой и второй ветвям тройничного нерва, которые состоят только из чувствительных волокон, берущих начало от клеток гассерова узла, третья ветвь является смешанным нервом, так как к этой ветви присоединяются корешковые волокна, берущие начало в двигательном ядре тройничного нерва. Это ядро находится в покрышке варолиева моста. Двигательная порция тройничного нерва иннервирует жевательные мышцы: m. masseter, m. temporalis, pterigoidei, externi et interni и m. digastricus (переднее брюшко). Кожная ветвь n. mandibularis выходит через foramen mentale и иннервирует нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок и нижнюю часть виска, соприкасаясь с зоной иннервации большого ушного нерва, берущего начало в верхних сегментах спинного мозга. Кроме кожи, n. mandibularis иннервирует язык, слизистую оболочку рта и, проникая в нижнюю челюсть через foramen mandibularis, иннервирует нижнюю челюсть и зубы. Как и от других ветвей, от третьей ветви при выходе из овального отверстия отделяется веточка, которая вместе с другими ветвями тройничного нерва иннервирует оболочки мозга основания и свода черепа, кроме задней черепной ямки, расположенной под мозжечковым наметом, т. е. субтенториально. Оболочки этой части мозга, т. е. заднего мозга с мозжечком, иннервируюлся ветвями блуждающего нерва. 

6)Показать топографию околоушной слюнной железы и тенонова протока. Проекцию основных ветвей лицевого нерва. Обосновать разрезы в боковом отделе лица. Околоушная слюнная железа проецируется в пределах треугольника с основанием, обращенным к скуловой дуге, и вершиной в области угла нижней челюсти. Стороны его составлены линиями: от угла нижней челюсти к верхушке сосцевидного отростка; от угла нижней челюсти к середине скуловой дуги; от наружного слухового протока по скуловой дуге до пересечения с предыдущей линией.

Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток) проецируется по линии, проведенной от наружного слухового протока к точке, расположенной на середине расстояния между крылом носа и углом рта, на 1,5-2 поперечных пальца (2-2,5 см) ниже скуловой дуги. Зона его проекции располагается в границах треугольника, образованного линиями: от нижнего края верхних медиальных резцов до заднего конца скуловой дуги; от нижнего края носовой перегородки до верхушки сосцевидного отростка; от угла нижней челюсти до середины скуловой дуги. Место впадения устья протока в преддверие полости рта чаще всего располагается в промежутке между первым и вторым верхним большим коренным зубом, реже - на уровне второго большого коренного зуба. На покровах лица это поле имеет форму эллипса на расстоянии 2,5-3 см от угла рта, примерно на середине прямой, соединяющей подглазничный край с краем нижней челюсти. Лицевой нерв (n. facialis) выходит из шилососцевидного отверстия височной кости. Место выхода проецируется на уровне прикрепления нижнего конца ушной раковины. Он вступает в околоушную

Рис. 10.4. Зоны лица, в пределах которых проецируются слюнные железы и их протоки (из: Лубоцкий Д.Н.,1953):

1 - проекционная зона выводного отверстия околоушной железы; 2 - зона выводного протока околоушной железы; 3 - зона околоушной железы; 4 - зона выводного протока поднижнечелюстной железы; 5 - зона поднижнечелюстной железы; 6 - зона основного протока подъязычной железы; 7 - зона подъязычной железы

слюнную железу на уровне нижней полуокружности наружного слухового прохода. Ветви нерва, прободающие железу, проецируются по радиарным линиям кпереди и книзу от козелка уха по направлению к мимическим мышцам. Височная ветвь нерва направляется в височную область, скуловая ветвь - к наружному углу глаза, щечные ветви - к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Краевая ветвь прободает переднюю стенку капсулы околоушной слюнной железы на 1-1,5 см выше ее нижнего края и проецируется соответственно нижнему краю нижней челюсти (на 0,5-1 см ниже его). Шейная ветвь направляется вертикально вниз к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

7)Показать топографию глубоких клетчаточных пространств лица. Пути распространения флегмон. Оперативные доступы к глубоким клетчаточным пространствам лица

8)Показать отделы ротовой полости. Границы. Зев. Проекцию основных сосудов и нервов языка. Оперативные доступы для вскрытия флегмон дна полости рта.

ри закрытом рте полость рта делится альвеолярными отростками челюстей и зубами на передний отдел - преддверие полости рта и задний - собственно полость рта.

Преддверие полости рта ограничено спереди и с боков губами и щеками, а сзади - альвеолярными отростками челюстей и зубами. Объем преддверия может быть увеличен за счет выраженной растяжимости передней и боковых стенок. Сообщение с собственно полостью рта осуществляется через межзубные промежутки и щелевидные пространства позади третьих больших коренных зубов.

В преддверии полости рта на слизистой оболочке щеки на уровне первоговторого верхних больших коренных зубов открываются выводные протоки околоушных слюнных желез.

Слизистая оболочка губ подвижна за счет рыхлой подслизистой ткани, содержащей большое количество слизистых желез. С губ в боковых отделах слизистая оболочка переходит в слизистую оболочку щек, а вверху и внизу заворачивается на десны. По срединной линии губ в сагиттальной плоскости расположены складки, образованные слизистой оболочкой, - уздечки.

Собственно полость рта. При сомкнутых челюстях полость рта представляет из себя щелевидное пространство, расположенное между спинкой языка и сводом мягкого нёба.

Переднебоковая стенка образована альвеолярными отростками челюстей и зубами. На альвеолярных отростках расположены ячейки

корней зубов. Соответственно ячейкам на наружной поверхности отростков контурируют валики, покрытые слизистой оболочкой. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки, плотно сращена с надкостницей, кроме того, она охватывает и шейки зубов. Позади задних больших коренных зубов располагается складка слизистой оболочки, соответствующая связке lig. sphenomandibulare, служащая ориентиром для проведения проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва.

Верхняя стенка образована твердым нёбом

нижняя стенка (дно) полости рта образована мягкими тканями, расположенными между нижней челюстью и подъязычной костью (рис. 10.22), а также мышцей диафрагмы рта - челюстно-подъязычной мышцей (m. mylohyoideus). По сторонам от срединной линии выше диафрагмы рта расположена подбородочно-подъязычная мышца (m.geniohyoideus), а также мышцы языка, начинающиеся от подъязычной кости. Ниже диафрагмы рта залегают передние брюшки двубрюшных мышц. Термином «зев» обозначается пространство, посредством которого полость рта сообщается с полостью глотки. С боков оно отграничено нёбными дужками, снизу - корнем языка, сверху - мягким нёбом. В основании дужек заложены мышцы - нёбно-язычная и нёбно- глоточная. В момент сокращения первой размеры зева уменьшаются, а при сокращении второй приподнимаются гортаноглотка и гортань.

Между дужками расположены миндаликовые ямки, в которых лежат нёбные миндалины. Область дна ямки сформирована за счет боковой стенки глотки. Вверху над миндалинами дужки сходятся друг с другом. Так формируется надминдаликовая ямка.

Кровоснабжение миндалин осуществляется ветвями восходящей глоточной артерии (из наружной сонной). Венозный оттокпроисходит в крыловидное венозное сплетение. Лимфоотток направляется к поднижнечелюстным, околоушным и заглоточным узлам. Иннервируют миндалину веточки языкоглоточного, язычного, блуждающего нервов, пограничного симпатического ствола и крылонёб- ного узла.

Глоточные миндалины входят в состав лимфоидного кольца Вальдейера-Пирогова. Кроме них его формируют непарные язычная миндалина, расположенная в корне языка, глоточная миндалина, находящаяся на задней стенке глотки (выражена лишь в детском возрасте) и две трубные миндалины, лежащие вблизи носоглоточных отверстий евстахиевой трубы.

9)

Показать отделы носа. Носовые ходы. Топографию пазух носа. Место пункции и трепанации гайморовой пазухи. Провести пункцию гайморовой пазухи.

Шея

1)

Показать топографию основного сосудисто-нервного пучка шеи. Подобрать инструменты и продемонстрировать методику перевязки наружной сонной артерии

.

2

)Показать синтопию и отделы гортани. Подобрать инструменты для коникотомии. Методика проведения коникотомии

.

3)

Топография, синтопия шейного отдела трахеии. Виды трахеостомий. Подобрать инструменты и показать методику трахеотомии и трахеостомии. Скелетотопия

  

4)

Топография, синтопия щитовидной железы и паращитовидных желез, возвратных гортанных нервов и сосудов кровоснабжающих железу

.

5)

Подобрать инструменты и подемонстрировать методику проведения вагосимпатической блокады по Вишневскому

.

6)

Топография плечевого сплетения. Продемонстрировать методику блокады плечевого сплетения

.

7)

Топография подключичных сосудов. Продемонстрировать методику проведения катетеризации подключичной вены (по Сельдингеру)

Конечности

1)

Топография подмышечной ямки и его содержимого. Проекционная линия для доступов к сосудам и нервам

.

2)

Подобрать инструменты и провести пункцию плечевого сустава

.

3)

Топография сосудов и нервов плеча. Проекционные линии для их обнажения. Необходимый набор хирургических инструментов.

94.

Обнажение и перевязка плечевой артерии

.

4)Подобрать инструменты и провести пункцию локтевого сустава. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Сзади пункцию производят над верхушкой локтевого отростка и направляют иглу вперед. Сзади снаружи иглу вкалывают между латеральным надмышелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости

5)

Топография сосудов и нервов предплечья. Проекционные линии для их обнажения. Пространство Пирогова-Парона

.

6)

Топография клетчаточных пространств кисти, артериальных дуг. Показать пути распространения флегмон. Запретные зоны

.

7)

Подобрать инструменты и продемонстрировать методику вскрытия панариций (подкожного, внутрисуставного, тендовагинита) Панариций гнойное воспаление тканей пальца

.

8)

Подобрать инструменты и провести пункцию тазобедренного сустава

.

9)

Топография мышечной и сосудистой лакуны. Показать места образования бедренных грыж. «Корона смерти»

.

10)Подобрать инструменты и провести пункцию коленного сустава. При пункции коленного сустава иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы не более 1,5—2,5 см. Это наиболее простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава. При невозможности пунктировать коленный сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы 1,5—2,5 см). При пункции коленного сустава в нижнемедиальной (на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1,5—2,0 см кнаружи и кверху от основания надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5— 2,5 см).

11)Подобрать набор инструментов для ампутации бедра. Методика проведения различных видов ампутаций. Обработка сосудов и нервов  культи после ампутации. .

Ампутация бедра.

а) Конусная круговая трехмоментная ампутация бедра по Пирогову – ампутация бедра в средней и нижней трети.

 

 

 

 

 

 

1. Циркулярный или элиптический разрез кожи на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учетом сократимости кожи (3 см на задне-наружной стороне и 5 см на передне-внутренней).

2. По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва рекомендуют первое иссечение мышц сзади не доводить до кости.

3. Оттягивают кожу и мышцы и производим вторичное иссечение мышц до кости.

4. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают ее дистально. Перепиливают кость, удерживая конечность горизонтально, чтобы избежать перелома.

5. Перевязывают бедренную артерию и вену и другие видимые сосуды. Пересекают нервы.

6. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу, вводят дренажи.

б) Двухлоскутная ампутация бедра в нижней трети фасцио-пластическим способом (на границе между средней и нижней третью):

 

1. Выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: длинный передний и короткий задний. Для этого производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и заднего лоскута составляла по 1/3 длины окружности бедра на уровне окружности кости. На сократимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, ко второму – 5 см. Граница между лоскутами на передней поверхности должна проходить несколько кнаружи от проекции бедренных сосудов, а на задней – диаметрально противоположно ей.

2. Ампутационным ножом рассекают мягкие ткани изнутри кнаружи.

3. Мышцы рассекают круговым разрезом и сильно оттягивают кверху.

4. По краю оттянутых мышц рассекают скальпелем надкостницу и распатором сдвигают ее книзу. Кость перепиливают.

5. Перевязывают бедренные артерии и вены, нервы пересекают бритвой.

6. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу, вводят дренажи.

в) Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту.

1. На передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут, начиная на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра. Разрез сначало вертикально вниз, несколько ниже бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность и заканчивают на 2 см выше медиального надмыщелка. Передний лоскут составляет 2/3 диаметра колена.

2. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают задний лоскут. Задний лоскут составляет 1/3 диаметра колена.

3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхности бедра вверх на 8 см выше уровня суставной щели. После этого выше надмыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают кость. Для предупреждения соскальзывания надколенника его перепиливают так, чтобы в его средине остался четырехугольный выступ (штиф), который можно было бы вставить в костно-мозговой канал опила бедренной кости и подшить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.

Техника обработки надкостницы и кости:

а) субпериостальный способ – надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости, с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении, кость перепиливают и покрывают поверхность опила избытком надкостницы (предупреждает образование остеофитов и заострение кости)

б) апериостальный способ – надкостница пересекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении (часто приводит к образованию остеофитов).

в) транспериостальный способ – кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.

10. Перепиливая кость, необходимо соблюдать определенные правила:

а) вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой плотной поверхности кости

б) кромки распила тщательно обрабатываются рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы конец кости стал гладким и ровным (предупреждение травмирования мягких тканей в послеоперационном периоде; облегчение возможности протезирования)

11. Крупные сосуды лигируются до снятия жгута (найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом – отдельно артерия и вена, отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики лигатурных свищей; на крупные магистральные артерии накладывают две лигатуры, одна из которых прошивная). Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута.

12. Пересечение нерва производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5-6 см. Неусеченные по всем правилам нервные стволы могут производить к образованию невром, спаянных с рубцовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением бритвы.

13. Методы формирования культи:

а) кожно-фасциальный – опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции

б) тендо-пластический – опил укрывается сухожилиями мышц

в) костно-пластический – для укрытия опила кости используется часть другой кости (использование надколенника при ампутации нижней трети бедра)

г) миопластический – сшивание мышц-антагонистов над костным опилом

Грудь.

1)

Подобрать инструменты для торакотомии и резекции ребра

.

2)

Показать топографию органов переднего средостения

.

3)

Показать топографию органов заднего средостения

4)Подобрать инструменты и произвести торакоцентез

5)

Подобрать инструменты и произвести пункцию плевральной полости

.

6)

Показать отделы сердца, сосуды сердца. Подобрать инструменты и ушить рану сердца, перикарда

 

.

7)Подобрать инструменты и провести ушивание резанной раны сердца.

8)Подобрать инструменты и провести пункцию полости перикарда по Ларрею. Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола.

Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Техника пункции перикарда по Ларрею:

1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см.

2. Затем иглу наклоняют  и под углом 45 к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу).

3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.

9 Виды торакотомий. Ушить проникающую рану грудной клетки.

Живот

1)Показать слои передней брюшной стенки по серединной линии, по среднеключичной линии. Подобрать инструменты для ушивание лапаротомной раны. Передняя брюшная стенка состоит из следующих слоев:• кожа - естественные складки кожи над большей частью брюшной стенки располагаются горизонтально;• поверхностный жировой слой - может быть очень тонким; у полных людей образует складки на передней брюшной стенке;• поверхностный мембранозный слой, или фасция Скарпа, - переходит в поверхностную фасцию соседних частей тела;• три мышечных слоя: наружные и внутренние косые мышцы и поперечная мышца живота;• глубокие фасциальные слои, располагающиеся между мышцами и отделяющие мышечные слои друг от друга;• поперечная фасция - плотный мембранозный листок, покрывающий большую часть передней брюшной стенки; соединяется с тканями нижней поверхности диафрагмы и полости малого таза;• жировой слой - располагается между поперечной фасцией и брюшиной;• брюшина - нежная влажная оболочка, выстилающая брюшную полость и покрывающая многие внутренние органы.

2)Подобрать инструменты и продемонстрировать методику пункции живота. Выполняют с целью выявления повреждений органов брюшной полости

после ушибов, колотых ран живота и пограничных областей, для определе­

ния причин перитонита. Противопоказан больным с резким вздутием жи­

вота и с множественными послеоперационными рубцами на передней

брюшной стенке.

Кожу ниже пупка рассекают скальпелем на 1 см поперек средней ли­

нии. Кожа в области пупка прочно соединена с апоневрозом. Шелковой

нитью № 8 на режущей игле прошивают верхний край кожной раны. Эту

нить используют как держалку, чтобы, натягивая ее, приподнять и прочно

фиксировать апоневроз. Через кожный разрез и подкожную клетчатку к

апоневрозу подводят троакар и вращательными движениями протыкают

его в брюшную полость косо вверх и несколько влево. Ощутив «провал»

троакара в брюшную полость, извлекают стилет. Если из брюшной поло­

сти поступает кровь, экссудат или жидкость, окрашенная желчью (кишеч­

ное содержимое),— значит, поврежден орган, операцию прекращают.

В противном случае в трубку троакара вводят хлорвиниловый катетер с

многочисленными перфорациями на его конце (12—15 см). Катетер вводят

на всю длину вначале вправо и вверх (к печени), затем влево и вверх

(к селезенке), потом строго влево (в левый латеральный канал), после

этого вниз влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузырю) и, нако­

нец, вниз и вправо (к слепой кишке и в правый латеральный канал). Вводя

катетер в нужную зону, каждый раз по нему в брюшную полость шприцем

вводят 10 мл раствора новокаина или изотонического раствора хлорида

натрия, а затем этот раствор аспирируют тем же шприцем. Если в раство­

ре обнаружена примесь крови, кишечного содержимого, мочи или мутный

экссудат, следует думать о повреждении внутренних органов. Розовое окра­

шивание раствора, извлеченного из боковых и нижних отделов, свиде­

тельствует о забрюшинной гематоме. Затем троакар извлекают, а катетер

оставляют в брюшной полости. Его наружный конец фиксируют шелковой

нитью-держалкой. Накладывают стерильную повязку. Катетер оставляют

в брюшной полости не более двух суто

  •  3)Показать «слабые места» передне-боковой брюшной стенки. Места образования прямой и косой паховых грыж. Основные слабые места передней брюшной стенки

1. Бедренный канал, его глубокое кольцо. Это место выхода из брюшной полости крупного сосудисто-нервного пучка. При появлении грыжи выходное отверстие находится на переднее-наружной поверхности бедра ниже паховой складки.

2. Белая линия живота. Грыжи могут образовываться по всей ее длине, но наиболее часто – в области пупка. Здесь фасции прямых мышц живота не прижаты плотно друг к другу, а расходятся в стороны на расстояние до трех сантиметров, огибая пупочную ямку. В результате получается два треугольника, сторонами которых являются сухожильные апоневрозы и верхняя или нижняя четверть пупочного кольца. Это самые слабые участки белой линии живота, практически лишенные фасциального и мышечного слоев.

3. Пупочное сухожильное кольцо. В период внутриутробного развития через него осуществлялась связь плода с плацентой посредством трех крупных сосудов, мочевого и желточного протоков. После рождения они запустевают, превращаясь в соединтельнотканные тяжи, пространство между которыми заполняется жировой клетчаткой. Ни мышечного, ни фасциального слоев здесь нет. Поэтому пупочные грыжи наблюдаются очень часто.

4. Паховый канал. Его стенками являются поперечная и внутренняя косая мышцы живота, апоневроз поперечной и наружной косой мышц, а также паховая связка. Паховые грыжи могут быть косыми или прямыми, прощупываться на уровне пахового канала или опускаться в мошонку у мужчин или под кожу большой половой губы у женщин.

5. Спигелева линия – это место перехода мышечных волокон в сухожильные у поперечной мышцы живота. Приобретенными слабыми местами передней брюшной стенки являются послеоперационные рубцы после любых хирургических вмешательств.

4)

Показать паховый канал, паховый промежуток, треугольник

.  

 

5)Подобрать инструменты и произвести пластику пахового канала по Бассини. 

При прямых паховых грыжах укрепляют заднюю стенку пахового канала.

Суть способа Бассини:

1. Семенной канатик отделяем от стенок пахового канала с помощью тупфера и отводим кнутри и кверху на держалке.

2. Под семенным канатиком накладываем 1-2 шва между наружным краем прямой мышцы живота, ее влагалищем и паховой связкой и 5-6 швов между свободными краями внутренней косой и поперечной мышц и паховой связкой, полностью закрывая таким образом паховый промежуток.

3. Семенной канатик укладываем на новообразованное мышечное ложе и поверх него сшиваем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Осложнения при пластике по Бассини:

1. Повреждение нижних надчревных сосудов в верхнем углу раны.

2. Зияние внутреннего бедренного кольца и возможность образования бедренной грыжи в результате чрезмерного подтягивания кверху паховой связки.

3. Повреждение бедренных артерий и вены под паховой связкой в результате ее прокола.

4. Сдавление семенного канатика во внутреннем отверстии пахового канала при нарушении техники наложения швов.

6)Подобрать инструменты и произвести пластику брюшной стенки  при пупочной грыже.

7)

Провести ревизию органов брюшной полости при кровотечениях и ранениях полых органов

.

8)

Подобрать набор инструментов и  установить дренажи брюшной полости (при разлитом перитоните)

9)Показать сосуды кровоснабжающие тонкую  и толстую кишку. Подобрать набор инструментов и произвести мобилизацию петли тонкой кишки.

10)

Показать отделы, синтопию желудка. Проекцию блуждающих нервов и сосудов желудка. Подобрать набор инструментов для ушивания раны желудка

.

11) Подобрать набор инструментов и ушить рану желудка

12) Подобрать инструменты и ушить рану тонкой (толстой) кишкиУшивание ран кишечника.

а) ушивание небольших ран: серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера

б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки:

1) иссечение раны и  перевод раны в поперечную

2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера

3) контроль на проходимость

NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли.

Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.

Начало операции – см. вопрос 60.

Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен.

Техника формирования анастомоза «конец в конец»:

1. Задние стенки отсеченной петли сближают и на необходимом уровне прошивают двумя держалками (одной сверху, другой снизу).

2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

3. Мягкие зажимы снимают, заднюю губу анастомоза прошивают кетгутовым непрерывным сквозным швом с захлесткой (швом Мультановского).

4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают.

5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза

13)Продемонстрировать методику формирования  различных гастроэнтероанастомозов.

14)Подобрать набор инструментов и произвести гастростомию по Витцелю. Способ Витцеля.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

а. Доступ: трансректальная, параректальная по Ленандеру или верхняя срединная лапаротомия.

б. На переднюю стенку желудка укладывают резиновую трубку в направлении к привратнику (по Витцелю) или в направлении ко дну желудка (по Гернеру – лучше, т.к. трубка обращена в газовый пузырь и пища не вытекает).

в. Серозно-мышечными швами трубку инвагинируют в стенку желудка. У нижнего конца трубки накладывают кисетный шов, в центре его вскрывают желудок и погружают конец трубки в просвет желудка. Кисетный шов затягивают с образованием трубчатого свища.

г. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине для предупреждения инфицирования брюшной полости по ходу канала свища.

д. На переднюю брюшную стенку трубку выводят через дополнительный разрез со швами-держалками, которыми трубку фиксируют к коже.

NB! После удаления трубки свищ самостоятельно заживает.

15) Подобрать набор инструментов и произвести гастростомию по Топроверу способ Топровера:

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

а. Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6-8 см или верхняя срединная лапаротомия.

б. В рану извлекают переднюю стенку желудка в виде конуса и поочередно, как при способе Кадера, накладывают три кисетных концентрических шва один ниже другого.

в. В центре первого кисетного шва желудок вскрывают на протяжении 1 см и вводят внутрь резиновую трубку. На трубке кисетные швы завязывают.

г. Образованный из желудочной стенки конус подшивают на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине.

д. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно.

е. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота, а вблизи трубки – к коже.

ж. Образуется губчатый свищ на длительное время. Данный свищ может быть закрыт только оперативным путем.

16Подобрать инструменты и продемонстрировать методику резекции петли тонкой кишки с  формированием анастомоза «конец в конец» или «бок в бок» Техника формирования анастомоза «бок в бок»:

а. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу стенками изоперистальтически.

б. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки.

в. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки (не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва) одной из кишечных петель, затем точно также – второй петли.

г. Сшивают внутренние края (заднюю губу анастомоза) получившихся отверстий непрерывным обивным кетгутовым швом Ревердена-Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки не обрезанным;

 

д. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (передняя губа анастомоза) вворачивающимся швом Шмидена. После сшивания обеих наружных стенок, нити завязывают двойным узлом.

 

 

е. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.

ж. Слепые культи во избежании инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Проверяем проходимость сформированного анастомоза.

7. Ушиваем окно брыжейки.

.

17)

Показать синтопию различных отделов 12-п. кишки. Произвести мобилизацию по Кохеру

.

18)

Синтопия печени. Связки печени. Подобрать инструменты и ушить краевую рану печени.

 

19)

Синтопия желчного пузыря. Треугольник Кало. Продемонстрировать методику холецистэктомии от «шейки» 

20) Показать клетчаточные пространства  и органы забрюшинного пространства и средостения живота. Продемонстрировать оперативные доступы к органам забрюшинного пространства.

21)

Синтопия  почек. Ворота почки. Паранефральная блокада по Вишневскому.

22)

Показать отделы поджелудочной железы. Оперативные доступы к железе.

23)

Подобрать набор инструментов для аппендэктомии

.

24)

Синтопия селезенки. Связки селезенки. Кровоснабжение. Ушить рану селезенки

.

Таз.

1)

Показать клетчаточные пространства малого таза. Пути распространения флегмон

.

2)

Показать этажи таза. Синтопию органов малого таза. Зоны «хирургического» риска.

 

3)

Доступ к внутренней подвздошной артерии и ее перевязка

.

4)Наложить надлобковый свищ мочевого пузыря. Надлобковая цистостомия производится для отведения мочи в обход мочеиспускательного канала при его ранении или препятствии нормальному оттоку мочи (аденома простаты, стриктура уретры и др.). Нижним срединным разрезом (не путать с нижней срединной лапаротомией!) рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию, рыхлую околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розоватый цвет. Между двумя пинцетами в мочевой пузырь вводят троакар. После удаления мандрена через троакар вводят катетер, тубус троакара удаляют. Катетер можно ввести и в небольшой разрез в стенке пузыря. На стенку пузыря около катетера накладывают 1-2 шва. Можно предварительно наложить на стенку мочевого пузыря кисетный шов, ввести катетер и шов затянуть. После этого рану послойно ушивают наглухо. Катетер фиксируют к коже одним швом.

54

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Скачать

ответы на прак навыки.doc

ответы на прак навыки.doc
Размер: 1.8 Мб

Бесплатно Скачать

Пожаловаться на материал

Ответы на экзамен по практическим навыкам хирурга. Хирургия. Общие вопросы. Вопросы по частям тела: голова, шея, конечности, грудь, живот... Подбор хирургического инструмента.

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

К данному материалу относятся разделы:

Наложить кровоостанавливающий зажим на сосуды подкожной клетчатки. Перевязать сосуд

Методика венесекции

Наложить кожный шов. Снятие швов. Продемонстрировать методику вязания хирургических узлов (морского и хирургического)

Наложить швы на мышцы

Наложить швы на подкожную клетчатку

Наложить швы на апоневроз наружной косой мышцы живота

Наложить швы на брюшину

Методика наложения сосудистого шва

Методика наложения сухожильного шва

Показать слои свода черепа, оболочки мозга и межоболочечные пространства. Места локализации гематом

Показать отделы носа. Носовые ходы. Топографию пазух носа. Место пункции и трепанации гайморовой пазухи. Провести пункцию гайморовой пазухи.

Показать топографию основного сосудисто-нервного пучка шеи. Подобрать инструменты и продемонстрировать методику перевязки наружной сонной артерии

)Показать синтопию и отделы гортани. Подобрать инструменты для коникотомии. Методика проведения коникотомии

Топография, синтопия шейного отдела трахеии. Виды трахеостомий. Подобрать инструменты и показать методику трахеотомии и трахеостомии. Скелетотопия

Топография, синтопия щитовидной железы и паращитовидных желез, возвратных гортанных нервов и сосудов кровоснабжающих железу

Подобрать инструменты и подемонстрировать методику проведения вагосимпатической блокады по Вишневскому

Топография плечевого сплетения. Продемонстрировать методику блокады плечевого сплетения

Топография подключичных сосудов. Продемонстрировать методику проведения катетеризации подключичной вены (по Сельдингеру)

Топография подмышечной ямки и его содержимого. Проекционная линия для доступов к сосудам и нервам

Подобрать инструменты и провести пункцию плечевого сустава

Топография сосудов и нервов плеча. Проекционные линии для их обнажения. Необходимый набор хирургических инструментов.

Обнажение и перевязка плечевой артерии

Топография сосудов и нервов предплечья. Проекционные линии для их обнажения. Пространство Пирогова-Парона

Топография клетчаточных пространств кисти, артериальных дуг. Показать пути распространения флегмон. Запретные зоны

Подобрать инструменты и продемонстрировать методику вскрытия панариций (подкожного, внутрисуставного, тендовагинита) Панариций гнойное воспаление тканей пальца

Подобрать инструменты и провести пункцию тазобедренного сустава

Топография мышечной и сосудистой лакуны. Показать места образования бедренных грыж. «Корона смерти»

Подобрать инструменты для торакотомии и резекции ребра

Показать топографию органов переднего средостения

Показать топографию органов заднего средостения

Подобрать инструменты и произвести пункцию плевральной полости

Показать отделы сердца, сосуды сердца. Подобрать инструменты и ушить рану сердца, перикарда

Показать паховый канал, паховый промежуток, треугольник

Провести ревизию органов брюшной полости при кровотечениях и ранениях полых органов

Подобрать набор инструментов и  установить дренажи брюшной полости (при разлитом перитоните)

Показать отделы, синтопию желудка. Проекцию блуждающих нервов и сосудов желудка. Подобрать набор инструментов для ушивания раны желудка

Показать синтопию различных отделов 12-п. кишки. Произвести мобилизацию по Кохеру

Синтопия печени. Связки печени. Подобрать инструменты и ушить краевую рану печени.

Синтопия желчного пузыря. Треугольник Кало. Продемонстрировать методику холецистэктомии от «шейки» 

Синтопия  почек. Ворота почки. Паранефральная блокада по Вишневскому.

Показать отделы поджелудочной железы. Оперативные доступы к железе.

Подобрать набор инструментов для аппендэктомии

Синтопия селезенки. Связки селезенки. Кровоснабжение. Ушить рану селезенки

Показать клетчаточные пространства малого таза. Пути распространения флегмон

Показать этажи таза. Синтопию органов малого таза. Зоны «хирургического» риска.

Доступ к внутренней подвздошной артерии и ее перевязка

Похожие материалы:

Проведение сестринского ухода в педиатрии

Банк тестовых заданий для подготовки к экзамену Проведение сестринского ухода в педиатрии

История России. Билеты для поступления в 8 класс.

Числові методи

ЦІЛЬ ЛЕКЦІЇ познайомити із задачами курсу \"Числові методи та автоматизація проектування\": викласти короткий зміст курсу;дати список рекомендованої літератури;ввести поняття «чисельні методи»;викласти основні положення апроксимації;навести приклад апроксимації табличних данихКлючові слова: чисельний метод, апроксимація, сплайн, припасування кривої

Письмо. Письменность. Литература

Понятие письма. Письмо и цивилизация. История письма. Письменность и художественная литература. Ключевые слова: письмо, кириллица, письменность, филология, жанр.

Організація та економіка фармації. Конспект

У навчальному посібнику стисло і в доступній формі викладено організаційні принципи роботи аптек щодо забезпечення населення та лікувально – профілактичних закладів лікарськими засобами і виробами медичного призначення. Для студентів спеціальності «Фармація».

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok