Ситуационные задачи по хирургии

Арендный блок

Ситуационные задачи

Ситуационные задачи были обновлены в соответствии с текущими изменениями, которые непрерывно происходят в медицине и в хирургии

2015 год.

Тематика

Стр.

Острый аппендицит и его осложнения

1

Перитонит

5

Острая кишечная непроходимость

7

Заболевания желчных протоков. Механическая желтуха, Острый холецистит

10

Панкреатит

15

Язвенная болезнь желудка и ДПК, желудочно-кишечные кровотечения

18

Наружные грыжи

25

Заболевания артерий нижних конечностей

28

Заболевания вен

31

Заболевания прямой кишки

36

Мастит

38

Заболевания щитовидной железы

40

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.

Задача: 1. Больной 30 лет, доставлен в дежурный хирургический стационар по экстренным показаниям. При поступлении состояние удовлетворительное, субфебрильная температура, умеренные боли в правой подвздошной области. Из анамнеза: заболел 10 дней назад, когда появились боли по всему животу, тошнота. Через 4 часа все боли локализовались в правой подвздошной области. В течение 3-х суток боли носили достаточно сильный и мучительный характер. Больной принимал анальгетики. Постепенно боли уменьшились, хотя совсем не прошли. В течение следующей недели сохранялись умеренные боли в правой подвздошной области. При осмотре дыхание везикулярное. Т- 37,20С; Пс- 80 в 1 мин. Пальпация правой подвздошной области умерено болезненная, там же пальпируется плотное, округлое, малоподвижное образование, 12х9 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Вопрос.

Какое заболевание имеется у больного?

Какие дополнительные методы исследования можно использовать?

В чем должно заключаться лечение данного заболевания?

Задача: 2. Больная 36 лет, была доставлена в приемное отделение с жалобами на боли в животе. Осмотрев больную, хирург поставил диагноз: острый деструктивный аппендицит и предложил ей операцию. Но больная отказалась и самостоятельно покинула приемное отделение. На фоне приема анальгетиков боли в правой подвздошной области уменьшились, но совсем не прошли. В течение 2-х недель больную беспокоили: субфебрильная температура, общее недомогание, ноющие боли в правой подвздошной области. Больная продолжала работать. К концу второй недели состояние больной значительно ухудшилось. Боли в правой подвздошной области усилились и приняли интенсивный, пульсирующий характер. Температура повысилась до 390С. Сухость во рту. Последовал вызов врача на дом. При осмотре б-ой было обнаружено резко болезненное, неподвижное образование ,занимающее большую часть правой подвздошной области. Язык сухой, Пс. - 102 в 1 мин.

Вопрос.

Какое заболевание имеется у больного?

Какие дополнительные методы исследования можно использовать?

В чем должно заключаться лечение данного заболевания?

Задача: 3. Больная 25 лет госпитализирована и взята на операцию по экстренным показаниям с диагнозом острый деструктивный аппендицит. При лапаротомии в рану предлежит неизмененный червеобразный отросток. Учитывая выраженные клинические и лабораторные признаки деструктивного процесса, которые наблюдались у больного перед операцией, нельзя исключить наличие другого заболевания, также требующего оперативного лечения.

Вопрос.

Назовите заболевания, которые имеют очень сходную клиническую картину и точный диагноз может быть поставлен только во время операции.

Что должно быть осмотрено хирургом в обязательном порядке, прежде чем брюшная полость будет ушита?

Задача: 4. Больной 30 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям. Клиника острого деструктивного аппендицита не вызывала сомнений и больной был взят на операцию. Во время операции был обнаружен практически неизмененный червеобразный отросток. Вместе с тем в правой подвздошной ямке имелся выпот гнойного характера. При ревизии брюшной полости хирургом была осмотрена подвздошная кишка, прямо на кишке на расстоянии 30 см. от илео-цекального угла был обнаружен ......

Вопрос.

Назовите заболевания, которые имеют очень сходную клиническую картину с острым аппендицитом и точный диагноз может быть поставлен только во время операции.

Какое заболевание, связанное с подвздошной кишкой, могло вызвать клинику острого аппендицита в данном случае?

Какая операция должна быть выполнена в данном случае?

Задача: 5. Больной 20 лет был прооперирован по экстренным показаниям по поводу острого гангренозного аппендицита. Операция была выполнена через 2 суток от начала заболевания. С самого начала послеоперационного периода у больного отмечалась гектическая температура и другие признаки интоксикации. Через 2 суток состояние резко ухудшилось и стало критическим. Жалобы на боли в правом подреберье. Признаки тяжелой гнойной интоксикации. Подъемы Т до 390С и выше. Озноб. Пс. до 120 в 1 мин. Спутанное сознание. При осмотре: живот вздут, симптомы раздражения брюшины отрицательные. В правом подреберье определяется увеличенная и болезненная печень. Появилась и нарастает желтуха. Олигурия. Лейкоциты крови – 36.000 на мкл. Л-формула: Э1, Ю5, П 16, С 72, М 2, Л 4.

Вопрос.

О каком осложнении идет речь в данном случае?

В чем должно заключаться лечение?

Задача: 6 Больной 18 лет госпитализирован в инфекционное отделение с жалобами на повышенную Т до 380С, частый жидкий стул. Боли внизу живота. Диагноз при поступлении: пищевая токсикоинфекция. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного прогрессивно ухудшалось. Боли распространились на весь живот, нарастает парез кишечника. Олигурия. Через 2 суток после поступления больной был осмотрен хирургом. С Дз. Острый аппендицит больной переведен в хирургическое отделение. Лапаротомия по Волковичу. Из брюшной полости в большом количестве выделяется гнойный выпот с резким колибациллярным запахом. Обнаружен гангренозно-измененный червеобразный отросток с участками некроза и перфорациями. При ревизии гнойный выпот обнаружен во всех отделах брюшной полости. Кишечные петли вздуты, гиперемированы.

Вопрос.

Сформулируйте развернутый диагноз.

Опишите, какой объем операции должен быть выполнен в данной ситуации. Опишите, какой доступ должен быть использован.

Какие манипуляции в брюшной полости должны быть выполнены?

Как операция должна быть закончена?

В чем должно заключаться лечение в послеоперационном периоде?

Задача: 7. У больной 25 лет, во время акта дефекации внезапно возникли боли в правой подвздошной области. Боли носили выраженный характер. Начало болей сопровождалось кратковременным обмороком. Через 3 часа от начала заболевания больная была доставлена в дежурную больницу с диагнозом острый деструктивный аппендицит. При поступлении: жалобы на сильные постоянные боли в правой подвздошной и паховой области. Слабость. Сильное головокружение, из-за которого больная может только лежать. При осмотре: Пс.-110 слабого наполнения. АД - 80/40 мм.рт.ст. Кожные покровы бледные. Живот резко болезненный в правой подвздошной области и внизу живота, там же имеются сиптомы раздражения брюшины.

Вопрос:

Согласны ли вы с диагнозом, который поставил врач скорой помощи? С каким диагнозом надо дифференцировать аппендицит у данной больной?

Какие методы инструментальной и лабораторной диагностики могут вам помочь в диагностике?

В чем должно заключаться лечение данного заболевания?

Задача: 8. Больной 18 лет, внезапно почувствовал болевые ощущения в области эпигастрия, тошноту, была рвота. Постепенно боли опустились в низ живота. Одновременно появился частый жидкий стул, температура поднялась до 38,5. Боли постепенно нарастали. Больной самостоятельно обратился в дежурную больницу через 6 часов от начала заболевания. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пс.- 90 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах живота, включая правую и левую подвздошные области и зону над лоном. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. После осмотра больного разными врачами было высказано сразу несколько диагностических предположений включающих пищевую токсикоинфекцию, дизентерию и острый аппендицит.

Вопрос.

Скажите, действительно ли описанная выше клиника может соответствовать острому аппендициту?

Что является типичным, а что нетипичным для аппендицита в клинической картине?

Чем можно объяснить такие нехарактерные клинические проявления аппендицита.

Какие симптомы, лабораторные и инструментальные методы должны быть использованы для уточнения диагноза?

В чем должно заключаться дальнейшее лечение этого больного?

Задача 9. Больная 18 лет, госпитализирована и взята на операцию по поводу острого деструктивного аппендицита. Однако после выполнения лапаротомии по Волковичу в правой подвздошной области хирург обнаружил практически неизменённый червеобразный отросток. При ревизии в малом тазу обнаружена темная кровь....

Вопрос.

Какие заболевания органов брюшной полости могут привести к описанной выше ситуации?

Какими должны быть дальнейшие действия хирурга?

Уже после операции врач повторно побеседовал с больной и проанализировал историю болезни. В результате врач был вынужден признать, что не обратил внимание на некоторые данные анамнеза, жалобы и объективные признаки. Попробуйте назвать эти упущенные врачом признаки.

ПЕРИТОНИТ.

Задача:10. Больной 40 лет, злоупотребляющий алкоголем, доставлен в дежурную больницу через 3 суток от начала заболевания. Объективно: состояние крайне тяжелое. Вял. Заторможен. “Лицо Гиппократа”. Температура 38,20С. Пс.- 130 в мин., слабого наполнения. АД - 90/40. Язык сухой. Живот диффузно вздут, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается – «гробовая тишина». Анурия. Больной взят на операцию, где была обнаружена перфоративная язва желудка. В брюшной полости во всех отделах большое количество гнойного выпота с резким колибациллярным запахом. Кишечник раздут, гиперемирован, на стенках кишок - налет фибрина.

Вопрос:

Сформулируйте развернутый диагноз с указанием стадии заболевания?

Нуждается ли такой больной в предоперационной подготовке?

Опишите, какой объем операции должен быть выполнен в данной ситуации. Какие манипуляции в брюшной полости должны быть выполнены? Как операция должна быть закончена? В чем должно заключаться лечение в послеоперационном периоде?

Задача 11. Больной 40 лет, злоупотребляющий алкоголем, почувствовал боли в эпигастрии. Постепенно боли опустились в правую подвздошную область и приняли постоянный характер. С целью обезболивания принимал алкоголь, за медицинской помощью не обращался. Через сутки боли резко усилились, еще через 12 часов боли распространились по всему животу, появилась рвота. Т- 380С. Доставлен в дежурную больницу Состояние при поступлении средней степени тяжести. Пс - 112 в мин., АД - 140/90 Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко болезненный, напряжен во всех отделах, но больше в нижних. В нижних отделах живота положительные симптомы раздражения брюшины.

Вопрос.

Сформулируйте предварительный диагноз.

При выполнении операции, какой доступ должен быть использован?

Каким образом может быть закончена операция?

Задача: 12. В Центральную районную больницу поступил ребенок с болями в животе, болен в течении 3 суток, боли постепенно усиливаются. Помимо болей в животе беспокоят кашель, Т до 380С., слабость, одышка. При осмотре имеется: Тахикардия, Пс- 110 в мин, язык сухой обложен, болезненность по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Больной взят на операцию, срединная лапаротомия. Обнаружен мутный выпот во всех отделах брюшной полости, брюшина кишечных петель гиперемирована, запаха нет. При этом, несмотря на тщательную ревизию органов брюшной полости, каких-либо источников перитонита (перфорация, аппендицит и т.п.) не обнаружено.

Вопрос.

С каким видом перитонита хирург столкнулся в данном случае?

Исходя из клинической картины, что врач не учел перед тем как начать операцию, какие диагностические мероприятия надо было выполнить?

В чем должно заключаться дальнейшее лечение?

Задача 13. Больной 38 лет, поступил и был прооперирован по экстренным хирургическим показаниям по поводу прободной язвы желудка, разлитого перитонита. Было выполнено ушивание перфоративной язвы. Через 3-4 дня состояние больного ухудшилось, появились боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину, Т – 38,50С, тахикардия. При пальпации живот болезненный в правом подреберье, поколачивание по реберной дуге резко болезненное, край печени ниже реберной дуги. Р-логически высокое стояние правого купола диафрагмы, диафрагма утолщена.

В крови лейкоцитоз до 18.000, Л-формула: Э1, Ю2, П 10, С 72, М 6, Л 9

Вопрос.

О каком осложнении идет речь в данном случае?

Какие современные методы инструментальной диагностики можно использовать дополнительно, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз?

В чем должно заключаться дальнейшее лечение больного?

Задача 14. Больной П., 43 лет доставлен в приемный покой бригадой СП с жалобами на сильные боли в животе. Боли возникли 6 часов назад внезапно, по типу «кинжальных», интенсивные. Самостоятельно принимал анальгин. Боли уменьшились, но не исчезли совсем. В анамнезе: отмечает периодическое возникновение болей в эпигастрии и правом подреберье, изжогу в течение 12 лет. Принимал соду, которая приносила облегчение. За медицинской помощью не обращался, не обследовался. При объективном исследовании: больной заторможен, положение вынужденное – лежит, ноги подтянуты к животу, кожные покровы бледные, холодный липкий пот. АД − 100/60 мм рт.ст., пульс − 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Живот не вздут, резко болезненный во всех отделах, выраженная ригидность мышц передней брюшной стенки, положительны симптомы раздражения брюшины по всему животу. Перкуторно − отсутствует печеночная тупость. При обзорной рентгенографии брюшной полости − между печенью и куполом диафрагмы определяется «серп газа».

Вопрос:

Поставьте развернутый диагноз, определите фазу течения болезни.

Достаточно ли по объему проведенное обследование, и какие методы исследования возможно использовать в данном случае дополнительно?

В чем должно заключаться лечение данного больного?

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Задача: 15. Больная 28 лет, была прооперирована 5 лет назад по поводу перитонита. В течение последних лет она периодически отмечала схваткообразные боли в животе. Боли купировались приемом спазмолитиков. В настоящее время развился новый болевой приступ, боли в животе возникли внезапно и носят интенсивный схваткообразный характер. Между схватками боли не проходят полностью. Была рвота. Пс-110 в мин., слабого наполнения. АД-90/50. Кожные покровы бледные. Язык сухой. Живот умеренно болезненный при пальпации, вздут и по состоянию передней брюшной стенки напоминает “резиновый мяч”. На общем фоне вздутия живота слева от пупка пальпируется отдельная, раздутая “балонообразная” кишка.

Перкуссия передней брюшной стенки вызывает звонкий звук с «металическим оттенком». При аускультации и одновременной пальпации живота можно услышать «шум плеска». Лейкоциты крови: 13.000 на мкл, Л.формула: Э-1, П-9, С-72, Л-12, М-6. От начала приступа прошло 6 часов.

Вопрос.

Сформулируйте диагноз. Что определяет тяжесть состояния больной?

Какие методы инструментальной диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза у данного больного?

В чем должно заключаться ее лечение?

Задача: 16. Больной 39 лет, проснулся среди ночи от сильных болей в животе постоянного характера. Через четыре часа от начала заболевания доставлен в дежурную больницу. При поступлении состояние больного тяжелое. Резкие боли в животе, от которых больной кричит. Рвота, постепенно рвотные массы приобрели каловый характер. Черты лица заострены. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Пульс слабого наполнения, 90 в 1мин. АД- 90/50 Температура нормальная. Язык сухой. Живот умеренно вздут, асимметричен за счет выбухания правой подвздошной области. Пальпация живота умерено болезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации живота определяется “шум плеска”. При Р-исследовани обнаружены “чаши Клойбера”.

Вопрос.

О каком заболевании идет речь в данном случае?

Почему заболевание сопровождается такими тяжелыми проявлениями?

В чем должно заключаться дальнейшее лечение?

Задача: 17. Больной 67 лет, в течение последних двух месяцев отмечает ухудшение общего состояния, слабость, потерю веса до 12-15 кг. Появились запоры, которые сопровождались схваткообразными болями в животе. Помогали клизмы, после которых отходили газы, кал и боли проходили. Последний раз схваткообразные боли появились двенадцать часов назад и сопровождались вздутием живота, задержкой стула и газов. После очистительной клизмы стула не было и боли не прошли. Постепенно боли усилились и приняли отчетливый схваткообразный характер. Больной обратился за помощью в дежурную больницу. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура нормальная. Пс- 72 в 1 мин. Язык обложен. Живот равномерно вздут, практически безболезненный. При перкуссии - высокий тимпанит. На аускультации -"шум плеска". При ректальном исследовании - ампула прямой кишки пустая, сфинктер зияет.

Вопрос.

Какое заболевание можно предположить в данном случае?

Какие лабораторные и инструментальные методы диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза?

В чем должно заключаться лечение ?

Задача: 18. Больной 50 лет, был взят на операцию по поводу острой кишечной непроходимости. Во время лапаротомии была обнаружена одиночная спайка в виде плотного жгута (штранга). Спайка натянута между париетальной брюшиной передней брюшной стенки и стенкой слепой кишки. В образовавшийся при этом «карман» вошла петля тонкой кишки и там произошло ее ущемление. Ущемленная кишка багрово-черного цвета, на ее стенках фибрин, брыжейка имбибирована эритроцитами. В брюшной полости мутный выпот во всех отделах.

Вопрос.

С каким видом кишечной непроходимости мы имеем дело в данном случае?

Сформулируйте диагноз полностью.

Какой объем операции должен быть выполнен в данном случае ?

Задача: 19. Больная 29 лет, взята на операцию по поводу острой кишечной непроходимости. На лапаротомии обнаружена одиночная спайка в виде плотного жгута (штранга). Спайка натянута от париетальной брюшины передней брюшной стенки до корня брыжейки тонкой кишки. Вокруг спайки произошло перекручивание петли подвздошной кишки. Подвздошная кишка в этом месте багрово-темного цвета, отечная, перистальтика ее отсутствует, в брюшной полости небольшое количество серозного выпота.

Вопрос.

С каким видом кишечной непроходимости мы имеем дело в данном случае? Сформулируйте диагноз.

Как должна быть продолжена операция ?

В чем должны заключаться действия хирурга по выявлению жизнеспособности ущемленной кишки ?

Задача: 20. Больному 40 лет, по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого перитонита была выполнена срединная лапаротомия, аппендэктомия. Срединная рана ушита, брюшная полость дренирована через разрезы в подвздошных областях. Через 7 суток после операции состояние больного ухудшилось и является в настоящий момент тяжелым. Жалобы на резкие схваткообразные боли в животе. Имеются признаки интоксикации. Пс.-92 в 1 мин. Т. - 37,20С. Язык сухой, обложен. Живот вздут. При пальпации определяется “резиновая” ригидность передней брюшной стенки и умеренная болезненность во всех ее отделах. Перкуторно выслушивается высокий тимпанит с металлическим оттенком. Аускультативно - перистальтика отсутствует. Шум плеска. Газы не отходят. Стула не было. По назогастральному зонду за сутки выделяется до 1500 мл застойной жидкости с каловым запахом. Больному дан барий, через 5 часов барий остается в желудке и тонком кишечнике. На стенках тонкой кишки барий распределился по складкам в виде так называемого "рыбьего скелета". Имеются "чаши Клойбера".

Вопрос.

Сформулируйте диагноз.

Как трактовать полученные на Р-граммах изменения?

О каком виде осложнении идет речь в данном случае?

Каким должно быть дальнейшее лечение больного?

ЗАБОЛЕВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Задача 21. Больная 72 лет, доставлена в дежурный хирургический стационар

по экстренным показаниям с жалобами на сильные боли в правом подреберье, иррадиирющие в угол правой лопатки и плечо, тошноту, рвоту. Подобные приступы отмечала и раньше. При обследовании на УЗИ были обнаружены камни желчного пузыря. Последний приступ начался два дня назад после приема пищи. Из анамнеза: обращает на себя внимание наличие у больной ИБС, постинфарктного кардиосклероза, НК-2, Сахарного диабета 1 типа, декомпенсация. Объективно: В правом подреберье пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь. Там же в правом подреберье имеется напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Язык сухой. Пульс 100 в 1 мин, аритмия.

Вопрос.

Сформулируйте полный диагноз.

В чем должно заключаться лечение данной больной, тактика лечения?

Каким образом на лечебную тактику влияет наличие у больной тяжелой сопутствующей патологии?

Задача: 22. Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита, после того как был удален желчный пузырь, через культю пузырного протока произведена холангиография. На холангиограмме общий печеночный и общий желчный проток расширены до 13-15 мм. В дистальной части общего желчного протока виден «обрыв», ниже которого желчный проток не контрастируется, контрастное вещество в двенадцатиперстную кишку не поступает. Форма «обрыва» контраста круглая, полуовальная, так называемый симптом «клешни»

Вопрос.

Как вы расцениваете данные, полученные на холангиограмме?

Что может вызвать окклюзию желчных протоков (все причины) и что вызвало окклюзию желчных протоков в данном случае?

Каковы ваши дальнейшие действия, какой объем операции должен быть выполнен?

Задача: 23. Больная 38 лет, третий раз за последние два года поступает в клинику с приступами острого холецистита. Последний раз была доставлена с интенсивными болями в правом подреберье. Объективно: кожные покровы и склеры интенсивно желтого цвета с зеленоватым оттенком. Кожный зуд. Общий билирубин -180 мкмоль.литр, прямой - 110 мкмоль.литр. В течение суток состояние не улучшилось, нарастает лейкоцитоз. В правом подреберье пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь, здесь же отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, а также появились признаки раздражения брюшины. На УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре, холедох исследовать не удается из-за вздутия кишечника (парез кишечника). Решено больную оперировать.

Вопрос.

Сформулируйте полный диагноз.

Какая операция должна быть выполнена в данной ситуации?

Что такое интероперационная холангиография?

Какая патология желчных протоков может привести к нарушению оттока желчи и как это может повлиять на объем операции?

Задача: 24. Больной 56 лет, в течение последних 2-х месяцев чувствовал себя неудовлетворительно, появилась слабость, быстрая утомляемость. Не смотря на то, что количество потребляемой пищи осталось прежним, похудел на 15 кг. 7 дней назад внезапно обнаружил, что сильно пожелтел. Появился кожный зуд. Моча стала темной (цвет крепко заваренного чая), а кал - обесцвеченным. Каких-либо болевых ощущений не испытывает. Обратился в дежурную больницу. При поступлении состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная, кожные покровы интенсивно желтые с зеленоватым оттенком, имеются расчесы на коже, живот мягкий, практически безболезненный, в правом подреберье отчетливо пальпируется сильно увеличенный желчный пузырь.

Вопрос

С каким видом желтухи мы имеем дело в данном случае?

Какова предполагаемая причина этой желтухи?

Какие анализы мы должны взять для дифференциальной диагностики вида желтухи (паренхиматозная, механическая)?

Какие методы инструментально исследования нужно провести для определения причины и характера желтухи?

Задача: 25. Больной 34 лет обратился в дежурную больницу с признаками желтухи. При обследовании у него выявлены следующие клинические и лаборатоные показатели:

Жалобы на умеренные «распирающие» боли в области печени. Печень при пальпации умерено болезненная и несколько увеличена в размерах.

Анализы

Общий Билирубин 120 мкмоль.Л, непрямой билирубин 90 мкмоль.Л

АСТ – 60 ед. АЛТ – 170 ед.

Протромбиновый индекс 70%

Щелочная фосфатаза 270 ед/л (в пределах нормы)

Холестерин – 4,8 ммоль/л

Печень умерено болезненная и несколько увеличена в размерах.

Кал обесцвечен, моча темная.

Вопрос

1. Какой вид желтухи из трех имеется у пациента?

* Гемолитическая

* Паренхиматозная

* Механическая

2. Обоснуйте, почему вы так считаете.

3. Какие методы исследований можно дополнительно использовать для дифференциальной диагностики желтух?

Задача: 26. Больной 45 лет госпитализирован по экстренным хирургическим показанием с диагнозом острый калькулезный холецистит. После кратковременного улучшения его состояние резко ухудшилось. Появились признаки выраженной интоксикации. Подъем Т до 400С, Тахикардия, Сухой язык, Общее тяжелое состояние. Обращает на себя внимание появление у больного "потрясающих" ознобов, сменяющихся "проливным" потом. Появилась иктеричность склер и кожных покровов. Печень несколько увеличена, пальпация области печени болезненная. Другие отделы живота практически безболезненные, мышцы не напряжены. Лейкоциты крови 25.000 на мкл. Э-1, Ю- 2, П-30, С-55, Л-10, М-2. Общий билирубин крови - 125 мкмольЛ.

Вопрос.

Развитием какого осложнения можно объяснить ухудшение состояния больного?

Какие дополнительные методы инструментальной диагностики можно использовать?

В чем должно заключаться лечение больного в данной ситуации?

Задача: 27 Больной 50 лет, была выполнена операция холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита. Спустя два года после операции больная не чувствует себя здоровой. Вновь появились приступы болей в правом подреберье после приема пищи. Боли интенсивные, иррадиируют в поясницу, правое плечо и правую половину шеи. Иногда болевые приступы сопровождаются тошнотой и рвотой. Несколько раз после начала болевого приступа больная отмечала появление желтушности склер, изменение цвета мочи до темного (цвет пива), появление обесцвеченного (ахоличного) кала.

Вопрос.

Чем можно объяснить неудовлетворительные результаты лечения данной больной?

Какие существуют методы обследования желчных протоков для уточнения диагноза?

В чем должно заключаться лечение данной больной в зависимости от полученных данных обследования?

Задача: 28. Больной 45 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным хирургическим показания с подозрением на механическую желтуху. Из анамнеза – болен в течении 5 дней. Заболевание началось с выраженного приступа болей в правом подреберье. Одновременно появилась желтушность кожных покровов, цвет мочи изменился до темного (как крепкий чай), кал стал обесцвеченным. В последующем боли уменьшились, но явления желтухи нарастали. Появился кожный зуд. Объективно: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы интенсивного желто-зеленого цвета. Пальпация правого подреберья болезненна, желчный пузырь не пальпируется. Общий билирубин - 175 мкмоль.Л. Прямой билирубин - 135 мкмоль.Л.

Вопрос.

Сформулируйте предварительный диагноз?

Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Как должно осуществляться лечение данного больного?

Задача: 29. Больная 40 лет, доставлена в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям. Со слов больной в течение 3 лет страдает желчекаменной болезнью, периодически возникают приступы острого холецистита и печеночной колики. Последний приступ оказался самый интенсивный. В отличии от предыдущих случаев боли из правого подреберья распространились на область эпигастрия и левое подреберья и приняли опоясывающий характер. Отмечается иррадиация болей в поясницу. Многократная рвота не приносящая облегчения. Объективно: состояние тяжелое. Признаки интоксикации. Тахикардия до 120 в мин, Сухой язык. При осмотре живота обращает на себя наличие пятен цианоза на боковых поверхностях. Живот вздут и болезненный в верхней половине. Отсутствует пульсация брюшной аорты в этой области. Желчный пузырь не пальпируется.

Вопрос.

Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие нужно произвести лабораторные и инструментальные исследования, что бы точно поставить диагноз?

В чем должно заключаться лечение этой больной?

Задача: 30. Больная 82 лет, доставлена в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям с клиникой острого обтурационного холецистита. Состояние больной при поступлении тяжелое. Признаки интоксикации: Сухой язык. Пульс учащен, аритмия. В правом подреберье пальпируется резко болезненный желчный пузырь. Слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Кроме этого тяжесть состояния обусловлена наличием тяжелой сопутствующей сердечнососудистой патологии: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, НК - 2, Мерцательная аритмия, Эмфизема легких. Лейкоциты крови 12.000 на мкл. Э-1, П-10, С-75, Л-11, М-3.

Вопрос.

Выберите один из трех вариантов лечебной тактики, который должен быть использован у этой больной.

1). Больная должна лечиться только консервативно. Оперативное лечение противопоказано из-за наличия у больной тяжелой сопутствующей патологии.

2). Больная должна лечиться как можно дольше консервативно, оперативное лечение возможно только в крайнем случае по жизненным показаниям, только при появлении признаков разлитого гнойного перитонита.

3). Больная должна быть прооперирована с диагнозом острый деструктивный холецистит через 6 - 12 часов с момента поступления. Наличие тяжелой сопутствующей патологии является аргументом в пользу раннего оперативного вмешательства.

Задача: 31. Больная 60 лет, госпитализирована в хирургическое отделение по поводу острого холецистита. Через сутки на фоне ухудшения состояния она взята на экстренную операцию. На лапаротомии был обнаружен и удален флегмонозно-измененный желчный пузырь в просвете, которого имелись многочисленные конкременты. При дальнейшей ревизии хирург обратил внимание на выделение гноя из холедоха через культю протока желчного пузыря. Кроме этого при пальпации холедоха в его просвете определяется конкремент до 1 см в диаметре.

Вопрос.

Сформулируйте полный диагноз.

Какие образом должен быть увеличен объем операции?

Как операция должна быть закончена?

ПАНКРЕАТИТ

Задача: 32 Больная 52 л. доставлена в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям через 1 сутки от начала заболевания. Жалобы: на резкие боли в верхней половине живота, иррадиирующие в поясницу. Многократная рвота желчью не приносящая облегчения. Сухость во рту. Накануне ела жирную и острую пищу. Объективно: Состояние тяжелое, больная бледная, цианоз лица, боковых поверхностей живота. Пульс 130 в 1 мин. АД - 100/60, Т тела 37,20С. Язык сухой. Живот при пальпации вздут в верхних отделах, в нижних отделах - мягкий. Печеночная тупость сохранена. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, но имеется выраженная болезненность в области эпигастрия, правом и левом подреберье. Положительные симптомы Керте, Воскресенского и Мейо-Робсона. Лейкоциты крови - 26000 на мкл, Общий билирубин - 60 мкмоль.Л. Прямой билирубин 48 мкмоль.Л, Диастаза мочи 1024 ед.

Вопрос.

Сформулируйте полный диагноз.

В чем заключаются симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона?

Какие методы инструментальной диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза?

В чем должно заключаться лечение данной больной?

Задача: 33. У больного 45 л., после непрерывного употребления алкоголя в течении 10 суток появились резкие боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Боли иррадиируют в спину, возникла многократная рвота не приносящая облегчения. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс - 120 в мин. АД- 150/90. При пальпации живот болезненный в области эпигастрия, мягкий, несколько вздут в верхних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Язык сухой. Диастаза мочи- 2048 ед. В течении суток больной получал интенсивную консервативную терапию. Несмотря на это, состояние его ухудшилось: нарастают явления интоксикации. Пульс 140 в мин. Слабого наполнения, АД - 90/60. Пятна цианоза на животе, пояснице, нижних конечностях. Живот вздут, резко болезненный в верхних отделах, появились положительные симптомы раздражения брюшины. Показатели диастазы мочи снизились до 16 ед.

Вопрос.

Полностью сформулируйте диагноз.

Чем можно объяснить ухудшение состояния больного и одновременное снижение показателей диастазы?

Какие методы инструментальной диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза?

Как должен лечиться этот больной?

Задача: 34. Больной 35 лет, злоупотребляющий алкоголем, поступил в клинику с острым панкреатитом. Жалобы на сильную боль в верхней половине живота, многократную рвоту. Состояние средней тяжести, в сознании. Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца ясные; PS 100 в мин., АД 140/90 мм.рт.ст. Язык сухой с белым налетом. Живот вздут, резко болезненный при пальпации в верхних отделах (проекции поджелудочной железы), а также в левом реберно-позвоночном углу слева. Отсутствует эпигастральная пульсация брюшной аорты. Анализ крови: лейк − 12,0х109/л: п-8%, с-70%, л-13%, м-9%. НЬ − 156 г/л, эр. − 4,1 х 1012/л. Диастаза мочи 2048 ед.

Несмотря на интенсивную консервативную терапию состояние больного постепенно ухудшается. Пс-120 в 1 мин. Появились симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц во всех отделах передней брюшной стенки. Лейкоцитоз вырос до 20,0х109/л, палочкоядерный сдвиг до 12%

Больному выполнено УЗИ, а затем КТ брюшной полости: установлено что имеется диффузная неоднородность паренхимы поджелудочной железы, сама поджелудочная железа увеличена в области головки до 45 мм, в области тела и хвоста до 35 мм. Парапанкреатическая клетчатка отечна, в брюшной полости определяется до 600 мл жидкости. При этом каких-либо жидкостных образований (абсцессов) в самой поджелудочной железе и окружающих тканях не обнаружено.

Вопрос.

Скажите, какое осложнение острого панкреатита развилось у этого больного?

Как лечить этого больного дальше?

Какие методы консервативного лечения используют у больных с острым панкреатитом?

Задача: 35. Больная 52 лет госпитализирована в Боровскую участковую больницу с Дз. Обострение хронического холецистопанкреатита. В течение 10 дней больная получала лечение, включающее в себя анальгетики, спазмолитики, инфузионную и антибактериальную терапию. Несмотря на это состояние больной ухудшилось. После консультации хирурга больная в экстренном порядке переведена в дежурный хирургический стационар г.Тюмени. При переводе состояние больной тяжелое. Жалобы: на слабость, рвоту желчью, резкие боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину. Объективно имеются выраженные признаки интоксикации: Пс- 100 в 1мин. АД- 100/60 Сухой язык, Т-38,60С. Пятна цианоза на животе и нижних конечностях. Олигурия. Живот резко болезненный в верхних отделах, умерено диффузно вздут. Там же определяются слабо положительные симптомы раздражения брюшины. В эпигастральной области, между пупком и мечевидным отростком отчетливо пальпируется эластичное малоподвижное болезненное округлое образование 15х15 см. Диастаза мочи - 512 ед. Общий билирубин - 80 мкмоль, прямой - 50 мкмоль. Лейкоциты крови 18.5 тыс. Л-формула э0 ю1 п16 с60 л18 м5 Больная взята на операцию.

Вопрос.

Сформулируйте полный диагноз.

Какие изменения в брюшной полости ожидает увидеть хирург на операции?

Какая операция будет выполнена?

Задача: 36 Больной 40л., злоупотребляющий алкоголем, был госпитализирован в Х.О. с Дз Острый панкреатит, через 2 суток от начала заболевания. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Жалобы: на многократную рвоту желчью, боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Объективно: Кожные покровы бледные, Пс - 100 в 1мин. АД 150/90. Живот мягкий, болезненный в проекции поджелудочной железы. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диастаза мочи - 2048 ед. Больному проводится консервативная терапия. Внезапно состояние больного резко ухудшилось и стало крайне тяжелым. Сознание спутанное. Цианотические пятна на туловище и конечностях. Холодный липкий пот. Черты лица заострены. Конечности холодные. Пульс нитевидный и определяется с трудом. АД - 50-40/0 Дыхание поверхностное прерывистое. Живот вздут, болезненный в верхних отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Вопрос.

Какое из осложнений острого панкреатита соответствует описанной выше картине?

Назовите лечебные мероприятия, которые должны быть выполнены немедленно.

В чем заключается консервативное лечение острого панкреатита?

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ,

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Задача: 37. Больной 35 лет, был госпитализирован по экстренным показаниям в больницу «МСЧ Нефтяник» г.Тюмени с Дз. Перфоративная язва желудка через 3 часа с момента перфорации. Из анамнеза выяснилось, что больной страдает язвенной болезнью в течение 12 лет, ежегодно переносит сезонные обострения. Неоднократно проходил курсы лечения по поводу язвенной болезни. А 3 года назад был госпитализирован по поводу острого язвенного кровотечения 2 ст. по Горбашко. Кровотечение остановлено консервативными методами.

При поступлении диагноз перфоративной язвы не вызывал сомнений, была выполнена экстренная лапаротомия. В брюшной полости обнаружена перфоративная язва в пилородуоденальном отделе желудка. Размер перфоративного отверстия до 1,5 см в диаметре (обычно перфоративное отверстие 2-3 мм). Сама язва имеет плотные каллезные края, вокруг перфоративного отверстия определяется плотный инфильтрат. В брюшной полости определяется до 100 мл желтого серозного выпота с небольшим количеством фибрина.

Вопросы.

Какой объем операции должен быть выполнен в данном конкретном случае ? Обоснуйте его.

Назовите все возможные операции которые могут быть выполнены при перфоративной язве желудка или ДПК ?

Задача: 38. Больной 54 лет, поступил в дежурную больницу по экстренным показаниям с Дз: Перфоративная язва желудка, через 3 часа с момента перфорации. Из анамнеза выяснилось, что в течение последних 6 месяцев чувствовал постоянную слабость, постоянные, но несильные боли в эпигастрии, отсутствие аппетита, потерял в весе 12 кг. Во время операции было обнаружено перфоративное отверстие в центре крупного плотного, бугристого образования 6 на 8 см., расположенного на малой кривизне желудка. В брюшной полости 300 мл выпота серозного характера с небольшим количеством фибрина.

Вопросы.

Каковы возможные причины перфорации желудка?

Что послужило причиной перфорации желудка в данном случае?

Какая должна быть выполнена операция?

Задача: 39. У больного 20 лет, не имевшего ранее каких-либо жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, возникла перфорация язвы. Во время операции при ревизии брюшной полости было обнаружено перфоративное отверстие 3х3 мм на передней стенке луковицы ДПК. В брюшной полости выпот серозно-фибринозного характера. Операция выполнена через 6 часов с момента перфорации.

Вопросы.

Какая операция должна быть выполнена в данном случае?

Назовите операции, которые могут быть выполнены при перфорации язвы желудка и ДПК ?

Задача 40. У больного 40 лет, злоупотребляющего алкоголем, возникла перфорация хронической язвы желудка. За медицинской помощью сразу не обратился. Принимал алкоголь и таблетированные анальгетики. В результате доставлен в приемное отделение через 1,5 суток с момента перфорации. Состояние при поступлении тяжелое. Картина разлитого перитонита. Живот вздут, признаки тяжелой гнойной интоксикации. Анурия. На Р-грамме свободный газ в брюшной полости. На лапаротомии обнаружено крупное перфоративное отверстие в пилорическом отделе желудка (6 на 6 мм.). Сама язва с плотными каллезными стенками. В брюшной полости большое количество гнойного выпота с резким колибациллярным запахом. Во всех отделах брюшной полости на кишечных петлях и париетальной брюшине налет фибрина.

Вопросы.

Какая операция должна быть выполнена в данном случае ?

Нуждается ли больной в предоперационной подготовке?

Если да, то в чем она должна заключаться?

Что может служить критерием готовности больного к операции?

Сформулируйте полный диагноз.

Задача: 41. Больной 75 лет, доставлен в приемное отделения с Дз: Перфоративная язва желудка. С момента перфорации прошло 4 часа. Диагноз сразу не вызывал сомнений. Кроме того был подтвержден данными Р - логического обследования. Больному было предложена операция. Согласие ближайших родственников на операцию получено, но сам больной от операции категорически отказался. При этом больной аргументировал свой отказ "слабым сердцем". Действительно больной страдает тяжелой формой гипертонической болезни, постинфарктным и атеросклеротическим кардиосклерозом, НК-2.

Вопрос.

Выберите один из вариантов тактики, соответствующей современным хирургическим принципам и действующим юридическим нормам:

Учитывая наличие у больного тяжелой сопутствующей патологии оперативное лечение нежелательно, заболевание должно лечиться консервативными методами.

Оперативное лечение больному категорически показано без него он погибнет. Поэтому, вы опираясь на согласие родственников и после проведения консилиума берете больного на операцию без его согласия.

Убедившись в том что, больной решительно отказывается от операции и свое решение менять не собирается, вы отказываете ему в госпитализации и на машине СП отправляете домой для симптоматической терапии.

Продолжаете убеждать больного, используя для этого все возможные формы воздействия, включая родственников больного и администрацию больницы. Если больной все же отказывается от операции, вы лечите его консервативно в условиях стационара.

Задача: 42. Больной 35 лет, направлен в дежурную больницу с диагнозом язвенная болезнь ДПК, декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Жалобы: Рвота съеденной пищей и выпитой жидкостью. Чувство тяжести в эпигастрии после еды. Потеря в весе в течение последнего месяца 5 кг. Из анамнеза: Болеет язвенной болезнью 6 лет, сезонные обострения. Последние годы обострение язвенной болезни всегда сопровождаются частой рвотой, которая, тем не менее, прекращается у больного после консервативной противоязвенной терапии. После первичного осмотра хирург высказал сомнения в наличии у больного стеноза и предположил обычное обострение язвенной болезни. Назначено обследование .....

Вопросы.

Назовите признаки, которые подтверждают наличие у больного язвенного стеноза при проведении обследования в виде:

* Осмотр и физикальное обследование живота.

* ФГДС

* Р-скопия, Р-графия

* Общий анализ крови.

* Биохимические показатели крови.

Каким образом классифицируется язвенный стеноз?

Какие существуют способы лечения язвенного стеноза?

Задача: 43. Больной 45 лет направлен в дежурный хирургический стационар из поликлиники для оперативного лечения с диагнозом декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на рвоту пищей, съеденной накануне и выпитой жидкостью. Боли и чувство тяжести в эпигастрии после еды. Подобные явления сохранялись в течении 3 месяцев. Потеря веса до 8 кг. После проведенного обследования диагноз декомпенсированного пилородуоденального стеноза был подтвержден. Принято решение об оперативном лечении.

Вопросы.

Нуждается ли больной в предоперационной подготовке?

Если да то в чем должна заключаться подготовка ?

Какие вы знаете способы оперативной коррекции язвенного стеноза?

Как должна быть выполнена операция ?

По экстренным показаниям сразу при поступлении.

После интенсивной кратковременной подготовки, но не позднее, чем через сутки с момента поступления.

Больные с декомпенсированным стенозом нуждаются в длительной подготовке, которая должна продолжаться от 5-6 дней до 2-недель.

Задача: 44. Больной 30 лет, доставлен по экстренным показаниям с жалобами на многократную рвоту красной кровью, выраженную слабость, головокружение, кратковременную потерю сознания. Болеет около суток, стула за это время не было. Из анамнеза: злоупотребляет алкоголем. Ранее жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не предъявлял. Непосредственно перед началом заболевания принимал алкоголь в течение нескольких суток подряд. Появилась рвота вначале желудочным содержимым, а затем ярко красной кровью со сгустками. Объективно: Кожные покровы бледные, Пс- 130 в 1 мин, нитевидный. АД - 60/30. Живот мягкий, практически безболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. Асцита нет. При ректальном исследовании: кал черного цвета, оформленный. В приемном отделении на «глазах врача» повторилась рвота сгустками красной крови.

Вопросы.

Сформулируйте диагноз. Укажите предполагаемый источник кровотечения и степень кровопотери.

Какие методы диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза и степени кровопотери?

Какая лечебная тактика должна быть использована в данном случае с учетом описанной выше клинической картины и диагноза ?

Задача 45. Больной 40 лет, доставлен в приемное отделение в состоянии алкогольной интоксикации с предполагаемым диагнозом желудочно-кишечное кровотечение. Употреблял алкоголь в течение всей последней недели. Со слов больного: сегодня появилась многократная рвота "чем то черным", стула не было. Беспокоят боли в области эпигастрия. Объективно: Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледно-розовые. АД - 100/60 Пс.- 86 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень на 2 см. ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. Показатели крови: Эр - 3,8 млн./мл, Гб- 126 г/л, Цв.пок - 0,9 Гематокрит - 35%

Вопросы.

Считаете ли вы диагноз желудочно-кишечного кровотечения при данной клинической картине правильным ?

Какие метод обследования должны быть проведены в такой ситуации?

Если вы доказали наличие у данного больного наличие ЖКК, какой степени кровопотери оно соответствует и в чем должно заключаться лечение?

Задача 46. Больной 40 лет, госпитализирован по экстренным хирургическим показаниям с Дз.: Желудочно-кишечное кровотечение. При поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Пс. - 110 в 1 мин. АД- 105/60. Больной по экстренным показаниям выполнена ФГДС. Во время исследования была обнаружена язва ДПК покрытая кровяным сгустком вишневого цвета. Свежей крови в просвете ДПК нет, также не обнаружено и «подтекания» свежей крови из под сгустка в области язвенного дефекта. Больному назначена консервативная терапия. После проведения в/в инфузии состояние несколько улучшилось, АД- 120/80. Однако через три часа было вновь отмечено ухудшение состояния, снижение АД до 90/40, был однократный, но обильный черный жидкий стул.

Вопросы.

Какая степень кровопотери соответствует описанной выше клинике ?

Чем объяснить ухудшение состояния больного ?

Дальнейшая лечебная тактика ?

Задача: 47. Больной 60 лет, поступил в дежурный хирургический стационар по экстренным показаниям в тяжелом состоянии с Дз: Язвенное кровотечение, 3 степени по Березову-Горбашко. Была выполнена экстренная операция, на операции обнаружена кровоточащая язва на задней стенке пилорического отдела желудка. Выполнена операция прошивания кровоточащего сосуда. Послеоперационный период тяжелый. Массивное переливание крови. Через 4 дня после операции состояние больного вновь резко ухудшилось. Появилась рвота кофейной гущей и черный жидкий стул, снижение АД. Больному по экстренным показаниям выполнена ФГДС, на которой было обнаружено рецидивное кровотечение из язвы в области прошитого сосуда.

Вопросы.

В чем причина неудовлетворительных результатов операции ?

Как лечить этого больного дальше ?

Задача: 48. Больной 35 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным показаниям с жалобами на слабость, головокружение. Болен в течение суток. За это время дважды была рвота "кофейной гущей". Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Пс.- 110 в 1мин, слабого наполнения. АД- 100/40. Живот мягкий практически безболезненный. Печень не увеличена. При ректальном исследовании на перчатке мелена, ампула прямой кишки пустая. Показатели крови: Эр 3,0 млн/мл, Гб.- 86 г/Л, Гематокрит - 25%.

Вопросы.

Сформулируйте диагноз.

Какая степень кровопотери имеется в данном случае по классификации Березова-Горбашко? Подсчитайте индекс Альговера.

Нуждается ли данный больной еще в каких-либо методах обследования ?

Классификация Forrest, что это такое?

Определите дальнейшую лечебную тактику.

Задача: 49. Больной 40 лет, в течение ряда лет страдает язвенной болезнью желудка, в настоящее время находится в состояние обострения язвенной болезни, жалуется на боли в эпигастрии. Но за последние сутки боли значительно уменьшились, одновременно появилась нарастающая общая слабость, головокружение. Утром, поднявшись с постели, он потерял на несколько секунд сознание. Последовал вызов врача на дом. Больной бледен. Пс.-96 в 1 мин. АД-100/40 Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии.

Вопросы.

Какое осложнение язвенной болезни вы заподозрите?

Какие еще дополнительные данные должен получить врач при сборе анамнеза у больного?

Сформулируйте полностью диагноз с указанием степени тяжести.

Какие исследования могут быть выполнены для подтверждения диагноза?

В чем должно заключаться лечение данного больного, тактика ?

Задача: 50. Больной 38 лет, поступил в третий раз за 2 года по поводу желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии. Консервативными мероприятиями кровотечение остановлено. На ФГДС обнаружена каллезная язва в пилорическом отделе желудка. Через две недели состояние больного удовлетворительное. Каких-либо жалоб не предъявляет. Общий анализ крови и биохимические показатели в норме.

Вопросы.

Какова должна быть дальнейшая тактика в отношении этого больного?

Назовите показания к оперативному лечению хронической язвы желудка и ДПК ?

Какие операции при этом выполняются ?

НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ.

Задача 51*. У больного во время операции по поводу косой пахово-мошоночной грыжи внутри грыжевого мешка в области мошонки обнаружено яичко.

Вопросы.

К какому типу относится подобная грыжа?

В чем будут заключаться особенности оперативного вмешательства у данного больного?

Задача: 52. У больного 40 лет, во время операции грыжесечения по поводу прямой паховой грыжи, в момент перевязки и отсечения грыжевого мешка, в операционную рану выделилось до 50 мл. мочи.

Вопросы.

Какое осложнение операции произошло ?

Для каких грыж больше характерно данное осложнение?

Объясните его механизм.

Как закончить операцию в данном случае ?

Как избежать подобных осложнений ?

Задача 53. Больной 60 лет, оперируется по поводу ущемленной паховой грыжи. При ревизии содержимого грыжевого мешка, обнаружена петля тонкой кишки багрово-черного цвета, перистальтика отсутствует. Из грыжевого мешка выделилась грыжевая жидкость бурого цвета.

Вопросы.

Какое осложнение ущемленной грыжи имеется в данном случае ?

Как вы продолжите операцию?

Какие действия должен выполнить хирург при сомнительной жизнеспособности кишки ?

Если выполняется резекция кишки, каким образом определяется её объем и почему?

Задача 54. Больная 60-ти лет, страдает пупочной грыжей в течение 10 лет. При физической нагрузке внезапно появились сильные боли в области грыжевого выпячивания. Принимала анальгетики, но боли сохранялись. За медицинской помощью обратилась только спустя 3 суток. На момент осмотра в пупочной области имеется отек, гиперемия, резкая болезненность при пальпации, а также признаки флюктуации. Живот мягкий, не вздут, умеренная болезненность в средней части непосредственно в области грыжи, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Вопросы

О каком осложнении здесь идет речь?

Сформулируйте диагноз ?

В чем должно заключаться лечение больной ?

Задача 55. Больной 45 лет, оперируется по поводу ущемленной прямой паховой грыжи. Во время операции в грыжевом мешке было обнаружено две отдельно лежащих петли тонкой кишки. Концы кишечных петель ущемлены в грыжевых воротах и в пространстве грыжевого мешка кишечные петли между собой не связаны. Визуально кишечные петли жизнеспособны.

Вопросы.

О какой разновидности ущемления идет речь в данном случае?

В чем опасность описанной здесь ситуации?

Дальнейшие действия хирурга ?

Задача 56. Больной 65 лет, в течение ряда лет при кашле или небольшой физической нагрузке отмечает появление у себя в паховой области мягкого безболезненного образования. Образование самостоятельно исчезает в горизонтальном положении больного или при надавливании на него руками. Сегодня при поднятии тяжести появление этого образования сопровождалось сильными болями. Вправить образование руками не удалось. При пальпации образование болезненное, плотноэластической консистенции. Через 8 часов с момента появления болей больной доставлен в дежурную больницу. Во время осмотра врача неожиданно образование исчезло......

Вопросы.

О каком заболевании идет речь в данном случае ?

В чем опасность описанной выше ситуации ?

Дальнейшие действия дежурного врача ?

Задача 57. Больной 60 лет, в течение ряда лет при кашле и незначительной физической нагрузке отмечает появление у себя в паховой области грыжевого выпячивания. Грыжевое выпячивание исчезало самостоятельно в горизонтальном положении больного или легко вправлялось руками. Сегодня во время физической нагрузки появление выпячивания сопровождалось резкими болями. При пальпации грыжевое выпячивание определялось, как плотноэластическое, болезненное образование. Больной пытался вправит грыжевое выпячивание, но это ему не удалось. Наконец через 5 часов, с большим трудом это ему удалось, - образование «ушло» в брюшную полость. Несмотря на это ожидаемого облегчения не наступило. Напротив по всему животу появились боли схваткообразного характера. Тошнота. Вздутие живота. Постепенно боли приобрели постоянный характер. Появились признаки интоксикации, симптомы раздражения брюшины и напряжение передней брюшной стенки.

Вопросы.

Что произошло в данном случае?

О каких осложнениях со стороны грыжи идет речь ?

Что произошло после того ?

В чем должно заключаться лечение данного больного ?

Задача: 58. Больная М., 40 лет, была взята на операцию по поводу ущемленной бедренной грыжи. После выделения и вскрытия грыжевого мешка было установлено, что в бедренном канале действительно произошло ущемление грыжевого выпячивания, содержащего петлю тонкой кишки, кишка жизнеспособна. Для разущемления грыжи хирург рассек …..

Вопросы.

* Пупартову связку

*Жимбернатову (лакнарную) связку

*Подвздошно-гребешковую связку

*Куперовскую (лонную) связку

Пересечение этой связки хирург выполнил крайне осторожно, так как знал об опасности возникновения такого осложнения, как......

Назовите это осложнение

Для завершения операции хирург выбрал способ пластики бедренного

канала по ....... (Возможно более одного правильного ответа)

*Жирару-Спасокукоцкому

*Бассини-Постемпскому

*Бассини

*Лихтинштейну

*Руджи – Парлавеччио

ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Задача: 59. Больной 56 лет, поступил в клинику с жалобами на быструю утомляемость и сильные боли в ногах (икроножных мышцах), которые возникают после того, как больной пройдет 200-300 метров. Боли проходят после того, как больной остановится и постоит 10-15 минут. Затем всё повторяется. Болен около 2х лет. В динамике проходимое больным расстояние до появления болей уменьшается. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. АД-170/90. Тоны сердца приглушены. При аускультации на брюшной аорте и в области ее бифуркации отчетливо выслушиваются сосудистые шумы. Пульсация на бедренных артериях не определяется. Мягкие ткани конечности гипотрофированы. Кожа дряблая. Стопы бледные, холодные на ощупь, явления гиперкератоза, поверхностные трещины.

Вопросы.

Сформулируйте диагноз ?

Какие методы инструментальной диагностики нужно использовать в данном случае для уточнения диагноза ?

Каким образом нужно лечить больного? .

Задача: 60. Больной 30 лет, жалуется на боли в икроножных мышцах, боли появляются после того, как больной проходит 300 метров. Однако стоит ему остановиться, как боль постепенно исчезает. Если больной начинает идти быстрее или подниматься по лестнице боль появляется еще раньше. Беспокоит больного также зябкость стоп, плохая переносимость холода. Болен в течение года. Из анамнеза – курит с 15 лет, выкуривает более 1 пачки сигарет в день, профессиональная деятельность была связана с работой на улице в северных регионах Тюменской области, присутствовали постоянные переохлаждения.

Вопросы.

Какое заболевание можно предположить на основании перечисленных выше жалоб ?

Какие методы инструментальной диагностики можно использовать для уточнения диагноза ?

Каким образом нужно лечить данного больного ?

Расскажите о методах оперативного лечения этого заболевания.

Задача 61. Больной 60 лет, страдает перемежающей хромотой в течение 5 лет. Отмечает постепенное прогрессирование заболевание. Особенно заметно ухудшилось состояние больного в течение последних 3 месяцев. До появления болей в икроножных мышцах больной может пройти не более 30-40 метров. После остановки боли длительное время не проходят. Кроме того боли в ногах стали появляться и при горизонтальном положении больного. Он вынужден спать сидя. Две недели назад три пальца на правой стопе почернели, исчезла их чувствительность. При осмотре правая стопа синяя, отечна, на ее поверхности имеется несколько пузырей, заполненных мутной жидкостью. Пальцы черного цвета, сморщенные. От конечности исходит резкий гнилостный запах. Пс. - 92 в 1мин. АД - 150/90 Температура тела - 37,8. Количество лейкоцитов крови - 16000 на мкл.

Вопросы.

Сформулируйте диагноз.

Что определяет тяжесть состояния больного в настоящий момент ?

В чем должно заключаться лечение больного ?

Задача: 62. У больного 56 лет, во время ходьбы стали появляться боли в икроножных мышцах правой голени. После остановки боли постепенно исчезают. В течение года заболевание быстро прогрессировало. В настоящее время больной не может пройти без остановки и 50 метров. Нога мерзнет даже в теплую погоду. При осмотре стопа и нижняя треть голени справа более бледные, чем слева, холоднее на ощупь. Волосы на поверхности правой голени отсутствуют, выраженный гиперкератоз, после надавливания пальцем на коже длительно остается белое пятно. Пульс на сосудах правой конечности не определяется. На левой нижней конечности пульсация имеется, но ослаблена на всех артериях. Общее состояние больного удовлетворительное. Пс - 76 в 1мин. АД - 160/100. В анамнезе ИБС, гипертоническая болезнь.

Вопросы.

Сформулируйте диагноз.

Какие методы исследований нужно использовать у больного для уточнения диагноза ?

Чем вы объясняете асимметричность поражения конечностей?

Каким образом нужно лечить данного больного?

Задача 63. Больная 66 лет, инвалид 2 группы по заболеванию сердца (ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, нарушения мозгового кровообращения), внезапно почувствовала резкую боль в правой нижней конечности. Боль была настолько интенсивной, что больная кричала. Через 3 часа с момента появления болей больная была доставлена в больницу. При осмотре состояние средней степени тяжести. Пс - 80 в 1 мин. АД - 150/95. Пораженная конечность полусогнута, самостоятельно не разгибается. Обращает внимание резкая бледность конечности от стопы до средней трети бедра. Конечность холодная, чувствительность ее снижена. Пульсация на стопе и в подколенной ямке отсутствует.

Вопросы

Что произошло с больной?

Каким образом должна лечиться больная?

Каким образом на выбор метода лечения сказывается наличие у больной сопутствующей патологии.?

Задача 64. Больной 25 лет. Жалуется на утомляемость нижних конечностей, зябкость и потливость стоп. Болеет 2 месяца. При быстрой ходьбе через 400-500 метров стали появляться боли в икроножных мышцах. После остановки боли проходят самостоятельно. Когда начинает идти – все повторяется. Курит с 14 лет. Два года назад перенес переохлаждение и отморожение стоп 1-2 степени (до пузырей). Объективно: стопы бледные, влажные, пальцы холодные на ощупь. Кожная температура правой стопы – 280С, левой – 290С. Пульсация на бедренных и подколенных артериях сохранена, на большеберцовых - ослаблена.

Вопросы.

Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие методы инструментальной диагностики нужно использовать для уточнения диагноза ?

Расскажите о принципах лечения данного заболевания.

ЗАБОЛЕВАНИЕ ВЕН.

Задача 65. Больная 45 лет, жалуется на варикозное расширение вен нижних конечностей. По вечерам в области икроножных мышц возникают боли распирающего характера, судороги, отеки стоп. Страдает «варикозом» в течение 20 лет. Начало заболевания связывает с беременностью и родами. В течение последних двух месяцев в области медиальной лодыжки справа начала формироваться трофическая язва. Объективно: вены змеевидно извиты от верхней трети бедра до нижней трети голени, имеют много мешотчатых выпячиваний. В положении лежа вены спадаются. Положительные результаты проб Геккенбруха и Троянова-Тренделенбурга. При проведении пробы Дельбе-Пертеса подкожные вены спадаются.

Вопросы.

Сформулируйте диагноз.

О каком варикозе, первичном или вторичном речь идет речь в данном случае?

В тексте задачи упоминаются три функциональные пробы. О чем говорят результаты этих проб ?

В чем заключаются принципы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей и как должна лечиться эта больная?

Задача: 66 Больная 27 лет. Через два дня после мед.аборта почувствовала боли распирающего характера в правой нижней конечности. При осмотре в дежурной больнице был обнаружен резкий отек правой нижней конечности от стопы до паховой складки. Окружность правой конечности в области бедра на 7 см. больше, чем левой. Кожа правой конечности синюшная. При пальпации вдавлений от пальцев не остается. В области паховой складки справа имеется несколько варикозно расширенных вен, начинающихся в области верхней трети бедра и заканчивающихся на коже живота. Болезненности при пальпации практически нет, местная Т и Т тела не повышены, признаки интоксикации отсутствуют.

Вопросы.

Сформулируйте диагноз.

Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики могут быть использованы в данном случае для уточнения диагноза у этой больной?

В чем должно заключаться лечение у этой больной?

Задача 67. Больная 30-ти лет. Страдает варикозным расширением вен нижних конечностей 5 лет. Два дня назад почувствовала боли в области правой голени, при ходьбе боли усиливаются. Больная обратилась за медицинской помощью. При осмотре: по медиальной поверхности правой голени имеется зона гиперемии и отека. Пальпация этой области болезненная. По ходу вен определяются плотные, болезненные, красные инфильтраты в виде тяжей. На стопе отек выражен незначительно. Температура тела - 37,2.

Вопросы.

Сформулируйте диагноз ?

Какие методы инструментальной диагностики нужно использовать для подтверждения диагноза?

Расскажите о принципах лечения этого заболевания.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ.

Задача 68. Больной 30 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на сильные боли в области заднего прохода. Начало заболевания связывает с употреблением накануне алкоголя и острой пищи. Объективно: из-за болей не может сидеть, Пс. - 80 в 1мин. АД - 130/80. Органы грудной клетки и брюшной полости без особенностей. В области ануса имеются три округлых образования размером до 1,5 - 2 см в диаметре, буквально выпирающие из заднего прохода. Слизистая, покрывающая их, багрово-красного цвета, напряжена. Имеются участки изъязвления, покрытые "грязным" налетом и кровянистыми выделениями. Пальпация их резко болезненна.

Вопросы.

Сформулируйте диагноз.

Каким образом должен лечиться данный больной ?

Задача: 69. Больной 40 лет обратился в поликлинику с жалобами на гнойные выделения в области промежности, раздражение кожи. Два года назад непосредственно возле ануса образовался крупный гнойник, который вскрылся самостоятельно. Больной за медицинской помощью не обращался. Рана в перианальной области зажила самостоятельно, но осталось небольшое отверстие, через которое происходят постоянные гнойные выделения. Спустя 3 месяца выздоровление не наступило. Периодически возникают боли в той же области, выделение гноя прекращается, температура поднимается до 380С. Затем вновь появляется обильное выделение гноя, боли стихают, Т тела снижается.

Вопросы.

Сформулируйте предварительный диагноз ?

В каких специальных методах обследования нуждается больной?

Какой результат вы предполагаете получить ?

Каким образом нужно лечить больного ?

Задача 70. Больной 36 лет, доставлен по экстренным показаниям. Жалобы на резкие боли в промежности, повышенную температуру, озноб. Объективно. Т тела 38,50С. Пульс 100 ударов в мин. При осмотре имеется отечность и гиперемия в правой полуокружности ануса, резкая болезненность при пальпации. В зоне гиперемии кожа напряжена и выпирает наружу в виде овального образования. Ректальное исследование невозможно из-за резкой болезненности. Болеет в течении 5 суток. Анализы: Количество лейкоцитов крови 15000 на мкл. Э-0, П- 10, С- 74, Л-11, М-5.

Вопросы.

Сформулируйте диагноз.

Каким образом нужно лечить больного ?

Задача: 71. Больной 30-ти лет, жалуется на сильные боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации. Боли возникают в конце акта дефекации и долго не проходят. Кроме того, с калом обычно выделяется небольшое количество сгустков крови. Болеет полгода. Отмечает ухудшение. Из анамнеза: страдает хроническим колитом, частые запоры. Объективно: состояние удовлетворительное. Визуально в области заднего прохода патологии нет. При попытке ректального исследования отмечает резкую боль, особенно сильную по задней стенке заднего прохода (6 часов). Геморроидальные узлы увеличены незначительно, мягкие, безболезненные.

Вопросы.

Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие методы исследования должны быть использованы для уточнения диагноза ?

Каким образом нужно лечить этого больного?

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МАСТИТ.

Задача: 72. Больная 23 года. Через 8 дней после родов появились боли в правой молочной железе, температура до 38,5. На второй день заболевания осмотрена хирургом поликлиники. От предложенной госпитализации отказалась. Лечилась амбулаторно в течение 4 дней. Принимала таблетированные антибиотики, НПВС, УВЧ, компрессы на молочную железу. Принудительное сцеживание. Состояние осталось прежним. Сохранялась повышенная температура до 390С., ознобы, боли в молочной железе. Обратилась в дежурную больницу г. Тюмени. При осмотре правая молочная железа несколько увеличена в размерах, гиперемии нет. При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат, занимающий 1/3 часть молочной железы. Флюктуации нет. Выделения гноя из соска нет. Количество лейкоцитов крови - 14000 на мкл, Л.формула: Э-0, П-9, С-73, Л-13, М-5.

Вопросы.

Сформулируйте диагноз с указанием формы и стадии заболевания.

Какие дополнительные методы исследований можно использовать для уточнения диагноза ?

Каким образом нужно лечить эту больную ?

Задача: 73. Больная 25 лет, первородящая, роды протекали тяжело, сопровождались кровопотерей, разрывами промежностей, анемией. Через 12 дней после родов у больной появились боли в грудной клетке, больше справа. Боли усиливались при дыхании. Подъем температуры до 39 градусов. Болеет в течение 5 суток. Была осмотрена терапевтом. После выполнения Р- скопии грудной клетки диагноз пневмонии был исключен. Консультация хирурга. При осмотре состояние больной средней степени тяжести. Пс - 96 в 1мин. Область грудной клетки не изменена. Пальпация молочных желез не обнаружила, каких-либо инфильтративных образований. Сами железы практически безболезненны. Лишь при пальпации справа имеется умеренна болезненность грудной клетки в проекции молочной железы. Количество лейкоцитов крови – 19.500 на мкл, Л.формула Э-0, П-19, С- 66, Л-12, М-3. Токсическая зернистость эритроцитов.

Вопросы.

О каком заболевание связанном с родами может идти речь в данном случае?

Какие методы диагностики можно использовать для уточнения диагноза?

Где и каким образом должна лечиться эта больная ?

Задача: 74. Больная 22 лет, на 10 день после родов почувствовала боли в правой молочной железе, Т тела повысилась до 38,50С. При пальпации в молочной железе, определялось болезненное инфильтративное образования. Лечилась амбулаторно в течение недели. Принимала таблетированные антибиотики, анальгетики, компрессы на молочные железы. Улучшения не наступило. Обратилась в дежурную больницу. При осмотре Т - 38,7.0С В правой молочной железе определяется крупный инфильтрат, занимающий 1/2 молочной железы. Больная госпитализирована, выполнена экстренная операция. В правой молочной железы обнаружен и рассечен инфильтрат 12 х 10 см. В самом центре инфильтрата вскрыт и дренирован абсцесс 3 х 2 см. Непродолжительное улучшение, субфибрильная Т. Через два дня после операции вновь появились гектические подъемы температуры, признаки интоксикации. В течение недели проводилась интенсивная антибактериальная терапия, в толще инфильтратов было обнаружено и вскрыто еще два гнойника до 1 см в диаметре. Внезапно состояние больной резко ухудшилось. Падение АД до 70/30, Пс- 120, нитевидный. Озноб, подъем Т до 40. Учащенное дыхание: 30-40 в мин. Цианоз. Больная возбуждена, неадекватна ......

Вопросы.

Сформулируйте полностью диагноз.

Какое осложнение развилось у больной?

Прокомментируйте лечение данной больной и укажите на тактические ошибки, которые привели к развитию осложнения ?

В каких неотложных лечебных мероприятиях больная нуждается ?

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Задача: 75. Больная 40 лет была прооперированна по поводу диффузно-токсического зоба, увеличение железы 2 ст. (по классификации ВОЗ). Под В/В наркозом ей была выполнена операция струмэктомии. Операция прошла без технических сложностей. Вечером после операции состояние больной ухудшилось, а к ночи стало критическим. Больная возбуждена, жалуется на головную боль и боли в сердца, чувство перебоев в работе сердца, одышку, чувство жара. Больная не может уснуть. Лицо гиперемированное. Цианоз губ. Температура тела – 390С. Кожа влажная. Пульс слабого наполнения, до 130-140 ударов в мин. Мерцательная аритмия.

Вопросы.

Какая операция чаще всего выполняется больным с диффузно-токсическом зобом в настоящее время

Какое осложнение развилось у больной и в чем причина его развития ?

В чем должна заключаться помощь этой больной?

Задача: 76. Больная 40 лет обратилась в поликлинику с жалобами на приступы сердцебиения, раздражительность, быструю утомляемость, похудала за 2 месяца на 9 кг. Болеет около года. По рассказу пациентки была вынуждена обратиться к врачу из-за прогрессирования перечисленных симптомов и резкого снижения трудоспособности. При осмотре больной её состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Выраженный тремор рук. Пс.- 100 в 1мин. АД- 170/50 . ЭКГ: дистрофические изменения миокарда, снижение и двухфазность зубца Т, экстрасистолическая аритмия, недостаточность коронарного кровообращения. На Р-грамме увеличение размеров сердца. При осмотре области шеи щитовидная железа равномерно увеличена до размеров, соответствующих 2 ст. классификации ВОЗ. Пальпация ее безболезненна. Положительные с-мы Штельвага, Дельримпля, Грефе.

Вопросы.

Поставьте диагноз

Дайте определение выше перечисленным по авторам симптомам.

Сформулируйте диагноз с указанием степени тяжести заболевания.

В каких еще методах обследования нуждается больная?

Каким образом она должна лечиться ?

Задача 77. Больная 25 лет, перенесла фолликулярную ангину Постепенно боли при глотании прошли, температура стала нормальной, почувствовала себя здоровой. Через 2 дня снова поднялась температура, до 380С и вновь появились боли при глотании. Левая доля щитовидной железы увеличилась, стала плотной и напряженной, резко болезненной. Кожа над ней гиперемирована. Появилась тахикардия, потливость, слабость, боли в суставах и мышцах. Лейкоциты крови – 14тыс. на мкл. СОЭ - 35мм/час.

Вопросы.

Сформулируйте диагноз.

Какие обследования должны быть выполнены дополнительно?

Лечение?

Задача 78. Больная 42 года, жительница Омутинского района Тюменской области, в течение 3 лет страдает диффузным токсическим зобом. Увеличение щитовидной железы 2 степени по классификации ВОЗ. Направлена в ТОКБ №1 г. Тюмени для оперативного лечения. Во время осмотра хирургом ОКБ больная раздражительна, суетлива. Пониженная масса тела, отмечает потерю 10 кг за два последних месяца. Пульс 110 в мин. Тремор рук.

Вопросы.

В чем должно заключаться лечение больной ?

Показана ли этой больной операция? Если да, то какая ?

В каких инструментальных и лабораторных исследованиях нуждается такая больная?

Какая необходима предоперационная подготовка ?

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Скачать

Задачи.docx

Задачи.docx
Размер: 160.9 Кб

Бесплатно Скачать

Пожаловаться на материал

Ситуационные задачи были обновлены в соответствии с текущими изменениями, которые непрерывно происходят в медицине и в хирургии

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Анализ результатов социологического исследования профессионального самоопределения школьников

В основу социологического анализа положены результаты анкетного опроса учащихся 9-х и 11-х классов общеобразовательных учебных заведений г. Новосибирска.

Биология с Экологией. Тесты

Сборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 1 курса, факультета фундаментального медицинского образования, обучающихся по специальностям: Лечебное дело, Педиатрия

Аналіз інфраструктури та рекомендація щодо удосконалення організаціі роботи служб бронювання у готелі Юність

Курсова робота Організаційно-економічна характеристика та аналіз інфраструктури готелю «Юність» Аналіз та розробка пропозицій щодо удосконалення організаціі відпочинку та розваг споживачів у готелі «Юність»

Миграционные процессы

Актуальность темы курсовой работы заключается в том, что в современном обществе миграционные процессы стали достаточно распространенным и значимым с социально-экономической точки зрения явлением

Контроль качества клееных деревянных конструкций и плит

Что относится к клееным деревянным конструкциям и плитам? Какими нормативными документами регламентируется контроль качества клееных деревянных конструкций и плит?

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok