Ишемическая болезнь сердца

Территория рекламы

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. СТЕНОКАРДИЯ

Термин "ишемическая болезнь сердца" (ИБС) был предложен Комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г. для обозначения острых и хронических заболеваний сердца, обусловленных коронарной недостаточностью (несоответствием между потребностями миокарда в кислороде и величиной коронарного кровотока), вызванной недостаточным снабжением миокарда кровью.Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, основными патогенетическими механизмами которого являются: органическое сужение коронарной артерии вследствие коронарного атеросклероза и других причин; коронароспазм; нарушение микроциркуляции; коронаротромбоз. Поражение коронарных артерий сердца с последующим недостаточным поступлением обогащенной кислородом крови в миокард приводит к развитию в нем метаболических (обменных) нарушений и недеятельной соединительной ткани. Замена этой тканью активно функционирующих клеток миокарда (миокардиоцитов) и проводящей системы сердца приводит к развитию сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и проводимости.Распространенность ИБС среди взрослого населения развитых стран составляет приблизительно 10%, среди пожилого и старого населения – около 20%. Только 40–50% больных стенокардией знают о своём заболевании, у остальных 50–60% оно остаётся нераспознанным. В России почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию..

ИБС неблагоприятно влияет на качество жизни, является основной причиной инвалидности и смертности людей. В популяции населения старше 65 лет это недуг является причиной 75% всех смертей.

Этиология и патогенез. Причиной развития ИБС почти в 95% случаев является атеросклероз коронарных артерий. В самом обобщенном виде это нарушение жирового (липидного), белкового обмен и системы гемостаза, характеризующиеся поражением холестерина и других веществ, последующим формированием специфических образований – атеросклеротических бляшек. Последние проникают в просвет артерий, вызывают его сужение и вследствие этого недостаточное поступление кислорода и питательных веществ в сердечную мышцу. Недостаток кислорода (гипоксия) приводит к нарушению жизнедеятельности (ишемии) клеток сердца. Степень выраженности ишемии зависит от величины, количества и местоположения бляшек, определяющих степень сужения просвета артерий, интенсивность и объем кровоснабжения сердца. Бляшка может полностью закрыть просвет, особенно при нарушении ее целостности и образования тромба (сгустка). Наряду с атеросклерозом коронарных артерий и их тромбозом причиной ИБС может быть спазм (сокращение) неизмененных или пораженных коронарных атеросклеротическим процессом коронарных артерий, преходящая агрегация тромбоцитов и тромбоз. К ИБС не относят случаи возникновения ишемии миокарда при нарушениях коронарного кровотока, вызванных другими причинами: аортальный стеноз, относительная коронарная недостаточность при гипертрофии миокарда, аномалии развития коронарных артерий. Они входят в клинические проявления соответствующих заболеваний и рассматриваются отдельно от ИБС.

Возникновению и прогрессированию ИБС способствую следующие основные факторы риска:

артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт. ст.);

нарушение жирового обмена и повышение уровня холестерина в крови;

курение;

нарушение углеводного обмена и сахарный диабет;

недостаточная физическая активность (гиподинамия);

избыточная масса тела (ожирение);

психоэмоциональное напряжение (стресс);

наследственная предрасположенность (пациенты с семейным анамнезом раннего развития ИБС).

Определенное значение в этом плане имеют нарушения жирового обмена – высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в крови, а также снижение функции половых желез (постменопауза) у женщин.

Основные клинические формы ИБС:

1. Стенокардия

• Стенокардия напряжения

• Спонтанная стенокардия (стенокардия покоя)

• Нестабильная стенокардия

2. Инфаркт миокарда

• Инфаркт миокарда с зубцом Q

• Инфаркт миокарда без зубца Q

3. Постинфарктный кардиосклероз

Течение ИБС характеризуется следующими основными осложнениями:

внезапной коронарной (сердечной) смертью,

нарушениями ритма сердца,

сердечной недостаточностью.

Сложность диагностики нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда особенно на догоспитальном этапе позволяет объединить эти состояния до установления точного диагноза термином “острый коронарный синдром. Острый коронарный синдром может быть заподозрен у больных:

- после затяжного (более 15 мин) приступа боли за грудиной в покое;

- с впервые возникшей стенокардией;

- с усилением интенсивности и продолжительности стабильной стенокардии, которая уже была диагностирована,

- при возникновении приступов стенокардии в покое. Кроме перечисленных клинических форм ИБС существует так называемая “безболевая ишемия миокарда” (немая≫ ишемия), диагностируемая ЭКГ, суточного мониторирования методами и пробами с физической нагрузкой.

Выделяют два основных варианта течения ИБС:

1) с внезапным развитием проявлений заболевания и его осложнений: острые коронарные синдромы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть),

2) с постепенным прогрессированием - стабильная стенокардия напряжения.

При первом варианте происходит разрыв или надрыв поверхности атеросклеротической бляшки, спазм коронарной артерии и образование тромба (острая тромботическая окклюзия). Чаще это наблюдается у пациентов без проявлений стенокардии напряжения, небольшими атеросклеротическими бляшками с повышенным содержанием липидов и тонкой капсулой (“нестабильные бляшки”), стенозирующими, менее 50% просвета коронарной артерии (“гемодинамически незначимыми”). Не случайно более чем у 60% больных острый коронарный синдром – первое проявление ИБС.

Второй вариант характеризуется постепенным формированием “гемодинамически значимых” (более 50% просвета коронарной артерии) атеросклеротических бляшек с плотной капсулой и меньшим содержанием липидов (“стабильные бляшки”). Они меньше подвержены разрывам, что чаще характеризует течение стабильной стенокардии напряжения.

В этой лекции будут приведены данные о наиболее распространенной форме ИБС – стенокардии, с которой в своей повседневной практике встречается медицинская сестра.

Стенокардия (грудная жаба) - это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Её развитие связано с преходящей ишемией миокарда, которая развивается вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Такая ситуация складывается при сужении просвета коронарных артерий на 50-70%.

Клиника и диагностика. Основными клиническими проявлениями заболевания являются боли за грудиной, которые больные характеризуют как давящие, сжимающие, распирающие, жгучие. Они чаще всего указывают на место боли не одним пальцем, а всей ладонью или кулаком, прижимая к грудине или слева от неё.

Боль может распространяться (иррадиировать) в шею, в левое плечо, в левую руку, в спину и реже в нижнюю челюсть, эпигастральную область, правую половину грудной клетки и правую руку. Приступ возникает на высоте физической нагрузке (стенокардия напряжения). Боль может сопровождаться чувством страха смерти, тревогой, общей слабостью, потливостью, тошнотой. Продолжительность болевых приступов не превышает, как правило, 15 мин. Они полностью проходят после прекращения физической нагрузки или применения нитроглицерина в течение нескольких минут. Провоцируют возникновение приступов стенокардии физические и психоэмоциональные нагрузки, охлаждение, курение, повышение АД, обильная еда, неблагоприятные погодные условия.

Обычно приступы стенокардии возникают при выходе пациента из помещения на улицу в холодную ветреную погоду.

Подмечены некоторые особенности (атипичные симптомы) проявлений стенокардии у больных в возрасте 25—40 лет, старше 75 лет, лиц, страдающих СД, и у женщин, Пациенты отмечают не боль, а ощущение тяжести за грудиной, затруднение дыхания, нехватки воздуха, слабости, сердцебиения, боль в эпигастральной области, изжоги. Эти эквиваленты стенокардии возникают и проходят при тех же условиях, что и боль за грудиной.

Так как своевременная диагностика стенокардии напряжения важна для определения дальнейшей тактики медицинской помощи, были разработаны алгоритмы её диагностики, основанные на клинических симптомах. (табл. 1)

Таблица 1 . Клиническая классификация болей в грудной клетке

Типичная стенокардия (определенно)

Отвечает трем из представленных критериев:

• загрудинный дискомфорт с типичными характеристиками

• спровоцированный физическим напряжением или эмоциональным стрессом

• купирующийся после отдыха или приема нитроглицерина

Атипичная стенокардия (вероятно)

Отвечает двум из представленных критериев

Некардиальная боль

Отвечает одному или ни одному из представленных критериев

В целом для стенокардии нехарактерны:

острая, прокалывающая боль;

 боль, меняющаяся при дыхании, смене положения тела;

боль, сохраняющаяся несколько часов;

боль, локализующаяся выше нижней челюсти, ниже эпигастральной области;

боль с локализацией на небольшом участке в левой половине грудной клетки

Стенокардия может быть стабильной и нестабильной.

Стабильная стенокардия характеризуется достаточно длительным (не менее 2 . месяца) сохранением на одном уровне силы, частоты и длительности болевых приступов, возникающих при определенных ситуациях (быстрой ходьбе, после еды, при психоэмоциональных нагрузках и др.).

В зависимости от переносимости физических нагрузок выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии. Наиболее распространена функциональная Классификация стенокардии

Канадского сердечно - сосудистого общества:

■ I функциональный класс — обычная физическая активность не вызывает дискомфорта. Приступ провоцирует лишь продолжительная либо интенсивная нагрузка.

■ II функциональный класс — небольшое ограничение обычной физической активности. Стенокардия возникает в результате быстрой ходьбы или быстрого подъёма по лестнице, после еды, или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъёма с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъёма по лестнице более чем на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.

■ III функциональный класс — выраженное ограничение обычной физической активности. Приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100–200 м) по ровной местности или при подъёме по лестнице на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.

■ IV функциональный класс — невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений. Приступ стенокардии может возникнуть и в покое (стенокардия покоя). Кроме стабильной стенокардии, обусловленной транзиторной (преходящей при физической нагрузке) ишемией миокарда, выделяют вариантную стенокардию (вазоспастическую или стенокардию Принцметала) и безболевую ишемию миокарда. При вазоспастической стенокардии (вариантной, стенокардии Принцметала) отсутствует чёткая взаимосвязь приступа с физической нагрузкой, он развивается чаще в покое, ночью во время между полночью и 8 часами утра, а также при выходе на холод и провоцируется психоэмоциональными факторами. Ангинозные приступы сопровождаются инфарктно подобным подъёмом сегмента ST на ЭКГ, который проходит после купирования боли.

Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ). Клиническая практика показала, что выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на аутопсии у лиц, умерших внезапно. У четверти больных с инфарктом миокарда он диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причём у половины из этого числа больных он протекал без болевого синдрома, что может быть связано с безболевой ишемией миокарда. ББИМ может сочетаться с приступами стенокардии напряжения.Эпизоды ББИМ обычно выявляются во время проб с ФН и при суточном мониторировании ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ. ББИМ — неблагоприятный прогностический признак, поскольку повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью ишемии.Если на основании клинических проявлений медицинская сестра заподозрила у пациента стенокардию, то она должна проинформировать врача, т.к. имеются показания для кардиологического обследования этого больного амбулаторно, либо в условиях кардиологического отделения стационара.

Нестабильная стенокардия обусловлена прогрессированием атеросклероза, нередко с тромбозом и внезапной обструкцией просвета коронарных артерий и последующим уменьшением поступления крови в миокард. Она проявляется учащением, усилением интенсивности и увеличением продолжительности болевых приступов, нередко возникающих при незначительной физической нагрузке и в покое. Для их купирования прибегают к более высоким дозам нитроглицерина, которые в ряде случаев оказываются неэффективными.

Клинические формы НС:

впервые возникшая стенокардия — приступы стенокардии возникли в течение двух последних месяцев;

■ прогрессирующая стенокардия — частота и/или продолжительность ангинозных приступов увеличивается, толерантность к нагрузкам снижается, появляются приступы в покое, а также снижается эффективность антиангинальных препаратов; при развитии НС больной переходит не менее чем на один класс вверх согласно функциональной классификации;

■ стенокардия покоя — приступы в покое продолжительностью более 20 мин в течение 2 мес.

Нестабильная стенокардия относится к неотложным состояниям с высоким риском развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. Медицинская сестра может заподозрить нестабильную стенокардию:

когда приступ развился: впервые в жизни;

возникает при меньшей физической нагрузке, чем ранее и чаще;

длится более 20 минут и требуется прием нитроглицерина в большей дозе, чем прежде;

появились новые зоны иррадиации боли.

Выраженная слабость, холодный пот, сердцебиение, одышка, снижение АД, чувство страха позволяет медицинской сестре заподозрить инфаркт миокарда. В последние годы получил широкое распространение термин “острый коронарный синдром (ОКС)”. Это связано со сложностью дифференциальной диагностики НС и ИМ при первом осмотре в амбулаторных условиях. Острый коронарный синдром (ОКС) — временный «рабочий» диагноз, необходимый для первичной оценки, стратификации риска, выбора тактики лечения у больных с обострением ИБС.

Такие больные подлежат немедленной госпитализации в кардиологическое отделение.

Отличительные признаки стенокардии и инфаркта миокарда представлены в табл.2.

Табл.2

Отличительные признаки стенокардии и инфаркта миокарда

Признак

Стенокардия

Инфаркт миокарда

Появление боли

Чаще при физической нагрузке

Чаще в покое

Характер боли

Слабая, умеренная, сильная

Очень сильная, нестерпимая

Продолжительность боли

От нескольких минут до получаса

От нескольких часов до двух суток

Иррадиация боли

Типичная – в левую руку, плечо, лопатку

Типичная и атипичная - в правую половину грудной клетки, позвоночник

Применение нитроглицерина

Снимает боль

Не снимает боль

Пульс

Нормальной частоты, ритмичный, полный

Учащенный, аритмичный (экстрасистолы), слабого наполнения

Артериальное давление

Нормальное, иногда повышено

Пониженное

Тошнота, рвота

Возникают исключительно редко

Возникают нередко

Температура тела

Нормальная

Часто повышается

Повышение содержания лейкоцитов в крови

Нет

Имеется

Электрокардиограмма

Без изменений или с признаками ишемии миокарда

Признаки инфаркта миокарда с характерной динамикой

Обязательный объем лабораторных исследований включает:

общий анализ крови;

концентрация глюкозы в крови натощак;

развёрнутый липидный профиль (ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, TГ) натощак;

концентрация креатинина.

При наличии специальных показаний определяют:

маркёры повреждения миокарда (сердечный тропонин);

тиреоидные гормоны.

Следует внимательно следить за уровнем холестерина и триглицеридов в крови, который не должен превышать соответственно 5.2 и 1.6 ммоль/л.

Подтверждают или исключают диагноз заболевания результаты инструментальных исследований:

ЭКГ в покое всем пациентам с болью в грудной клетке. Желательно провести запись ЭКГ в момент приступа болей.

регистрация ЭКГ во время выполнения пациентом физической нагрузки (велоэргометр, тредмил),

 круглосуточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование).

По назначению врача применяют и более сложные методы диагностики - эхокардиографию в покое и при физической нагрузке, коронарную ангиографию (контрастное исследование магистральных коронарных артерий сердца), причем показания к проведению последней должны быть строго аргументированы.

ЭКГ, особенно на фоне физической нагрузки, способствует выявлению метаболических изменений (ишемии) сердечной мышцы, оценке тяжести и прогноза ИБС. При невозможности выполнения проб с физической нагрузкой в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам используют чреспищеводную предсердную электрическую стимуляцию (ЧПЭС) или фармакологические «нагрузочные» пробы.

Холтеровское мониторирование может дать дополнительные диагностические сведения и зарегистрировать безболевые эпизоды ишемии миокарда.

Эхокардиография позволяет оценить функциональное состояние клапанов и мышцы сердца, выявить изменения сократительной способности миокарда.

Коронарная ангиография может дать важные сведения, касающиеся локализации и степени выраженности поражений (стенозирования) коронарных артерий, определяющие показания к хирургическому лечению.

По показаниям, в условиях специализированных кардиологических центров для определения причин болевого синдрома проводятся перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с таллием 201 и однофотонная эмиссионная компьютерная томография.

Медицинская сестра проводит первичное обследование пациента с подозрением на стенокардию, которое включает тщательный анализ жалоб, в первую очередь на боли в грудной клетке, сбор анамнестических данных, выявление факторов риска развития ИБС, физикальное исследование.

Медицинскую сестру должны интересовать следующие факты из жизни человека: боли в грудной клетке и повышение АД в предыдущие годы, наличие сердечно - сосудистых заболеваний, сахарного диабета, вредных привычек (курение), хронических стрессовых ситуаций в быту и на работе, нарушения питания (переедание) и недостаточная физическая активность. Она проводит анализ характера болевого приступа, который остается основой выявления стенокардии.

Физикальное исследование в диагностике этого заболевания по значимости (ценности) уступает анализу субъективных проявлений (жалоб) в сочетании с анамнестическими данными.

Во время приступа стенокардии нередко выявляют бледность и влажность кожи, учащенный пульс и повышение АД, ослабление тонов сердца и систолический шум при выслушивании сердца. Во внеприступном периоде, как правило, отсутствуют значимые для диагностики объективные проявления заболевания.

При осмотре пациента медицинской сестре следует обратить внимание на признаки:

нарушения липидного обмена:

- при осмотре глаз: могут быть обнаружены ксантелазмы: (от греч. - желтый, плоский), слегка возвышающиеся бляшки, образующиеся симметрично чаще всего вокруг век, иногда на коже ушных раковин), и липоидная дуга роговицы (краевое помутнение роговицы);

- при осмотре кожных покровов - ксантомы (от греческого - желтый): обычно коленных и локтевых областей; на сухожилиях разгибателей кистей и стоп, особенно на ахилловом сухожилии

 сердечной недостаточности: одышка, цианоз, набухание вен шеи, влажные хрипы в нижних отделах легких, отёки с возникновением ямки при надавливании в области лодыжек и голеней, иногда на крестце (при нахождении больного в горизонтальном положении), патологическая пульсация в области сердца (аневризма).

Их обнаружение дополнит план сестринских вмешательств больному со стенокардией. Необходимо оценить показатели жизненно важных функций (АД, ЧСС, частоту дыханий), аускультацию сердца, пульсацию периферических артерий.

В комплексном решении основных проблем пациента (боль в грудной клетке, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, нарушение потребности работать и двигаться, плохой сон, беспокойство и тревога, страх смерти, дефицит знаний о своем заболевании, неуверенность в благоприятном исходе, изменение социального статуса и др.) существенную роль играет медицинская сестра.

Основные задачи сестринской помощи больному со стенокардией

1. раннее распознавание боли в груди,

2. контроль боли,

3. создание и поддержание спокойной и доброжелательной обстановки в палате и домашних условиях,

4. обучение пациента и семьи.

Мероприятия, проводимые медицинской сестрой в процессе ухода за больным со стенокардий включают:

ознакомление пациента и его родственников с причинами и факторами развития ИБС, принципами её предупреждения и лечения, оказания первой помощи при приступе стенокардии;

обеспечение спокойной и доброжелательной обстановки в палате и домашних условиях, исключение психоэмоциональных напряжений;

организацию правильного режима с разумным ограничением физической активности, достаточным отдыхом и сном;

нормализацию сна;

постоянный контроль общего состояния больного, пульса (частота, ритмичность), АД и массы тела;

выполнение назначений врача, касающихся диетотерапии и медицинского лечения ИБС, выявление отрицательных эффектов лекарственных препаратов.

Лечение.

Лечение стенокардии преследует две основные цели:

улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда, внезапной смерти и увеличить продолжительность жизни,

 уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.

Терапия ИБС – немедикаментозная и медикаментозная направлена:

на устранение клинических проявлений заболевания, в первую очередь приступов стенокардии

 улучшение качества и продление жизни больного путем предотвращения смертельно опасных осложнений (внезапная смерть инфаркт миокарда, сердечная недостаточность).

Немедикаментозное лечение направлено на организацию здорового образа жизни, в том числе отказ от курения, борьбу с избыточной массой тела (ожирением), повышение физической активности и занятие физкультурой, предупреждение психоэмоциональных напряжений в быту и на работе, правильное (гипохолестериновое) питание, профилактику сахарного диабета.

Высокий уровень холестерина в крови приводит к развитию атеросклероза, поэтому в рационе питания следует существенно ограничить или даже совсем исключить содержание богатых холестерином продуктов. К таким продуктам относятся: жирные сорта мяса, сыра, печень, сливки, сметана, сливочное масло, икра, орехи, яичные желтки. Полезно обогатить диету овощами и фруктами, нежирными сортами мяса, рыбы и птицы, растительными маслами (подсолнечным, кукурузным, оливковым и др.), кисломолочными продуктами, хлебом из муки грубого помола.

Медикаментозное лечение включает использование препаратов, улучшающих кровоток в коронарных артериях и уменьшающих потребность миокарда в кислороде (нитраты, В - адреноблокаторы, антагонисты кальция), уменьшающих вязкость крови и риск тромбоза артерий (антиагреганты), снижающих концентрацию холестерина в крови (гиполипидемические средства).

Наиболее эффективными средствами являются нитраты: нитроглицерин, изосорбид динитрат (нитросорбид, кордикет и др.), изосорбид мононитрат (моночинкве, монокард и др.) и близкий к ним по механизму действия молсидамин.

Нитроглицерин в течение многих лет используется для купирования приступа стенокардии как эффективное, доступное и недорогое средство.

Изосорбид динитрат (нитросорбид, кордикет и др.), изосорбид мононитрат (моночинкве, монокард, сустак – мите, сустак-форте и др.) применяют для предупреждения и лечения стенокардии. Они расширяют вены и артерии, в том числе коронарные артерии, снижают АД и потребность сердечной мышцы в кислороде. К их побочным эффектам относят головные боли, головокружения, сердцебиение, наклонность к обморокам. Возможно развитие толерантности (ослабление чувствительности) к нитратам, особенно при длительном применении препарата пролонгированного действия или трансдермальных лекарственных форм. Её проявления - уменьшение антиишемического эффекта или его полное исчезновение.

Для профилактики толерантности к нитратам и ее устранения рекомендуют:_ увеличение их дозы; отмену препарата на 35 сут; прерывистый прием в течение суток, обеспечивающий 812'часовые перерывы, свободные от приема нитратов.

В-адреноблокаторы относят к основным средствам лечения стенокардии, Механизм их действия - урежение частоты сердечных сокращений, увеличение продолжительности диастолы, т.е. уменьшение механической работы сердца с последующим улучшением коронарного кровообращения. В-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, конкор, невиболол, карведилол и др.) нередко плохо переносятся пожилыми и старыми больными в связи с их побочными реакциями: урежением пульса, снижением АД, бронхоспазмом, появлением или усилением признаков сердечной недостаточности, головных болей и головокружения, общей слабости.

Антагонисты кальция предупреждают развитие приступов стенокардии за счет расширения коронарных и других артерий, улучшения кровоснабжения миокарда и уменьшения его потребности в кислороде, а также снижают АД. Их используют при сочетании ИБС и артериальной гипертензии (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.), некоторые препараты этой группы (верапамил, дилтиазем и др.) обладают дополнительным антиаритмическим эффектом.

Выбор, дозировка и длительность применения лекарственных средств относится к компетенции врача. Лечение нитратами, В-адреноблокаторами и антагонистами кальция начинают осторожно, малыми дозами. В зависимости от переносимости и эффективности дозу препаратов постепенно увеличивают до средне терапевтической. Нередко используют сочетания этих лекарств. Медицинской сестре следует помнить о возможности ортостатических гипотензивных реакций после применения данных препаратов, необходимо контролировать уровень АД и обучить пациентов навыкам предупреждения обмороков и падений.

В комплексном лечении стенокардии с целью улучшения реологических свойств крови и профилактики тромбозов широко используют аспирин, курантил, тиклодипин.

Наиболее эффективно снижают уровень холестерина в крови гиполипидемические средства, называемые статинами (аторвастатин, симвастатин, ловастатин и др.).

Аспирин и другие антиагреганты подавляют функциональную активность тромбоцитов, уменьшают их способность к склеиванию (агрегации) и вследствие этого предупреждают образование тромбов в сосудах. При их использовании особенно у пожилых и старых больных с ИБС следует учитывать возможность кровотечений, в первую очередь из желудка и кишечника. Предпочтение отдают препаратам ацетилсалициловой кислоты, покрытым специальной оболочкой (тромбо - АСС, кардио – аспирин), что предупреждает от повреждающего действия аспирина слизистую оболочку желудка. Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75–150 мг/сут всем пациентам со стенокардией, за исключением тех, у кого в анамнезе имеются указания на желудочно-кишечное кровотечение, острую язву, обострение хронической язвы, геморрагический синдром или аллергию к препарату

С целью профилактики осложнений ИБС в настоящее время длительно, а иногда и пожизненно, используют в медицинской практике доказавшие свою эффективность препараты аспирина, а также тиклодипин и клопидогрель.

При отсутствии эффекта от диетического лечения (гипохолестериновая диета) с учетом величин показателей липидного обмена в крови и факторов риска развития ИБС прибегают к использованию статинов. Лечение этими препаратами оказывает благоприятное влияние на различные клинические проявления атеросклероза и ИБС, способствует снижению концентрации общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (опасных в отношении развития и прогрессирования атеросклеротического процесса).

Всем пациентам с ИБС показан приём статинов независимо от исходного уровня холестерина. Обычно терапия статинами хорошо переносится, однако возможно развитие побочных эффектов: повышение печёночных ферментов, мышечные слабость и боли. Необходимо контролировать креатинфосфокиназы, аланиновой аминотрансферазы первый раз через 1–1,5 мес., далее 1 раз в 6 мес. Противопоказаниями к назначению статинов служат активный гепатит, беременность и отмеченная ранее индивидуальная непереносимость препаратов. Лечение статинами нужно проводить постоянно, так как уже через месяц

после прекращения приёма препарата уровень липидов крови возвращается к исходному. Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 1 мес., так как за этот период достигается наибольший эффект препарата. Целевой уровень холестерина ЛПНП при стенокардии меньше 100 мг/дл (<2,6 ммоль /л). В случае непереносимости статинов назначают альтернативные препараты: фибраты, пролонгированные препараты никотиновой кислоты или секвестранты жёлчных кислот.

Опыт применения статинов свидетельствует о том, что они достоверно эффективны при первичной и вторичной профилактике ИБС, снижают частоту развития опасных осложнений этого заболевания и показатели смертности, продлевают жизнь и улучшают её качество.

Пациентам с сопутствующей артериальной гипертензией к терапии добавляют мочегонные средства и ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента. Для улучшения обмена веществ в миокарде назначают предуктал, милдронат, неотон, карнитен, коэнзим композитум.

Неотложная помощь при приступе стенокардии предусматривает следующую последовательность действий:

обеспечение физического и психического покоя;

применение одной таблетки нитроглицерина (под язык), которая должна полностью раствориться;

последующий прием таблетки нитроглицерина каждые 5 минут до исчезновения болевого синдрома;

вызов врача, в том числе скорой медицинской помощи, при отсутствии эффекта от применения 3 таблеток нитроглицерина и продолжительности боли в грудной клетке более 15 минут;

 использование аспирина (половина или одной таблетки) с целью предупреждения возможного тромбоза коронарных артерий;

запись электрокардиограммы. (12 отведений, оценка линии ST и зубца Т)

кислород по назначению врача

При отсутствии нитроглицерина в таблетках можно использовать его ингаляционную форму – аэрозоль “ Нитроминт“. Медицинская сестра каждые 15 мин оценивает пульс и АД до момента устранения приступа стенокардии, а после купирования эти показатели определяют каждые 2 часа, затем каждые 4 часа на протяжении суток. Соответствующие записи вносят в историю болезни.

Показания к госпитализации:

при подозрении на острый коронарный синдром;

при неясном диагнозе, если невозможно провести соответствующее обследование на амбулаторном этапе;

 при неэффективности медикаментозной терапии;

 для определения или уточнения показаний к хирургическому лечению.

Медицинская сестра участвует в обучении больного и его семьи приемам самопомощи при развитии приступа стенокардии. Они должны знать:

что валидол, из-за его слабой эффективности, не является препаратом первой помощи при стенокардии; его применение может привести к потере времени при купировании боли.

если приступ возникает во время физической нагрузки - немедленно её прекратить (остановиться, сесть);

необходимо обеспечить доступ свежего воздуха - открыть окно, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание;

принять 1 таблетку нитроглицерина под язык до полного растворения или вспрыснуть под язык 1 дозу нитроминта;

 таблетку нитроглицерина нельзя проглатывать и пить воду для ускорения её растворения,

таблетка нитроглицерина должна вызывать чувство жжения языка, если этого нет, то препарат не активен;

при отсутствии эффекта через 3 мин повторить прием 1 таблетки нитроглицерина или ингаляцию нитроминта через 1 минуту,

при отсутствии эффекта принять третий раз нитроглицерин через 3 минуты или нитроминт через 1 минуту.

Больной и его семья должны знать, если боль длится более 20 минут и не проходит после 3-х кратного приема нитроглицерина или нитроминта, то необходимо без промедления вызвать скорую помощь и до её прибытия разжевать 1 таблетку аспирина.

Аспирин нельзя принимать: при его непереносимости (аллергические реакции); если больной уже принимал аспирин в этот день; при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Необходимо также разъяснить ситуации, о которых пациент и его семья должны сообщать врачу или медицинской сестре:

о боли в груди, руке, шее, подбородке и спине, если они не снимается приемом нитроглицерина и длится в течение 30 минут; если отмечаются увеличение частоты и интенсивности боли в груди,

о приступах стенокардии, которые стали сопровождаться потливостью и тошнотой,

если появилась одышка и нерегулярный пульс или неожиданное изменение его частоты,

когда пациент не может выполнять рекомендуемый врачом режим.При прогрессирующем течении ИБС и неэффективности медикаментозной терапии, существенно ухудшающем качество жизни пациента, проводят коронарную ангиографию и решают вопрос о хирургическом лечении заболевания. Нередко прибегают к операции аортокоронарного шунтирования, при котором в обход пораженной атеросклеротическими бляшками коронарной артерии вшивают собственной сосуд (часть вены голени или лучевой артерии), соединяющий аорту и коронарные артерии, и восстанавливают кровоснабжение сердца.

В некоторых случаях используют коронарную ангиопластику – введение через плечевую или бедренную артерию катетера, на конце которого имеется раздувающийся баллон, в коронарную артерию. В момент раздувания баллона происходит расширение просвета сосуда и улучшение коронарного кровообращения.

Более эффективно, чем баллонная ангиопластика следующая процедура – стентирование, при которой в просвет стенозированной коронарной артерии устанавливают поддерживающий стент (сеточку, спираль), расширяющий пораженную артерию.

Профилактика. Поскольку основная причина ИБС и стенокардии – атеросклероз, то профилактика направлена на факторы риска, предрасполагающие к его развитию

Для улучшения качества и увеличения продолжительности жизни необходимы раннее выявление ИБС, изменение стиля жизни и устранение факторов риска, строгое соблюдение пациентом режима лекарственной терапии и своевременное хирургическое лечение. Особое внимание на выявление и коррекцию факторов риска, в группе пациентов с высокой вероятностью сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений: мужчины старше 50 лет, пожилые, лица с отягощённой наследственностью по ИБС — по мужской линии до 55 лет и по женской до 65 лет.

Рекомендуемая литература.

Беленков Ю.Н. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии.- ГЭОТАР-Медиа, 2007. 400 с.

Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков И.Н. Сестринское дело в терапии.- М.МИА., 2008. - 544 с.

Сединкина, Р. Г. Сестринское дело в терапии. Раздел «Кардиология». Учебное пособие .- М.: ГЭОТАР-Медиа., 2010.- 272 с.

Джон Кэмм. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Перевод с англ.- М. ГЭОТАР-Медиа., 2011.- 1480 с.

Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008, 7(6), Приложение 4).

Рациональная фармакотерапия сердечно - сосудистых заболеваний:Compendium / Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др.; Под общ. Ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова.- М.: Литтерр, 2011.- 752 с.

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Скачать

ИБС 2015 Старая Русса.docx

ИБС 2015 Старая Русса.docx
Размер: 41.3 Кб

Бесплатно Скачать

Пожаловаться на материал

Ишемическая болезнь сердца ИБС. Профилактика. Этиология и патогенез. Основные клинические формы ИБС. Течение ИБС. Клиника и диагностика. Нестабильная стенокардия. Лечение. Неотложная помощь

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Правила технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации

Правил технической эксплуатации железных дорог РФ для обеспечения бесперебойной работы железнодорожного транспорта и безопасности движения. Требования Правил технической эксплуатации к электрической централизации стрелок и сигналов.

Взаимодействие социальных субъектов

Взаимодействие в социальной системе принципиально отлично от воздействий физических и биологических совокупностей, которые являются цепью простых ответных реакций. Изменение межсубъектных отношений

Землеустройство. Гос. ответы

Философско-социальные и медико-биологические проблемы гендера в ХХI веке

Социальный аспект межгендерных отношений на рубеже ХХI века приобрел черты скандала.

Краткая история Южно-Уральской Республики (ЮУР) с 1993

Южно-Уральская Республика — непризнанная автономия оренбургских казаков Оренбургской и Челябинской областей на территории РФ, ранее (1993) не предусмотренный Конституцией Российской Федерации субъект Российской Федерации.

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok