Ответы на ситуационные задачи

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Ответы на Ситуационные задачи были обновлены в соответствии с изменениями, которые непрерывно происходят в медицине и в хирургии

Обновление - 2015 г.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.

Задача 1. Дз.: Аппендикулярный инфильтрат. Начало заболевания характерно для острого аппендицита. Не выполнение операции на этой стадии заболевания привело к развитию осложнения: формированию вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка инфильтрата, состоящего из конгломерата кишечных петель и сальника, пропитанных фибрином и окружающих червеобразный отросток. Выполнение операции в этом случае не целесообразно и даже опасно. Лечение должно проводиться консервативно в стационаре. Лечение включает: антибактериальную, и дезинтоксикационную терапию. Местно назначают холод, после появления тенденции к ограничению и рассасыванию инфильтрата проводится физиолечение. Когда инфильтрат полностью рассосется, больной выписывается из стационара. Через 4 - 6 месяцев в плановом порядке выполняется аппендектомия.

Задача 2. Дз.: Острый деструктивный аппендицит. Аппендикулярный абсцесс.

В данном случае у больной был острый деструктивный аппендицит. Отказ от операции привел к тому, что аппендицит осложнился развитием аппендикулярного инфильтрата, который в свою очередь нагноился и превратился в аппендикулярный абсцесс. Признаками абсцедирования в данном случае являются симптомы выраженной интоксикации, в первую очередь высокой температуры до 390С. Наличие в правой подвздошной области неподвижного, обширного образования завершает клиническую картину аппендикулярного абсцесса. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить общий анализ крови, УЗИ; при возникновении трудностей в диагностики выполняют КТ этой области.

Лечение: экстренная операция. Целью операции является вскрытие и дренирование абсцесса, червеобразный отросток при этом не удаляется.

Абсцесс вскрывают внебрюшинно. Для этого используют доступ по Н.И.Пирогову. Он похож на доступ, который используют при аппендэктомии, но смещен ближе к крылу подвздошной кости. После рассечения кожи, апоневроза и разведения мышц, становится видно боковую поверхность брюшинного мешка. Тупо его выделяя в медиальном направлении, выходят на заднюю поверхность брюшины. Здесь обычно и расположен аппендикулярный абсцесс. Брюшина в этом месте протыкается, и гнойник опорожняется в рану. В полость гнойника устанавливаются дренажи. Дальнейшее лечение сводится к антибактериальной терапии, плюс перевязки гнойной раны. Обычно процесс после вскрытия гнойника быстро затихает. После заживления раны больного выписывают из стационара. Через 6 месяцев назначается плановая аппендэктомия, как и при аппендикулярном инфильтрате (см.задачу 1).

Задача 3. Дифференциальную диагностику острого аппендицита приходится проводить почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости. Но есть ряд заболеваний, дающих особенно похожую на острый аппендицит клинику. Может оказаться так, что их распознавание окажется возможным только на операционном столе.

Дивертикул Меккеля. Является рудиментом желточно-кишечного протока, расположен в виде слепого отростка размером от 2-3 до 7-8 и более см, на стенке подвздошной кишки, обычно расположен на расстоянии 40-80 см от

илеоцекального угла. Может спонтанно подвергаться воспалению вплоть до деструктивных форм и перфорации стенки. Червеобразный отросток при этом может быть вторично изменен и выглядеть как катаральный аппендицит. Нераспознанный во время операции д.Меккеля несет в себе смертельную опасность. Отсюда одно из золотых правил хирургии: если во время операции аппендэктомии обнаружен катаральный аппендицит, то подвздошная кишка должна быть осмотрена на 1 метр от илеоцекального угла. При обнаружении деструктивно измененного д. Меккеля, последний ромбовидно иссекается из кишечной стенки, рана ушивается.

Болезнь Крона или терминальный илеит. Этиология этого заболевания до настоящего времени не известна, хотя и описана его специфическая морфологическая картина. Суть заболевания сводится к спонтанно возникающему воспалению подвздошной кишки. Во время операции аппендэктомии, кроме более или менее выраженного выпота, находят утолщенный и гиперемированный участок подвздошной кишки, располагающийся на различном расстоянии от илеоцекального угла. В начальных стадиях процесс в кишке обратим, поэтому воспаленный участок не удаляют. Червеобразный отросток удаляется только при наличии в нем деструктивных изменений. Рана ушивается. В послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия, которая обычно приводит к стиханию воспалительного процесса.

К этой группе ещё можно отнести гинекологические внутрибрюшинные кровотечения: прервавшаяся правосторонняя трубная беременность или апоплексия правого яичника. При небольшой кровопотери признаки анемии отсутствуют и на первый план выходят местные признаки, чрезвычайно сходные с аппендикулярными. В этих случаях диагноз ставится во время операции аппендэктомии при обнаружении крови в малом тазу.

Задача 4. .....деструктивно измененный дивертикул Меккеля. Подробно об этом заболевании и методах его лечения смотрите в ответе к задаче 3.

Задача 5. Речь идет о редком, но очень тяжелом осложнении острого аппендицита: Пилефлебите или иначе септическом тромбофлебите воротной вены и ее притоков. Основанием для его возникновения обычно служит гангренозный аппендицит, при котором гнойно-некротический процесс распространяется на вены брыжейки червеобразного отростка. Далее процесс быстро распространяется на брыжеечные вены илеоцекального угла, с возникновением тромбов, с гнойным воспалением этих тромбов и самих вен (септический тромбофлебит). Через 2-3 суток гнойный тромбофлебит достигает воротной вены, печеночных вен и ретроградно распространяется на селезеночную вену. Затем гнойный процесс распространяется на печень с образованием внутрипеченочных абсцессов. Обычно больные умирают на 7- 10 сутки от начала заболевания. При развитии пилефлебита благоприятный исход осложнения практически не возможен (В.С.Савельев 1986г.). Хотя теоретически больного можно спасти, если достаточно рано перевязать подвздошно-ободочные вены или произвести резекцию илеоцекального угла. Применение массивной антибактериальной терапии приводит к затяжному течению пилефлебита, когда симптоматика развивается медленней, но в конечном итоге больные, как правило, умирают от множественных абсцессов печени и сепсиса.

Задача 6. Дз.: Гангренозно - перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозно - гнойный колибациллярный перитонит. Токсическая фаза.

В связи с поздней диагностикой процесс в брюшной полости зашел далеко и приобрел разлитой характер. Имеются признаки полиорганной недостаточности. Экстренная операция абсолютно показана, но может быть выполнена только после проведения интенсивной предоперационной инфузионной подготовки. Игнорирование этого требования резко повышает риск оперативного вмешательства и может послужить причиной гибели больного. Подготовка по сути своей является противошоковой терапией и включает мероприятия по восполнению ОЦК с помощью интенсивной инфузионной терапии. Критерием готовности больного к операции является восстановление диуреза. Подготовка обычно продолжается от 2 до 4 часов.

При наличии признаков разлитого перитонита начинать операцию с доступа по Волковичу - неправильно Сразу должна быть сделана широкая срединная лапаротомия. Операция включает аппендэктомию, промывание брюшной полости большим количеством антисептических растворов. При тяжелых парезах должны быть предприняты меры для борьбы с ним прямо на операционном столе от интубации кишечника специальными кишечными зондами, до наложения разгрузочных кишечных стом.

Принципиальным является вопрос об окончании операции. В условиях разлитого колибациллярного фибринозно-гнойного перитонита больному проводится процедура плановых релапаротомий (перманентная санация брюшной полости). Брюшная полость в конце операции ушивается «на глухо», но так, чтобы швы можно было быстро распустить. Через сутки или двое больной берется на повторную операцию, швы распускаются, брюшная полость заново промывается большим количеством растворов, очищается от фибрина. Повторные плановые релапаротомии проводят до очищения брюшной полости, но обычно их число не превышает трех.

Задача 7. В данной ситуации кроме местной перитониальной симптоматики имеется клиника острой анемии и внутреннего кровотечения. Начало болей, возникших у молодой женщины внезапно, на фоне дефекации и сопровождавшихся обмороком, заставляют думать, что у больной имеется прервавшаяся правосторонняя трубная беременность и кровотечение в брюшную полость. В пользу кровотечения так же говорит, наличие: слабости, головокружения, бледность кожных покровов, снижение АД, тахикардия и слабое наполнение пульса.

Для уточнения диагноза выполняют общий анализ крови, в первые часы он еще может оставаться нормальным, но затем появляются признаки анемии, размер которой зависит от объема кровопотери; при УЗИ брюшной полости – можно обнаружить скопление жидкости (крови) в брюшной полости. В редких сомнительных случаях выполняют пункцию заднего свода влагалища – получают кровь из брюшной полости, либо лапароскопию.

Перечисленных симптомов уже достаточно, что бы поставить диагноз, а,следовательно, и решить вопрос о необходимости экстренной операции. Таких больных нельзя перевозить из больницы в больницу и операция должна быть выполнена в дежурном хирургическом стационаре, куда был доставлен больной. Если есть возможность, то для выполнения операции приглашают гинеколога, если это сделать быстро невозможно, то оперирует хирург.

Объем операции: удаление плодного яйца и ушивание разорванной трубы, либо удаление разорванной трубы, осушение брюшной полости от крови. Если кровопотеря очень велика, то возможно переливание в вену крови, собранной в брюшной полости.

Задача 8. Однозначно ответить на вопрос, какое заболевание имеется у данного больного, нельзя. Клиника заболевания очень похожа на инфекционное поражение кишечника (пищевая токсикоинфекция, острый энтероколит и т.п.). С другой стороны полностью исключить наличие острого деструктивного аппендицита также нельзя. Известно, что особенности клинического проявлений острого аппендицита во многом зависят от положения червеобразного отростка в брюшной полости. При контакте его с сигмовидной кишкой или при тазовом расположении отростка заболевание может протекать по типу острого кишечного заболевания. Кроме того у молодых людей за счет высокой реактивности течение даже обычного аппендицита может протекать с выраженными рефлекторными проявлениями в виде частого жидкого стула, многократной рвотой и выраженной интоксикацией. Положение усугубляется и тем, что выполнение привинтивной лапаротомии и аппендэктомии в условиях кишечной инфекции не желательно. Так как, если больной действительно страдает инфекционным заболеванием, операция может резко усугубить тяжесть его состояния. Не желательна также и госпитализация его под наблюдение в хирургическое отделение. Выход в организации динамического наблюдения в инфекционном отделении, проведении тщательного анализа всех клинических проявлений в динамике.

При остром аппендиците вначале появляются боли и лишь позднее больной ощущает тошноту и позывы на рвоту. При пищевых токсикоинфекциях тошнота и рвота наоборот предшествуют появлению болей. Боли при кишечной инфекциях чаще приступообразные, усиливаются в момент позыва на рвоту. При остром аппендиците вначале заболевания появляются боли, при этом чаще отмечается задержка стула и лишь спустя какое-то время появляется жидкий стул, возможно и неоднократный. Все же многократного стула по 10-15 раз тем более с тенезмами при остром аппендиците не бывает. Примесь крови или слизи в кале в редких случаях могут быть и при аппендиците, но не в таких количествах как при кишечной инфекции или дизентерии. Таким образом (И.Л.Ротков, 1980) «..какие бы симптомы не свидетельствовали о пищевом отравлении, если болезнь началась с невыносимых болей, заставляющих больного страдать, стонать, это не может быть пищевой токсикоинфекцией...» Настороженность и тщательность обследования, наблюдение за динамикой заболевания помогут врачу принять правильное решение. При малейшем прогрессировании местных признаках должна быть выполнена аппендэктомия или диагностическая лапароскопия.

Задача 9. У больной имеется прервавшаяся трубная беременность или апоплексия яичника. Так как больная взята на операцию с предположительным диагнозом острого аппендицита, то источник кровотечения расположен скорее всего справа. При соответствующем анамнезе возможна так же тупая травма живота с разрывом какого-либо органа брюшной полости и кровотечением.

Ошибка врача при осмотре заключается в недооценке признаков острой анемии, которые в той или иной степени присутствуют при любом кровотечении. Клиника кровотечений при разрыве правой маточной трубы или яичника сходна с клиникой острого аппендицита, но имеет и отличия. Это: начало в виде внезапных болей, появление которых сопровождаются головокружением или обмороком. Бледность кожных покровов, тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД. Боли локализованы в правой паховой области или внизу живота, иррадиируют в задний проход. В общем анализе крови появляются признаки анемии.

После того, как хирург обнаружил кровь в малом тазу, он должен решить, через какой доступ будет продолжена операция. При малейших затруднениях в проведении ревизии брюшной полости выполняется широкая срединная лапаротомия. С другой стороны в ряде случаев достаточно разрез по Волковичу увеличить вниз и можно будет осмотреть правые придатки, а при необходимости удалить или ушить маточную трубу (прервавшаяся внематочная беременность) или яичник (апоплексия). Если источник кровотечения найти не удалось, тогда должна быть сделана средне-срединная лапаротомия. При обнаружении источника в нижнем этаже брюшной полости лапаротомия продлевается вниз, если источник кровотечения расположен вверху - лапаротомия расширяется вверх.

ПЕРИТОНИТ

Задача 10. Перфоративная язва желудка. Разлитой фибринозно - гнойный перитонит. Терминальная фаза. Полиорганная недостаточность.

Трехсуточный (более 72 часов) перитонит, сопровождающийся выраженной интоксикацией, привел к развитию глубоких функциональных и, по всей видимости, органических нарушений во всех органах и системах организма. От глубины этих нарушений и зависят шансы больного на выздоровление, в данной ситуации они минимальные.

Больному показана экстренная операция, но в данной ситуации она не может быть выполнена без интенсивной предоперационной подготовки, которая включает в себя восполнение ОЦП (Объема циркулирующей плазмы), подъем АД, восстановление хотя бы в минимальном объеме деятельности почек. Согласно современным представлениям: не выполнения такой подготовки у больных с токсической и терминальной фазой перитонита, почти наверняка приведет к гибели больного на операционном столе или в первые часы после операции. Подготовка проводится в течение 2-6 часов, включает переливание 1-2 литров растворов электролитов. Обычно за критерий готовности больного к операции берется восстановление диуреза т.е. появление хотя бы 200 - 300 мл. мочи. Непосредственно перед операцией больному В/В вводятся антибиотики.

Операция: Срединная лапаротомия. Ушивание перфоративного отверстия. Отмывание брюшной полости большим количеством теплого изотонического раствора. Учитывая крайнюю тяжесть и запущенность перитонита, еще на операционном столе должен быть решен вопрос о послеоперационной декомпрессии кишечника. Для этих целей может быть использована подвесная или Y- образная энтеростома, через которую проводится интубация тонкого кишечника длинным перфорированным трубчатым дренажем.

Принципиальный вопрос - это окончание операции. В данном случае должен использоваться открытый способ ведения брюшной полости. Обычно для этих целей используют метод «плановых релапаротомий» он же «перманентная санация брюшной полости». После завершения операции брюшная полость зашивается через все слои толстыми длинными лигатурами, которые завязываются «бантиком». Через 1-2 суток после операции больной вновь берется на операцию, лигатуры распускаются, брюшная полость вновь отмывается большим количеством теплого изотонического раствора или антисептиком. Всего допускается проведение до 3 таких санационных релапаротомий.

В послеоперационном периоде должна проводиться антибактериальная терапия (под контролем чувствительности), дезинтоксикационная терапия, стимуляция деятельности кишечника, компенсация водно-электролитных нарушений, проведение парентерального питания с возмещением энергетических и пластических потребностей организма, адекватное обезболивание, лечение осложнений и борьба с сердечной (постоянное введение миотоников - Допамина) и легочной (продленная ИВЛ) недостаточностью.

Задача 11. Учитывая характерную миграцию болей (симптом Кохера), у больного, скорее всего, острый деструктивный аппендицит, диффузный перитонит. Токсическая фаза.

Позднее обращение за медицинской помощью привело к развитию у больного распространенного перитонита. В задаче описана клиника диффузного перитонита, т.е. перитонита, охватывающего один или два этажа брюшной полости, но отмечается так же тенденция к переходу перитонита в разлитой. Учитывая сроки заболевания, можно утверждать, что реактивная стадия перитонита (до 24 часов) закончилась и начинает разворачиваться картина токсической фазы, в ближайшее время можно ожидать признаки нарушения деятельности различных органов и систем: парез кишечника, ОПН, дыхательные расстройства, повреждение и т.п. С учетом этого больному должна быть выполнена предоперационная подготовка, не более 2 - 3 часов, которая должна включать переливание электролитных растворов, а так же непосредственно перед операцией В/В введение антибиотиков.

Операция. В данной ситуации должна быть сделана широкая срединная лапаротомия. Устранение источника перитонита – аппендэктомия. Отмывание брюшной полости теплым изотоническим раствором. Вопрос о способе окончания операции решается на операционном столе. При этом учитывается: распространенность процесса по брюшной полости, количество выпота, его характер и запах, наличие фибрина на кишечных петлях. Надо учитывать, что аппендикулярный перитонит отличается своим неблагоприятным течением и поэтому лучше переоценить его опасность.

При наличии большого количества колибациллярного, зловонного выпота во всех отделах брюшной полости, фибрина на кишечных петлях, для дальнейшего лечения выбирают метод перманентной санации брюшной полости (подробней см. ответ к задаче 10).

Если распространение выпота ограничено только подвздошными областями, нет зловонного колибациллярного запаха, выпот гнойный, но без фибрина, плотно фиксированного к висцеральной и париетальной брюшине, тогда операцию можно ограничить дренированием брюшной полости через правую и левую подвздошные области при помощи «сигарных дренажей», серединная рана ушивается. В послеоперационном периоде больному должно быть придано полу-сидячие положение.

Задача 12. У больного имеется первичный перитонит, т.е. такой перитонит, который возникает при гематогенном заносе инфекции в брюшную полость из какого-то органа, расположенного за пределами брюшной полости. Самая частая причина первичного перитонита это пневмония (пневмококковый перитонит) у детей. Первичный перитонит не нуждается в дренировании, а лечится консервативно антибиотиками, брюшная полость осушается от выпота и ушивается. В послеоперационном периоде ребенок должен как можно раньше быть обследован на наличие у него пневмонии (Р-легких) и при верификации этого заболевания должно быть начато его лечение.

Задача 13. У больного развился правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Причина его возникновения- это плохо осушенный гнойный выпот между печенью и диафрагмой.

Для подтверждения диагноза можно использовать Обзорный Р-снимок брюшной полости (высокое стояние правого купла диафрагмы, сама диафрагма утолщается, ее контур становится неровным, смазанным). В тех случаях, когда в полости абсцесса имеется газ, можно увидеть уровень жидкости (гноя) на Р-снимке.

УЗИ и особенно КТ являются современными методами диагностики, которые позволяют с высокой точностью определить наличие гнойника между печенью и диафрагмой.

Лечение оперативное: для вскрытия и дренирования гнойника чаще всего используют лапаротомию со стороны передней брюшной стенки. При локализации гнойника по задней поверхности печени разрез проводят в проекции гнойника по поясничной области, (трансплевральный доступ) при этом выполняют резекцию Χ ребра.

В последние годы появился метод пункционного лечения гнойников с проведением иглы в полость гнойника под контролем УЗИ или КТ.

Задача 14. Диагноз: Перфоративная язва желудка (или ДПК). Разлитой перитонит. Реактивная стадия.

На наличие язвенной болезни у больного указывает анамнез – голодные боли, снятие болей препаратами, нейтрализующими действие соляной кислоты. Внезапное начало, «кинжальные» боли, выраженная ригидность передней брюшной стенки все это указывают на перфорацию полого органа, а исчезновение печеночной тупости при перкуссии и наличие Р-логического признака «свободного газа в брюшной полости», делают этот диагноз практически 100%.

У больного в результате попадания в брюшную полость агрессивного желудочного сока или желчи возникла резкая болевая реакция с признаками болевого шока (снижение АД, нитевидный пульс, бледность кожных покровов, холодный, липкий пот, вынужденное положение). Так как с момента перфорации прошло 6 часов, то в дальнейшем боли могут ослабевать, но будут нарастать признаки интоксикации (стадия мнимого благополучия). Клинически у больного имеется разлитой перитонит, сроки заболевания соответствуют реактивной фазе перитонита (до 24 часов).

Лечение: экстренная операция. Срединная лапаротомия. Объем операции должен быть ограничен ушиванием перфоративного отверстия. Резекция желудка, как радикальная операция в лечении язвенной болезни в настоящее время используется крайне редко, так как имеются эффективные средства консервативного лечения язвенной болезни. В настоящее время имеется тенденция отказываться от больших размеров лапаротомного доступа, а выполнять мини-доступы в 5-6 см непосредственно в области язвенного дефекта. Брюшная полость тщательно сушится от выпота, промывается теплым изотоническим раствором. При реактивной фазе перитонита, в случае, если ушивание язвы было сделано технически надежно, то операция может быть завершена без дренирования (ушивание наглухо). Если имелись технические сложности – плотные края язвы, большой размер перфоративного отверстия и т п., нужно дренировать брюшную полость, но достаточно одного трубчатого дренажа.

В послеоперационном периоде должна проводиться антибактериальная терапия, стимуляцая желудочно-кишечного тракта, дезинтоксикационная терапия и коррекция водно-электролитных нарушений. Обычно пребывание таких больных в отделении реанимации не превышает 1-х суток, исход благоприятный.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

Задача 15. У больной имеется клиническая картина острой механической кишечной непроходимости. При детальном анализе клинических признаков обращает на себя внимание, что при непродолжительном периоде заболевания состояние больной является тяжелым, имеются признаки шока. Боли между схватками совсем не проходят. Такой симптомокомплекс характерен для странгуляционной кишечной непроходимости. По всей видимости у больной произошло ущемление кишечной петли и ее брыжейки в «окне» образованном спайками или перекрут кишки вокруг одиночной спайки-штранга. Такие спайки, в отличие от плоскостных спаек, представляют собой плотные жгуты длиной 4-6см, наподобие «бельевых веревок» пересекающих брюшную полость. Ущемление и перекрут кишечных петель вокруг штрангов вызывает картину истиной странгуляционной кишечной непроходимости и может привести к быстрому некрозу кишки. Учитывая это: при странгуляционная кишечная непроходимость является показанием к немедленной операции. Попытки лечить таких больных консервативно, а так же длительная предоперационная подготовка являются ошибкой. Противошоковые мероприятия должны проводиться уже на операционном столе. Обследования для этой группы больных не должны задерживать операцию: общий анализ крови (гемоконцентрация), обзорный снимок брюшной полости (чаши Клойбера и аркады).

Операция: срединная лапаротомия, иссечение штрангов, резекция кишки при некротических ее изменениях на 40-50 см проксимальнее зоны некроза и на 10-15 дистальнее зоны некроза. Чаще всего перекрут и ущемление происходит с тонкой кишкой, в этом случае после резекции накладывается анастомоз, либо Y-образный анастомоз. При ущемлении толстой кишки, например «заворот сигмы», в случае резекции участка толстой кишки операция однозначно заканчивается выведением кишечного свища – колостомы.

Задача 16. Интенсивные постоянные боли в животе встречаются при многих хирургических заболеваниях: перфоративная язва желудка, панкреатит и т. д. Падение АД и другие признаки шока встречаются так же при различных хирургических заболеваниях. Но каловая рвота может быть только в одном случае - это кишечная непроходимость. Однозначно в пользу кишечной непроходимости говорят и такие симптомы: как «шум плеска», асимметрия живота, отсутствие болезненности живота и симптомов раздражения брюшины при выраженном болевом синдроме. Данные Р-логического исследования полностью завершают клиническую картину. Анализируя другие клинические симптомы, можно сделать следующие выводы: Развитие каловой рвоты в ранние сроки от начала заболевания говорит о высокой тонкокишечной непроходимости. Постоянный характер болей, их высокая интенсивность, а так же признаки болевого шока (падение АД, тахикардия, нитевидный пульс, липкий пот, заостренные черты лица и т.п.) однозначно указывают на странгуляционный характер непроходимости. Причина такой непроходимости может быть различной: заворот тонкого кишечника, ущемленная внутренняя или наружная грыжа, спаечная непроходимость. Все детали точно можно выяснять только на операции, но диагноз: Высокая тонкокишечная странгуляционная кишечная непроходимость на момент осмотра можно поставить уверенно.

Лечение: странгуляционная кишечная непроходимость является абсолютным показанием к экстренной операции.

Объем операции: Средне-срединная лапаротомия, при уточнении локализации патологического процесса, разрез продлевается или вверх или вниз. Ликвидация непроходимости: иссечение штранга, разущемление грыжи, ликвидация заворота. При некрозе кишечника должна быть выполнена резекция кишки, принципы резекции отражены в разделе ущемленные грыжи или ответе к Задаче 15.

Задача 17. У больного имеется клиника Обтурационной кишечной непроходимости. Заболевание находится в стадии «илеусного крика» и не достигло развития перитонита. На это указывает схваткообразный характер болей, отсутствие признаков интоксикации, симптомов раздражения брюшины. Равномерное вздутие живота, зияние заднего прохода (симптом Обуховской больницы) говорят о том, что непроходимость толстокишечная, низкая. Кроме этого, важными являются данные анамнеза: в течении двух месяцев больной отмечает слабость, без видимой причины потерял в весе не менее 12 кг, сами эпизоды кишечной непроходимости носят рецидивирующий характер. Даже такой небольшой набор «малых» признаков заставляет с высокой долей вероятности предположить у больного наличие толстокишечной непроходимости раковой природы. Так как больному помогали клизмы, то это скорее всего «низкий рак» - прямой или сигмовидной кишки.

Лечение: На ранних стадиях обтурационной кишечной непроходимости делают попытки разрешить непроходимость консервативными мероприятиями. Даже если у больного раковая опухоль толстой кишки, она возможно не полностью перекрыла просвет толстой кишки, а только значительно его сузила. На уровне этого сужения плотные каловые массы застревают и вызывают закупорку (обтурацию) кишки. Эти явления возможно разрешить с помощью сифонной клизмы. Так же используют стимуляцию кишечника: гипертонические клизмы, введение прозерина, хлористого калия, инфузионную терапию. Если удалось «отмыть» кишечник и разрешить кишечную непроходимость, больной должен быть обследован. Для этих целей выполняют: ирригоскопию, ректороманоскопию, фиброколоноскопию. При подтверждении опухоли больной оперируется в плановом порядке после предварительной подготовки кишечника (полное очищение толстого кишечника перед операцией). Если удалось подготовить кишечник и опухоль операбельная, выполняется одномоментное удаление участка кишки с опухолью и наложение межкишечного анастомоза.

В случае, когда кишечную непроходимость не удалось разрешить консервативными методами, а явления непроходимости нарастают, появились признаки интоксикации, больного приходится оперировать в экстренном порядке. Экстренная операция на толстой кишке включает в себя резекцию участка пораженной кишки вместе с опухолью, но такая экстренная операция на кишечнике забитом каловыми массами не может быть закончена наложением анастомоза т.к. очень велика вероятность его несостоятельности. Поэтому после удаления участка кишки приводящая петля выводится в виде колостомы. В случае неоперабельной опухоли просто выводится двуствольная колостома на участке выше (проксимальнее) опухоли.

Задача 18. Диагноз: Спаечная странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Некроз тонкой кишки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

Судя по описанию, изменения в ущемленной кишке носят некротический необратимый характер. Дальнейшая последовательность действий следующая: Спайка-штранг иссекается. Выполняется резекция тонкой кишки в соответствии с принятыми правилами: вместе с некротичеческими тканями удаляется 50 см приводящей петли и 10-25 см отводящей. Накладывается анастомоз бок в бок или конец в конец. Операция заканчивается дренированием брюшной полости «сигарными» или трубчатыми дренажами в подвздошных областях. Но такой вариант операции можно использовать не всегда! Если перитонит на фоне кишечной непроходимости носит выраженный характер, сроки его превышают 24 часа; в брюшной полости имеется большое количество выпота с фибрином и колибациллярным запахом, а кишка выше обтурации резко дилятирована, тогда объем операции должен быть изменен. После резекции кишки приводящие отделы кишечного тракта (выше анастомоза) должны быть разгружены. Для этих целей можно накладывают Y - образный анастомоз (см. руководства по оперативной хирургии). Он же «анастомоз на выключенной петле» по Ру (Royx), при этом одновременно накладывается анастомоз и кишка выше анастомоза для разгрузки выводится наружу в виде энтеростомы. Часть кишечного химуса идет через анастомоз, а часть через энтеростому наружу собирается в калоприемник. Когда воспалительный процесс в брюшной полости разрешается, основная масса пищевого химуса начинает двигаться через анастомоз, а энтеростома закрывается из местного доступа. В особо тяжелых случаях выполняется резекция некротизированной кишки и приводящий конец выводиться наружу в виде энтеростомы без всякого анастомоза.

Лечение перитонита выполняется в соответствии с принципами лечения тяжелых фибринозно-гнойных перитонитов с использованием метода «перманентной санации брюшной полости», эти принципы описаны в ответе к задаче 10.

Задача 19. Эта задача похожа на предыдущую. Отличие в том, что больной был взят на операцию раньше и явного некроза кишки и перитонита не наступило. Поэтому диагноз будет звучать так: Спаечная странгуляционная тонкокишечная непроходимость.

Последовательность действий следующая: Штранг иссекается, кишка разущемляется. После того, как кишечная петля освободилась, оценивается ее жизнеспособность. Признаками жизнеспособности кишки является восстановление после разущемления цвета кишки, активная перистальтика кишки, появление отчетливой пульсации. В сомнительных случаях в брыжейку вводится 50-100 мл 0,25% раствора Новокаина с Гепарином. Сама кишка обкладывается салфетками смоченными горячим физ.раствором. Если удалось добиться отчетливых признаков восстановления жизнеспособности, то на этом операция завершается, лапаротомная рана ушивается «наглухо».

Если кишка нежизнеспособна и мероприятия по ее реанимации остались без эффекта, выполняется резекция участка кишки в соответствии с принятыми правилами: вместе с некротизированным участком удаляется 50 см приводящей и 15-20 см отводящей кишки. Накладывается анастомоз конец в конец или бок в бок. Так как у больного нет признаков гнойного перитонита, операция заканчивается ушиванием брюшной полости. Для ее дренирования и отведения серозного выпота можно ограничиться одиночным трубчатым дренажем.

Задача 20. В данной ситуации нельзя исключить наличие у больного ранней спаечной кишечной непроходимости. Полностью диагноз будет звучать так: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Состояние после аппендэктомии. Ранняя спаечная кишечная непроходимость. Но не исключается и другой вариант осложнения, это не купированный и прогрессирующий перитонит, который привел к развитию динамической кишечной непроходимости. В любом случае больному показано выполнение экстренной релапаротомии.

Во время выполнения релапаротомии в случае развития ранней спаечной кишечной непроходимости в брюшной полости можно обнаружить раздутые и спавшиеся кишечные петли. Между которыми можно обнаружить формирующиеся плотные фибринозные сращения. Эти сращения сдавливают кишечные петли, вызывая их полную непроходимость. Необходимо разъединить эти сращения острым путем и по возможности удалить их из брюшной полости.

Очень важным является вопрос об окончании операции. Вполне вероятно, что непроходимость развилась на фоне сохраняющихся явлений аппендикулярного перитонита. В свою очередь сама кишечная непроходимость, длительный парез и дилятация кишечника являются мощными факторами, поддерживающими перитонит. Поэтому при наличии мутного выпота в брюшной полости, гиперемии кишечных петель и следов фибрина на них нужно выполнить санацию брюшной полости раствором антисептика, а затем провести больному лечение перитонита методом перманентной санации, описанного в ответе к задаче 10).

ЖКБ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Задача: 21. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый обтурационный деструктивный холецистит.

Наличие признаков деструктивного холецистита является показанием к экстренному оперативному вмешательству вне зависимости от наличия у больной тяжелой соматической патологии. Более того, в подобной ситуации решение в пользу операции должно быть принято раньше и более решительно, чем у больного сохранного. По существующим правилам, у больного при наличии подозрения на деструктивный холецистит для консервативного лечения и принятия решения в пользу операции отводятся сутки (24 часа). Но при наличии тяжелой сопутствующей патологии этот срок сокращается до 12 часов. Это объясняется тем, что наличие источника воспаления и интоксикация для них более опасны и могут иметь необратимые последствия, в этом смысле более ранняя операция для них шанс на выздоровление. С другой стороны, учитывая наличие тяжелых сопутствующих заболеваний можно не делать большую травматичную операцию, а ограничиться минимальным оперативным вмешательством и выполнить холецистостомию.

Задача 22. У больного имеется обтурация терминальной части общего желчного протока. Наиболее распространенные причины этого: холедохолитиаз и рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка (БДС). Возможна их комбинация. Наличие обрыва контраста овальной формы (симптом клешни) указывает на наличие вклинившегося в БДС камня. Объем операции должен быть расширен: Холедохотомия, ревизия холедоха через холедохотомическое отверстие. При обнаружении камня последний должен быть удален. При наличии рубцовой стриктуры БДС должна быть закончена наложением анастомоза между холедохом и ДПК. Показанием к созданию такого анастомоза так же может являться наличие в холедохе мелких конкрементов и расширение холедоха больше 12 мм.

При наличии у больного перитонита, создание желчеотводящего анастомоза может быть опасным. Тогда операцию завершают наружным дренированием холедоха с помощью трубчатого дренажа. Проходимость холедоха может быть восстановлена в отдаленные сроки после операции «в холодном периоде» эндоскопическими методами – выполнение эндоскопического рассечения стриктуры БДС (папиллосфинктеротомия) и извлечение камня из холедоха корзиной Дормиа.

Задача 23. Диагноз: Острый деструктивный калькулезный холецистит. Местный перитонит. Механическая желтуха.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение суток или появление признаков деструктивного процесса в желчном пузыре является показанием к операции холецистэктомии. Ситуация осложняется тем, что у больного имеются признаки холестаза. Причина его должна быть установлена. Для этого во время операции должна быть использована интероперационная холангиография: введение контрастного вещества через пузырный проток в просвет холедоха и выполнение Р-логического исследования прямо на операционном столе. Причинами холестаза, в данном случае, может быть камень холедоха (на Р-грамме симптом «клешни»), стриктура БДС (симптом «писчего пера»), индуративный панкреатит (симптом «крысиного хвоста»). Объем операции должен быть расширен за счет холедохотомии и ревизии холедоха. При наличии камня в холедохе последний должен быть удален. При наличии стриктур БДС или сужения холедоха за счет склероза головки поджелудочной железы операция должна быть закончена наложением анастомоза между холедохом и ДПК. Показанием к наложению желчеотводящего соустья являтся так же наличие мелких камней в холедохе и расширение холедоха более 12 мм. Если у больного во время операции обнаружены признаки перитонита или инфильтрат в области печеночно-двенадцатиперстной связки, наложение анастомоза может оказаться опасным. Операция может быть закончена дренированием холедоха с помощью трубчатого дренажа через пузырный проток. В последующем восстановить отток желчи через холедох можно с помощью эндоскопических методов – выполнение эндоскопического рассечения стриктуры БДС (папиллосфинктеротомия) и извлечение камня из холедоха корзиной Дормиа.

Задача 24. У больного имеются клинические признаки механической желтухи, за неё говорит цвет кожных покровов, кожный зуд, а также абсолютный признак. - .переполненный желчный пузырь (с.Курвуазье).

Причину нарушения оттока желчи в данном случае можно достаточно точно определить. У больного имеется «безболевая форма желтухи», а она очень характерна для опухолевой (раковой) окклюзии желчных протоков. Факт ракового характера поражения желчных протоков так же подтверждает наличие у больного «малых признаков» злокачественной опухоли – немотивированная потеря веса, слабость, утомляемость. Признаки простые, но достаточно точные. Наиболее вероятно, что в данном случае желтуху вызвал рак головки поджелудочной железы, как самая частая причина механической желтухи из всех раков. Хотя не исключается также рак холедоха или БДС.

Лабораторным подтверждением механической желтухи будет: повышение билирубина за счет его прямой фракции, повышение щелочной фосфатазы и холестерина. Для паренхиматозной желтухи характерно повышения билирубина за счет непрямой фракции, повышение АСТ и еще в большей степени АЛТ, снижение ПТИ; щелочная фосфатаза и холестерин остаются в норме.

Основные инструментальные методы для уточнения причины желтухи в первую очередь это УЗИ. В первую очередь при этом исследовании можно обнаружить расширение внепеченочных желчных протоков. В норме холедох имеет диаметр 6 мм, при его расширении до 10-12 мм механический характер желтухи можно считать полностью доказанным и требуется принимать меры для декомпрессии желчных протоков. При расширении холедоха 15-20 мм расширение холедоха можно считать критическим и меры по декомпрессии протоков должны носить экстренный характер.

Саму причину механической желтухи (опухоль, камень, стриктуру БДС) при УЗИ можно и не обнаружить, так как они обычно расположены в терминальной части холедоха, которая прикрыта ДПК, последняя содержит воздух, который поглощает УЗ-сигнал.

КТ и КТ с контрастированием тканей – можно увидеть расширение желчных протоков, но гораздо важнее с помощью этого метода обнаружить саму опухоль. В большинстве случаев это единственный способ обнаружить маленькую (1-2 см) раковую опухоль, препятствующую оттоку желчи, так как ни УЗИ не обычные Р-логические методы зачастую это сделать не могут.

ЭРХПГ – непосредственное введение контраста в желчные протоки через БДС, как правило, позволяет точно разобраться в причине механической желтухи. Но в случае ракового поражения желчных протоков она может просто не получиться - если опухоль полностью проросла через желчные протоки. С другой стороны, обнаружение опухолевой ткани в желчных протоках это тоже диагноз. При раке БДС разрастание опухолевой ткани происходит в просвет ДПК и ее можно увидеть уже при его наружном осмотре через дуоденоскоп.

Задача 25. Учитывая клинические и лабораторные показатели можно заключить, что желтуха имеет паренхиматозный характер. На это указывает повышение билирубина за счет непрямой фракции (норма билирубина 20 мкмоль). Повышение трансфераз, особенно характерно для гепатита повышение АЛТ (норма 40 ед.). Снижение ПТИ до 70% (норма 100%) указывает на глубокое поражение функции печеночной клетки. Изменения содержания в крови щелочной фосфатазы (норма до 270 ед/л) и холестерина (норма 6,5 ммоль/л)при паренхиматозной желтухе обычно не происходит (их повышение говорит о механической желтухе). Ахолия кала, умеренная болезненность печени и ее увеличение так же вполне укладываются в клиническую картину паренхиматозной желтухи. Для уточнения диагноза можно использовать: Ультразвуковое сканирование печени и желчных протоков (УЗИ), а так же компьютерную томографию. Для окончательного исключения диагноза механической желтухи используется Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). В особо сложных случаях диагностики, для уточнения характера поражения паренхимы печени используется лапароскопическая биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата.

Задача 26. Ухудшение состояния больного связано с развитием у него острого гнойного холангита. На это указывают практически все перечисленные клинические признаки. Особенно характерными признаками являются: гектические подъемы температуры с потрясающими ознобами, а также все другие признаки выраженной интоксикации. Другим характерным признаком гнойного холангита является развитие желтухи, которая носит смешенный характер и сопряжена, как с восходящим поражением печени, так и с холестазом.

Острый гнойный холангит является показанием к экстренной операции. Окончательной целью оперативного вмешательства является наружное дренирование холедоха с целью создания условий для оттока желчи и продуктов гнойного воспаления из холедоха наружу, за пределы брюшной полости. Проще говоря, с желчными протоками поступают, как с обычным гнойником – вскрывают и обеспечивают отток гноя наружу.

Операция: лапаротомия, выделяют холедох, вскрывают его просвет, затем в холедох для дренирования устанавливают трубку, фиксируют ее в этом положении, а противоположный коней выводят наружу (дренирование холедоха по методу А.А.Вишневского, Кера и т. п.). Если позволяет состояние больного, тогда выполняется ревизия холедоха и по возможности устраняются причины его обтурации (например: удаляются камни холедоха). Как правил у больных с ЖКБ всем этим действиям предшествует холецистэктомия. Больные с гнойным холангитом относятся к группе наиболее тяжелых хирургических больных и кроме всего прочего они нуждаются в интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, как до операции так и после нее.

В настоящее время в крупных клиниках альтернативой выполнения экстренной операции при гнойном холангите является «назобилиарное дренирование желчных протоков». Метод заключается в том, что с помощью дуоденоскопа в ДПК находят большой дуоденальный сосочек, если в сосочке имеется стриктура, то ее рассекают (эндоскопическая папилласфинктеротомия), в холедох с помощью дуоденоскопа заводят конец длинного трубчатого дренаж. По возможности дренаж заводят как можно выше если в холедохе есть камень, то стараются дренаж завести выше за камень (см. Р-граммы в методическом пособие, посвященному Механической желтухе). Когда дренаж установлен, эндоскоп убирают, так чтобы другой конец дренажа вышел через ДПК, желудок, пищевод, носоглотку наружу. В итоге гной и желчь вытекают из холедоха наружу, желчная гипертензия спадает, а явления механической желтухи и холангита купируются.

Задача 27. Заболевание, развившееся у больной после операции, называется

«постхолецистэктомическим синдромом». Это понятие объединяет в себе несколько патологических состояний так или иначе приводящие к нарушению пассажа желчи по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку. Сюда входят:

1. Холедохолитиаз ( «забытые» камни холедоха).

2. Стриктуры большего дуоденального сосочка и рубцовые стриктуры самого холндоха.

3. Хронический индуративный панкреатит (фиброз поджелудочной железы, разрастание грубой соединительной ткани, приводящее к сдавлению холедоха в области головки поджелудочной железы).

Все эти состояния являются осложнениями и последствием длительно существующей желчекаменной болезни. Поэтому у больных, страдающих приступами ЖКБ и имеющих в анамнезе указания на холестаз (механическую желтуху), во время операции холецистэктомии должна быть выполнена интрооперационная холангиография (непосредственное введение контрастного вещества через культю пузырного протока в холедох и Р-графия на операционном столе). В зависимости от полученных результатов увеличивается объем оперативного вмешательства (извлекаются камни из холедоха, рассекаются стриктуры, накладываются обходные желчелтводящие анастомозы, например холедохо-дуодено анастомоз).

В данном случае этого не было сделано. Для того, что бы разобраться с этой больной самым оптимальным методом является Эндоскопическая Ретроградная Холангио Панкреато Графия – ЭРХПГ (см. методические пособия: «ЖКБ, Методы исследование желчных протоков» и «Механическая желтуха»). Коррекция причины холестаза так же может быть выполнена эндоскопическими методами: папилосфинктеротомия, удаление камня из холедоха через большой дуоденальный сосочек, установка стента. Если это невозможно, то декомпрессия желчных протоков выполняется традиционными хирургическими методами: лапаротомия, холедохотомия, извлечение камней из холедоха, рассечение стриктур БДС, наложение желчеотводящих (билиодигестивных) соустий (анастомозов).

Задача 28. Механическая желтуха. ЖКБ?. Холедохолитиаз?.

Диагноз основывается на клинической картине. В пользу механической желтухи говорит типичный приступ печеночной колики, как правило, такое начало характерно для желчнокаменной болезни с попаданием камня в холедох и его окклюзии камнем. О механической природе желтухи свидетельствуют также: кожный зуд, желто-зеленый цвет кожных покровов и повышение билирубина за счет прямой фракции.

Для точного определения причины желтухи должны быть использованы: УЗИ и ЭРХПГ (см.ответ к задаче 24). В случае применения Эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, диагностические манипуляции могут трансформироваться в лечебные: рассечение БДС (большой дуоденальный сосочек), назобилиарное дренирование общего желчного протока (см.ответ к задаче 26), удаление камня из протоков и стентирование протоков.

В условиях районных больниц, в которых нет эндоскопической техники, лечение желтухи может выглядеть несколько иначе. С одной стороны механическая желтуха не является показанием к экстренной операции и допускается некоторая выжидательная тактика, с другой стороны решение о декомпрессии желчных протоков должно быть принято, как можно раньше. Если нет возможности перевести больного в крупное ЛПУ, обладающей современной эндоскопической техникой, а в течение 3-5 дней механическая желтуха не спадает, тогда больной должен быть прооперирован. Операция заключается в ревизии желчных протоков (интероперационная холангиография, холедохотомия, ревизия протоков зондом) и устранение причин обтурации: извлечение камней, рассечение стриктуры создание желчеотводящих анастомозов (например холедохо-дуодено анастомоза). При тяжелом состоянии больного выполняется паллиативное вмешательство: дренирование трубчатым дренажем общего желчного протока или желчного пузыря с отведением желчи наружу и декомпрессии желчных протоков.

Задача 29. Дз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистопанкреатит.

В данном случае течение приступа печеночной колики осложнилось явлениями панкреатита. Это подтверждается появлением опоясывающих болей, неукротимой рвотой, ухудшением общего состояния за счет ферментативной интоксикации. Болезненность отмечается не только в правом подреберье, но и по ходу поджелудочной железы: в эпигастрии и левом подреберье.

Для уточнения диагноза необходимо исследовать содержание в крови билирубина, у части больных за счет сильного отека головки поджелудочной железы сдавливается общий желчный проток, что приводит к росту билирубина за счет его прямой фракции. Специфическими признаками панкреатита является повышение в крови и моче диастазы, амилазы. Исследование двух последних показателей, хотя и получило широкое распространение, но не является абсолютным доказательством панкреатита, так как нормальные показатели диастазы и амилазы у части больных не исключают диагноза острого панкреатита и панкреонекроза.

Инструментальная диагностики отечной формы острого панкреатита предполагает в первую очередь выполнение УЗИ, при этом можно обнаружить признаки отека поджелудочной железы в виде увеличения ее поперечных размеров. В норме они не превышают: головка – 25-35 мм, тело – 15-25 мм, хвост – 20-30 мм. При сильном отеке головки железы в ряде случаев можно увидеть признаки холестаза в виде расширения холедоха до 10-12 мм (в норме 6 мм).

По мере нарастания деструктивных изменений УЗ-картина становиться более отчетливой. Железа значительно увеличивается в размерах, эхогенность снижается и структура становиться неравномерной. Появляется экссудат в сальниковой сумке и брюшной полости. Следующим этапом является появление в поджелудочной железе и окружающих тканей жидкостных образований (абсцессов).

Для диагностики панкреонекроза и парапанкреатических гнойников наиболее эффективным методом является компьютерная томография.

Острый холецистит при УЗ-исследовании определяется в виде увеличения размеров желчного пузыря, отека и утолщения его стенки, наличие полоски жидкости (экссудата) рядом с желчным пузырем. Наличие расслоения стенки пузыря или двухконтурный желчный пузырь говорит о деструктивном холецистите. Косвенно холецистит подтверждает наличие камней в ж/пузыре, особенно если камни фиксированы в шейке пузыря.

Показанием к экстренной операции является наличие деструктивных формы холецистита с клиникой перитонита. У больных с холециститом, но без признаков перитонита лечение консервативное, но если в течение суток улучшения не наступило больных надо оперировать. Операция – холецистэктомия, если имеется отек головки поджелудочной железы за счет чего желчные протоки расширены, дополнительно показано наружное дренирование холедоха.

Показание к операции при панкреатите – это ферментативный перитонит, абсцессы в брюшной полости и паропанкреатической клетчатке, забрюшинная флегмона. Операция сводиться к дренированию брюшной полости, вскрытию и дренированию изолированных гнойников. Так как в настоящее время благодаря КТ и УЗИ мы точно знаем локализацию абсцессов, то стараемся выполнять операции лапароскопически или из мини-доступов. Широкие лапаротомии по поводу панкреонекроза выполняют только в крайнем случае.

Задача 30. Правильным является ответ № 3. Так как у больной имеются признаки деструктивного холецистита и даже местного перитонита (слабо положительные симптомы раздражения брюшины, сухой язык, лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы влево), то ей показано оперативное лечение. Наличие преклонного возраста и тяжелой сопутствующей патологии роли не играют и ни как не могут быть основанием для отказана в оперативном лечении у больной с подозрением на перитонит.

В случае острого обтурационного холецистита, при отсутствии явных признаков перитонита допускается используется консервативная терапия в течение суток. Если за это время не наступило улучшение, а желчный пузырь не сократился, больному показана операция. В данной ситуации больная имеет многочисленные сопутствующие тяжелые заболевания. Тактика в этом случае, должна быть более агрессивной, при отсутствии эффекта от консервативной терапии решение в пользу операции должно быть принято не через 24 часа, а в течении 12 часов. Это кажется странным только на первый взгляд, ведь чем тяжелее у больной сопутствующаяя патология, тем тяжелее для нее последствия интоксикации и тем быстрее нарастают признаки декомпенсации всех органов и систем. В этом плане ранняя операция для нее единственный шанс и чем раньше она будет выполнена, тем больше вероятность что больная поправиться. С другой стороны объем самой операции может быть уменьшен и ограничен только холецистостомией (дренированием желчного пузыря), выполненной из небольшого доступа.

Задача 31. Дз. Острый калькулезный флегмонозный холецистит. Холедохолитиаз. Гнойный холангит.

Больная прооперирована в экстренном порядке по поводу деструктивного холецистита. Выделение гноя их холедоха указывает на наличие у нее грозного осложнения – гнойного холангита. Кроме того, у больной имеется холедохолитиаз. Наличие камней в холедохе может быть одной из причин развития холангита.

Объем операции не может быть ограничен холецистэктомией. Нужно выполнить: холедохотомию, удалить камень из холедоха, провести ревизию холедоха на предмет рубцовых стриктур и стеноза БДС. Операция завершается дренированием холедоха трубчатым дренажем с широким просветом по методу Вишневского А.А. или Т – образным дренажем по Керу. Более подробно о методах лечения гнойного холангита написано в ответе к задаче 26.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.

Задача 32 Диагноз: Острый панкреатит. Отечная форма.

У больной имеется развернутая клиника панкреатита, включая признаки интоксикации и нарушения гемодинамики. Состояние больной тяжелое. Не исключается прогрессивное развитие панкреатита и появление начальных форм панкреонекроза. Для уточнения диагноза нужно использовать УЗИ, но решающее значение в дифференциальной диагностике между отечной формой панкреатита и панкреонекроза является КТ. Большое значение имеет динамическое наблюдение за больной, в этом случае признаками панкреонекроза будут: нарастание интоксикации, гектический подъем Т, появление признаков перитонита и отек поясничной области, резкое снижение показателей амилазы и диастазы на фоне общего ухудшения состояния.

Так как в настоящий момент этого не произошло, а признаки перитонита и абсцессов брюшной полости отсутствуют, то лечение должно проводиться консервативно

с. Воскресенского - исчезновение пульсации брюшной аорты в верней половине живота (над пупком), является следствием отека ПЖ и окружающей ее клетчатки.

с. Керте – это просто резистентность и болезненность при пальпации живота в проекции ПЖ (поперечная полоса, расположенной на 6-7см выше пупка).

с. Мейо-Робсона - боль в левом подреберье и левом реберно-позвоночном углу.

Консервативная терапия включает:

Спазмолитики и анальгетики (включая и наркотические).

Препараты подавляющие секрецию поджелудочной железы: Блокаторы протонного насоса пригодные для В/В введения (Ласик, Нексиум); Сандастатин и Октреотид; Контрикал, Аминокапроновая кислота, 5-фторурацил; холинолитики: атропин, пипольфен.

Дезинтоксикационная терапия: массивная инфузионная терапия, форсированный диурез, плазмосорбция и т.п.

Антибиотикотерапия.

Гипотермия поджелудочной железы (пузырь со льдом на эпигастрий, промывание желудка ледяной водой).

Коррекция водно-электролитных и белковых нарушений.

Симптоматическая и посиндромная терапия. Например борьба с парезом кишечника или тромбогеморрагическими осложнениями, борьба со рвотой и пр.

Задача 33. В данной ситуационной задаче описана классическая клиника развития панкреонекроза. Вначале, при поступлении больного имелась развернутая клиника панкреатита с признаками выраженной интоксикации на фоне местных проявлений воспаления поджелудочной железы. Диагноз панкреатита подтвержден резко повышенным содержанием в моче диастазы 2048 ед. (норма до 128 ед.). Через сутки интоксикация нарастает, появились признаки ферментативного перитонита, парез кишечника. На этом фоне падение диастазы является классическим признаком гибели клеток поджелудочной железы, т.е. - панкреонекроза.

В данной ситуации решающее значение в постановке диагноза и определении дальнейшей тактики принадлежит КТ. УЗИ в этой ситуации менее эффективно, хотя бы из-за выраженного вздутия живота.

При развитии панкреонекроза тактика будет следующая.

1. Начальные признаки панкреонекроза без формирования обширных очагов деструкции и абсцессов в тканях окружающих поджелудочную железу – продолжит консервативное лечение.

2. Панкреонекроз без формирования обширных очагов деструкции, но имеются признаки перитонита, на КТ в брюшной полости определяется жидкость – малоинвазивное вмешательство, ограниченное только лапароскопическим дренированием брюшной полсти (с помощью лапароскопа в брюшную полость устанавливают несколько трубчатых дренажей).

3. Появление жидкостных образований (абсцессов) в тканях окружающих поджелудочную железу (парапанкреатическая клетчатка, сальниковая сумка, сама железа) – вскрытие и дренирование гнойников из небольших доступов с учетом точного их расположение согласно КТ.

4. Тотальное расплавление поджелудочной железы, забрюшинная флегмона, множественные абсцессы брюшной полости – широкая лапаротомия, вскрытие гнойников, удаление некротических тканей железы, широкое дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости.

Задача 34. В данной ситуации у больного отечная форма панкреатита переходит в панкреонекроз на что указывают нарастающие признаки интоксикации и изменения структуры поджелудочной железе. Вместе с тем явные признаки деструкции железы в виде формирования абсцессов сальниковой сумки, паропанкреатической клетчатки и самой железы у больного отсутствуют. Такие формы панкреонекроза можно лечить консервативно, так как процесс носит асептический характер и еще есть шанс, что заболевание остановится и примет обратное развитие. Более того выполнение лапаротомии в этих условиях наверняка приведет к инфицированию железы и панкреонекроз приобретет гнойный характер.

С другой стороны у больного появились и нарастают признаки еще одного осложнения – ферментативного перитонита, на что указывают симптомы раздражения брюшины и наличие жидкости в брюшной полости. В лечении ферментативного перитонита (в отличии от других перитонитов) можно обойтись малоинвазивным вмешательством – лапароскопическим дренированием брюшной полости, широкая лапаротомия не выполняется, а дренажные трубки устанавливаются через проколы с помощью лапароскопа. В результате брюшная полость не инфицируется, а отток выпота и ферментов из брюшной полости обеспечивается.

После выполнения этого вмешательства больной по прежнему нуждается в проведении интенсивной консервативная терапия панкреатита, которая включает в себя:

Назначение препаратов подавляющих функцию поджелудочной железы (блокаторы протонного насоса для В/В введения: Лосек, Эзомепразол, Пантопразол; Октреотид, 5-фторурацил, Контрикал и др.).

Антибактериальная терапия: Цефалоспорины 3 поколения, Ципрофлоксацин, Карбеопенемы и др.

Дезинтоксикационную терапию (В/В инфузии, плазмофорез)

Коррекцию водно-электролиных нарушений.

Стимуляцию ЖКТ.

Спазмолитики, Анальгетики, Антигистаминные препараты и т.д.

Задача 35. В основу этой задачи положен реальный случай. Диагноз: Острый гнойный панкреонекроз. Абсцесс сальниковой сумки. Механическая желтуха. Ферментативный перитонит. ОПН. Особенностью данного случая является то, что своевременно нераспознанный панкреонекроз не привел к развитию разлитого перитонита или забрюшинной флегмоны. Распад поджелудочной железы, ее капсулы и последующее присоединение инфекции привели к формированию обширного абсцесса, заполнившего сальниковую сумку. Между тем, несмотря на то, что весь деструктивный процесс принял отграниченный характер, продукты распада тканей и гнойного воспаления всасываются в кровь и обеспечивают тяжелую интоксикацию с признаками полиорганной недостаточности. Больной в такой ситуации показано операция, вскрытие абсцесса, удаление некротических тканей, дренирование полости абсцесса.

В данном случае так и было сделано: после интенсивной предоперационной подготовки больная взята на операцию. После вскрытия брюшной полости и сальниковой сумки эвакуировано около 1 литра гноя и панкреатического детрита. В жидкой части содержимого гнойника находились более твердые фрагменты поджелудочной железы и окружающей клетчатка, так называемые «секвестры». Сама железа практически полностью расплавились.

В брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического выпота. Желчный пузырь и общий желчный проток не расширены, камней нет.

Объем операции: Сальниковая сумка полностью очищена от гнойно некротических масс и промыта раствором фурацилина. Выполнена операция МАРСУПИЛИЗАЦИЯ сальниковой сумки, т. е. вшивание отверстие в желудочно-ободочной связке в ляпаротомную рану на передней брюшной стенке. Таким образом, сальниковая сумка была открыта «наружу» Через отверстие в сальниковую сумку подведены «сигарные» и трубчатые дренажи. Послеоперационный период тяжелый. Интенсивная дезинтоксикационная и посиндромная терапия. Через отверстие в сальниковой сумки выделялся гной и отходили крупные секвестры, по сути дела – омертвевшие куски поджелудочной железы. Производилась замена дренажей и дополнительная санация сальниковой сумки под наркозом через каждые три дня. Несмотря на неблагоприятный прогноз наступило выздоровление. Больная жива и поныне. Страдает сахарным диабетом легкой степени, который компенсирует только диетой.

Задача 36. В данной ситуации диагноз острого панкреатита не вызывает сомнений. Резкое ухудшение состояние больного связано с развитием опасного осложнения панкреатита - панкреатического шока. ПШ - это несостоятельность кровообращения с кризисом микроциркуляции. Патогенез ПШ сложен и связан с болевым синдромом, ферментативной интоксикацией, выбросом кининов и их действием на сердечно сосудистую систему, острую потерю жидкости плазмы крови. Для ПШ характерно резкое сгущение крови, а также нарушение функции органов жизнеспособности: легких, печени, почек и в первую очередь резкое угнетение работы миокарда и декомпенсация всей сердечно-сосудистой системы.

Развитие ПШ представляет чрезвычайно опасную ситуацию. Катастрофически быстро нарастают гиповолемия, падает сердечный выброс крови, тонус сосудов. Повышение ЦВД и нарастание дефицита ОЦК приводят к коллапсу, полному микроциркуляторному шоку и стремительно приближают гибель больного. Больной нуждается в решительных реанимационных мероприятиях. Громадное значение имеет временной фактор. Спасти жизнь больного возможно только выполнив весь комплекс мероприятий обязательных при панкреатическом шоке.

Купирование болевого синдрома.

Восполнение ОЦК. Переливаются изотонические растворы и противошоковые коллоидные препараты не менее 4 - 5 литров за сутки.

Комбинированная терапия ингибиторами ферментов (октреотид, ласик).

Активная комплексная детоксикация.

Лечение нарушений микроциркуляции крови.

Лечение нарушений сократительной функции миокарда.

Профилактика и лечение недостаточности легких, печени и почек, посиндромная терапия.

И еще очень важным является ток факт, что ПШ очень часто сочетается с началом геморрагического панкреонекроза. На фоне шока клиника некроза поджелудочной железы может быть не распознана и операция будет неоправданно задержана. С другой стороны выполнение операции возможно только после выведения больного из шока.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Задача 37. При перфоративной язве желудка и ДПК выполняются операции двух типов:

1.Ушивание перфоративного отверстия.

2. Резекция 2/3 желудка и наложение гастроэнтероанастомоза.

Кроме того в зависимости от выраженности перитонита используют тот или иной способ дренирования брюшной полости или при особенно запущенных перитонитах - метод открытого ведения брюшной полости.

В настоящее время в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается простому ушиванию перфоративного отверстия. За последнее 20 лет широкое распространение получили очень эффективные средства консервативвного лечения язвенной болезни. И сегодня схема лечения больных с перфоративной язвой выглядит так: перфорация язвы операция спасающая больного от смерти, т.е. ушивание отверстия в ДПК или желудке, лечение перитонита после выздоровления передача больного гастроэнтерологу, диспансерное наблюдение, назначение консервативного лечения язвенной болезни.

Резекция желудка выполняется в редких случаях и эти показания с каждым годом сокращаются. Например, исчезло такое показание к резекции у больного с прободной язвой, как, мол резекция ему и так была показана еще до перфорации, по длительному анамнезу, уже перенесенным ранее осложнениям (той же перфорации, язвенным кровотечениям), сей час это не является показанием к резекции. Но резекция желудка может быть выполнена у больного с перфорацией крупной или гигантской язвы в теле желудка на малой кривизне, особенно при подозрении на малигнизацию этой язвы. Такая язва вообще считается предраком, а если она крупная и вокруг нее мощный инфильтрат, то откуда вы знаете, что это не рак.

Также резекцию желудка делают тогда, когда ушивание просто невозможно выполнить, например, когда размеры перфоративного отверстия в ДПК очень большие и попытка его ушивания приведет к полному перекрытию (стенозу) просвета кишки. Возможно, у больного на момент перфорации уже был язвенный стеноз, а ушивание в этих условиях закончится 100% стенозом. В другом случае перфоративное отверстие будет небольшим, но сама язва будет находиться в центре крупного воспалительного инфильтрата или иметь очень твердые и ригидные (каллезные) края. Попытки её ушивания, а значит «стягивания краев» приведет к прорезыванию швов. Тогда уж лучше сделать резекцию желудка по Бильрот -2 с наложением анастомоза между желудком и тощей кишкой. Ещё классическим показанием к резекции желудка является сочетание перфорации язвы с язвенным кровотечением.

Таким образом ситуация в задаче является показанием для выполнения операции резекции 2/3 желудка с созданием гастроэнтероанастомоза.

Задача 38. Учитывая анамнез заболевания, потерю веса больным, форму самой язвы, наличие обширного инфильтрата, а так же локализацию процесса на малой кривизне (раки любят это место), можно с высокой долей вероятности предположить, что у больного имеется рак желудка с перфорацией. В этой ситуации врач не может ограничиться ушиванием перфоративного отверстия. При ревизии брюшной полости хирург должен оценить стадию заболевания и клиническую группу. При этом учитываются размеры опухоли, прорастание в окружающие ткани, наличие региональных и отдаленных метастазов. На основании этого делаются выводы об операбельности опухоли и объеме операции.

Варианты операции:

Радикальная субтотальная резекция желудка с удалением малого и большего сальника и региональных лимфузлов. Такая операция может быть выполнена если опухоль признана операбельной. Вторым важным условием для выполнения радикальной операции является отсутствие запущенного перитонита, т.е. резекция желудка может быть выполнена не позднее 6 часов с момента перфорации.

Паллиативная резекция желудка в пределах здоровых тканей. При наличии отдаленных метастазов выполняется резекция части желудка вместе с опухолью. В пределах здоровых тканей создается гастроэнтеро анастомоз. Такая операция не приведет к полному выздоровлению больного, но может спасти его от смертельной опасности связанной с перфорацией и продлит время его жизни при медленном развитии метастатических очагов.

Ушивание перфоративного отверстия прямо в опухоли. По сравнению с другими операциями самая малоэффективная. Не препятствует развитию злокачественной опухоли. Кроме того швы, наложенные в пределах опухоли часто оказываются несостоятельными, что приводит к гибели больного или развитию желудочного свища. Эта операция выполняется при невозможности выполнения операций 1 и 2 из-за «неудалимости» опухоли или далеко зашедшего перитонита (более 6 часов).

Задача 39. Виды и объем операций, которые могут быть выполнены при перфоративной язве пилородуоденального отдела желудка описаны в ответе к задаче 37. В данном случае, учитывая, что язва выявлена впервые и не лечилась консервативными методами, больному показано ушивание перфоративного отверстия. В последующем после выписки из хирургического отделения больной должен быть «передан» гастроэнтерологам, поставлен по поводу язвенной болезни на диспансерный учет, проведен курс противоязвенной терапии и эндоскопический контроль.

Задача 40. Диагноз: Перфоративная каллезная язва пилорического отдела желудка. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Токсическая фаза. Возникшая ситуация чрезвычайно серьезна. Летальность больных с разлитым перитонитом продолжительностью более 1-2 суток доходит до 70%. Несмотря на то, что у больного имеется каллезная язва, в условиях тяжелого перитонита объем операции должен быть ограничен только ушивания перфоративного отверстия (резекция желудка, как большая и сложная операция в условиях запущенного перитонита, крайне опасна). Учитывая то, что перфоративное отверстие крупное, а края язвы плотные, простое ушивание его не получится, (просто швы прорежутся), но возможно ушивание «хитрым способом» например по методике Оппеля В.А. - Поликарпова П.Н., когда в перфоративное отверстие заводиться прядь сальника и это отверстие как бы «затыкается» сальником, который фиксируется в этом положении швами.

Больной нуждается в предоперационной подготовке, критерием подготовки больного к операции является появление у него мочи и подъем артериального давления. Операция, помимо закрытия отверстия, заключается в туалете брюшной полости, а так же с учетом тяжести перитонита возможно открытое ведение брюшной полости – перманентная санация (см. метод.пособие по перитониту).

Задача 41. Правильным является 4-ый вариант ответа. Только сам больной может принять решение в пользу или против операции.

При несовершеннолетии больного (до 15 лет) или когда больной недееспособен согласие должно быть получено от родителей или опекунов. Если больной отказался от операции, он должен быть госпитализирован для консервативной терапии. В данном случае лечение будет заключаться в введении в желудок зонда и постоянной аспирации его содержимого. Проводится так же инфузионная и антибактериальная терапия. Выгнать больного с перитонитом из больницы вы также не имеете права.

Задача 42. Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы, располагающейся в пилорическом отделе желудка или в луковице ДПК. Хотя жалобы на рвоту, потерю в весе могут возникнуть и при простом обострении язвенной болезни. Так как подходы в лечении различные, то стеноз требует объективного и инструментального подтверждения.

Обычно выделяют три стадии стеноза привратника: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. В последнем случае больной истощен, организм его обезвожен. В надчревной области или перкуторно или даже визуально определяются контуры растянутого, резко увеличенного в размерах желудка. Аускультативно можно определить «шум плеска» в области желудка. Вследствие потери со рвотой соляной кислоты (HCl) – в первую очередь больной страдает от дефицита хлоридов, а недостаток ионов водорода влечет к алкалозу (гипохоремический алкалоз). Также со рвотой происходит потеря ионов калия, белка у больных развиваются: гипокалиемия, гипопротеинемия. При лабораторном исследовании отмечается снижение содержания в крови хлоридов (норма 96-106 ммоль/л), из-за потери жидкости происходит сгущение крови (повышение выше нормы показателей красной крови: гематокрита, числа эритроцитов). Содержание в крови калия (норма 3,7 - 5,2 ммоль/л) поначалу снижается, но с присоединением олигурии опят возрастает выше нормы.

Инструментальные методы исследования это:

ФГДС - при осмотре эндоскопом можно приблизительно оценить размеры желудка и отметить его увеличение. При осмотре пилорического отдела видно его рубцовую деформацию. Пилорическое отверстие сужено и не расправляется при нагнетании воздуха. При стенозе обычно не удается провести аппарат через пилорический отдел и осмотреть его изнутри.

Р - скопия желудка с барием. Самый точный метод. Обычно хорошо видно деформацию или полную непроходимость пилородуоденального отдела. Кроме того размеры желудка увеличены даже при начальных стадиях стеноза, а при декомпенсированном стенозе желудок становится громадным и быстро достигает малого таза. Эвакуация бария из желудка замедленная. Если при компенсированном стенозе барий задерживается в желудке от 6 до 12 часов, то при декомпенсированном стенозе следы бария можно обнаружить даже спустя несколько суток.

Лечение: Все стенозы связанные с нарушением эвакуации из желудка являются абсолютным показанием к оперативному лечению.

Операции могут быть выполнены в плановом порядке (компенсированный стеноз) или в отсроченном порядке после соответствующей предоперационной подготовки (субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз). Используют три типа операций:

Резекция 2/3 желудка с гастроэнтероанастомозом по Бильрот - 2. Эта операция является основной.

Селективная ваготомия дополненная одной из дренирующих операций (пилоропластика, гастродуоденоанастомоз, антральная резекция).

Наложение гастроэнтероанастомоза без резекции – не очень хорошая, но вынужденная мера. Выполнение этой операции является хотя и не радикальной, но необходимой мерой для спасения жизни больного в самых тяжелых случаях стеноза. Обычно это больные с крайней степенью истощения и обезвоживания организма. Более объемные операции они просто не смогут перенести, а промедление с выполнением вмешательства приведет к их гибели.

Задача 43. Больной с декомпенсированным стенозом нуждается в длительной подготовке, которая может продолжаться от нескольких дней до 2х недель.

Подготовка включает в себя обязательное, ежедневное двукратное (утром и вечером) промывание желудка через зонд. Проводиться максимальное В/В восполнение дефицита жидкости, электролитов, белка. Восполнение энергетических потребностей организма. С этой целью больному В/В переливается ежедневно 2,5 - 3,0 литра: раствора Рингера, Гипертонический раствор NaCl и KCl, Белковые и аминокислотные препараты, 10 и 20 % растворы глюкозы и другие солевые и комбинированные препараты. Больным разрешается питаться, но преимущественно жидкой пищей, стол 1, 1а. Оперативное лечение язвенного стеноза заключается в резекции желудка по Бильрот-2 с созданием гастроэнтероанастомоза (см. задачу 42). .

Задача 44. Наличие у больного желудочно-кишечного кровотечения не вызывает сомнений. Почти наверняка источник кровотечения расположен высоко, это пищевод или кардиальная часть желудка. На это указывает характер рвоты. Больного рвет красной кровью, а это значит, что кровь не смешена с желудочным соком иначе рвотные массы были бы черного цвета или «цвета кофейной гущи». При локализации источника кровотечения в нижней пилорической части желудка или в двенадцатиперстной кишке рвоты у больного может и не быть, но появиться многократный жидкий черный стул - «мелена». Учитывая злоупотребление алкоголем и описанные клинические признаки скрее всего у больного имеется Синдром Маллори-Вейсса (разрывы слизистой оболочки с кровотечением из сосудов подслизистого слоя кардиального отдела желудка с переходом на пищевод).

Диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение 3 ст. По Березову-Горбашко. Синдром Маллори-Вейсса ? Геморрагический шок 3.

Маловероятно, но возможны и другие источники кровотечения: варикозное расширение вен пищевода, дивертикул пищевода, эрозивный эзофагит. Для уточнения источника возможно выполнение экстренной ФГДС.

Тактика: Кровотечение 3 ст. и геморрагический шок, а так же признаки продолжающегося кровотечения все это даже по отдельности являются показанием к экстренной операции. Хотя при синдроме Маллори-Вейсса ст Экстренная операция при поступлении. Противошоковые мероприятия и восполнение кровопотери на операционном столе параллельно с операцией. Лапаротомия, высокая гастротомия, прошивание разрывов и кровоточащих сосудов или тампонада пищевода марлевыми салфетками пришитыми к зонду.

Задача 45. В данном случае диагноз кровотечения может только предполагаться, т.к. перечисленных клинических признаков недостаточно, что бы поставит этот диагноз с точкой. Бледность кожных покровов, тахикардия, рвота, показатели крови и др. признаки могут быть объяснены наличием у больного алкогольной интоксикации или даже алкогольным поражением печени. Для того, что бы точно решить есть ли у больного кровотечение нужно выполнить экстренную ФГДС. Эндоскопически можно установить источник кровотечения или хотя бы увидеть свежую или старую кровь на стенках желудка или ДПК. Кроме того можно оценить кровотечение по шкале Forrest, то есть определить продолжается кровотечение (Forrest IА IВ) или остановилось. При остановке кровотечения гемостаз оценивается, как стабильный – то есть, угрозы рецидива кровотечения нет (Forrest III) или нестабильный – то есть, высокий риск рецидива кровотечения (Forrest IIА, Forrest IIВ).

Если нет возможности выполнить ФГДС обязательно выполняется ректальное исследование. Если на перчатке обнаружены следы мелены, то диагноз кровотечения можно считать подтвержденным. Для этих же целей можно сделать клизму или промывание желудка.

При подтверждении диагноза кровотечения в данном случае, кровопотеря оценивается, как II степени по Березову-Горбашко, так как имеется снижение АД, но не ниже 80 систолич. Лечение при остановившемся кровотечении консервативное, аргон-плазменная коагуляция. Вопрос об операции может возникнуть при продолжающемся кровотечении или при его рецидиве.

Задача 46. Диагноз: Язвенная болезнь ДПК. Острое язвенное желудочно-кишечное кровотечение 2 ст. по Березову-Горбашко. При эндоскопическом исследование в области язвы обнаружен рыхлый кровяной сгусток темно-красного цвета. Такая картина говорит о том, что кровотечение хотя и остановилось, но гемостаз нестабилен, а следовательно ненадежный и опасен возникновением рецидива кровотечения. Так и вышло в данном случае. Падение АД, повторный жидкий стул, говорят о том, что у больной возник рецидив кровотечения и оно продолжается на ваших глазах.

Больному показана экстренная операция. Объем операции резекция 2/3 желудка с луковицей ДПК и вместе с кровоточащей язвой. Если состояние больного не позволяет выполнить эту объемную операцию, можно ограничиться иссечением кровоточащей язвы и ушиванием стенки ДПК. В настоящее время альтернативой этой тактике может быть выполнение ФГДС и аргон-плазменной коагуляции, но если кровотечение остановить не удается все же надо делать операцию.

Задача 47. В данной ситуации хирург необоснованно уменьшил объем оперативного вмешательства. Прошивание кровоточащего сосуда в области язвы является ненадежным способом остановки кровотечения. В условиях воспаления, инфильтрации и некроза тканей в области язвы высока вероятность прорезывания и отхождения лигатуры в итоге возникает рецидив кровотечения.

Лучшей операцией при кровоточащей язве желудка или ДПК является резекция 2/3 желудка вместе с кровоточащей язвой. Если состояние больного тяжелое и выполнение такой объемной операции опасно и затруднительно можно ограничиться иссечением язвы и наложением швов на стенку органа. И только в самых крайних случаях, когда состояние больного особенно тяжелое, а иссечение язвы невозможно по техническим причинам кровотечение останавливается прошиванием язвы. Правильно накладывать П-образные швы и не на сам сосуд, а вокруг язвенного дефекта, при этом как бы обшивают его со всех сторон.

В данной ситуации больного нужно оперировать повторно и выполнить на это раз операцию в полном объеме.

Задача 48. Диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение 2 степени по Березову-Горбашко. Шоковый индекс Альговера - Пс/АДсистолич. -110/100 - 1,1. По гематокриту в соответствии со специальной таблицей дефицит ОЦК составляет примерно 20%, а в абсолютных цифрах от 1000 до 1500 мл крови потерял больной.

При 20% дефицита ОЦК (до 25%) восполнение кровопотери осуществляется за счет кровезаменителей без использования крови.

Для уточнения диагноза должна быть выполнена экстренная ФГДС. При этом устанавливается источник кровотечения, дается оценка его состояния. Для этого в настоящее время используют классификацию Forrest.

Если во время эндоскопии видно продолжающемся кровотечении то, это считается Forrest I (А или В). Если кровотечение остановилось, но эта остановка выглядит очень ненадежной и высокий риск рецидива то, это Forrest II (А или В). Пример нестабильного гемостаза: рыхлый, красный сгусток в области язвы. Если кровотечение было, но на момент осмотра язва хорошо прикрыта фибрином и риска повторного кровотечения нет то, это Forrest III. Показанием к экстренной операции является кровотечение по Березову 3 ст. либо продолжающееся кровотечение - Forrest I. При язвенной болезни это обычно резекция 2/3 желудка вместе с кровоточащей язвой.

В современных условиях тактика отличается тем, что при наличии признаков продолжающегося кровотечения начинают не с операции. а с попытки остановить кровотечение эндоскопически с помощью аргон-плазменной коагуляции (АПК). Этот метод очень эффективен и с началом его использования количество экстренных операций резко сократилось. Если кровотечение АПК остановить не удалось надо оперировать.

Если в вашей больнице нет не только АПК, но и экстренного ФГДС будете ориентироваться на клинику. Признаки продолжающегося кровотечения достаточно четкие и без всякого ФГДС, это: выделение свежей крови из желудка по зонду, повторная рвота кровью или кофейной гущей, повторный жидкий черный стул, прогрессирующее снижение АД и нарастающая тахикардия несмотря на все ваше лечение. Если все это присутствует у больного, то берите в руки скальпель и вперед.

Задача 49. То что произошло с больным очень похоже на клинику желудочно кишечного кровотечения (ЖКК). За это осложнение говорят клинические признаки острой анемии: тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов, слабость и головокружение с кратковременным обмороком. В пользу ЖКК так же говорит и наличие у больного язвенного анамнеза. Исчезновение язвенных болей вообще является классическим признаком кровотечения (кровь смывает с язвы желудочный сок с соляной кислотой и боли проходят). Смущает только одно - отсутствие внешних признаков ЖКК: рвоты кофейной гущей, кровью или черного жидкого стула (мелены). Между тем иногда бывает и такой вариант течения. Такое случается на ранних стадиях развития ЖКК, при его не высокой интенсивности, зависит это и от индивидуальных особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний желудочно кишечного тракта. Ожидать появления этих признаков будет являться грубой ошибкой. Еще большей ошибкой будет назначение ему обследования в амбулаторном порядке: общий анализ крови, ФГДС. Если у больного отсутствуют признаки острой сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) предварительный диагноз будет звучать так: Язвенная болезнь желудка, желудочно-кишечное кровотечение (?) 2 степени по Березову-Горбашко.

Шоковый индекс Альговера 0,9. С бригадой СП больной должен быть доставлен в дежурный хирургический стационар. Объем обследований в больнице: общий анализ крови, ЭКГ, экстренная ФГДС. Если выполнить ФГДС не представляется возможным для подтверждения ЖКК используют ректальное исследование, очистительная клизма и осмотр каловых масс, промывание. При подтверждении диагноза ЖКК больной госпитализируется, дальнейшая тактика отражена в ответе на задачу 48.

Задача 50. Данная задача иллюстрирует насколько сильно за последние 10-15 лет изменилась тактика в отношении язвенной болезни. Это произошло в связи с широким распространением эффективных средств консервативной терапии, которая позволяет успешно купировать обострение практически любой, даже самой упорной язвы. Правильно проведенное лечение приводит к тому, что период ремиссии между обострениями язвы тянется по многу лет. В результате количество плановых операций по поводу язвенной болезни сократилось во много раз. Между тем во многих даже современных руководствах по хирургии написано, что показанием к плановой операции являются: часто и упорно протекающие обострения язвенной болезни, перенесенные осложнения.

Как это выглядело, например: больной поступал в стационар по скорой помощи с признаками язвенного кровотечения, кровотечение остановили консервативными средствами, но больному все равно рекомендовали выполнить операцию в плановом порядке, иногда это делали даже не выписывая такого больного из стационара. Объем операции зависел скорее от личных пристрастий хирурга, кто-то отдавал предпочтение резекции желудка, а кто-то всем подряд делал ваготомию. Если исходить из этих соображений то больная в данной задаче должна быть прооперирована в плановом порядке и как раз «без выписки из стационара».

В современной хирургии все эти показания утратили своё значение. На сегодняшний день основных показаний к плановой операции осталось два:

1. Подозрение на малигнизацию язвы, т.е. превращение её в рак. Это относиться только к локализации язвы в области тела желудка, чаще всего на малой кривизне. Но так язв мало, где-то 10%. А вот язва ДПК в рак никогда не превращается. При обнаружении желудочной язвы особенно каллезной и крупной, нужно обязательно выполнить 3-х кратную эндоскопическую биопсию из края язвы с морфологическим исследованием и если есть раковые клетки – надо делать резекцию.

2. Язвенный стеноз, т.е. сужение просвета органа. Как правило, язвенный стеноз возникает при дуоденальных язвах и при сильном сужении ДПК (субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз) пища и вода перестает попадать из желудка в кишечник. Плановая операция это единственный выход.

Возвращаемся к задаче. Как видим из её условий: у больной нет угрозы малигнизации (т.к. язва в ДПК), а также у больной нет признаков стеноза. Таким образом, больная должна быть выписана из стационара, отдана «в руки терапевтов-гастроэнтерологов», встать на диспансерный учет и получать эффективную эрадикационную терапию и блокаторы протонного насоса и все у нее будет хорошо. Хотя возможен и другой сценарий, так как Россия это не Швейцария, а жители РФ не все похожи на добропорядочных бюргеров. Возможно, что эта гражданка не пойдет к гастроэнтерологу и не будет тратить деньги на таблетки, (сей час они стоят не дорого), а будет она пить водку, курить и наплюет на все диеты. У нее будет третье кровотечение, она вновь угодит в больницу и там ей встретится хирург, который не читал последних новомодных хирургических руководств, а поступает так, как учил делать Сергей Сергеевич Юдин еще 50 лет назад. В итоге он ей быстро выполнит резекцию 2/3 желудка и вопрос с язвенной болезнью так или иначе будет решен.

ГРЫЖЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.

Задача 51. Яичко внутри грыжевого мешка при косой паховой грыже указывает на то, что эта грыжа носит врожденный характер. Механизм возникновения этой грыжи связан с незаращением влагалищного отростка брюшины сопровождающего яичко в период его опускания. Незаросший влагалищный отросток брюшины и является грыжевым мешком, который был обнаружен на операции. Яичко лежит рядом с грыжевым мешком и очень тесно с ним взаимодействует. Практически оно полностью инвагинирует в просвет грыжевого мешка и во время операции складывается впечатление, что яичко находится у него внутри.

Операция состоит из нескольких этапов. Выделяют грыжевой мешок, который в этом случае интимно спаян с семенным канатиком. После отделения грыжевого мешка в области шейки его пересекают поперечно. Проксимальную часть мешка обрабатывают, как обычный грыжевой мешок: выделяют, прошивают у основания, избыток отсекают, перевязывают и погружают в брюшную полость. Затем в рану выводят яичко с остатками грыжевого мешка. Стенки грыжевого мешка иссекают с таким расчетом, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить позади них редкими узловыми швами (как это делается на операции Винкелманна при устранении водянки яичка) Операцию завершает один из видов пластики пахового канала.

Задача 52. В данном случае возникло повреждение стенки мочевого пузыря. Такое осложнение обычно встречается при паховых прямых грыжах. Оно происходит в момент пересечения шейки грыжевого мешка, при высокой его перевязке, когда стенка пузыря попадает в культю. Но наиболее часто мочевой пузырь повреждается при скользящих грыжах (см. методическое пособие кафедры - «Грыжи»). Однако и в других случаях такая опасность существует, особенно при грубых манипуляциях в паховом промежутке на клетчатке рядом с мочевым пузырем, при захватывании в шов надкостницы симфиза, при использовании для пластики куперовой связки и т.п.

Существуют признаки, по которым можно распознать мочевой пузырь во время операции, близость околопузырной клетчатки (последняя имеет характерный вид), мясистость стенки, наличие на разрезе мышечных волокон, диффузная кровоточивость в области повреждения, выделение жидкости (мочи) в операционном поле. В сомнительных случаях в мочевой пузырь через катетер вводится краситель (синька). При появлении красителя в ране повреждения мочевого пузыря является абсолютно установленным фактом. В этом случае повреждение мочевого пузыря ушивается двухрядным швом. Катетер оставляется в мочевом пузыре на несколько суток. Если ранение мочевого пузыря не было распознано во время операции, то в послеоперационном периоде обычно развивается мочевой перитонит с соответствующей клинической картиной. Для диагностики используют введение мочевой пузырь Р-контрастного вещества. Появление контраста на Р-снимках по всей брюшной полости подтверждает диагноз. Выполняется экстренная операция: лапаротомия, ушивание раны на стенке пузыря, накладывается эпицистостома, дренирование брюшной полости.

Задача 53. У больного в результате ущемления в грыжевых воротах развился некроз участка тонкой кишки. Дальнейшие действия: хирург удерживает ущемленную петлю рукой, для того чтобы она не ушла в брюшную полость, рассекает грыжевые ворота. В рану выводится петля тонкой кишки вместе с ущемленным участком и прилегающими неповрежденными отделами. При этом в рану может быть выведено до 1 метра кишки и более. При малейшем затруднении на этом этапе больному выполняется широкая серединная лапаротомия и все дальнейшие действия над кишкой выполняются со стороны брюшной полости.

После разущемления иногда сразу восстанавливается жизнеспособность кишки, при этом кишка меняет цвет, на глазах начинается перистальтика кишки, определяется пульсация сосудов. В сомнительных случаях кишку обкладывают горячими салфетками. Раньше для реанимации кишки в брыжейку вводили 50-100 мл раствора новокаина с Гепарином, сей час так не делают.

Если восстановления жизнеспособности кишки не произошло или изначально она имела явные признаки гибели, (налет фибрина, участки некрозов), выполняют резекцию. Кроме самого некротизированного участка ещё удаляют 40-50 см приводящей кишки и 15-20 см отводящей. Это делается для того, чтобы убрать невидимые с наружи некротизированные участки в области слизистого слоя и наложить анастомоз в зоне заведомо здоровых тканей. Приводящая петля кишки в условиях ущемления и непроходимости обычно сильно перерастянута, ее кровоснабжение и микроциркуляция сильно страдают, это и является причиной широкого ее удаления. Резекция тонкой кишки завершается наложением анастомоза конец в конец или бок в бок. При ущемлении толстой кишки резекция завершается выведением колостомы.

Задача 54. Диагноз: Ущемленная пупочная грыжа. Грыжевая флегмона.

У больного в результате ущемления развился некроз грыжевого содержимого и развитие грыжевой флегмоны. Так как при этом отсутствуют признаки острой кишечной непроходимости или перитонита можно предположить, что в грыжевых воротах ущемилась не кишечная петля, а сальник. В следствии нарушения кровообращения сальник некротизировался, затем присоединилась инфекция, образовалась флегмона. Так как этот гнойник не связан с брюшной полостью, а ограничен грыжевым мешком и передней брюшной стенкой операция будет заключаться только во вскрытии флегмоны. Если во время операции в области гнойника следов ущемления кишки действительно не будет обнаружено, то операция и закончиться вскрытием и дренированием. Пластика грыжевых ворот может быть произведена только после полного стихания а области грыжи воспалительного процесса.

Если источником грыжевой флегмоны все же будет являться ущемленная и некротизированная кишка, то ситуация значительно усложняется. Операция будет состоят из двух этапов. 1 этап. Лапаротомия: доступом расположенным в стороне от флегмоны нужно открыть брюшную полость. Ликвидируются явления острой кишечной непроходимости. Приводящий и отводящий концы кишки отсекаются от ущемленной в грыжевых воротах петли. Между ними создается анастомоз. Оставшиеся концы кишки ушиваются. Лапаротомическое отверстие зашивается.

2 этап. Гнойник (грыжевая флегмона) вскрывается по всем правилам гнойной хирургии. Гной и некротизированные остатки грыжевого мешка и кишки удаляются. Полость гнойника промывается перекисью водорода и дренируется.

На этом операция заканчивается. Грыжевые ворота не разущемляются так как при этом гной может попасть в брюшную полость. Не раньше, чем через 6 месяцев больная оперируется повторно. Грыжевые ворота рассекаются, удаляются остатки выключенной кишечной петли, выполняется пластика грыжевых ворот.

Задача 55. Речь идет о ретроградном ущемлении. Если в грыжевом мешке имеются две петли то между ними имеется еще одна петля расположенная в брюшной полости, вместе они напоминают букву - W. При ущемлении больше всего страдает петля кишки, расположенная в брюшной полости. Катастрофа возникает тогда, когда оператор забывает об этом. Увидев в грыжевом мешке две неизмененные петли кишки, он может успокоиться, вправить их в брюшную полость и закончить операцию пластикой. Между тем не исключено, что в брюшной полости может остаться мертвая кишка.

Правильная последовательность действий при ретроградном ущемлении следующая: ассистент удерживает кишечные петли, что бы они не вправились в брюшную полость, хирург рассекает грыжевые ворота, добивается разущемления. Потягивая за одну петлю, извлекают кишку из брюшной полости до тех пор пока две кишечных петли не соединяться между собой и не превратятся в одну кишку. После этого оценивается жизнеспособность кишки. Если обнаружены некротические изменения нужно делать резекцию кишки - последовательность действий отражена в ответе к задаче 53.

Задача 56. У больного имеется вправимая паховая грыжа. При физической нагрузке произошло эластическое ущемление грыжи. В такой ситуации больной должен быть немедленно доставлен в дежурную больницу, но больной обратился за медицинской помощью с опозданием и был осмотрен хирургом только через 8 часов с момента ущемления. Больному была показана экстренная операция: грыжесечения с ревизией грыжевого содержимого. Попытки вправления грыжи в такой ситуации категорически запрещены. Однако у больного грыжа вправилась самостоятельно. Такое тоже возможно, особенно если больной принимал анальгетики или спазмолитические препараты. Иногда вправление ущемленной грыжи может спровоцировать предоперационная премедикация и даже введение больного в наркоз.

Если грыжа вправилась, оперативное лечение должно быть отложено. Нельзя исключить, что в брюшную полость попала некротизированная кишка, особенно когда с момента ущемления прошло достаточно много времени (по условиям задачи 8 часов!). Поэтому такой больной нуждается в наблюдении, лучше всего его госпитализировать под наблюдение. При появлении малейших признаках перитонита должна быть выполнена экстренная срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и при наличии некроза кишки ее резекция.

Задача 57. У больного возникло ущемление паховой грыжи. Вместо того, что бы обратиться за медицинской помощью он начал вправлять грыжу самостоятельно, что конечно совершенно недопустимо. Учитывая, что усилия для вправления он предпринял значительные и это в конечном итоге ему удалось, не исключено, что произошло так называемое мнимое вправление. В этом случае ущемляющее кольцо отрывается и вместе с ущемленной кишкой попадает в брюшную полость. При этом внешне грыжевое выпячивание исчезает, но в брюшной полости остается ущемленная кишка, в которой продолжают развиваться некротические процессы, кроме того прогрессируют явления кишечной непроходимости и перитонита.

Мнимое вправление достаточно редкое осложнение, чаще бывает, так что в брюшную полость вправляют просто уже умершую - некротизированную кишку, при этом быстро развиваются явления перитонита. В любом случае больному показана широкая срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости все станет ясно. При мнимом вправлении ущемляющее кольцо рассекается. При некрозе кишки выполняется ее резекция в соответствии с правилами отраженными в ответе к Задаче 53.

Задача 58. Для того, чтобы разущемить бедренную грыжу обычно рассекают Жимбернатову (лакунарную) связку. Предварительно связка внимательно осматривается и пальпируется, так как в ряде случаев (10-20%) a. оbturatoria, которая отходит от нижней надчревной артерии и направляясь к запирательному каналу, может интимно прилежать к лакунарной связке или даже к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца кнутри чревато повреждением этой артерии и мощным кровотечением, которое чрезвычайно трудно остановить, поэтому старые авторы подобный анатомический вариант называли «короной смерти (корона мортус)».

Операция при бедренном грыжи чаще всего заканчивают пластикой по методу Бассини для бедренных грыж, когда бедренный канал закрывается сшиванием между собой пупартовой и гребешковой (Куперовской) связок.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Задача 59. У больного имеются все признаки окклюзионного (облитерирующего) поражения артерий нижних конечностей. Принимая во внимание возраст больного (60 лет), наличие хронической сосудистой патологии (Гипертония – АД 170/90) можно предположить, что характер этого поражения атеросклеротический. Далее: наличие при аускультации шумов на бифуркации аорты, симетричное поражений обеих нижних конечностей, отсутствие пульсации на обеих бедренных артериях наводит на предположение, что у больного имеется синдром Лериша - атеросклеротическая окклюзия бифуркации брюшной аорты. Лечение синдрома Лериша может принципиально отличаться от лечения обычного атеросклероза сосудов нижних конечностей. Так как атеросклеротическое поражение развивается «от крупных сосудов - к мелким», не исключено, что окклюзия бифуркации аорты развилась на фоне малоизмененных и вполне проходимых артерий нижних конечностей. В этом случае наилучшим вариантом лечения будет оперативное, которое предполагает реконструкцию пораженного аортоподвздошно сегмента. Для этого используется его удаление с последующим протезированием – синтетическим трубчатым имплантатом, либо шунтирование – т.е. создание вокруг суженного участка окольного кровотока с помощью опять же синтетического трубчатого имплантата, который по виду напоминает штаны. Верхняя часть подшивается к брюшной аорте выше сужения, а «штанины» к правой и левой подвздошным артериям ниже сужения.

Наличие синдрома Лериша требует подтверждения инструментальными методами, для этих целей в настоящее время используется допплерография (УЗДГ) и МСКТ с ангиографией, об этом написано в ответе к задаче 60, и более подробно в методическом пособии «Заболевания артерий нижних конечностей».

Задача 60. Диагноз: С учетом возраста больного и клинической картины речь идет об Облитерирующем эндартериите сосудов нижних конечностей. Описанная клиника соответствует Синдрому перемежающейся хромоты. Так как больной до остановки может пройти не более 300 метров, то речь идет уже о значительном прогресс заболевания - II стадии по классификации по Фонтейну-Покровскому. Дальнейшее развитие заболевания может привести к появлению трофических поражений конечностей и к их гангрене (III и IV стадиям).

Впервые поставленный диагноз нуждается в подтверждении инструментальными методами. Те методы диагностики, которые использовались в более старых версиях этой задачи: РВГ, ангиография и пр. на сегодняшний 2015 год утратили своё значение и практически не используются. Основной современный и доступный метод это Допплерография или УЗДГ, который основан на использование эффекта К. Допплера. В качестве сканирурющего сигнала используется ультразвук отраженный от двигающегося предмета в данном случае от потока крови. Отраженный и обработанный специальным образом УЗ-сигнал дает нам представления о кровотоке в артериях и венах. Более сложные системы, дуплексное и триплексное сканирование позволяют получать на экране монитора графическое изображение сосудов, отражать все патологические сосудистые изменения: сужения сосудов, атеросклеротические бляшки, тромбы.

В крупных и оснащенных клиниках для диагностики заболеваний используется МСКТ с ангиографией или мультисрезовая компьютерная томография с одновременным контрастированием всего сосудистого русла. Метод является сложным и дорогостоящим, но в результате можно получить цветное трехмерное изображение сосуда с точным определением его патологических изменений. Более подробно эти методы изложены в методическом пособии – «заболевания артерий нижних конечностей».

Лечение. Может быть оперативным и консервативным. Основная операция, которая выполняется на этой стадии, это поясничная симпатэктомия с удалением 2-3 поясничных ганглиев, одно или двух сторонняя. Среди хирургов до настоящего времени нет единого мнения о сроках выполнения этой операции. Общепризнанным является факт, что симпатэктомия расширяет сосуды на любой стадии развития заболевания, но на I и II его стадии эффективность операции наиболее высока. Некоторые авторы рекомендуют выполнять операцию в самые ранние сроки, другие после того, как оказались неэффективны консервативные методы лечения. В любом случае II стадия заболевания является показанием к операции. И даже при более запущенных заболеваниях симпатэктомия способствует развитию коллатералей, уменьшает отечность тканей и обладает прямым анальгезирующим действием. Поэтому при III стадии заболевания симпатэктомию в ряде случаев можно использовать, в комбинации с некрэктомией или щадящими ампутациями, например одного пальца.

В ситуации описанной в задаче больному показана двухсторонняя симпатэктомия и продолжение медикаментозной терапии в последующем.

Задача 61. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей IV стадия. Влажная гангрена правой стопы.

В данной ситуации прогрессирующее окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей привело к гангрене правой стопы, которая протекает по влажному типу и поэтому сопровождается выраженной интоксикацией. Именно интоксикация и является причиной тяжелого состояния больного и может быстро привести к его быстрой гибели. Больному показана экстренная операция - ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Высокий уровень ампутации в данной ситуации неизбежен. В условиях тяжелого окклюзионного поражения сосудов более низкие ампутации заканчиваются некрозом и нагноением культи, а это в свою очередь еще больше отягощает состояние больного и требует повторного оперативного вмешательства.

Задача 62. Учитывая возраст больного, наличие сопутствующей патологии, укладывающейся в общую картину атеросклероза (ИБС, гипертоническая болезнь), у больного имеется окклюзионное атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей IIIБ стадии.

Учитывая, то, что у больного имеются признаки поражения только правой нижней конечности, можно предположить, что атеросклеротический процесс в основном распространен на верхних отделах артериальной системы правой нижней конечности: наружная-подвздошная или бедренная артерия. Не исключено, что в этом месте имеется крупная атеросклеротическая бляшка, из-за которой страдает вся правая конечность.

Если это действительно так, то больного лучше лечить оперативно. Операция это: протезирование (замена пораженного сегмента синтетическим протезом), либо шунтирование (создание окольного кровотока вокруг пораженного сегмента с помощью синтетического протеза). Если поражена не самая крупная артерия, например бедренная или подколенная, возможно использование более щадящих методов – стентирование. Для этого через прокол в бедренную артерию вводят специальный баллон, его раздувают и тем самым растягивают сосуд в области его сужения. А для того, чтобы артерия в этом месте более не сужалась в сосуд устанавливают специальную каркасную конструкцию – стент, который похож на пружину или ячеистый металическуий тонкостенный цилиндр.

Прежде чем решать вопрос об оперативном вмешательстве диагноз должен быть подтвержден, а распространенность процесс - уточнена, для этого используются два основных метода инструментальной диагностики МСКТ и допплерография. Методы описаны в ответе к задаче 60, а более подробно в методическом пособии «Заболевания артерий нижних конечностей».

Задача 63. У больной развился острый артериальный тромбоз или тромбоэмболия на уровне наружной подвздошной или бедренной артерии. Дифференциальная диагностика между тромбоэмболией и острым тромбозом не всегда возможна. Тромбоэмболия возникает более внезапно, очень быстро нарастают ишемические и некробиотические нарушения в конечности. При тромбозах изменения иногда нарастают медленней, в этих условиях кровоток успевает частично компенсироваться за счет коллатералей. Но в случаях массивного и быстро резвившегося артериального тромбоза его клиника от тромбоэмболии отличается мало и так же быстро заканчивается некротическими изменениями конечности.

В данной ситуации больной показана экстренная операция и чем быстрее она будет выполнена тем лучше. Операция: тромбоэмболэктомия, осуществляется при помощи зонда типа Фогарти. Последний представляет собой тонкий жесткий пластиковый зонд с резиновым баллончиком на конце. Техника операции следующая: с помощью разреза обнажается бедренная артерия в области предполагаемого тромба, стенка ее надсекается и в просвет вводится зонд. Вначале его проводят вниз, при этом тромб протыкают и баллон заводят «за тромб», затем баллон раздувают и вытягиваю его обратно в рану вместе с тромбом – тромб выдергивают из сосуда, как удочку с рыбкой на конце. Вторым этапом зонд заводят через рану вверх и процедуру повторяют. Артерия закрывается сосудистым швом. Кровоток восстановлен.

Противопоказаний к этой операции почти нет, только явная инокурабельность больного, агонизирующее состояние и бесперспективность дальнейшего лечения. При наличии любой другой соматической патологии должна быть выполнена тромбэктомия не взирая на любой операционный риск. Не выполнение этой операции приведет к тому, что через несколько дней придется делать ампутацию конечности, операцию намного более травматичную, и в более тяжелых условиях интоксикации.

И еще: важно помнить, что показания к операции тромбэктомии имеют ограничение во времени. Выполнение этого вмешательства возможно только в течении 6 (максимум 8-10) часов от начала заболевания. Восстановление кровотока в более поздние сроки приведет к развитию краш-синдрома, так как в организм попадет большое количество продуктов распада мышц, миоглобина, что приводит к развитию ОПН и гибели больного.

Задача 64. Учитывая возраст больного, данные анамнеза, а так же типичную картину окклюзионного поражения сосудов нижних конечностей можно предположить, что у больного: Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей I или II степени. Для уточнения диагноза должна быть использованы в первую очередь: УЗДГ и МСКТ с ангиографией (см. ответ к задаче 60).

Лечение в данном случае должно проводиться консервативно. Больного нужно поставить на диспансерный учет в последующем нуждается в проведении превентивных курсах медикаментозной терапии не реже двух раз в год. При прогрессирования заболевания во II стадию и развитии любых признаков трофических расстройств больному показано оперативное лечение - двухсторонняя поясничная симпатэктомия.

Консервативная терапия включает в себя:

1. Спазмолитики:

Препараты никотиновой кислоты (ксантинол никотинат)

Вазопростан (альпростадил) – данный препарат является ключевым в лечении «облитерантов».

2. Антиагреганты и препараты влияющие на реологию крови.

Таблетированные (Трентал он же Пентоксифилин; Плавикс)

В/В инфузии Реополиглюкина, переливание физиологических растворов с Пентоксифилином.

3. Антикоагулянты, как средства предотвращающие возникновения пристеночных тромбов в области бляшек и язв интмы сосудов, которые усугубляют явления артериальной недостаточности. (Фраксипарин, Клексан, Вессел-Дуэ)

4. Препараты улучшающие трофику тканей, повышающие устойчивость тканей к гипоксии: Солкосерил, Актовегин, Мексидол, Витамин В15 и др. витамины группы В, витамин Е

5. Физиолечение. Оксигенобаротерапия. Электрофорез с новокаином или с препаратами йода на поясничную область. Ультрафиолетовое облучение аутокрови. Радоновые ванны.

ЗАБОЛЕВАНИЕ ВЕН.

Задача 65. Диагноз: Варикозная болезнь, варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) 3-4 ст. по классификации СЕАР

Так как заболевание развивалось постепенно и на фоне моментов связанных с повышением внутрибрюшного давления (беременность, роды), такое вариант развития варикозного расширения относиться к первичному варикозу или Варикозной болезни. Бывает еще вторичное варикозное расширение поверхностных вен, которое возникает на фоне нарушения проходимости глубоких вен, например при их тромбозе или сдавлении опухолью малого таза. В данном случае глубокие вены проходимы, на что указывает результаты маршевой пробы (Дельбе-Пертеса), при проведении которой подкожные вены спались. Со стороны подкожных вен наоборот имеются все признаки клапанной недостаточности, на что указывают положительные результаты проб Геккенбруха и Троянова-Тренделенбурга.

Болезненные ощущения в нижних конечностях, судороги, отеки и трофические нарушения на коже связаны с развитием у больной клапанной недостаточности или ХВН и обусловлены застоем в конечностях «плохой» венозной крови, бедной кислородом и перенасыщенной конечными продуктами обмена веществ с развитием ацидоза тканей. Так как у больной присутствуют трофические нарушения тканей, степень ХВН можно отнести к 4-ой (всего их 6 + 0). Для уточнения диагноза в настоящее время используются не столько функциональные пробы, сколько метод УЗДГ подробно описанный в методическом пособии «Заболевания артерий нижних конечностей». В отношении вен метод обладает исключительной точностью и позволяет определить диаметр вен, наличие клапанной недостаточности, патологические рефлюксы венозной крови, например из глубоких вен в подкожные. При наличии венозных тромбозов УЗДГ также позволяет точно определить место и величину тромба.

Основным способом лечения является ликвидация явлений застоя в системе подкожных вен конечности. Радикально этот вопрос решается оперативным удалением большой подкожной вены и части ее ветвей (операция веноэктомия). Дополнительно перевязываются несостоятельные перфорантные вены, через которые происходит сброс крови из глубоких вен в подкожные. В современном представлении метод веноэктомии комбинируется или даже замещается такими иновационными технологияями, как склеротерапия, лазерная или электромагнитная абляция просвета пораженных вен.

Если операция, по каким либо причинам не возможна, альтернативой ей может являться только постоянное ношение эластических бинтов или компрессионных чулков, специально предназначенных для этих целей. Последние годы широко используют медикаментозные средства, назначение венотоников, основным из которых является Детралекс, но они эффективны только в начальных стадиях заболевания.

Задача 66. Диагноз: Правосторонний илеофеморальный тромбоз (ИФТ).

У больной развился острый тромбоз глубоких вен нижней конечности на уровне правой наружной подвздошной и бедренной вены. В соответствии с анатомией при такой локализации тромба возникают глубокие нарушается отток крови со всей нижней конечности не только по глубоким венам, но и по поверхностным, так как большая подкожная вена впадает в бедренную вену, как раз там, где расположен тромб. В этой ситуации большая подкожная вена блокируется. При ИФТ проблемы с оттоком венозной крови значительно тяжелей, чем при тромбозе любых других вен нижних конечностей. Несмотря на общее удовлетворительное состояние и отсутствие признаков воспаления, ИФТ представляет значительную угрозу для здоровья пациента и может привести к необратимым изменениям в венозной системе и инвалидности. К счастью венозные тромбозы очень редко приводят к гангрене и потере конечности. В некоторых случаях происходит отрыв тромба и развитие тромбоэмболии в легочную артерию – ТЭЛА, что может стать причиной мгновенной смерти.

Для уточнения диагноза исследуются показатели свертываемости крови: время свертываемости длительность кровотечения, коагулограмма, АЧТВ, МНО и др. Современным методом лабораторной диагностики тромбообразования является исследование крови на Д-димер (D-димер).

Наиболее точным методом исследования, который позволяет определить не только наличие тромбоза, но локализацию тромба и его распространенность, является допплерография (метод подробно описан в методическом пособии Заболевания артерий нижних конечностей).

Лечение. Больной подлежит экстренной госпитализации в стационар. Из-за угрозы ТЭЛА режим в первые дни заболевания постельный. Лечение консервативное, но интенсивное. Конечность должна быть забинтована эластическим бинтом и приподнята под углом 20 градусов.

Антикоагулянтная терапия. Гепарин назначают с первых часов заболевания, продолжительность курса составляет 3 - 7 дней, суточная доза 20.000 - 40.000 ед. в сутки, половина дозы вводится В/В, остальная равными дозами через 4 часа В/М или П/К в брюшную стенку. Затем переходят на прием непрямых антикоагулянтов, основной из которых на сегодня является Варфарин.

Гепарин может быть заменен на прямые антикоагулянты с короткой цепью Фраксипарин (0,6 п/к 1 раз в день), Клексан. Они более эффективны и удобны в применении, но стоят дороже. Также очень эффективным будет назначение фибринолитиков, таких как Стрептокиназа, но недостатком которых является еще более высокая цена 3-4 тыс. рублей за 1 флакон от 750 до 1500 тыс. единиц. Их можно использовать силективно, то есть подводить непосредственно к тромбу через катетер.

Показано также назначение препаратов группы НПВС: Диклофенак, Вольтарен и пр; венотоники: Детралекс, Венарус, Флебодиа. Препараты улучшающие реологию крови: Трентал, Плавикс, В/В Реополиглюкин.

Эффективно местное использование антикоагулянтов в виде мазей и кремов, обычно эти препараты хорошо всасываются через кожу: Гепариновая мазь, Леатон гель и пр.

В лечении можно использовать также пиявки (герудотерапия), пиявка вырабатывает вещество – герудин, которое очень похоже на гепарин. Метод немножко экзотический, но вполне современный, особенно хорошо снимает стойкие отеки конечности. При желании в Тюмени достаточно позвонить в аптеку на ул.Широтной и приедет специалист, привезет пиявок, сам поставит. Стоит это не запредельно, но и не дещево.

Антибиотики при лечении ИФТ назначать не надо, так как процесс на 100% является асептическим.

Задача 67. Диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных вен правой голени. Диагноз ясен т.к. все основные клинические проявления хорошо видно уже при внешнем осмотре. У больной отсутствуют выраженные отеки, поэтому можно сделать выводы, что глубокие вены конечности в процесс не вовлечены. Объем обследования аналогичный ситуации в предыдущей задаче № 66. Диагноз поставить легко, а в случае каких-то непонятных моментов – допплерография. Например, она может быть использована при подозрении на распространения процесса на глубокие вены.

Лечение тромбофлебита подкожной вены похоже на лечение подробно описанное в предыдущей задаче (№66), оно также осуществляется только консервативно, также высок риск ТЭЛА, поэтому его проводят в стационаре, постельный режим и бинтование конечностей. Медикаментозное лечение включает все перечисленные выше препараты от Фраксипарина до НПВС, антибиотики также не используются так как процесс, несмотря на воспаление, происходит без участия инфекции, т.е. асептическое воспаление. Еще больший акцент делается на наружное использование кремов с антикоагулянтами и НПВС. Особенностью может быть то, что при угрозе распространения тромбоза на глубокие вены, нужно выполнить операцию – перевязку большой подкожной вены в место впадения её в бедренную.

Последнее время в областном центре появилось ещё одно правило: все больные, обратившиеся с признаками венозных тромбозов, в срочном порядке должны быть проконсультированы хирургом-флебологом, который и определяет тактику.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ.

Задача 68. Диагноз: Острый тромбоз геморроидальных узлов, или другой вариант: Острый геморрой. В любом случае это является осложнением хронического геморроя, связанное с образованием крупных тромбозов в области кавернозной ткани геморроидальных узлов. Тромбоз приводит к нарушению кровоснабжения узла, он изъязвляется и воспаляется. Несмотря на воспаление, процесс является асептическим и не связан с инфекцией.

Лечение этого осложнения консервативное. Больным назначают нестероидные противовоспалительные средства: Диклофенак, Кетанол и пр., эффективно назначение препаратов группы венотоников: Детралекс, Венарус, Флебодиа, они улучшают микроциркуляцию, лимфодренаж, снимают отеки. Кроме того они являются хорошим средством профилактики дальнейшего прогрессирования геморроя и его осложнений.

Местно назначают свечи и мази содержащие комбинации препаратов: антикоагулянтов, НПВС и венотоников, это такие мази, как Гепатромбин Г, Проктогливенол и др.

Обычно такой тромбоз хорошо поддаётся лечению, явления тромбоза и воспаления затихают, состояние больного улучшается. В последующем решали вопрос о плановой операции – геморроидэктомии, либо о малоинвазивных методах лечения геморроя: латексном лигировании, склеротерапии.

Задача 69. Скорее всего, больной перенес острый гнойный парапроктит, а в настоящее время у него развился гнойный свищ, который называется - хронический парапроктит. Такой свищ имеет наружное выходное отверстие на коже и внутреннее отверстие на слизистой прямой кишки, между этими отверстиями имеется свищевой ход, выстланный патологическими грануляциями, тут же присутствуют остатки анальной железы, кроме того могут быть гнойные затеки сложной формы. Через внутреннее отверстие инфекция постоянно попадает в клетчатку и поддерживает воспаление.

Профилактика хронического парапроктита заключается в правильном лечении острого парапроктита. Во время операции нужно не просто вскрыть гнойник, а иссекают треугольный лоскут на коже, вершина которого направлена на слизистую прямой кишки. При этом удаляется пораженная анальная железа вместе с криптой, где расположено внутреннее свищевое отверстие, а так же наружный свищ, расположенный на коже. Если этого не сделано, а гнойник вскрыли небольшим разрезом или просто проколом, либо гнойник сам прорвался наружу (так бывает часто, если больной не обращается за медицинской помощью), тогда формируется гнойный свищ.

Как было сказано, хронический парапроктит имеет в своем составе: внутреннее отверстие в кишке, наружное свищевое отверстие с перифокальным воспалением на коже и грануляциями внутри. Свищи подразделяются по отношению к сфинктеру на: интрасфинктерные (подкожно - подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные. Для уточнения диагноза используют осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала или аноскопа, это позволяет обнаружить внутренний свищевой ход на слизистой прямой кишки и его отношение к анальному сфинктеру. Осмотр может быть дополнен введением красящего вещества (синьки) через кожное свищевое отверстие, выделение синьки на слизистой прямой кишки облегчит поиск внутреннего свища. Кроме того в диагностики используется Р - фистулография: введение контрастного вещества через свищ и выполнение Р - снимков.

Лечение: Единственный вариант это хирургическое удаления свища. Существует несколько операции: от простого иссечения свища при небольших интерсфинктерных свищах, до сложных операций при свищей, связанных со сфинктером, такие операции могут проводиться в несколько этапов и описаны в методическом пособии кафедры по проктологии.

Задача 70. Диагноз: Острый гнойный подкожный парапроктит.

Больному показана экстренная операция, вскрытие парапроктита – подкожного гнойника в параректальной клетчатке. Так как обычно развитие парапроктита связано с нагноением анальной железы, одного разреза бывает недостаточно. Наличие остатков анальной железы и ее выводного протока, открывающегося в области анальных крипт, приводит к тому, что после стихания острого воспалительного процесса формируются хронические свищи прямой кишки (Хронический парапроктит). Поэтому операцию выполняют так: под наркозом делают разрез кожи в области гнойника, затем края разреза захватывают зажимами Алиса и ножницами иссекают лоскут треугольной формы. Вершина треугольника распространяется на слизистую прямой кишки, при этом вместе со слизистой иссекается пораженная крипта с внутренним отверстием свища (выводным протоком анальной железы). В рану вводят мазевой тампон (Левомиколь) и лечат, как любой другой гнойник: перевязки, антибиотики.

Задача 71. Хроническая анальная трещина. Сфинктерит.

В большинстве случаев любая трещина острая или хроническая формируется на задней стенке анального канала - на 6 часах (по циферблату в положении больного на спине). Почти всегда анальную трещину сопровождает Сфинктерит – спазм и воспаление анального сфинктера. На то, что трещина хроническая указывает, то что боли появляются именно в конце дефекации, а так же длительный период заболевания без тенденции к выздоровлению.

Для подтверждения диагноза достаточно осмотреть прямую кишку с помощью анального зеркала или аноскопа. Затруднение при этом возникают из-за резкой болезненности сфинктера, поэтому исследование должно быть выполнено с адекватным обезболиванием вплоть до наркоза. При осмотре зеркалом хроническую трещину обычно хорошо видно на 6 часах в виде углубления или разрыва слизистой с омозолелыми краями.

Лечение. Консервативная терапия при хронической анальной трещине не всегда эффективна. Лечение включает: нормализацию стула слабительные или ежедневные очистительные клизмы, дважды в день сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. После ванночек дважды вдень в прямую кишку ставятся свечи с гормонами (Ультрапрокт), лидокаином, спазмолитиками, препаратами стимулирующими заживление. Имеет значение диета, регулярный стул и даже образ жизни.

При отсутствии эффекта лечебные методики расширяют, используют выскабливание трещины острой ложечкой, которую дополняют насильственной дивульсией анального сфинктера, когда сфинктер растягивают с помощью анального зеркала. Дивульсия ануса снимает явления спазма сфинктера, возникает его атония, что создает условия для заживления трещины. Естественно должно быть адекватное обезболивание иначе больной во время процедуры просто выпрыгнет в окно.

Если выздоровления не наступило, выполняют операцию в условиях стационара. Под В/В наркозом или перидуральной анестезией трещина иссекают вместе с пораженной криптой двумя полулунными разрезами. Швы не накладывают. Операцию так же дополняют дивульсией анального сфинктера.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МАСТИТ.

Задача 72. Предварительный диагноз: Острый послеродовый правосторонний мастит. Серозно - инфильтративная форма.

Такой диагноз носит предварительный характер т.к. нельзя исключить, что заболевание перешло в следующую стадию: гнойно-инфильтративную форму. В этом случае больная должна быть прооперирована. Серозная форма лечиться консервативно. Клинические проявления той и другой формы похожи. Для серозной формы мастита характерны: высокая температура и другие выраженные признаки интоксикации, лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево уже с первых часов заболевания. Гнойно-инфильтративная форма мастита развивается через 3 - 4 суток от начала заболевания, при этом в молочной железе в толще инфильтрата развивается множество мелких гнойников размером от 2 до 5 мм. Но клинические проявления практически не меняются, а в области молочной железы пальпируется тот же самый инфильтрат без признаков флюктуации и размягчения.

С целью дифференциальной диагностики в данной ситуации можно использовать несколько приемов. Например, начать консервативную терапию. Если у больного серозная форма мастита, то после суток интенсивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии обычно наступает улучшение. Если этого не произошло, по всей видимости, имеется гнойная форма.

В сомнительных случаях используют пункцию молочной железы толстой иглой. В молочную железу в толщу инфильтрата вводят раствор новокаина и подсасывают его шприцем обратно, появление в шприце хотя бы капли гноя указывает на гнойно-инфильтративную форму. Еще одним из способов, это УЗИ молочной железы. Современные аппараты позволяют определить наличие гнойников по несколько мм.

В случае подтверждения диагноза гнойно-инфильтративной формы мастита больная должна быть прооперированна по экстренным показаниям. Под наркозом гнойный инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей, образовавшуюся полость дренируют.

Задача 73. Ситуация серьезная, т.к. у больной вполне возможно имеется редкая форма ретромаммарного послеродового мастита. Гнойник в этом случае расположен не в самой молочной железе, а расположением в ретромаммарном пространстве – между фасцией в которую заключена молочная железа и фасцией покрывающей большую грудную мышцу. На это указывают недавно перенесенные осложненные роды, локальная симптоматика со стороны правой половины грудной клетки на фоне отсутствия изменений в легких, а так же все признаки тяжелой гнойной интоксикации. Диагностика гнойного ретромаммарного мастита сложна и на протяжении всей истории хирургии служила источником диагностических ошибок, развития тяжелых септических осложнений и даже была причиной гибели больных.

Больная должна быть экстренно госпитализирована в хирургическое отделение. Для уточнения диагноза может быть использовано УЗИ, пункция ретромаммарного пространства толстой иглой. При обнаружении гнойника больной выполняется экстренная операция вскрытие гнойника по Барденгееру т.е. дугообразным разрезом по нижнему основанию молочной железы

Задача 74. В основу этой задачи положен реальный клинический случай. Диагноз: Острый правосторонний послеродовый мастит. Гнойно -инфильтративная форма. Септический (бактериально-токсический) шок.

Развитие такого грозного осложнения, как сепсис и бактериально-токсический шок, связано с неправильной лечебной тактикой. У больной имелась гнойно-инфильтративная форма мастита. При этой форме в инфильтратах молочной железы имеется десятки и сотни мелких гнойников размером от 2 до 5 мм. Некоторые из них сливаются в более крупные абсцессы. В данной ситуации нужно было сделать иссечение всего гнойного инфильтрата, сделать это нужно было сразу или хотя бы через несколько дней после первой операции, после того, как состояние больной не улучшилось. Но здесь отслеживались и вскрывались только крупные гнойники. Но вскрытие их не снимало явлений гнойной интоксикации. Наличие множества мелких не дренируемых гнойников поддерживало попадание токсинов в кровь и несло постоянную угрозу генерализации инфекции. Так все и произошло в данном случае.

После того как у больной развился бактериальный шок, были предпринят ряд экстренных мер. Главная из них радикальное удаление гнойного очага. Больная переведена в реанимационное отделение, после срочных противошоковых и дезинтоксикационных мероприятий взята на операцию. Операция: субкутанная мастэктомия, т.е. удаление всей пораженной молочной железы за исключением кожи, только такая радикальная мера и позволила спасти молодую женщину от гибели.

В послеоперационном периоде проводилась интенсивнейшая антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры из очага. Дезинтоксикационная терапия, переливание плазмы, белковых препаратов, иммунотерапия, посиндромное лечение. Постепенное выздоровление, больная выписана.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДННОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Задача 75. В настоящее время при диффузно-токсическом зобе (болезнь Грейвса) используется только операция струмэктомия, т.е. удаление всей щитовидной железы с последующим пожизненным приемом тиреоидных гормонов. Субтотальная струмэктомия по Николаеву с оставлением части долей железы имела недостатки и в течение последних 5-6 лет перестала использоваться.

В ситуации, описанной в задаче, у больной развилось послеоперационное осложнение – тиреотоксический криз. Развитие его связанно с плохой предоперационной подготовкой и недооценкой состояния больного перед операцией. По всей видимости, больная была взята на операцию с явлениями скрытого или явного тиреотоксикоза. Что категорически недопустимо, больной перед операцией должна проводиться длительная тиреостатическая терапия, функция щитовидной железы подавляется, больная вводиться в состояние эутиреоза и только в таком состоянии допускается выполнение операции на щитовидной железе.

Наличие на момент операции даже скрытого тиреотоксикоза может привести к тому, что в момент вмешательства из фоликулов железы в кровь выбрасывается большое количества тиреоидных гормонов и через несколько часов возникает Тиреотоксический криз. Осложнение очень опасное, сопровождается резкой стимуляцией сердечно-сосудистой и всех других систем организма. Такая перегрузка может закончится декомпенсацией сердечной деятельности и смертью.

Лечение криза включает в себя реанимационные мероприятия и неотложные мероприятия по очищению организма от избытка тиреоидных гормонов. Больному проводиться дезинтоксикационная терапия всеми доступными способами, начиная от массивного переливания растворов и заканчивая плазмасорбцией и плазмафорезом. Кроме того - посиндромная терапия, введение сердечных препаратов, гипотермия.

Задача 76. У больной имеется: Диффузный-тиреотоксический зоб (болезнь Грейвса) Тиреотоксикоз средней степени тяжести по В. Г. Баранову.

С-м Штельвага: редкое мигание создающее впечатление неподвижного взгляда.

С-м Грефе: отставание верхнего века от верхнего края зрачка при взгляде больного вниз.

С-м Дельримпля: широкие глазные щели.

Для подтверждения диагноза и комплексного обследования нужно определить содержание в крови тиреоидных гормонов (Т 3 и Т 4) Тиреотропного гормона (ТТГ) и наличие в крови антител к щитовидной железе и её рТТГ – рецепторам Тиреотропного Гормона; сделать УЗИ щитовидной железы. В случае диффузных изменений железы этого будет достаточно, при наличии узлов возможна пункционная биопсия железы, исследования с радиоактивным йодом.

Лечение: Несмотря на то, что тиреотоксикоз у больной впервые выявлен, в данном случае предпочтение надо отдать хирургическому лечению – струмэктомии. Это объясняется достаточно тяжелой картиной тиреотоксикоза. Особенно важно учитывать глубокие дистрофические изменения в сердце и нарушение сердечного ритма. Именно уровень поражения сердца и является основным критерием в выборе метода лечения.

Операции должна предшествовать длительная предоперационная подготовка, которая, по сути дела, является консервативным лечением тиреотоксикоза. Она проводиться эндокринологом. После того, как явления тиреотоксикоза исчезнут и больная будет находиться в эутиреодном состоянии его переводят в хирургическое отделение непосредственно для выполнения операции.

Задача 77. У больной развился острый гнойный струмит. Заболевание возникает в результате заноса гноеродной инфекции в щитовидную железу из очага, в данном случае из гнойного тонзиллита. Принципиальным вопросом является определение факта абсцедирования, если он установлен – то больной должен быть прооперирован. Для уточнения можно использовать УЗИ и КТ. В пользу абсцедирования говорит размягчение в доле щитовидной железе, какие-то признаки флюктуации.

Лечение заключается в назначении антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. При появлении первых признаков абсцесса нужно выполнить операцию - вскрытие и дренирования абсцесса. Обычно заболевание заканчивается выздоровлением, иногда в отдаленном периоде может развиться склероз щитовидной железы и гипотиреоз.

Задача 78. У больной имеется развернутая клиническая картина тиреотоксикоза. Дз. Диффузно-токсический зоб (болезнь Грейвса). Направление больной в таком состоянии из района в Областную Клиническую больницы для оперативного лечения является ошибкой. В состоянии тиреотоксикоза выполнение операции категорически исключается, иначе операция закончится тяжелым тиреотоксическим кризом и даже гибелью больной. С другой стороны учитывая анамнез заболевания, сроки заболевания, отсутствие эффекта от консервативной терапии, большой зоб (2 степени по классификации ВОЗ), довольно тяжелое течение тиреотоксикоза, больной показана струмэктомия – полное удаление щитовидной железы с последующим пожизненным приемом тиреоидных гормонов. Для этого больной должна быть назначена тиреостатическая терапия, в течение определенного времени больная будет получать препараты снижающие выработку тиреоидных гормонов (Мерказолил). После того, как из состояния тиреотоксикоза больная перейдет в состояние стойкого эутириоза, больная может быть подвергнута операции.

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Ответы на ситуационные задачи в медицине и в хирургии. Острый аппендицит. Острая кишечная непроходимость. ЖКБ, острый холецистит, механическая желтуха. Острый панкреатит. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Желудочно-кишечные кровотечения. Грыжы передней брюшной стенки. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Заболевание вен. Заболевания прямой кишки. Послеродовый мастит. Заболевания щитовиднной железы.

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Общие градостроительные характеристики

Планировочная организация территории комплексная оценка территории системы поселений городские агломерации

Системи лінійних рівнянь

Системи лінійних алгебраїчних рівнянь, поняття системи лінійних рівнянь і її розв’язку

Физиология. Ответы

Вопросы и ответы к экзаменам. Физиология - это наука о жизнедеятельности человеческого организма, о деятельности его отдельных органов и систем органов.

Аналіз взаємозв’язку слова і використання наочності в процесі навчання рідної мови

Курсова робота. Метою цього дослідження є спроба здійснення аналізу взаємозв’язку слова і використання наочності в процесі навчання рідної мови.

Сущность, движущие силы. Противоречие и логика образовательного процесса

Движущая сила образовательного процесса. Логика образовательного процесса. Деятельность учителя, Деятельность педагога, Деятельность обучаемых.

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok