Термические повреждения и отморожения лица в мирное время, в экстремальных условиях

Тема № 19. Термические повреждения и отморожения лица в мирное время, в экстремальных условиях. Их последствия, лечение, профилактика осложнений, возможности пластической хирургии. Ожоговая болезнь при повреждениях лица:

клиника, диагностика, лечение.

1.АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Знание клинической картины, особенностей диагностики ожогов и отморожений челюстно-лицевой области позволит врачу-стоматологу оказать медицинскую помощь челюстно-лицевым раненым в полном объеме на этапах медицинской эвакуации.

2.КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ: 2.1. Анализировать этиологию ожогов и отморожений ЧЛО. 2.2. Объяснять механизм возникновения ожогов и отморожений. 2.3. Предложить решение вопросов этиологии ожоговой болезни. 2.4. Классифицировать ожоги и отморожения. 2.5. Трактовать данные дополнительных методов обследования. 2.6. Рисовать схемы, графика глубины ожогов в зависимости от степени. 2.7. Проанализировать возможные осложнения ожогов и отморожений ЧЛО. 2.8. Составить план оказания первой помощи при термических повреждениях и их лечения на этапах медицинской эвакуации.

3.БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (междисциплинарная интеграция).

Названия предыдущих дисциплинПолученные навыки1.Топографическая анатомия.Применить знание топографо-анатомических особенностей челюстно-лицевой области. Определить   локализацию повреждения и возможные осложнения.2. Гистология.Знать гистологическое строение тканей челюстно-лицевой области. Определить локализацию термического поражения в слоях кожи. 3. Пропедевтика внутренних болезней.Владеть схемой курации больного. Провести курацию больного с  термическими поражениями лица.4. Общая хирургия и военно-полевая хирургия.Определение понятия "ожог" и "отморожение", клинические признаки этих повреждений и методы их диагностики. Объем и порядок оказания медицинской помощи раненым с ожогами и отморожениями челюстно-лицевой области. Определить характер ранения, осмотреть и обследовать раненого, определить очередь и порядок предоставления медицинской помощи, порядок и очередь эвакуации раненого.5. Специальная военная подготовка.Знать принципы организации предоставления медицинской помощи  раненым на этапах медицинской эвакуации. Оформлять первичную медицинскую карточку раненого и больного.6. Медицина катастроф.Знать организацию предоставления медицинской помощи челюстно-лицевым раненым в структуре гражданской обороны. Организовать предоставление первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи раненым на этапах медицинской эвакуации

4.ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

ТерминОпределение1. Ожёг.Термическая травма.2. Отморожение.Холодовая травма.3. Ожоговая болезнь.Патологический процесс в результате термической травмы.

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Этиология ожогов. 2. Этиология отморожений. 3.Патологические изменения в тканях при ожогах и отморожениях. 4. Классификации ожогов. 5.Клинические особенности термических челюстно-лицевой области. 6. Клинические особенности химических ожогов челюстно-лицевой области. 7. Методы определения глубины ожогов. 8. Методы определения площади ожогов. 9. Особенности предоставления медицинской помощи челюстно-лицевым раненым с термическими ожогами. 10. Особенности предоставления медицинской помощи челюстно-лицевым раненым с химическими ожогами. 11. Патогенез симптома взаимного обременения при ожогах и отморожениях челюстно-лицевой области. 12. Особенности ПХО ожоговой раны челюстно-лицевой области.

4.3.Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Практический тренинг из предоставления первой помощи потерпевшим с ожогами лица. 2. Практический тренинг по складыванию плана обследования и лечения потерпевших с ожогами и отморожениями на этапах медицинской эвакуации.

5.СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ :

Влияние высокой температуры, химических веществ и лучевой энергии приводит к патологическим изменениям в тканях – к ожогам. В мирное время ожоги встречаются в результате нарушений правил техники безопасности на предприятии или в быту. Ожоги лица и головы составляют от 12,4 % до 24,5 % (по данными В.Д. Братуся, О.В. Шумовая). В годы Великой Отечественной войны термические ожоговые поражения чаще всего наблюдались у летчиков, танкистов, при взрывах горючих материалов на составах. По данными Г.М. Иващенко, термические ожоги у летчиков и танкистов составляли около 35 % всех повреждений челюстно-лицевой области. По статистическим данным военно-мед управления Корейской народной армии ожоги напалмом составляли 1-1,5 % всех видов боевых повреждений.

Ожоги, в зависимости от происхождения, распределяют на 4 группы: термические; химические; электрические; лучевые.

По характеру повреждения кожи и глубже расположенных тканей рассматривают четыре степени ожогов:

I степень– характеризуется интенсивным покраснением кожи и незначительным отеком;П степень– отличается созданием на коже пузырей различного размера с прозрачной серозной жидкостью;Ш степень– Ш А степень: часть дермы с эпителиальными образованиями – потовыми, сальными железами и волосяными фолликулами, не повреждена;– Ш Б степень: тотальный некроз кожи.ІV степень– некроз всех тканей (обугливание тканей)

По клинической картине и тяжести повреждения ожоги распределяют на: легкие и тяжелые.

К тяжелым ожогам относят ожоги III Б и ІV степени, которые оставляют обезображивающие рубцы на лице и шее, глубокие дефекты и деформации бровей, век, ушных раковин, носа, губ, подбородка и других частей лица.

Характеристика термических ожогов

Послеожоговые изменения тканей лица, как правило, ведут к серьезным нарушениям зрения, функции нижней челюсти и другим функциональным и косметическим дефектам. Больше всего повреждаются выступающие части лица – нос, ушные раковины, губы, брови, скуловая часть, подбородок. Термические ожоги всех степеней вызывают у больного чувства невыносимого жжения и резкой боли, которое усиливается при прикосновении к поврежденной поверхности.

После ожогов лица І степени кожа мало изменяется, иногда остается пигментация. Ожоги лица II степени с асептическим течением завершаются к концу второй недели лечения эпителизацией кожи, которая очень чувствительна при прикосновении и легко травмируется. В случаях инфицирования пузырей или травмированной поверхности при ожогах лица II степени на месте грануляций всегда остаются гипертрофические рубцы. Ожоги III А и III Б степеней сопровождаются инфекцией. Процесс заживления сопровождается образованием послеожоговых рубцов, которые часто превращаются в келоидные. На них, как правило, образовываются язвы, трещины. При поражении век возможны осложнения в виде конъюнктивитов. При ожоговых травмах лица одновременно с повреждениями других частей тела, которые сопровождаются изменениями в организме, необходимо наблюдение соответствующих специалистов.

Размеры поверхности ожога определяют в процентах по отношению ко всей поверхности тела с помощью “правила девятки" и "правила ладони". "Правило девятки” целесообразно использовать при значительных повреждениях поверхности тела. Расчет для определения следующий: поверхность головы и шеи – 9 %, нижние конечности – по 18 %, верхние конечности – по 9 %, передняя поверхность туловища – 18 %, задняя поверхность туловища – 18 %, промежность и половые органы – 1 % от общей площади тела. Более точные результаты получают при использовании методики Постникова. Площадь ожога измеряют прикладывая к поверхности ожога стерильную прозрачную пленку, на которой обводят контуры поврежденной поверхности. Потом пленку кладут на миллиметровую бумагу и подсчитывают площадь ожога в квадратных сантиметрах. Процентное соотношение определяют, учитывая общую площадь тела, которая равняется 16000 см2 .

В характеристике ожога (запись в мед документах) указывают площадь и степень повреждения в виде соотношения: в числителе приводят процент поврежденной поверхности, в знаменателе – степень ожога.

Площадь ожогового повреждения можно измерять ладонью – площадь ладони сотавляет 1 % поверхности тела.

Тяжесть ожогов определяют с помощью индексов, например, индекса Франка: 1% площади поверхностного ожога равняется 1 ЕД, 1% площади глубокого ожога – 3 ЕД, поражения дыхательных путей  составляет 30-45 ЕД. Значения индекса Франко до 30 ЕД соответствуют легкой степени ожога, 31-60 ЕД – средней степени, 61-90 ЕД – тяжелой степени, более 91ОТ – крайне тяжелой степени.

При поверхностных ожогах до 10-12 % поверхности тела человека или при глубоких ожогах 5-6 % поверхности тела у взрослых ожоги протекают как местные повреждения, у детей и лиц преклонного возраста – 7-8 % и 3-4 % соответственно. При более тяжелых и распространенных повреждениях возникают нарушения органов и систем организма человека – развивается ожоговая болезнь. В клинике ожоговой болезни выделяют 4 периода:

I. Ожоговый шок;

ІІ. Острая ожоговая токсемия;

ІІІ. Септикотоксемия;

ІV. Период реконвалесценции.

I период – ожоговый шок – патологическое состояние, возникающее в ответ на термическую (химическую, электрические, лучевую) травму, в основе которой существует нервно-болевой фактор. При ожоговом шоке выделяют две фазы: эректильную (кратковременную) и торпидную (длительную). В первой фазе возбуждения ЦНС достигает очень высокого уровня. Больные плаксивы, жалуются на боль в зоне ожога, определяется тахикардия – пульс до 100уд/мин., артериальное давление в границах нормы.

В торпедной фазе потерпевший заторможен, не реагирует на окружающие обстоятельства, апатичен, кожные покровы бледные, черты лица заостренные, слизистые оболочки синюшные, определяется тахикардия, артериальное давление понижено.

II период – острый ожог токсемия, начинается через несколько часов после ожогового шока. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление понижено. Температура кожи понижена, определяется заторможенность больного, вялость, иногда коматозное состояние. Наблюдается цианоз слизистых оболочек и периферических кожных покровов (нос, ушей, губ, щек). Констатируется сгущение крови.

III период – септикотоксемия, характеризуется всеми признаками сепсиса: резкие температурные колебания, кахексия, нарушения нервного статуса, заторможенность, снижение уровня гемоглобина, токсические вещества в крови и моче, замедленная эпителизация ожоговой поверхности, пролежни, пневмония. Больные умирают от истощения и инфекционных осложнений. У больных с тяжелыми ожогами (ШБ-І степени) может наблюдаться полная ареактивность состояния.

ІV период – реконвалесценции, при благоприятном течении отмечается активность эпителизации грануляционной ткани, которая заполняет раневю поверхность после отторжения некротизированных участков. При значительных ожогах возможны язвы, которые приобретают хроническое течение.

Характеристика химических ожогов

Химические ожоги вызываются действием неорганических кислот (серная, соляная, азотная), щелочей(негашеная известь, едкий калий и натрий), солями тяжелых металлов (нитрат серебра) на открытые участки тела или слизистую оболочку полости рта, ротоглотки, пищевода. Глубина ожога зависит от концентрации и температуры вещества, продолжительности влияния. Механизм ожога кислотой заключается в том, что кислоты изменяют биологические жидкости – коллоиды клеток, происходит дегидратация и коагуляция тканей, развивается сухой некроз. Механизм ожога щелочами заключается в том, что  щелочи образовывают с тканями щелочные альбуминати, омиляют жиры, развивается влажный некроз.

Химические ожоги классифицируют также по четырех ступенчатой классификации. При химических ожогах пузыри не образовываются. Ожоговая болезнь развивается редко, но происходит всасывания в кровь химических веществ и интоксикация организма ними и их метаболитами. Особенности химических ожогов: ожоги ограничены по площади, с четкими границами, имеются следы растекания (подтеки) химического вещества, на слизистой оболочке резкая гиперемия, затем формируются области некроза, пропитанные экссудатом и покрытые плотной пленкой фибрина, под которой рана заживает, отторжение пленки медленное.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ ЛИЦА НА ЭТАПАХ МЕД ЭВАКУАЦИИ

Первая медпомощь раненным с ожогами на поле боя состоит из самопомощи, взаимопомощи, помощи санитаров и санинструкторов. Первая очередная задача при предоставлении помощи раненным – прекращение действия поражающего фактора. Для этого необходимо быстро снять горящую одежду (шинель, плащ-палатку, бушлат и др.). Если не успели снять одежду, то горящий участок покрывают плотной тканью, а иногда используют сырую землю, песок и глину. Бежать при горящей одежде нельзя. Обливания водой только увеличивает площадь повреждения. Погасить горящую одежду возможно, если погрузить потерпевшего в воду (пруд, бассейн и др.).

Важнейший элемент первой помощи – устранения боли, которая является противошоковым мероприятием. Вводят наркотические аналгетики из аптечки индивидуальной. Это должно быть сделано перед различными манипуляциями на поверхности ожога. Потерпевший сам или с помощью товарища вводит себе содержимое шприца-тюбика. Потерпевшим с тяжелыми ожогами это должен сделать санитар или санинструктор.

Чтобы защитить обожженные поверхности от загрязнения и дополнительного повреждения, следует наложить асептическую повязку (применяют индивидуальный перевязочный пакет), при этом одежду с обожженной области не снимают, а разрезают над участком повреждения. Перед наложением повязки не следует освобождать обожженную поверхность от остатков одежды, стараться удалить или проколоть пузыри. Однако остатки зажигательной смеси, которые не успели сгореть, должны быть осторожно удалены, в связи с возможностью их повторного возгорания.

Значительному количеству раненных с ожогами лица и временным ослеплением через отек век или действие светового излучения ядерного взрыва нужно сопровождение с поля боя.

На МПБ продолжается борьба с кровотечением и шоком, вводятся обезболивающие препараты, антибиотики, и раненного готовят к эвакуации на МПП.

При одновременном поступлении большого количества раненных с ожогами лица в особенности важной является мед сортировка. Прежде всего выделяют раненных, которые требуют неотложной медпомощи (врачебной). К этой группе относятся потерпевшие с многофакторными поражениями и резко выраженными признаками нарушения дыхания, с отравлением токсическими продуктами горения и проявлениями сосудистого коллапса, а также обожженные в шоковом состоянии. Неотложным мероприятием является замена повязки у потерпевших, у которых поверхность ожога и повязка загрязнены радиоактивными веществами выше допустимой дозы. Относительно потерпевших с легким ожоговым шоком ограничиваются комплексом таких мероприятий: вводят внутримышечно или внутривенно аналгетики (1 мл 2 % раствора пантопона или 1 мл 2 % раствора промедола) в сочетании с антигистамиинными препаратами (1 мл 2 % раствора дипразина или пипольфена), назначают соответственно показаниям сердечные и дыхательные аналептики (1мл 10 % раствора кофеина подкожно, 1-2 мл кордиамина подкожно, 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % глюкозы внутривенно), спазмолитики (10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно или 1 мл 12 % раствора в мышцы), дают выпить: соляно-щелочной раствор, белковый морс (разбавленный водой белковый гидролизат с добавкой 10 % раствора глюкозы, аскорбиновой или лимонной кислоты), горячий чай или кофе. Все эти мероприятия проводят в сортировочно-эвакуационном отделении.

Потерпевших с ожогами, которые требуют неотложной помощи направляют в перевязочную, где они получают необходимый комплекс лечебных мероприятий. Всем обожженным вводят столбнячный анатоксин. На МПП также проводят мероприятия, которые оказывают содействие безопасности дальнейшей эвакуации.

Полный объем квалифицированной медпомощи в ОМедБ ли ОМЗ предусматривает: мед сортировка и осуществления мероприятий, которые обеспечивают возможность скорейшей эвакуации легко обожженных и потерпевших с ожогами среднеей степени; комплексную противошоковую терапию у обожженных, которые поступили в состоянии ожогового шока и неотложную реанимационную помощь пострадавшим с поражением дыхательных путей, отравлением продуктами горения загительных смесей, общим перегреванием; лечение к выздоровлению легко обожженных, подлежащих задержке в команде выздоравливающих или возвращение их в части.

Все потерпевшие с ожогами лица, которые поступили из районов ядерного взрыва, подлежат дозиметрическому контролю.

В ОМедБ проводят комплексную противошоковую терапию в полном объеме до окончательному выводу пострадавшего из состояния ожогового шока. В противошоковой палате главные лечебно-диагностические мероприятия осуществляются в такой последовательности: оценивают общее состояние пострадавшего (сознание, пульс, дыхание, АД, ректально-кожный градиент температуры), уточняют, по возможности, площадь, глубину и локализацию ожога, вводят обезболивающие, седативные и сердечные средства; осуществляют внутривенные вливания жидкостей и лекарственных средств, применяя венепункцию, венесекцию или катетеризацию центральных вен, берут кровь для лабораторных исследований; вводят постоянный катетер в мочевой пузырь для наблюдения за динамикой диуреза на протяжении всего периода шока; накладывают повязки (при их отсутствии) на обожженную поверхность. При циркулярных ожогах конечностей, которые приводят к грубому нарушению и нарушению местного кровообращения или кровообращения туловища, которое в свою очередь нарушает дыхание, предварительно проводят декомпресивную некротомию; наносят продольные разрезы через всю толщину некротизированных тканей от проксимального или дистального края струпа для послабления натяжения тканей.

Температура воздуха в палатах на уровне носилок должна поддерживаться +23–+250С. При отсутствии рвоты дают теплый чай, соляно-щелочной раствор, белковый морс. Поить обожженного следует небольшими порциями (50-100 мл).

Для предупреждения и лечения острой почечной недостаточности назначают осмотические диуретики (манитол, мочевина, тиосульфат натрия), эуфиллин (5-10 мл 2,4 %), фуросемид (2 мл 1 % раствора внутривенно и внутримышечно). Коррекцию метаболического ацидоза достигают введением 150-200 мл 3-5 % раствора гидрокарбоната натрия.

Психомоторное возбуждение у потерпевших с тяжелыми ожогами снимают инъекцией оксибутирата натрия (10-20 мл 20 % раствора внутривенно, дроперидола (10-20 мл 0,25 % раствора внутривенно). При гипертермии вводят 1 мл 50 % раствора анальгина внутримышечно или 5 мл реопирина и одновременно 5000 ЕД гепаринина, внутривенно струйно переливают 700-800 мл изотонического раствора натрия хлорида или плазмы крови.

Туалет обожженной поверхности на этапе квалифицированной помощи не проводят, за исключением случаев загрязнения ожоговых ран радиоактивными веществами, а также при необходимости замены повязок у легко обожженных, оставленных для лечения на данном этапе (в команде выздоравливающих). В особенности недопустимы какие либо манипуляции (за исключением некротомии) на обожженной поверхности у потерпевших, которые находятся в состоянии шока.

На этом этапе мед эвакуации при ожогах верхних дыхательных путей осуществляют трахеостомию, а также назначают ирригации ротовой полости щелочными и дезинфекционными растворами, смазывают пораженные участки слизистой оболочки растворами анестетиков. Питание пострадавших организуют с учетом изменений в полости рта и глотки.

Особое внимание надо уделять обожженным крыльям носа, ушным раковинам, векам. Оголенные хрящи следует в особенности тщательно изолировать эмульсией от окружающей среды, так как их загрязнение приведет к перихондриту и гибели хряща.

Обожженным, не требующим квалифицированной помощи по неотложным показателям и подлежащим эвакуации в специализированный госпиталь, в сортировочно-эвакуационном отделении вводят аналгетики, антибиотики и симптоматические средства, контролируют состояние повязок, исправляют их и дают пить.

Для лечения на месте оставляют раненных, которые могут самостоятельно двигаться и обслуживать себя с небольшими ожогами І-II степени (2-3 % поверхности тела) и сроком лечения до 10 суток. Потерпевших с более распространенными (до 40 % поверхности тела) поверхностными ожогами (І, II, ША степеней) направляют в ВПГЛП, а раненных с средними и тяжелыми ожогами (после предоставления им необходимой помощи в полном объеме) эвакуируют в специализированный госпиталь.

Специализированную медпомощь предоставляют после тщательного осмотра, уточнения характера и тяжести поражения. Лечение ожогов І и II степеней осуществляется в госпитале для легкораненых или у дерматологов, так как хирургического лечения они не требуют. При глубоких ожогах на небольших, функционально пассивных участках лица показаны ранние пластические операции, в связи с чем эта категория обожженных должна быть госпитализирована или в госпиталь для обожженных, или в специализированный госпиталь для раненных в голову, шею и позвоночник, где находятся специалисты, которые владеют приемами первичной пластики.

В лечебных учреждениях госпитальных баз проводят первую замену повязок и радикальную первичную хирургическую обработку ран. Для этого предварительно вводят наркотические анальгетики. В начале спиртом, бензином, 0,25 % раствором аммиака очищают кожу вокруг ожога. Потом из ожоговой раны извлекают частички видимого загрязнения, отслоенный эпидермис, опорожняют и вскрывают крупные пузыри. Наиболее загрязненные участки обожженной поверхности очищают марлевыми шариками, смоченными в 3 % растворе перекиси водорода и обмывают раствором фурацилина или новокаина. Затем ожоговую рану осушают и закрывают повязкой.

Дальнейшее лечение обожженных поверхностей осуществляется открытым или закрытым методом. В специализированном военном полевом хирургическом госпитале проводятся ранние возобновительные операции с использованием местных тканей методом свободного пересаживания тканей, а также используют метод клочка на ножке. Проводится физиотерапевтическое, ортопедическое лечение и профилактика ранних и поздних осложнений.

Важной задачей специализированной помощи является оперативное лечение пострадавших с ограниченными (до 5-7 % поверхности тела) глубокими ожогами, которые могут возвратиться в строй. Для этого необходимо восстановление кожного покрытия путем аутодермопластики.

Гранулирование ран губ и век, как правило, вызывает выворачивание губ, крыльев носа. Учитывая то, что пересаженные свободные кожные трансплантаты будут сокращаться, что увеличит выворачивание, перед пересадкой нужно обсекать грануляции до нормальных тканей, мобилизовать края раны и раздвинуть их, что увеличит раневую поверхность – трансплантат должен значительно превышать недостаток кожи. При этом с целью сохранения функции век и губ надо стремиться сохранить мимические мышцы. Там, где эти мышцы повреждены вследствие ожога или при недостаточно квалифицированной некректомии, восстановить их функцию практически невозможно. Потеря функции мимических мышц вызывает деформацию лица, что требует длительного лечения. Эти потерпевшие, а также те, у которых ожоги IIIБ-IV степеней направляются в госпиталь тыла страны.

Тема № 20. Семинар. Регенерация костной ткани, виды. Заживление костной раны. Методы оптимизации регенерации костной ткани. Сочетанные, комбинированные и термические повреждения тканей челюстно-лицевой области. Достижения отечественных ученых, сотрудников кафедры.

1. АКТУАЛЬНОСТЬ: целью итогового занятия является подведения итогов изучения раздела "Травматология челюстно-лицевой хирургии", ликвидации пробелов в знаниях и умениях студентов перед письменным экзаменом по переводному специальности, осуществление итогового контроля знаний как в письменной форме, так и машинным способом (компьютерный контроль).

2.КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ: 2.1. Анализировать основные клеточные дифероны и межклеточное вещество костной ткани. 2.2. Объяснить явления физиологической, репаративной и патологической регенерации костной ткани. 2.3.Предложить методы и схемы оптимизации регенерации костной ткани. 2.4.Классифицировать совмещённые, комбинированные и термические повреждения тканей челюстно-лицевой области. 2.5. Трактовать основные принципы диагностики и лечения повреждений тканей челюстно-лицевой области. 2.6. Рисовать графологическую схему темы. 2.7. Проанализировать результаты лабораторных и инструментальных обследований. 2.8. Составить хронологическую схему достижений отечественных ученых и сотрудников кафедры в отношении научных разработок соответствующей темы.

3.БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (междисциплинарная интеграция).

Название предыдущих дисциплинПриобретённые  навыки1. Гистология.Дифференцировать основные типы клеток костной ткани.2. Физиология.Описать нормальные процессы формирования костной мозоли.3. Патологическая анатомия.Сравнить патологические типы регенерации и возможные осложнения данных процессов на тканевом уровне.4. Топографическая анатомия.Определить анатомические области повреждения.5. Травматология.Владеть основными методами иммобилизации и направленной регенерации костной ткани.6. Общая хирургия.Владеть навыками десмургии.7. Фармакология. Назначить схему медикаментозного стимулирования регенерации костной ткани и подобрать препараты для лечения термических повреждений тканей челюстно-лицевой области.8. Рентгенология.Определить необходимый метод исследования.

4.ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

ТерминОпределение1.Регенерация.Восстановление структурных элементов тканей вместо умерших. 2. Комбустиология.Это отрасль медицины, изучающая тяжелые ожоговые поражения и связанные с ними патологические состояния, в частности ожоговый шок, а также методы лечения таких состояний .

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Овладеть навыками обследования челюстно-лицевого больного. 2. Закрепить навыки оформления документации хирурга-стоматолога. 3. Прочитать и установить предварительный диагноз с рентгенограмм.

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Современные материалы для направленной регенерации костной ткани. 2. Первая помощь при термических повреждениях тканей челюстно-лицевой области. 3. Определить понятие «ожог». 4. Классификация ожогов по происхождению, глубине и тяжести повреждения. 5. Определение площади ожога. 6. Определение глубины и тяжести ожогов. 7. Особенности термических ожогов челюстно-лицевой области. 8.Особенности химических ожогов челюстно-лицевой области. 9. Определение и патогенез ожоговой болезни. 10. Симптоматика периодов ожоговой болезни. 11. Оказание первой помощи при ожогах и отморожениях челюстно-лицевой области. 12. Лечения ожогов и отморожений челюстно-лицевой  области мирного времени.

5. содержание темы:

Костная ткань (textus ossei) – специализированный тип соединительной ткани с высокой минерализацией межклеточной органического вещества. Костная ткань построена из клеток и межклеточного вещества.

На момент развития костной ткани образуется костный диферон: стволовые, полустволовые клетки (преостеобласты), остеобласты (разновидность фибробластов), остеоциты. Другими структурными елементами считают остеокласты (разновидность макрофагов).

Межклеточное вещество состоит из органического матрикса (20-25%), минеральной фазы (60-70%) и воды (15-20%). Органический матрикс костной ткани составляет ¾ ее объема и на 90-95% состоит из фибриллярного белка коллагена І типа, который синтезируют остеобласты.

 Внешне кость покрыта надкостницей, за исключением суставных поверхностей эпифизов, что покрыты разными видами гиалинового хряща. В периосте (periosteum) различают два слоя: внешний (волокнистый) и внутренний (клеточный). Внешний слой образован, преимущественно, волокнистой соединительной тканью. Внутренний слой содержит остеогенные камбиальные клетки. Надкостница соединяет кость с окружающими тканями и принимает участие в ее трофике, развитии, росте и регенерации.

Компактное вещество состоит из костных пластинок, которые образуют гаверсовы системы.

Различают три типы регенерации: физиологическая, репаративная и патологическая. Физиологическая регенерация костной ткани происходит в течение всей жизни и характеризуется постоянным обновлением клеток и межклеточного органического вещества.

Репаративная, или восстановительная, регенерация наблюдается при повреждении костной ткани и направлена на восстановление целостности и функции кости.

 Многолетние всесторонние исследования показали, что ход репаративной регенерации и формирования регенерата имеет поэтапный характер и напрямую зависит от общего состояния организма и местных изменений тканиного метаболизма. Выделяют три типа репаративной регенерации костной ткани: десмогенный, хондрогенный и ангиогенный.

 Ход репаративной регенерации зависит от общего состояния организма пострадавшего и местных условий в области перелома.

 К общим факторам относят: условия окружающей среды, условия питания (хроническое недоедание, авитаминоз и т.п.), общее состояние больного: наличие острых или хронических заболеваний, период реконвалесценции, тяжесть травмы, наличие совмещенных или комбинированных травм, возрастной и гендерный аспект.

К местным факторам, которые задерживают или нарушают процесс репаративной регенерации, относят степень повреждения прилегающих мягких тканей, сосудов, нервов, нестабильное сопоставление отломков, вторичное их смещение, необоснованная частая смена методов лечения, нестабильный остеосинтез, раннее статическая и динамическая нагрузка ангиогенной мозоли.

 О патологической регенерации говорят в тех случаях, когда в силу тех или иных причин происходит искажение регенеративного процесса, нарушение изменений фаз пролиферации и дифференцировки.

 Результатом заживления костной раны является костная мозоль. Различают следующие виды костной мозоли: периостальная (внешняя) мозоль, которая формируется главным образом за счет надкостницы; ендосальна (внутренняя) мозоль формируется в направлении от эндоста; интермедиарная мозоль, восполняет щель между компактным веществом костных обломков; параоссальная мозоль формируется как перемычка между фрагментами кости на месте перелома.

К сочетанным повреждениям в соответствии с терминологией принятой в общей травматологии, относят одновременное повреждение тканей или органов нескольких анатомических областей тела.

Сочетанное повреждение может быть одиночным, если оно нанесено одним ранящим агентом, или множественным, если ранящих агентов было два или больше. В свою очередь множественные повреждения могут быть изолированными, когда в одной анатомической области наблюдаются повреждения, нанесенные несколькими ранящими агентами, и сочетанным и, когда две анатомические области или более поражены одновременно несколькими ранящими агентами.

Повреждения челюстно-лицевой локализации при сочетанной травме у большинства пострадавших не являются доминирующими, но играют значительную роль в течении и исходах травмы. Именно при ранах мягких тканей и переломах костей лицевого скелета чаще, чем при повреждениях других локализаций, возникают условия для нарушения внешнего дыхания и последующего развития легочных осложнений вследствие аспирации крови, спинномозговой жидкости, отломков костей, зубов и других инородных тел. Опасность развития осложнений такого рода увеличивается при сочетании повреждений лица с травмами груди и мозга, сопровождающимися нарушением сознания, снижением рефлексов.

Под комбинированным повреждением понимают ранения, которые образовались в результате действия разных травматических агентов (например ожоги и огнестрельная рана).

Ожоги (combustiones) – поражения кожных покровов термическими, электрическими, лучевыми факторами. При ожогах, главным образом, поражается кожный покров, значительно реже - слизистые оболочки, подкожно-жировая клетчатка, другие, глубже размещеные анатомические образования (фасции, мышцы, сухожилия, суставы). При ожогах тканей головы и шеи раневой процесс протекает в соответствии с общими закономерностями поражения тканей. Наиболее часто возникают термические ожоги в результате воздействия высоких температур.

Влияние высокой температуры, химических веществ и лучевой энергии приводит к патологическим изменениям в тканях - к ожогам. В мирное время ожоги встречаются в результате нарушений правил техники безопасности на предприятии или в быту. Ожоги лица и головы составляют от 12,4% до 24,5% (по данным В.Д. Братика, О.В. Шумовая). В годы Великой Отечественной войны термические ожоговые поражения чаще всего наблюдались у летчиков, танкистов, при взрывах горючих материалов. По данным Г.М. Иващенко, термические ожоги у летчиков и танкистов составляли около 35% всех повреждений челюстно-лицевой  области. По статистическим данным военно-медицинского управления Корейской народной армии опеки напалмом составляли 1-1,5% всех видов боевых повреждений.

Ожоги, в зависимости от происхождения, распределяют на 4 группы: термические; химические; электрические; лучевые.

За характером повреждения кожи и глубже расположенных тканей рассматривают четыре степени ожогов:

I степень – характеризуется интенсивным покраснением кожи и незначительным отеком;

П степень – отличается созданием на коже волдырей разного размера из

прозрачной, серозной жидкостью;

Ш степень

Ша степень: часть дермы с эпителиальными образованиями потовыми, сальными железами и волосяными  фолликулами,  не поврежденная;

Шб степень: тотальный некроз кожи.

IV степень - некроз всех тканей (обугливание тканей)

За клинической картиной и тяжестью повреждения ожоги распределяют на: легкие и тяжелые.

К тяжелым ожогам относят ожоги IIIб и IV степени, что оставляют обезображивающие рубцы на лице и шее, глубокие дефекты и деформации бровей, век, ушных раковин, носа, губ, подбородка и других частей лица.

Характеристика термических ожогов

Послеожоговые изменения тканей лица, как правило, ведут к серьезным нарушениям зрения, функции нижней челюсти и другие функциональные и косметические дефекты. Чаще  всего повреждаются выступающие части лица - нес, ушные раковины, губы, брови; скуловая область, подбородок. Термические ожоги всех степеней вызывают у больного чувства нестерпимого жжения и резкой боли, которое усиливается при прикосновении к поврежденной поверхности.

После ожогов лица I степени кожа мало изменяется, иногда остается пигментация. Ожоги лица II степени с асептическим течением завершаются в конце второй недели лечения эпителизацией кожи, которая очень чувствительная при притрагивании и легко травмируется. В случаях инфицирования волдырей или травмированной поверхности при ожогах лица II степени на месте грануляций всегда остаются гипертрофические рубцы. Ожоги IIIа и IIIб степеней сопровождаются инфекцией. Процесс заживления сопровождается образованием послеожоговых рубцов, которые часто превращаются в келоидных. На них, как правило, образуются язвы, трещины. При поражении век возможны осложнения в виде конъюнктивитов. При ожоговых травмах лица одновременно с повреждениями других частей тела, которые сопровождаются изменениями в организме, необходимы наблюдения соответствующих специалистов.

Размеры поверхности ожога определяют в процентах по отношению ко всей поверхности тела с помощью "правила девятки" и "правила ладони". "Правило девятки" целесообразно использовать при значительных повреждениях поверхности тела. Расчет для определения следующий: поверхность головы и шеи - 9%, нижние конечности - по 18%, верхние конечности - по 9%, передняя поверхность туловища 18%, задняя поверхность туловища - 18%, промежность и половые органы - 1% от общей площади тела. Более точные результаты получают при использовании методики Постникова. Площадь ожога измеряют прикладывая к поверхности ожога стерильную прозрачную пленку, на которой обводят контуры поврежденной поверхности. Потом пленку кладут на миллиметровую бумагу и подсчитывают площадь ожога в квадратных сантиметрах. Процентное соотношение определяют, учитывая общую площадь тела, которая равняется 16000 см2.

В характеристике ожога (запись в медицинских документах) указывают площадь и степень повреждения в виде отношения: в числителе приводят процент поврежденной поверхности, в знаменателе - степень ожога.

Площадь ожогового повреждения можно измерять ладонью - площадь ладони равняется 1% поверхности тела.

Тяжесть ожогов определяют с помощью индексов, например, индекса Франка: 1% площади поверхностного ожога равняется 1 ОД, 1% площади глубокого ожога - 3 ОД, поражение дыхательных путей составляет 30-45 ОД. Значение индекса Франка к 30 ОД отвечает легкой степени ожога, 31-60 ОД - средней степени, 61-90 ОД - тяжелой степени, более 91 ОД - крайне тяжелой степени.

При поверхностных ожогах до  10-12 % поверхности тела человека или при глубоких ожогах 5-6 % поверхности тела у взрослых опеки перебегают как местные повреждения, у детей и лиц преклонных лет - 7-8 % но 3-4 % соответственно. При более тяжелых  и  распространенных  повреждениях  омечаются нарушения органов и систем организма человека - развивается ожоговая болезнь. В клинике ожоговой болезни выделяют 4 периода:

I. Ожоговый шок;

II. Острая ожоговая токсемия;

III. Септикотоксемия;

IV. Период реконвалесценции.

I период - ожоговый шок - патологическое состояние, возникающее в ответ на термическую (химическую, электрические, лучевую) травму, в основе которой лежит нервно болевой фактор. При ожоговом шоковые выделяют две фазы: эректильную (кратковременную) и торпидную (долговременную). В первой фазе возбуждения ЦНС достигает очень высокого уровня. Больные плаксивы, жалуются на боль в зоне ожога, определяется тахикардия - пульс до 100 за мин, артериальное давление в пределах нормы.

В торпидной фазе пострадавший заторможен, не реагирует на окружающие обстоятельства, апатичный, кожные покрови бледны, черты лица заостренные, слизистые оболочки синюшные, определяется тахикардия, артериальное давление снижено.

II период - острая опека токсемия, начинается через несколько часов после ожогового шока. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. Температура кожи снижена, определяется заторможенность больного, вялость, иногда коматозное состояние. Наблюдается цианоз слизевых оболочек и периферийных кожных покровов (носа, ушей, губ, щек). Констатируется сгущение крови.

  1.  период - септикотоксемия, характеризуется всеми признаками сепсиса: резкие температурные колебания, кахексия, нарушение нервного статуса, заторможенность, снижение уровня гемоглобина, токсичные вещества в крови и моче, замедлена эпителизация ожоговой поверхности, пролежни, пневмония. Больные умирают от истощения и инфекционных осложнений. У больных с тяжелыми ожогами (Шб-IV степени) может наблюдаться полная ареактивность состояния.
  2.  период - реконвалесценции, при благоприятном ходе отмечается активной эпителизацией грануляционной ткани, которая заполняет раневую поверхность после отторжения некротизированных участков. При значительный ожогах возможны язвы, которые приобретают хроническое течение.

Характеристика химических ожогов Химические ожоги вызываются действием неорганических кислот (серная, соляная, азотная), щелочи (негашеная известь, едкий калий и натрий), солями тяжелых металлов (нитрат серебра) на открытые участки тела или слизистых оболочек полости рта, ротоглотки, пищевода. Глубина ожога зависит от концентрации и температуры вещества, длительности влияния. Механизм ожога кислотой заключается в том, что кислоты изменяют биологические жидкости - коллоиды клеток, происходит дегидратация и коагуляция тканей, развивается сухой некроз. Механизм ожога щелочами заключается в том, что щелочи образуют с тканями щелочные альбуминаты, омилюют жиры, развивается влажный некроз.

Химические ожоги классифицируют также по четырем степеням классификации. При химических ожогах не образуются волдыри. Ожоговая болезнь развивается редко, но происходит всасывание в кровь химических веществ и интоксикация организма  ими  и  их  метаболитами.  

Особенности химических ожогов: ожоги ограничены по площади, с четкими границами, имеются следы растекания (затечка) химического вещества, на слизистой оболочки резкая гиперемия, потом формируются участки некроза, пропитанные экссудатом и покрытые плотной пленкой фибрина, под пленкой заживает рана, отторжение пленки медленное.

Лечение. Лечение больных с ожогами, в том числе лица, включает комплекс общих и местных воздействий на организм пострадавшего и пораженную область.

Первая медицинская помощь оказывается на месте происшествия. Необходимо прекратить действие термического агента на ' ткани любым возможным в данной ситуации способом [облить водой, забросать снегом, песком, накрыть брезентом или одеялом до момента исчезновения пламени (на короткий срок - опасность асфиксии!), сбить пламя и др.]. Нельзя оставлять пострадавшего в вертикальном положении, так как оно способствует распространению пламени на лицо. Его следует уложить на бок. При загорании одежды нельзя бежать, так как движение воздуха раздувает пламя. Для уменьшения прогрева подлежащих тканей в перовые 15-20 мин после термической травмы эффективен холод на обожженную поверхность (холодная вода, пузырь со льдом, смоченное водой полотенце и др.). При немедленном охлаждении обожженной поверхности подкожная температура на глубине 1 см достигает исходной через 20 с, а без охлаждения - через 14 мин. Кроме того, после прекращения воздействия термоагента на кожу температура подлежащих тканей продолжает повышаться. Если нет возможности применить холод, обожженную поверхность следует оставить открытой для охлаждения воздухом. Перед транспортировкой пострадавшего рану желательно закрыть асептической повязкой. При показаниях проводят сердечно-легочную реанимацию.

Доврачебная помощь. Средний медицинский работник может ввести ненаркотические или наркотические анальгетики, сердечно-сосудистые препараты, противостолбнячную сыворотку или анатоксин. Необходимо напоить больного, давая от 0,5 до 2 л воды, в которой растворена 1 чайная ложка поваренной соли и 0,5 чайной ложки питьевой соды (из расчета на 1 л воды) или 5,5 г поваренной соли и 4 г питьевой соды. Прием более 0,5 л чистой воды противопоказан из-за опасности развития водной интоксикации. При показаниях продолжают сердечно-легочную реанимацию. При необходимости транспортировки на обожженное лицо накладывают асептическую повязку с отверстиями для глаз. При поверхностных ожогах кожу смазывают вазелином. При оказании первой и доврачебной помощи не следует применять мазей на жировой основе, а также дубящих веществ, метиленового синего или бриллиантового зеленого. Все это затрудняет обработку ожоговой раны и определение глубины ожога.

Госпитализации подлежат больные с ожогами I-II степени более 10% поверхности тела, с глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, органов дыхания, кисти, стопы, крупных суставов, промежности с комбинированными повреждениями. В госпитальных условиях в мероприятиях по жизненным показаниям могут нуждаться больные с ожогами лица, у которых поражены органы дыхания. Не следует накладывать трахеостому больным, если нет признаков асфиксии, в случае поражения трахеи и бронхов продуктами горения, так как это значительно утяжеляет состояние обожженного. Эти поражения лечат консервативно (применение сердечных средств и бронхолитиков,  кортикостероидных гормонов, ингаляции кислорода и др.). Полость рта орошают 3-5% раствором гидрокарбоната натрия, антисептическими растворами. Если ранее не была введена противостолбнячная сыворотка, то вводят ее. Начинают антибиотикотерапию. Аккуратно и щадяще обрабатывают ожоговую рану. Здоровую кожу вокруг пораженных участков протирают бензином, 96% этиловым спиртом или 0,5% раствором нашатырного спирта, можно вымыть кожу водой с мылом. Имеющиеся пузыри орошают раствором фурацилина или другого антисептика. Обрывки эпидермиса удаляют. Пузырь подсекают для удаления жидкости из него. Отслоившийся эпидермис (покрышка пузыря), прилипая к раневой поверхности, выполняет роль биологической повязки, ускоряющей эпителизацию раны. Поэтому иссекать пузырь нельзя. Это делают лишь тогда, когда содержимое его становится «густым» или нагнаивается. Ожоги лица лечат открытым, реже - закрытым способом. Препарат для местного лечения ожогов должен создавать условия для роста эпителия и обладать бактериостатическими свойствами, не раздражать ткани. Главное требование к нему: он не должен тормозить эпителизацию раны. При ожогах I степени применяют охлаждающий крем из ланолина, персикового масла и дистиллированной воды в равных количествах; 2% борный вазелин; преднизолоновую мазь или другую, содержащую кортикостероидные гормоны. Можно использовать смесь окиси цинка, талька, глицерина поровну и дистиллированной воды. Допускается обработка обожженной кожи спиртом или спиртсодержащими жидкостями (одеколоном), детским кремом. Раны на лице, если их лечат открытым способом, смазывают мазью или эмульсией 3-4 раза в сутки. Для этого можно использовать 10% синтомициновую эмульсию, 1% гентамициновую, 0,5% фурацилиновую, 10% анестезиновую или 10% сулъфамилоновую мази. Хорошим эффектом обладает 1% раствор сульфадиазина серебра (крем на водорастворимой основе). В лечении ожогов IIIа-IV степени, сопровождающихся омертвлением дермы, основной задачей является сначала формирование сухого струпа, а затем ускорение его отторжения. Это создает оптимальные условия для эпителизации раны при ожоге Ша степени или развития здоровых грануляций на раневой поверхности, дающих возможность провести аутодермопластику (при ожогах IIIб-IV степени). Эта задача лучше и быстрее достигается, если рану лечить закрытым способом (под влажно-высыхающей повязкой с антисептиками или антибиотиками). После отторжения струпа при ожоге IIIа степени для ускорения эпителизации можно накладывать масляно-бальзамические повязки, производить УФ-облучение раны. При глубоких ожогах лица первичную и раннюю некрэктомию не применяют, так как приживление свободного трансплантата возможно лишь при условии иссечения некротической ткани в пределах абсолютно здоровой. На лице соблюсти это условие не представляется возможным.  Кроме того, реальна опасность повреждения лицевого и других нервов, а также выраженного кровотечения.  Поэтому раневую поверхность при глубоких ожогах подготавливают к пластическому закрытию постепенно в процессе консервативного лечения.  Отторгающиеся  в  процессе лечения  участки  струпа аккуратно срезают ножницами, не травмируя жизнеспособные с ткани. Гранулирующая рана на лице готова к аутодермопластике, если некротические ткани полностью отторглись, нет признаков гнойного воспаления в ней, грануляции мелкозернистые и., розового цвета с узкой каймой молодого эпителия по краям., Толщина кожного трансплантата должна быть 0,3-0,4 мм. При ожогах лица используют только сплошные кожные лоскуты, взятые дерматомом с любого доступного участка тела. Перфорации на лоскуте не делают, так как они ухудшают косметический эффект.

При ожогах век и роговицы I—II степени пораженные участки следует промыть 1% раствором новокаина, закапывать в глаза 30% раствор альбуцида по 2 капли каждые 3-4 ч. Кроме того, в конъюнктивальные мешки необходимо закладывать 2 раза в сутки гидрокортизоновую, тетрациклиновую, левомицетиновую глазные мази. При болях закапывают 0,25% раствор дикаина. На роговицу накладывают специальные глазные пленки, обладающие обезболивающими и антибактериальными свойствами.

При ожогах ушных раковин, когда выпот между надхрящницей и хрящом еще не нагноился и хрящ сохраняет жизнеспособность, можно аспирировать выпот с помощью шприца и иглы и тем самым предупредить развитие острого хондрита. Если выпот нагнаивается, то гнойник необходимо вскрыть и рану дренировать. Это чаще всего приводит к выраженной деформации ушной раковины, иногда к полной ее утрате. Возможно заращение наружного слухового прохода, что сопряжено со снижением слуха.

При наличии глубоких ожогов волосистой части головы волосы вокруг раны выстригают и выбривают в радиусе 5-7 см. Через 1-2 дня погибшую надкостницу черепа иссекают. Если же она не погибла, ее закрывают влажными повязками для предупреждения от высыхания. Как можно быстрее следует восстановить кожный покров над обнаженной и жизнеспособной надкостницей. При глубоких ожогах может поражаться наружная компактная пластинка костей черепа. Ее следует удалить, не дожидаясь самостоятельного отторжения погибшего участка. Губчатое вещество кости покрывается со временем грануляционной тканью, на которую пересаживают кожный аутотрансплантат.

При глубоких ожогах губ, подбородочной области, щек, когда предполагается образование дефекта тканей, следует заранее заготавливать и перемещать пластический материал для более быстрого (в последующем) устранения его. Для предупреждения Рубцовых контрактур большое значение имеют функциональные методы лечения, правильное положение больного в постели. Наиболее тяжелые последствия  вызывают  ожоги   IV степени, особенно при поражении лицевых костей. Устранение их требует проведения многоэтапных реконструктивных оперативных вмешательств. Бесследно заживают лишь ожоги I и II степени.

Смертность при ожогах зависит от их обширности, глубины и возраста пострадавшего. Для прогноза исхода ожога пользуются правилом сотни. К возрасту больного следует прибавить общую площадь ожога в процентах. Прогноз неблагоприятный, если сумма равна 101 и выше, сомнительный - 81 -100, относительно благоприятный – 61-80, благоприятный - 60. Это правило применимо лишь у взрослых.

ЭЛЕКТРООЖОГИ

Электроожоги возникают в месте контакта тканей с источником электрического тока. Электрическая энергия превращается в тепловую, создавая температуру до 3000-4000 °С. Наряду с местным и изменениями нарушаются функции различных органов и в первую очередь сердечно-сосудистой системы и дыхания. Даже при кратковременном воздействии электрического тока может наступить остановка дыхания и фибрилляция сердечной мышцы. Электротравма сопровождается судорожным сокращением мышц без потери или с потерей сознания (I и II степень тяжести соответственно), потерей сознания и нарушением деятельности сердца (III степень) и приводит к клинической смерти (IV степень).

Если при поражении электротоком возникает ожог, то тяжесть электротравмы может быть не столь выраженной, так как обуглившиеся ткани становятся изолятором.

Атмосферное электричество (молния) обладает большей силой и напряжением и вызывает более тяжелое поражение, чем обычное электричество.

Электроожоги лица составляют 1,3% от числа ожоговых ран. Они отличаются от обычных термических и в зависимости от площади контакта кожи с источником электроэнергии могут быть точечными (в виде «меток и знаков тока») или иметь значительные размеры. «Знаки тока» представлены сухими блестящими, безболезненными участками кожи беловато-серого или коричневого цвета. Они хорошо контурируют, приподнимаясь над поверхностью непораженной кожи. В последующем эти участки превращаются в плотный струп. При поражениях молнией «знаки тока» имеют вид красных линий ветвистой формы. Электроожоги чаще бывают глубокими с поражением не только подкожной жировой клетчатки, но и мышц и даже костей лицевого скелета. Особенностью их является также то, что поражение кожи может быть локальным, а подлежащих тканей - более распространенным по площади. Это связано с неодинаковой электропроводимостью различных тканей и развивающимися нарушениями кровообращения. Известно, что кожа лица обладает наибольшим электрическим сопротивлением. Раневой процесс протекает так же, как и при термических ожогах. Однако из-за значительного разрушения подлежащих тканей имеются признаки выраженной интоксикации. В случае присоединения гнойной инфекции могут развиться глубокие гнойники (абсцесс, флегмона) . Возможно эрозивное кровотечение из крупных сосудов через 2-4 недели после электротравмы. Ожоговая поверхность лица, образовавшаяся вследствие контактного воздействия электрического тока, безболезненна или малоболезненная. Вокруг ожога нет отека тканей и гиперемии кожи. Рана устойчива к действию гнойной микрофлоры. Выражены трофические нарушения, что предопределяет замедление регенерации тканей.

Оказание первой помощи заключается прежде всего в прекращении действия электрического тока на пострадавшего любым доступным способом, исключающим поражение того, кто оказывает помощь. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечных сокращений следует проводить сердечно-легочную реанимацию (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос»). Транспортировать пострадавшего в стационар следует в горизонтальном положении и независимо от тяжести электротравмы госпитализировать в реанимационное отделение. Местное лечение электроожогов и глубоких термических ожогов не имеет существенных различий и изложено выше.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожения возникают вследствие действия низкой температуры. На лице отморожениям чаще всего подвергаются нос, уши, ткани скуловой области, щеки. От действия низкой температуры страдают хрящи даже при небольших повреждениях кожи. Могут развиваться перихондриты, которые протекают длительно и приводят к деформации ушных раковин или носа. Кости лицевого скелета при отморожениях поражаются крайне редко. Встречаются отморожения языка и губ (чаще у детей) как следствие контакта этих тканей с металлом на морозе (попытка лизнуть металлический предмет). В случае нарушения естественной и искусственной терморегуляции возможны отморожения тканей в условиях высокой влажности при умеренно. низкой температуре. При действии низкой температуры поражение распространяется в глубь тканей, а не по поверхности. Отморожения тканей лица редко являются показанием для госпитализации. В. поликлинической практике они отмечаются у половины больных с отморожениями. Во время Великой Отечественной войны одиночные отморожения лица были у 0,69% среди лечившихся по поводу отморожений в госпиталях. Тяжелые отморожения лица встречаются крайне редко как следствие длительного контактного воздействия низкой температуры на ткани.

Различают два периода в развитии патологических изменений в тканях при отморожении: а) дореактивный, или период тканевой гипотермии, б) реактивный, наступающий после согревания тканей. Именно второй период определяет характер клинических проявлений возникших нарушений, обусловленных вначале спазмом, а затем тромбозом кровеносных сосудов.

В дореактивном периоде больные отмечают покалывание, жжение, болевые ощущения в области участка лица, который подвергся воздействию низкой температуры, затем анестезию в этих участках. Пострадавшие чаще всего не замечают наступления отморожения. Объективно в этом периоде можно отметить резкую бледность кожи, снижение локальной температуры на участке поражения, исчезновение болевой чувствительности. После согревания отмороженных тканей появляются выраженная болезненность и другие объективные признаки, выраженность которых зависит от тяжести травмы.

В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени отморожений.

I степень. Омертвения тканей не наступает, все изменения обратимы. Больные жалуются на зуд, колющие, выраженной интенсивности боли, жжение, ощущение онемения и ползания мурашек (парестезия). Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком (мраморная). Выражен отек тканей. Болевая чувствительность снижена. Указанные изменения ликвидируются в течение 3-7 дней, после чего некоторое время отмечается шелушение эпидермиса.

II степень. Погибает эпидермис. Жалобы такие же, как при отморожении I степени, однако боли усиливаются по ночам и сохраняются в течение 2-3 дней. Погибший эпидермис отслаивается и образуются одиночные или множественные пузыри. Они наполнены желтой или геморрагической жидкостью. Если покрышку пузыря снять, то обнажается ярко-розовая, резко болезненная дерма. Раны при отморожении II степени заживают через 10-15 дней путем эпителизации из эпителиальных придатков кожи.

III степень. Погибают все слои кожи и подлежащие мягкие ткани. Больные отмечают сильные и продолжительные боли, парестезии. Образуются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Дерма под пузырями темного цвета из-за кровоизлияний, может иметь сероватый оттенок. На месте пузырей возникает некротический струп черного цвета, границы которого четко обозначаются через 6-7 дней. Струп отторгается к концу 3-4-й недели, образуя гранулирующую раневую поверхность. Она заживает с образованием рубцов с частичной краевой эпителизацией.

IV степень. Погибают мягкие ткани с обнажением костей, иногда их повреждением. Жалобы такие же, как и при отморожениях III степени. Отмечается выраженный отек, который распространяется за пределы погибших тканей. Образуется струп, который медленно отторгается. Имеются признаки интоксикации и тяжелого общего состояния больного. Отличить отморожения III и IV степени можно не раньше чем через 5-7 дней, когда обозначаются границы некроза. Исходом отморожения IV степени является утрата части или всего органа, на лице - чаще участков носа, ушей, щек, мягких тканей скуловой области.

Лицам, перенесшим пластические восстановительные операции, особенно с использованием филатовского стебля, следует остерегаться холода. Ткани филатовского стебля навсегда сохраняют повышенную чувствительность к холоду. Они могут подвергнуться тяжелому отморожению при температуре воздуха - 5° С в течение 2-3 ч.

Правильно и своевременно оказанная помощь (в дореактивном периоде) может уменьшить распространенность изменений (в том числе и необратимых) при отморожениях. Это зависит от быстроты восстановления кровоснабжения в тканях и уменьшения периода их гипотермии. Эффективным может быть легкий массаж теплой рукой или мягкой шерстяной тканью, или фланелью до тех пор, пока побелевшая кожа пораженного участка не порозовеет и не потеплеет. Затем кожу протирают спиртом, или слабой настойкой йода, смазывают вазелином или другим жиром, если пострадавший находится не в теплом помещении, следует наложить утепляющую повязку. Нельзя растирать отмороженные участки снегом, так как происходит дальнейшее охлаждение тканей, а не согревание их, вследствие чего увеличивается тяжесть поражения. Кроме того, кристаллики снега царапают кожу и создаются условия для инфицирования пораженных тканей. В специальном лечении больные с отморожениями I степени после оказания первой помощи не нуждаются.

При отморожениях II степени необходимо пытаться сохранить целость пузыря, под которым будет происходить эпителизация раны. Пузыри удаляют, если содержимое их нагнаивается. Ткани лица покрывают мазями, эмульсиями, в состав которых входят антибиотики или антисептики. Не следует применять дубящие вещества. При отморожениях III степени пораженную поверхность смазывают 5% настойкой йода и добиваются отторжения струпа. Для профилактики нагноения раны ее периодически обрабатывают антисептическими растворами. После отторжения струпа и формирования гранулирующей поверхности рану следует вести под влажно-высыхающей повязкой, т. е. закрытым способом, до заживления. Для смачивания повязки используют растворы антисептиков. До этого момента лечение отморожений лица проводят открытым способом. Утраченные органы и ткани лица вследствие отморожений IV степени требуют восстановления с помощью реконструктивных оперативных вмешательств. Всем больным с отморожениями необходимо ввести противостолбнячную сыворотку.

Ткани, подвергшиеся отморожению, приобретают повышенную чувствительность к действию низкой температуры. Возможно повторное их отморожение при непродолжительном воздействии холода.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля:

Основные заданияУказанияВыучить:Назвать основные причины возникновения ожогов и отморожений лица мирного времени.Обратить внимание на особенности возникновения ожогов в результате действия разных этиологических факторов (физические, химические), особенности действия низких температур на лицо.Клинику ожогов и отморожений лица мирного времени.Составить систему основных симптомокомплексов при ожогах и отморожениях лица мирного времени.Основные принципы диагностики ожогов и отморожений лица мирного времени.Разработать схему диагностики ожогов и отморожений лица мирного времени, особое внимание обратить на  определение площади поражения и тяжести состояния потерпевших.Первая (безотлагательная) помощь при ожогах и отморожениях лица мирного времени. Четко ориентироваться в вопросах прекращения действия поражающего фактора и противошоковых мероприятиях. Знать методы предоставления неотложной помощи и противошоковых мероприятий.Способы  лечения ожогов и отморожений лица мирного времени, показания и противопоказания к их применению.Особенное внимание обратят на показание и противопоказание к выбору способа лечения в зависимости от клинической ситуации и предупреждения осложнений.Методику наложения мягких повязок на лицо при ожогах и отморожениях.Четко ориентироваться в вопросах десмургии в челюстно-лицевой      области.

Ожоги (Combustio)

тиология

По глубине

За тяжестью

повреждения

Термические

Химические

Электрические

Лучевые

I ступень

II ступень

III А ступень

III Б ступень

IV ступень

Поверхностные

Глубокие

Легкие

Тяжелые

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Ожоговая болезнь при повреждениях лица: клиника, диагностика, лечение. Регенерация костной ткани, виды. Заживление костной раны. Методы оптимизации регенерации костной ткани. Сочетанные, комбинированные и термические повреждения тканей челюстно-лицевой области. Достижения отечественных ученых, сотрудников кафедры.

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Основні напрями вдосконалення інформаційного забезпечення бізнес-планування підприємства

Світова економічна система вже вступила в епоху формування світового інформаційного суспільства. Стратегія впровадження інформаційних технологій.

Ответы на тесты по психологии, часть 3

Готовые ответы на тест по психологии. Физиологические проявления. Иерархии функций эмоций. Способность эмоций нарушать целенаправленную деятельность. Пониженная психическая активность. Свойства внимания. Устойчивое образование личности.

Прогноз развития Российской федерации

Факультет «Экономики и предпринимательства» Магистерская программа «Менеджмент» «Прогноз развития Российской федерации» ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА К КУРСОВОЙ РАБОТЕ (ПРОЕКТУ) по дисциплине «Компьютерные технологии в науке и образовании»

Аутизм: история, причины, признаки, симптомы, лечение

Реферат по генетике. Ранний аутизм. Аутизм у детей. Аутизм. Прогноз. Причины возникновения аутизма. Признаки и симптомы раннего аутизма.

порядок проведения экзамена ГИА

Во время экзамена обучающиеся соблюдают установленный порядок проведения ГИА и следуют указаниям организаторов, а организаторы обеспечивают устанавливаемый порядок проведения ГИА в аудитории и осуществляют контроль за ним.

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok