Основы сестринского дела

Территория рекламы

БК 53.5

М 94

Рецензенты: Струтынский А.В., д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.

Коваленко Т.В., директор Московского медицинского колледжа №2.

Мухина З.В., главная медсестра клинического центра Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Мухина С.А., Тарновская И.И.

М 94 Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела».

Учебное пособие.- М.: Родник, 2002- 352 с.

ISBN 5-85895-038-4

Рекомендовано управлением научных и образовательных медицинских учреждений Минздрава

России в качестве учебника по предмету «Основы сестринского дела» для студентов медицинских училищ и колледжей. Представляет интерес для студентов факультетов ВСО и практикующего сестринского персонала.

ISBN 5-85895-038-4

С.А. Мухина,

И.И. Тарновская

И К 'Родник", 2002

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предлагаемый читателю учебник «Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» авторов С. А. Мухиной и И.И. Тарновской — это следующая после «Теоретических основ сестринского дела» книга, написанная известными авторами и адресованная студентам медицинских колледжей и учащимся медицинских училищ.

Выход в свет данного практического руководства к базисному предмету подготовки сестер является весьма актуальным и своевременным. Ценность учебника в том, что он полностью соответствует программе предмета «Основы сестринского дела» в рамках Государственного образовательного стандарта по специальности «Сестринское дело», принятие которого позволило определить границы единого образовательного пространства подготовки медицинских сестер на всей территории Российской Федерации.

Учебник состоит из 16 глав, каждая из которых раскрывает наиболее важные проблемы практической деятельности медицинских сестер. Достоинством учебника является подробно разработанная глава «Инфекционный контроль», содержащая современные методы профилактики внутрибольничной инфекции, интересные статистические данные, глоссарий, таблицы.

Новым является и введение такого раздела, как «Безопасность среды на рабочем месте медицинской сестры». Большое внимание уделяют авторы вопросам ухода за тяжелыми больными.

Интересны для специалистов и главы «Уход за стомами», «Сердечно-легочная реанимация», расширяющие рамки использования учебника. Материал представлен в большинстве случаев в виде кратких и четко сформулированных алгоритмов действий медицинской сестры.

Книга богато иллюстрирована, содержит большое количество рисунков, схем и таблиц, повышающих наглядность учебного материала.

Современное содержание учебника, его высокий методический уровень, хороший литературный язык позволяют рекомендовать его не только студентам медицинских колледжей и учащимся медицинских училищ, но и студентам факультетов высшего сестринского образования, а также студентам первого курса лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов Российской Федерации.

Н.И. ВОЛОДИН

Заместитель начальника Управления  научных

и  образовательных учреждений Минздрава РФ

ВВЕДЕНИЕ

Практическое руководство составлено в соответствии с новым содержанием предмета, предусмотренным государственным образовательным стандартом по специальности 0406 «Сестринское дело», 0407 «Лечебное дело», 0408 «Акушерское дело». Большинство рассматриваемых в учебнике технологий и процедур стандартизированы.

Авторы уделяют большое внимание актуальной проблеме отечественного здравоохранения — внутрибольничной инфекции, предлагая современный подход к ее профилактике: способы мытья рук (различные уровни), деконтаминации помещений лечебных учреждений и оборудования. На цветных вкладках представлено моечное, дезинфекционное, стерилизующее оборудование. Для осуществления инфекционного контроля показаны методы взятия биологического материала для бактериологического и паразитологического исследования.

Впервые в учебнике подробно изложены меры, способствующие безопасности сестры на рабочем месте (профилактика травмы позвоночника, уменьшение воздействия токсичных веществ, облучения, инфекции).

Освещается уход за тяжелобольными: приготовление постели, размещение пациента, профилактика пролежней, помощь в одевании, кормлении, умывании и т. д.

Раскрыты психологические проблемы, возникающие у пациента в связи с невозможностью удовлетворять физиологические потребности.

В соответствии с программой в учебнике подробно даны принципы ухода за пациентом со стомой, реабилитации, а также обучения по уходу за стомой в домашних условиях.

Все процедуры и технологии в учебнике изложены в виде алгоритмов, приближающихся к современным стандартам сестринской практики.

Авторы будут благодарны организаторам сестринских служб, сестринскому персоналу лечебных учреждений, преподавателям сестринских образовательных учебных заведений, а также студентам сестринских факультетов медицинских училищ, колледжей, вузов за отзывы и замечания по содержанию и форме учебника.

Глава 1

Инфекционный контроль

1.1.

Проблема внутрибольничной инфекции

1.2.

Профилактика внутрибольничной инфекции ВБИ

Использование защитной одежды

Обращение с постельным бельем

Режим мытья посуды в лечебном отделении

Мытье кухонной посуды

.

Деконтаминация помещений и оборудования

Методы очистки

Дезинфекция направлена на разрыв цепочки инфекционного (эпидемического) процесса, ограничивая функционирование одного из его основных звеньев — возбудителя заболевания. Она производится с помощью физических и химических методов. Когда возможно, нужно использовать физические методы дезинфекции, поскольку они более надежны, легче контролируются, нетоксичны.

Цель дезинфекции — уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений ЛПУ, на медицинском оборудовании и инструментарии.

При некоторых ВБИ (ГСИ, кишечные инфекции) дезинфекция является практически единственным способом снижения заболеваемости в ЛПУ.

Запомните! Все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ обладают значительной устойчивостью к воздействию обычных рабочих растворов дезинфицирующих средств.

Использование для очаговой дезинфекции растворов более низкой концентрации, чем указано в методических указаниях, ведет к появлению в стационарах еще более устойчивых к внешним воздействиям госпитальных штаммов.

Виды дезинфекции представлены на рис. 1.9.

Тактика и способы профилактической и очаговой дезинфекции существенно отличаются. «Следует помнить, что дезинфекция проводится с учетом эпидемической опасности и значимости ряда предметов и оборудования как предполагаемых факторов риска в реализации того или иного механизма передачи ВБИ».

Чтобы дезинфекция была эффективной, нужно знать назначение средств и методов дезинфекции, способы и режимы их применения для обеззараживания объектов, рекомендуемую для этих целей аппаратуру и приборы, особенности обеззараживаемых объектов, способы защиты персонала, проводящего дезинфекцию, и находящихся в помещении пациентов.

Физические средства дезинфекции: высушивание, воздействие высокой температурой (сжигание, прокаливание, кипячение), пар, горячий воздух, ультрафиолетовое облучение и др.

При ультрафиолетовом облучении антимикробное действие обеспечивается УФ-лучами, исходящими от специальных настенных, потолочных, переносных и передвижных бактерицидных ультрафиолетовых установок. Их используют с целью снижения микробной обсемененности воздуха и поверхностей различных объектов ЛПУ.

Сухой горячий воздух при температуре более 100 °С изменяет органические вещества, растительные и животные волокна, а свыше 170 °С — обугливает их. Он оказывает бактерицидное, вирулицидное, фунгицидное, спороцидное и инсектицидное действие. Сухой горячий воздух (160°-180 °С) применяют в воздушных стерилизаторах, камерах и аппаратах для дезинфекции посуды, инструментов, изделий медицинского назначения из металла, стекла, силиконовой резины, а в камерах при температуре 80-100 °С — для дезинсекции одежды, постельных принадлежностей и других вещей.

Водяной пар проникает вглубь обрабатываемых объектов, оказывает сильное антимикробное действие: вегетативные формы патогенных и условно-патогенных микроорганизмов погибают от воздействия пара при температуре 80°С, а споровые формы при температуре 120°С в течение 10 мин. Водяной насыщенный пар под давлением используют в дезинфекционных камерах для обеззараживания одежды, постельных принадлежностей, а в паровых стерилизаторах для дезинфекции аптечной и лабораторной посуды, изделий медицинского назначения и предметов ухода из стекла, коррозионностойкого металла, изделий из текстильных материалов, резины, латекса и отдельных полимерных материалов.

Горячая вода (60-100°С) оказывает антимикробное действие в отношении многих микроорганизмов, вегетативные формы которых погибают в течение 30 мин. Горячую воду с добавлением моющих средств используют для механического удаления загрязнений и микроорганизмов при стирке белья, мытье посуды, уборке. Кипячение в воде при температуре 80°С в течение 15-45 мин применяют для обеззараживания белья, посуды, инструментов, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными, игрушек и других объектов. При добавлении в воду 2-процентного раствора натрия гидрокарбоната антимикробное действие кипячения усиливается.

При соблюдении всех условий данный метод обеспечивает дезинфекцию высокого уровня.

Оборудованием инструментарий должны быть тщательно очищены, положены в контейнер и запиты водой. Вода нагревается до кипения. Дезинфекция начинается с момента закипания и продолжается 5 мин. Для предупреждения коррозии в воду добавляется 2-процентный раствор натрия бикарбоната. Использованные инструменты необходимо прокипятить или обработать в паровом стерилизаторе и высушить в течение дня. После кипячения воду из кипятильника слить и вытереть его насухо.

Оборудование, которое разрушается в результате кипячения, дезинфицируют в течение 5 мин при температуре 80°С. При этом должна быть обеспечена возможность точной регулировки температуры воды в кипятильнике.

Дезинфекция кипящей водой белья, постельных принадлежностей, столовых приборов, лабораторной стеклянной посуды и инструментов перед стерилизацией в паровом стерилизаторе возможна в некоторых типах моечных машин.

Максимальная эффективность достигается при использовании машин, в которых процессы очистки, кипячения и сушки совмещены и происходят последовательно. В этих машинах для обработки инструментов технологический цикл начинается с ополаскивания и мытья инструментов. На этом этапе удаляется большинство микроорганизмов, что позволяет сократить время дезинфекции (1 мин — 80-85°С, 3 мин — 70°С, 10 мин — 93°С).

Уровень достигаемой дезинфекции (высокий или низкий) зависит от типа машины и комплекса условий.

Химические средства дезинфекции составляют 7 групп, представленных в таблице. Химические средства применяются в основном для дезинфекции термолабильного оборудования многократного применения. Например, эндоскопические приборы требуют химической дезинфекции высокого уровня.

После химической дезинфекции оборудование необходимо промыть стерильной водой. При ее отсутствии используют свежекипяченую воду. После ополаскивания оборудование хранят в сухом виде и предохраняют от инфицирования.

Дезинфекцию громоздкого оборудования проводят методом протирания поверхности ветошью, смоченной дезинфицирующим средством, и последующим просушиванием. На чистых поверхностях можно применять 70-процентный этиловый спирт, в этом случае сушить поверхность необязательно.

 

Средства дезинфекции

Все средства защиты.

Меры предосторожности при работе с дезинфицирующими средствами

(Меры предосторожности при работе с конкретным дезинфицирующим средством указаны в «Методических указаниях» по применению препарата).

  1.   После окончания работы руки моют и смазывают смягчающим кремом.
  2.  При проведении дезинфекции необходимо строго соблюдать режимы дезобработок (концентрацию рабочих растворов дезинфицирующих средств, нормы их расхода, время дезинфекционной выдержки) с целью профилактики возможного неблагоприятного воздействия дезинфицирующих средств на организм персонала и пациентов.

Запомните! Способы и средства дезинфекции регламентируются действующими нормативными документами.

Стерилизация

.

Предстерилизационная очистка, стерилизация.

Замачивают, моют и ополаскивают изделия в ваннах, раковинах, бачках и других емкостях, которые должны иметь кран (шланг) для струйной подачи воды.

При отсутствии медицинской перекиси водорода надо заменить ее технической марок А и Б. Если нет вообще перекиси водорода, изделия после промывания погружают в 1,5-процентный раствор CMC и кипятят 15 мин, затем ополаскивают проточной водой с одновременным ершеванием в течение 10 мин.

«Биолот», перекись водорода и CMC можно заменить пищевой содой (натрий бикарбонат): после промывания проточной водой изделия погружают в 2-процентный раствор соды и кипятят 15 мин. Ополаскивают проточной водой с одновременным ершеванием в течение 5 мин.

Второй вариант: изделие замачивают в 3-процентном растворе соды 15 мин, моют его 30 с, ополаскивают проточной водой в течение 5 мин.

Перекись водорода вызывает коррозию инструментов, сделанных из коррозионно нестойких металлов. Поэтому в моющий раствор, содержащий перекись водорода и CMC «Лотос», «Лотос-автомат», целесообразно добавлять ингибитор коррозии — 0,14-процентный раствор олеата натрия.

Для механизированной предстерилизационной обработки используют специальные моечные и моечно-дезинфекционные (комбинированные) машины (см. цветную вкладку) для мойки шприцев и игл, хирургических инструментов. Работа моечных машин основана на использовании одного из методов: струйного, ротационного, ершевания, ультразвукового. Методика проведения механизированной обработки зависит от типа используемого оборудования и должна соответствовать инструкции по эксплуатации.

При любом способе предстерилизационной обработки изделий применяют только официально разрешенные в практике здравоохранения средства, обладающие хорошим моющим эффектом при минимальном пенообразовании; хорошей смываемостью при отсутствии пирогенности и токсичности и коррозионного действия.

Металлические инструменты в результате эксплуатации, дезинфекции, предстерилизационной обработки, стерилизации могут иметь коррозионные повреждения, в этом случае они подвергаются предстерилизационной обработке с помощью специальных средств.

Контроль качества предстерилизационной обработки

Качество предстерилизационной обработки контролируют путем проб: на наличие крови — с помощью азопирамовой и амидопириновой; масляных лекарственных загрязнений на шприцах и других изделиях — проба с Суданом III щелочных компонентов моющих средств — фенолфталеиновой пробой.

Азопирамовая проба. Готовят 1-1,5-процентный раствор солянокислого анилина в 95-процентном этиловом спирте. Он может храниться в плотно закрытом флаконе при 4°С (в холодильнике) 2 месяца, а в темноте при комнатной температуре (18-23°С) — не более 1 месяца. Умеренное пожелтение реактива в процессе хранения без выделения осадка не снижает его рабочих качеств.

Непосредственно перед пробой готовят раствор: смешивают в равных количествах азопирам и 3-процентную перекись водорода.

Запомните! Рабочий раствор азопирама должен быть использован в течение 1-2 ч, иначе может появиться спонтанное розовое окрашивание. При температуре 25°С раствор розовеет быстрее, поэтому его используют в течение 30-40 мин.

Нельзя подвергать проверке горячие инструменты, а также держать раствор при ярком свете, повышенной температуре (вблизи нагревательных приборов и т. п.).

Амидопириновая проба. Готовят спиртовой 5-процентный раствор амидопирина в 95-процентном этиловом спирте, который может храниться во флаконах с притертой пробкой в холодильнике в течение 1 месяца.

30-процентный раствор уксусной кислоты и 3-процентной перекиси водорода готовят на дистиллированной воде. Смешивают равные количества 5-процентного спиртового раствора амидопирина, 30-процентной уксусной кислоты и 3-процентной перекиси водорода перед употреблением.

Проба с азопирамом по чувствительности не уступает отмененной бензидиновой пробе и в 10 раз превосходит амидопириновую.

Запомните! При азопирамовой пробе фиолетовое окрашивание в течение нескольких секунд переходит в розово-сиреневое или буроватое.

Проба с Суданом III. В 70 мл нагретого до 60°С (на водяной бане) 95-процентного этилового спирта растворяют по 0,2 г измельченной краски Судана III и метиленового синего. Затем добавляют 10 мл раствора аммиака 20-25-процентного и 20 мл дистиллированной воды. Данный раствор хранят в плотно закрытом флаконе (в холодильнике) 6 месяцев.

Фенолфталеиновая проба. Готовят спиртовой раствор 1-процентного фенолфталеина, который хранится во флаконе с притертой пробкой в холодильнике в течение 1 месяца.

При положительной пробе на кровь, жировое загрязнение или моющее средство всю группу контролируемых изделий подвергают повторной очистке (до получения отрицательных результатов). Контролю подвергают 1% каждого наименования изделий, обработанных за сутки, а в ЦСО — за 1 смену.

Методы, средства и режимы стерилизации

Контроль качества стерилизации

.

Оперативный контроль паровой стерилизации проводят химическими индикаторами интегрированного действия (термо-временными).

Индикаторы плавления (тиомочевина, бензойная кислота и др.), которые все еще используются в некоторыхЛПУ, не являются индикаторами стерильности, поскольку регистрируют только температуру, но не учитывают стерилизационную выдержку (время стерилизации). Индикаторы фирмы «Винар» ИС-120 и ИС-132, также, как и в воздушном стерилизаторе, изменяют окраску до учета эталона только при воздействии на них температуры стерилизации в течение всей стерилизационной выдержки.

При каждом цикле полоски индикатора закладываются в контрольные точки стерилизатора. Если окраска индикатора в какой-нибудь точке светлее эталона, все изделия считаются нестерильными.

1.3.

Контроль за распространением инфекции

Глава 2

Безопасность сестры на рабочем месте

Студент должен знать:

  •  причины появления и обострения остеохондроза;
  •  принципы профилактики остеохондроза;
  •  вспомогательные устройства для передвижения пациента;
  •  правила подготовки к перемещению;
  •  безопасные технические приемы удерживания пациента;
  •  безопасные технические приемы поднятия пациента;
  •  токсические химические средства, влияющие на здоровье сестринского персонала;
  •  профилактические меры, уменьшающие воздействие токсических средств;
  •  о токсичном воздействии лекарственных средств на здоровье сестринского персонала;
  •  о воздействии облучения на сестринский персонал;
  •  меры, уменьшающие риск облучения;
  •  о воздействии микробиологических факторов (инфекции) на сестринский персонал;
  •  универсальные меры предосторожности, уменьшающие риск инфицирования персонала.

 Студент должен уметь:

  •  удерживать пациента разными способами;
  •  поднимать пациента разными способами;
  •  перемещать пациента разными способами;
  •  использовать средства защиты при работе с химическими средствами;
  •  использовать меры защиты, обеспечивающие инфекционную безопасность.

 ГЛОСАРИЙ

ТерминОпределениеДегенерацияПерерождениеОстеохондрозДегенеративно-деструктивные изменения межпозвоночного дискаПостуральное напряжениеНапряжение мышц, обусловленное той или иной позойСенсибилизацияПовышение реактивной чувствительностиТеретогенное действиеДействие на плод, вызывающее врожденные дефекты (уродства)

Безопасность необходимо обеспечить не только пациентам и их близким, но и сестринскому персоналу, осуществляющему уход как в условиях различных лечебных, социальных учреждениях, так и на дому.

Сестринский персонал должен знать об опасных факторах, оказывающих влияние на их здоровье:

•физическая нагрузка, связанная с перемещением тяжестей, в том числе пациентов;

•токсические вещества, в том числе дезинфицирующие и некоторые фармакологические средства;

  •  инфекция;
  •  радиация;

•стресс и нервное истощение.

2.1.

Физическая нагрузка

Профилактика остеохондроза при поднятии тяжести

Профилактика остеохондроза при поднятии и перемещении пациента

Подготовка к поднятию (перемещению) пациента

Вспомогательные средства поднятия и подъемные устройства

Поднятие пациента

Поддерживание пациента при ходьбе (выполняется одной сестрой)

.

Использование: поднятие пациента в кровати; перемещение с кровати на стул и наоборот.

Противопоказания: пациент не может сидеть; повреждения или боли в плече, грудной клетке, верхнем отделе спины:

  1.  Объяснить пациенту ход процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить согласие на проведение.
  2.  Оценить состояние пациента и окружающую обстановку.
  3.  Опустить кровать до середины вашего бедра. Закрепить тормоза кровати.
  4.  Помочь пациенту сесть:

одна сестра поддерживает пациента; другая — подкладывает подушку к изголовью (или поднимает изголовье кровати).

5. Встать с обеих сторон кровати:

  •  лицом к друг другу;
  •  близко к кровати;
  •  плечи сестер на уровне спины пациента;
  •  ноги врозь;
  •  нога, находящаяся ближе к изголовью, развернута в направлении движения;
  •  согнуть ноги в коленях;
  •  держать спину прямо.

6. Подставить плечо, находящееся ближе к пациенту, в подмышечную впадину и к туловищу пациента. Кисть этой руки подводится под бедра пациента. Пациент кладет свои руки на спину сестрам (рис. 2.18).

Рис. 2.18.

Если невозможно подставить плечо в подмышечную впадину пациента или он не может положить руку на спину сестры, расположите свою руку между туловищем и плечом пациента. Кисть этой руки подвести под бедра пациента.

  1.  Опереться одной рукой об изголовье кровати (локоть согнут), другой, расположенной под бедрами, взять помощника за запястье («двойной запястный захват»)— см. рис. 2.10, б.
  2.  Предупредить коллегу (если вы лидер) и пациента, что на счет «три» вы его приподнимете.
  3.  Выпрямить ногу, расположенную у ног пациента, и перенося массу своего тела на другую ногу, расположенную ближе к изголовью, приподнять пациента. Локоть, обеспечивающий упор, разогнуть.
  4.  Полностью поднять пациента над постелью,  переместить его на небольшое расстояние и снова опустить на постель, сгибая ногу, расположенную ближе к изголовью и руку, обеспечивающую опору.
  5.  Переместить пациента на нужное расстояние, повторяя п.п. 9—10.
  6.  Обеспечить пациенту необходимое положение в постели.

Поднятие пациента в кровати с изменяющейся высотой при помощи натянутой простыни (выполняют два или более человек, пациент может помочь).

Использование: поднятие в случаях,   когда невозможно использовать поднятие плечом.

  1.  Объяснить пациенту ход процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие на проведение.
  2.  Оценить состояние пациента и окружающую обстановку.
  3.  Опустить кровать до середины вашего бедра. Закрепить тормоза кровати.
  4.  Встать с обеих сторон кровати лицом друг к другу (если пациент тучный, с каждой стороны кровати становятся 2 человека):
  •  встать близко к кровати;
  •  плечи сестер на уровне спины пациента;
  •  ноги врозь;
  •  нога, находящаяся ближе к изголовью, развернута в направлении движения;
  •  ноги согнуты в коленях;
  •  сиена проведение.

5. Слегка скатать простыню (до уровня грудной клетки с одной стороны и под бедром — с другой). Поднять пациента:

•взять за верхние углы простыни;

•взять за нижние углы простыни;

•поставить ногу в направлении движения, постепенно перевести пациента в вертикальное положение в кровати (на счет «три» — командует лидер) (рис. 2.19).

6. Дальнейшие действия зависят от цели поднятия пациента.

Поднятие, перемещение пациента к изголовью невысокой кровати (выполняют два человека).

Используется «австралийское поднятие»

  1.  Объяснить пациенту ход процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие на проведение. Представить человека, помогающего в перемещении.
  2.  Оценить состояние пациента и окружающую обстановку.
  3.  Помочь пациенту сесть: одна сестра его поддерживает, вторая — подкладывает подушку.
  4.  Встать с обеих сторон близко к кровати, лицом друг к другу и сзади пациента так, чтобы ваши плечи были наравне со спиной пациента (рис. 2.20).

  Рис. 2.19.    Рис. 2.20.    Рис. 2.21.

  1.  Положить на край кровати пеленку.
  2.  Повернуться лицом к изголовью кровати.
  3.  Поставить одно колено параллельно краю кровати на положенную пеленку, голень придвинуть как можно ближе к пациенту. Нога, стоящая на полу, является опорой при поднятии пациента).
  4.  Применить «австралийское поднятие».
  5.  Бережно переместить пациента на небольшое расстояние к изголовью кровати.
  6.  Закончив перемещение, убрать пеленки, создав пациенту комфортное положение.

Перемещение пациента к изголовью на широкой кровати (выполняют два человека)

Используется «австралийское поднятие»

  1.  Объяснить пациенту ход процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие на ее проведение. Представить человека, помогающего в перемещении.
  2.  Оценить состояние пациента и окружающую обстановку.
  3.  Помочь пациенту подвинуться к краю кровати, перемещая сначала его ноги, затем ягодицы, туловище и голову.
  4.  Помочь пациенту сесть.
  5.  Одна из сестер садится на колени рядом с пациентом на освободившейся части кровати, расположив свои голени вдоль бедер пациента (предварительно на кровать постелить пеленку) (рис. 2.21). Вторая сестра — стоит на полу в положении для «австралийского поднятия».
  6.  Поднять пациента над постелью, используя плечо, и переместить его на небольшое расстояние к изголовью.
  7.  Постепенно переместить пациента на нужное расстояние, приподнимая его над кроватью. Убрать пеленку.
  8.  Создать пациенту комфортное положение.

Перемещение пациента с помощью подкладной пеленки к краю кровати с изменяющейся высотой (выполняют два человека) (рис. 2.22)

Использование: смена белья; как предварительный этап для других перемещений. Противопоказания: травма позвоночника; операция на позвоночнике; эпидуральная анестезия.

  1.  Объяснить пациенту ход процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие на ее проведение. Представить человека, помогающего в перемещении.
  2.  Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.
  3.  Убедиться, что пациент лежит посередине кровати горизонтально. Опустить поручни (если они есть).
  4.  Сказать вашему помощнику, чтобы он встал по другую сторону кровати.

Рис. 2.22.

  1.  Попросить пациента поднять голову (если он не в состоянии это сделать, бережно поднять ее), убрать подушку.  Положить подушку к изголовью кровати.
  2.  Края подкладной пеленки скатать в рулон по направлению к пациенту до тех пор, пока ваши руки не коснутся тела пациента.
  3.  Подложить перед собой на освободившуюся часть кровати подушечку (протектор) вдоль пациента.
  4.  Ваш помощник встает в положение ноги врозь на ширине 30 см, одна нога впереди, колени слегка согнуты.
  5.  Встать как можно ближе к кровати, поставить одно колено на протектор, лежащий на кровати, другая нога плотно стоит на полу.
  6.  Взяться за края скатанной пеленки ладонями вверх.
  7.  Напрячь мышцы живота, ягодиц и спины. На счет «три» бережно поднять пациента и передвинуть его к краю кровати, используя подкладную пеленку:

• передвигать медленно, без рывков, поднимая достаточно высоко, чтобы он не скользил по кровати,

•во время подъема переносить свой вес с ноги, стоящей на полу, на колено,

стоящее на кровати; ваш помощник переносит свой вес с ноги, выдвинутой

вперед, на ногу, отставленную назад.

  1.  Помочь пациенту поднять голову и шею и подложить под нее подушку.
  2.  Заправить края подкладной пеленки.
  3.  Выполнить процедуру, ради которой пациента перемещали к краю кровати.

Перемещение пациента к изголовью кровати (выполняют два человека; пациент может помочь) (рис. 2.23).

  1.  Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие. Представить человека, помогающего в перемещении.
  2.  Оценить окружающую обстановку. Опустить боковые поручни, если они есть. Закрепить тормоза кровати.
  3.  Убедиться, что пациент лежит горизонтально. Попросить его поднять голову и плечи, если не может, аккуратно поднять его голову и убрать подушку; прислонить ее к изголовью кровати.
  4.  Встать с разных сторон лицом к изголовью кровати.
  5.  Обе сестры подводят одну руку под плечи пациента, другую — под бедра (небезопасный способ);

или

одна сестра стоит у верхней части туловища пациента. Руку подводит под шею и плечо пациента. Другой рукой она обхватывает лежащую рядом руку и плечо пациента. Вторая сестра встает у нижней части туловища пациента и подводит руки под его поясницу и бедра.

6. Расставить ноги на ширину 30 см, отставив одну ногу слегка назад.

Рис. 2.23.

  1.  Попросить пациента согнуть ноги в коленях, не отрывая стоп от постели.
  2.  Попросить пациента прижать подбородок к груди.
  3.  Убедиться, что пациент может помочь в перемещении, отталкиваясь стопами от постели.
  4.  Согнуть свои ноги в коленях так, чтобы ваши предплечья оказались на уровне постели.
  5.  Попросить пациента на счет «три» оттолкнуться от постели и, выдохнув, приподнять туловище и передвинуться к изголовью.
  6.  На счет «три» качнуться и перенести массу тела на ногу, отставленную назад. В это время пациент отталкивается пятками и приподнимает туловище.
  7.  Поднять голову и плечи пациента и подложить подушку. Убедиться, что он лежит удобно, в нужном положении.

Перемещение пациента к изголовью кровати (выполняется одной сестрой, пациент может помочь) (рис. 2.24).

  1.  Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие.
  2.  Оценить окружающую обстановку. Опустить боковые поручни, если они есть. Закрепить тормоза кровати.

Рис. 2.24.

  1.  Убедиться, что пациент лежит горизонтально. Попросить его поднять голову и если он не может, аккуратно поднять голову и убрать подушку; прислонить ее к изголовью кровати.
  2.  Расставить ноги на ширину 30 см.  Развернуть носок ближайшей к изголовью ноги в сторону изголовья.
  3.  Попросить пациента согнуть колени и плотно прижать стопы к матрацу, а руки — к кровати ладонями вниз.
  4.  Подложить одну руку под плечи пациента, другую — под его ягодицы. Не наклоняться вперед. Держать спину ровно.  Согнуть свои ноги в коленях.
  5.  Попросить пациента, оттолкнуться от кровати стопами и ладонями на счет «три», предварительно выдохнув,

или

попросить его руками взяться за изголовье кровати; на счет «три», выдохнув, помочь сестре, подтянув себя вверх.

  1.  Раскачиваясь, посчитать до «трех» и перенести массу тела на ногу, близкую к изголовью, перемещая туда и пациента.
  2.  Повторять эти действия до тех пор, пока пациент не займет соответствующее положение. Перемещать его постепенно, на небольшое расстояние, чтобы не повредить спину.
  3.  Поднять голову и плечи пациента и подложить подушку. Убедиться, что он лежит удобно.

Перемещение пациента к изголовью кровати с опускающимся изголовьем с помощью простыни (выполняется одной сестрой)  (рис.  2.25).

Показания: беспомощность пациента; отсутствие помощника.

  1.  Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие.
  2.  Оценить окружающую обстановку. Кровать должна быть без жесткого изголовья и отодвинута от стены. Закрепить тормоза кровати (если они есть).
  3.  Спросить пациента (если возможно), чем он может помочь.
  4.  Вытащить края простыни из-под матраца.
  5.  Убрать подушку и положить ее рядом. Опустить (убрать) изголовье кровати.
  6.  Убедиться, что пациент лежит горизонтально.
  7.  Встать у изголовья кровати, расставить ноги на ширину 30 см и поставить одну ногу немного впереди. Не наклоняться над изголовьем.
  8.  Скатать простыню около головы и плеч пациента. Попросить его согнуть колени (если возможно) и прижать стопы к матрацу.
  9.  Взять двумя руками, ладонями вверх, скатанные края простыни с двух сторон от изголовья.
  10.  Согнуть свои ноги в коленях, спину держать ровно!
  11.  Попросить пациента помочь в перемещении, предварительно выдохнув. На счет «три», отклонив корпус назад, подтянуть пациента к изголовью кровати.
  12.  Положить подушку под голову, расправить простыню. Убедиться, что он лежит удобно.

Перемещение беспомощного пациента к изголовью кровати (выполняется одной сестрой) (рис. 2.26)

Противопоказания: травма позвоночника; операция на позвоночнике; эпидуральная анестезия.

  1.  Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры (если возможно), убедиться, что он ее понимает и получить его согласие.
  2.  Оценить окружающую обстановку. Опустить боковые поручни, если они есть. Закрепить тормоза кровати.
  3.  Убедиться, что пациент лежит горизонтально.  Попросить его поднять голову, если он не может, аккуратно поднять голову и убрать подушку; прислонить ее к изголовью кровати
  4.  Начинать процедуру перемещения с ног пациента:
  •  встать у ног пациента под углом 45°;
  •  расставить ноги на ширину 30 см;
  •  ногу по направлению к изголовью, отставить немного назад;

•согнуть свои колени так, чтобы ваши руки находились на уровне ног пациента;

  •  переместить центр тяжести на ногу, отставленную назад;
  •  передвинуть по диагонали ноги пациента к изголовью.
  1.  Переместиться, согнув колени так, чтобы руки находились на уровне туловища пациента.
  2.  Передвинуть по диагонали таз пациента к изголовью.
  3.  Переместиться, согнув колени так, чтобы руки находились на уровне туловища пациента.
  4.  Подсунуть одну руку под шею пациента,  поддерживая его плечо, а другую руку — под его спину.
  5.  Передвинуть голову и верхнюю часть туловища пациента по диагонали к изголовью.
  6.  Поднять боковой поручень (если он существует).  Перейти на другую сторону кровати и опустить боковой поручень.
  7.  Переходить с одной стороны кровати на другую, повторяя предыдущие операции, пока тело пациента не достигнет в постели желаемой высоты.

  Рис. 2.25.      Рис. 2.26.

  1.  Переместить пациента на середину постели, поочередно передвигая верхнюю часть тела, таз, ноги.
  2.  Поднять голову и плечи пациента и подложить подушку. Убедиться, что он лежит удобно.

Перемещение пациента к краю кровати (выполняет одна сестра,  пациент может помочь)

Использование: смена белья; как предварительный этап для других перемещений.

Противопоказания: травма позвоночника; операция на позвоночнике; эпидуральная анестезия

  1.  Объяснить пациенту ход процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие на проведение.
  2.  Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.
  3.  Убедиться, что пациент лежит горизонтально.  Опустить боковые поручни с той стороны, где находится сестра.
  4.  Приподнять голову и плечи пациента, убрать подушку и прислонить ее к изголовью.
  5.  Встать у изголовья. Расставить ноги на ширину 30 см, согнуть колени, ненаклонясь вперед.
  6.  Попросить пациента обхватить себя за локти.
  7.  Подложить одну руку под шею и плечи пациента, другую — под верхнюю часть его спины.
  8.  На счет «три» отклонить корпус и подтянуть к себе верхнюю часть спины пациента.
  9.  Поменять положение рук: одну руку положить под талию, другую — под бедра.
  10.  На счет «три» отклонить корпус и подтянуть к себе нижнюю часть туловища.
  11.  Подложить руки под голени и стопы пациента и на счет «три» придвинуть их к себе.
  12.  Помочь пациенту приподнять голову и подложить подушку. Поднять боковые поручни (если они есть).
  13.  Выполнить процедуру, ради которой пациент был перемещен.

Перемещение пациента из положения «лежа на боку» в положение «сидя с опущенными ногами» (выполняется одной сестрой) (рис. 2.27)

Может выполняться как на функциональной, так и на обычной кровати. Используется при вынужденном и пассивном положении.

  1.  Объяснить пациенту ход процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие на проведение.
  2.  Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.
  3.  Опустить боковые поручни (если они есть) с той стороны, где находится сестра.
  4.  Встать напротив пациента: левую руку подвести под плечи, правую — под колени, охватывая их сверху. Согнуть ноги в коленях. Не наклоняться!
  5.  Поднять пациента, опуская его ноги вниз и одновременно поворачивая его на постели в горизонтальной плоскости под углом 90°.
  6.  Усадить пациента, придерживая одной рукой за плечо, а другой — за корпус.
  7.  Убедиться,  что пациент сидит устойчиво и уверенно. Подложить упор для спины.
  8.  Надеть пациенту тапочки, если его ноги касаются пола, или подставить под ноги скамейку, если они не касаются пола.

Рис. 2.27.

Перемещение пациента из положения «сидя на кровати с опущенными ногами» на стул  (функциональное кресло-каталку,  имеющее съемную подставку для ног) (выполняется одной сестрой, пациент может помочь) (рис. 2.28)

Может использоваться при перемещении с функциональной кровати на функциональное кресло-каталку, имеющее подвижную (съемную) подставку для ног, и на стул.

Используется при смене положения; транспортировке.

  1.  Объяснить пациенту ход процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие на проведение.
  2.  Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.

Рис. 2.28.

  1.  Поставить стул (кресло-каталку) рядом с кроватью. По возможности, опустить кровать до уровня стула. У кресла-каталки отодвинуть подставку для ног, закрепить тормоза.
  2.  Использовать один из способов удерживания пациента (рис. 2.10).
  3.  Встать с той стороны, где находится кресло-каталка (стул). Не давить пациенту под мышками!
  4.  Предупредить пациента, что на счет «три» вы поможете ему встать. Считая, слегка раскачивайтесь. Поставив пациента на счет «три» на ноги, поворачиваться с ним до тех пор, пока он не окажется спиной к креслу-каталке (стулу).
  5.  Попросить пациента сказать вам, когда он коснется края кресла-каталки (стула).
  6.  Опустить его в кресло-каталку (на стул): согнуть свои колени и придерживать ими колени пациента, держать спину прямо. Пациент поможет вам, если положит руки на ручку кресла-каталки (на край стула) и опустится в него.
  7.  Усадить пациента в кресле (на стуле) комфортно.
  8.  При необходимости транспортировать пациента, снять тормоз.

Перемещение пациента из положения «сидя на кровати с опущенными ногами» в кресло-каталку, имеющее несъемную подставку для ног (выполняют два человека, пациент может помочь) (рис. 2.29)

Использовать для последующей транспортировки.

  1.  Объяснить пациенту ход процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить согласие на проведение.
  2.  Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати. Поставить кресло-каталку у ног пациента. По возможности, опустить кровать до уровня кресла.
  3.  Одна сестра становится сзади кресла-каталки и наклоняет его вперед так, чтобы подставка для ног касалась пола.

Вторая сестра (помощник) становится напротив пациента, сидящего на кровати с опущенными ногами, ноги сестры расставлены на ширину 30 см, согнуты в коленях.

  1.  Попросить пациента охватить сестру за талию, придерживать его за плечи.
  2.  Подтянуть пациента к краю кровати так, чтобы его ноги (в нескользящей обуви) коснулись пола (рис. 2.29, а).
  3.  Поставить одну ногу между коленями пациента, другую — по направлению движения.

Рис. 2.29.

  1.  Прижать пациента в позе «объятия», плавно поднимать его, не дергая и не поворачивая. Не давить пациенту под мышками!
  2.  Предупредить его, что на счет «три» вы поможете ему встать. Считая, слегка раскачивайтесь с ним. На счет «три» поставьте пациента, поворачивайтесь с ним до тех пор, пока он не займет положение спиной к креслу-каталке. Попросить пациента предупредить вас, когда он коснется края каталки.
  3.  Опустить пациента в кресло-каталку: согнув свои колени, придерживать ими колени пациента; держать спину прямо. Пациент может помочь, если положит руки на подлокотники кресла-каталки.
  4.  Отпустить пациента, убедившись, что он надежно сидит в кресле.
  5.  Разместить пациента в кресле комфортно.
  6.  При необходимости транспортировать пациента, снять тормоз.

Размещение пациента в кресле-каталке (выполняют два человека) (рис. 2.30)

  1.  Проверить, закреплены ли тормоза кресла-каталки.
  2.  Встать сзади кресла-каталки за спиной пациента.
  3.  Обеспечить себе надежную опору: одной ногой опереться в спинку кресла, другую ногу отставить назад.  Согнуть колени.
  4.  Попросить вторую сестру (помощника) присесть на одно колено сбоку от пациента, приподнять его ноги до уровня бедер и положить их на свое колено.
  5.  Поддерживать голову пациента своей грудной клеткой или плечом. Сделать захват через руку. Держать спину прямо, напрягая мышцы живота и ягодиц.
  6.  Сказать пациенту и помощнику, что на счет «три» вы подвинете пациента к спинке кресла.
  7.  На счет «три»: помощник слегка приподнимает бедра пациента и передвигает их к спинке кресла; вы подтягиваете пациента к спинке кресла, используя скольжение.

Рис. 2.30.

8. Убедиться, что пациент чувствует себя комфортно, снять колеса кресла-каталки с тормозов.

Перемещение пациента с кровати на стул (кресло-каталку) (выполняют два или более человек методом «поднятие плечом»; пациент может сидеть, но самостоятельно не передвигается) (рис. 2.31)

  1.  Объяснить пациенту ход процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие на проведение.
  2.  Поставить стул рядом с кроватью. Оценить окружающую обстановку.
  3.  Помочь пациенту сесть ближе к краю кровати, свесив ноги.
  4.  Встать с обеих сторон от пациента лицом к нему. Обе сестры подводят руку под его бедра и держат друг друга «запястным захватом» (см. рис. 2.10), поддерживая его бедра.
  5.  Обе сестры подставляют плечи под плечи пациента, а он кладет руки на спины сестер. Свободную руку согнуть в локте, опираясь ею на кровать. Ноги врозь, колени согнуты.

Рис. 2.31 .

  1.  Одна из сестер отдает команду. На счет «три» обе выпрямляют колени и локти, встают и поднимают пациента. Поддерживать спину пациента свободной рукой, пока вы несете его на стул (кресло-каталку).
  2.  Каждая из сестер кладет поддерживающую руку на подлокотник или сиденье стула и опускает пациента на стул, сгибая колени и локоть. Убедиться, что вы опускаете пациента на стул одновременно. Стул не должен наклоняться назад: одна из сестер придерживает спинку стула.
  3.  Разместить пациента на стуле комфортно.

Перемещение пациента с кровати на стул без подлокотников или спинки (выполняют два или более человек методом «захват через руку», пациент может сидеть, но самостоятельно не передвигается) (рис.2.32)

  1.  Объяснить пациенту ход процедуры, убедиться что он ее понимает и получить его согласие на проведение. Представить всех участвующих в перемещении.
  2.  Установить высоту кровати на высоту стула. Оценить окружающую обстановку.
  3.  Помочь пациенту сесть (ноги пациента не опущены).
  4.  Одна из сестер встает сзади пациента — одно колено ставит на кровать и делает «захват через  руку».
  5.  Передвинуть пациента к краю кровати. Поддерживать его, встав на пол обеими ногами сзади.
  6.  Вторая сестра ставит стул удобно и близко к кровати, но так, чтобы пациент не упирался локтем в кровать, когда будет сидеть на стуле.
  7.  Эта же сестра встает напротив стула лицом к пациенту. Ноги согнуты в коленях (положение «на корточках»), одна нога выставлена вперед.
  8.  Она же подводит руки под колени пациента и на счет «три» волоком перемещает его ноги к краю кровати, в то время как другая сестра поднимает его туловище и, сгибая свои колени, опускает пациента на стул.
  9.  Разместить пациента на стуле комфортно.

    Рис. 2.32.     Рис. 2.33.

Поднятие пациента со стула при помощи раскачивания и перемещение на кресло (кровать) (выполняется одной сестрой) (рис. 2.33)

Используется при: перемещении пациента, если он может в нем участвовать и контролировать положение головы и рук; необходимости передвинуть пациента под углом 90° со стула на кресло-каталку или другое сиденье.

  1.  Объяснить пациенту ход процедуры, убедиться что он ее понимает и получить его согласие на проведение.
  2.  Оценить окружающую обстановку.  Сдвинуть оба сиденья  вместе, фиксируя тормоза и сняв боковые перекладины стульев (кресел).
  3.  Встать лицом к пациенту:

• ноги расставить на ширину плеч;

•одной стопой придерживать стопы пациента, другой — ножку стула.

  1.  Попросить пациента наклониться вперед так, чтобы его плечо упиралось в грудную клетку сестры.
  2.  Передвинуть пациента на край стула, раскачивая его из стороны в сторону и переставляя ноги вперед. Колени пациента под углом 90°. Колени и стопы вместе.
  3.  Поставить одну ногу рядом с пациентом, другой зафиксировать его колени.
  4.  Начать плавное раскачивание, перемещая массу своего тела вперед-назад, удерживать пациента рядом с собой.
  5.  Предупредить пациента, что на счет «три» вы поможете ему встать.
  6.  Поднять пациента и переместить его под углом 90° на другое кресло (стул).

Перемещение пациента из положения «сидя на стуле» в положение «лежа на кровати» (выполняет одна сестра)   (рис. 2.34)

  1.  Объяснить пациенту ход процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие на проведение.
  2.  Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.
  3.  Провести удерживание пациента одним из известных вам способов (см. рис. 2.10).
  4.  Предупредить пациента, что на счет «три» вы поможете ему встать. Считая до «трех», раскачивайтесь. На счет «три» поставить пациента, затем поворачиваться с ним, нога к ноге, пока он бедрами не коснется края кровати.

Рис. 2.34.

  1.  Посадить пациента на кровать. Встать сбоку к нему лицом. Расставить ноги на ширину 30 см. Согнуть колени. Держать спину прямо!
  2.  Подвести руку под колени, охватить их сверху, другой рукой охватить плечи пациента.
  3.  Поднять ноги пациента на кровать, разворачивая его туловище на 90°, опустить голову на подушку.
  4.  Укрыть пациента, убедиться, что он лежит комфортно.

Перемещение пациента с кровати на каталку и обратно (выполняют четыре человека, кровать с изменяющейся высотой) (рис. 2.35)

После операции пациент остается какое-то время в состоянии наркоза, или в сознании, но испытывает боль. Начиная перемещение на каталку (кровать), нужно знать, в какой области ему сделана операция, а также о других ограничениях.

Во время перемещения посетителей просят временно выйти из палаты. Нужно попросить кого-нибудь придержать капельницу, дренажные трубки и другие приспособления.

  1.  Вы и ваш помощник станьте с одной стороны, две другие сестры — с другой стороны кровати. Закрепите тормоза.
  2.  Поставьте каталку к той стороне кровати, куда вы будете перемещать пациента. Необходимо оставить пространство, чтобы иметь возможность стоять между кроватью и каталкой.

Рис. 2.35.

  1.  Укройте пациента простыней или одеялом. Скажите ему, чтобы держал простыню или одеяло руками, а сами сверните простыню у его ног.
  2.  Передвиньте пациента к краю кровати.
  3.  Расправьте простыню и оставьте ее на матраце (не заправляя). Верхней простыней укутайте пациента, подвернув под него концы. Встаньте близко к кровати, чтобы пациент не упал.

Примечание. Изголовье кровати находится в горизонтальном положении. Две сестры стоят с противоположной стороны от кресла-каталки и придерживают пациента; два других помощника придвигают каталку к краю кровати.

Примечание. Убедиться, что каталка находится на одном уровне с кроватью. Не оставлять пространства между кроватью и каталкой. Проверить, чтобы простыня находилась на матраце.

  1.  Закрепить тормоза на каталке.
  2.  Свернуть простыню в рулон и держать со всех сторон ее в руках, ладони вверх.
  3.  Две сестры становятся на колени на свободную часть кровати (предварительно положив протектор).
  4.  На счет «три» (команду отдает лидер) все четверо поднимают простыню и переносят пациента на каталку вместе с простыней. Убедиться, что пациент лежит посередине.

Примечание. Если каталка снабжена ремнями, закрепить ими пациента.

10. Транспортировать пациента к месту назначения: одна сестра — у изголовья, другая — у ног пациента.

При перемещении его с каталки на кровать:

  1.  Поставить каталку вплотную к кровати, закрепив тормоза, освободить края простыни на каталке.
  2.  Два помощника встают на колени на кровать, положив протектор.
  3.  Все сестры сворачивают края простыню к центру.
  4.  На счет «три» (команду отдает лидер) все поднимают простыню держа ее за края ладонями вверх, и передвигают пациента на край кровати.
  5.  Сестры, стоящие на коленях на кровати, спускаются на пол и придерживают пациента, в то время как другие отодвигают каталку.
  6.  Переместить пациента, заправить простыню под матрац и расправить ее.
  7.  При необходимости подложить под голову небольшую подушку. Если пациент испытывал боль при перемещении, или промокла повязка, или появилась кровь в дренажных трубках, доложить врачу.

Перемещение пациента с обычной кровати на каталку (и наоборот) (выполняют три человека) (рис. 2.36)

Рекомендации сестре по перемещению пациента в постоперационный период такие же, как и в предыдущей процедуре.

  1.  Расположить каталку под углом не менее 60° у края кровати (в ногах).
  2.  Закрепить тормоза каталки и кровати.
  3.  Встать всем вдоль кровати:

• самая сильная (физически) сестра — в центре.

4. Выставить одну ногу вперед, согнув в колене, другую отставить назад.

Рис. 2.36.

5. Подсунуть руки (до локтя) под пациента:

  •  сестра у изголовья поднимает голову, поддерживает плечи и верхнюю часть спины;
  •  сестра в центре поддерживает нижнюю часть спины и ягодицы;
  •  сестра, стоящая у ног пациента, поддерживает голени.

Примечание. Если пациент очень тяжелый, понадобится больше людей и придется перераспределять нагрузку.

6. Поднятие пациента:

  •  по команде лидера «три»: перенести массу своего тела на ногу, отставленную назад;
  •  плавно подтянуть пациента на край кровати;
  •  сделать паузу;

•на новую команду «три» перекатить пациента на себя, прижать его и поднять, разогнув колени и выпрямив спину (не держать пациента на вытянутых руках!).

7. Двигаться назад, чтобы развернуться лицом к каталке:

  •  сестра, удерживающая ноги пациента, делает более широкие шаги;
  •  сестра, удерживающая голову, плечи и спину пациента, — менее широкие, разворачиваясь лицом к каталке.

8. Двигаться вперед (к каталке). На счет «три» согнуть колени и осторожно опустить пациента на каталку.

Поворачивание пациента на бок с помощью подкладной пеленки и размещение в этом положении (выполняют два человека) (рис. 2.37)

Использование при смене белья; размещении в положении на боку; предварительный этап для других перемещений.

  1.  Объяснить ход предстоящей процедуры, убедиться, что пациент ее понимает и получить его согласие на проведение.
  2.  Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.
  3.  Попросить вашего помощника встать с противоположной от вас стороны кровати.
  4.  Опустить боковые поручни (или один из них, если процедура выполняется без помощника).
  5.  Попросить пациента приподнять голову (если возможно), или приподнять его голову и плечи, убрать подушку. Прислонить подушку к изголовью кровати.
  6.  Убедиться, что пациент лежит горизонтально на краю кровати.
  7.  Попросить пациента скрестить руки на груди.
  8.  Если вы будете переворачивать его на правый бок, то он должен положить левую ногу на правую. Помочь ему при необходимости.

Рис. 2.37.

  1.  Встать с той стороны кровати, куда его переворачиваете.
  2.  Положить рядом с пациентом протектор.
  3.  Встать ближе к кровати, поставить колено на протектор, вторая нога служит опорой.
  4.  Положить руку на плечо пациента, которое дальше от сестры, вторую — на соответствующее бедро, т. е. если пациент переворачивается на правый бок, положите левую руку на его левое плечо, а правую — на его левое бедро.
  5.  Ваш помощник должен вытащить край пеленки из-под матраца и скатать ее вплотную к телу пациента, затем взять скатанный конец пеленки ладонями вверх и, упершись ногами, на счет «три» повернуть пациента на бок. Вы поворачиваете пациента к себе, перенеся свой вес на стоящую на полу ногу.
  6.  Помочь пациенту поднять голову и положить подушку.

Примечание. Дальнейшие действия зависят от цели поворачивания.

Например, в случае размещения:

•повернуть пациента так, чтобы он не лежал на своей руке;

•подложить под спину свернутое одеяло для устойчивости;

•положить под руку, лежащую сверху, подушку;

•ногу, лежащую сверху, согнуть в колене и подложить подушку между коленями.

  1.  Расправить подкладную пеленку.
  2.  Поднять боковые поручни. Убедиться, что пациент чувствует себя комфортно.

Поворачивание пациента на бок методом «совместной перекатки бревна» и размещение в этом положении (выполняют два человека) (рис. 2.38)

Использование при смене белья; размещении в положении на боку; предварительный этап для других перемещений.

  1.  Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие на проведение.
  2.  Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.
  3.  Попросить вашего помощника встать радом с вами.
  4.  Убрать подушку из-под головы и поставить ее у изголовья. Подложить свои руки под голову и плечи пациента. Сказать вашему помощнику, чтобы он подложил свои руки под бедра пациента.

Рис. 2.38.

  1.  Поставить одну ногу слегка впереди другой, на счет «три» качнуться назад, переместить массу своего тела на ногу, отставленную назад и подвинуть пациента к краю кровати.
  2.  Опустить кровать так, чтобы одно колено сестры стояло на кровати (на протекторе), а вторая нога — плотно на полу.
  3.  Вместе с помощником перейти на другую сторону кровати. Положить подушку между ногами пациента, а его руки скрестить на груди.
  4.  Обеим сестрам положить протекторы на край кровати и поставить одно колено на протектор.
  5.  Положить одну руку на плечо, другую — на таз пациента, попросить помощника положить руки на бедра и голени пациента.
  6.  На счет «три» повернуть пациента лицом к себе, удерживая его голову, спину и ноги на одной линии.
  7.  Верхнюю ногу слегка согнуть.
  8.  Убедиться, что подушка осталась между ногами пациента.
  9.  Положить упор у подошвы ноги, лежащей снизу.
  10.  Обязательно подложить подушку под спину, чтобы сохранить это положение пациента. Подложить также подушку под верхнюю руку. Если возможно, подложить маленькую подушку под голову пациента. Укрыть его.
  11.  Поднять боковые поручни. Убедиться, что пациент чувствует себя комфортно.

Поворачивание пациента и размещение его в положении на боку. Выполняется на кровати с изменяющейся высотой (выполняет одна сестра) (рис. 2.39)

Использование при: вынужденном или пассивном положении; риске развития пролежней, смене положения.

Подготовить: дополнительную подушку, упор для ног, мешок с песком.

  1.  Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие на проведение.
  2.  Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.

Рис. 2.39.

  1.  Опустить боковые поручни (если они есть) со стороны, где находится сестра.
  2.  Полностью (если это возможно) опустить изголовье кровати; пациент должен лежать горизонтально. Опустить кровать до уровня середины своего бедра.
  3.  Передвинуть пациента ближе к краю кровати, противоположному тому, куда его поворачивают.
  4.  Сказать пациенту, чтобы он скрестил руки на груди.
  5.  Если переворачиваете его на правый бок, то он положит левую ногу на правую (если не может этого сделать, помогите ему), или согнуть левую ногу пациента: одна рука охватывает голень, другая подколенную впадину.
  6.  Встать со стороны кровати, куда поворачиваете пациента. Положить протектор рядом с ним. Согнуть свою ногу в колене и поставить ее на протектор. Вторая является опорой.
  7.  Если пациента поворачиваете на правый бок, положить левую руку на его левое плечо, а правую — на его левое бедро.
  8.  Повернуть пациента на бок, перенеся свой вес на ногу, стоящую на полу. Подложить подушку под голову пациента.

Примечание. Пациент должен лежать на своей руке.

  1.  Руки пациента слегка согнуть. Рука, находящаяся сверху, лежит на подушке.
  2.  Подложить подушку под спину пациента.
  3.  Под полусогнутую ногу пациента, лежащую сверху, положить подушку (от паховой области до стопы).
  4.  Положить мешок с песком (упор для ног) у подошвы ноги, которая лежит снизу. Расправить подкладную пеленку.
  5.  Убедиться, что пациент лежит удобно. Поднять боковые поручни.

Переворачивание и размещение пациента в положение «лежа на животе» (выполняется по назначению врача одной сестрой; пациент не может помочь) (рис. 2.40)

Выполняется как на функциональной, так и на обычной кровати.

Использование при вынужденном или пассивном положении; риске развития пролежней, смене положения.

Подготовить: свернутое одеяло или банное полотенце, небольшую подушку, валики.

  1.  Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие на проведение.
  2.  Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.
  3.  Опустить боковые поручни (если они есть) со стороны, где находится сестра.
  4.  Опустить изголовье кровати (или убрать подушки). Убедиться, что пациент лежит горизонтально.
  5.  Приподнять аккуратно голову пациента, убрать обычную и положить маленькую подушку.

Рис. 2.40.

  1.  Переместить пациента к краю кровати.
  2.  Разогнуть руку пациента, прижать ее к туловищу.
  3.  Поднять боковые поручни.  Перейти на другую сторону кровати и опустить там боковые поручни.
  4.  Поставить колено на кровать. Подложить свернутое одеяло (полотенце) или небольшую подушку под верхнюю часть живота пациента. Положить одну руку на плечо, а другую — на бедро, находящиеся дальше от вас, поставить колено на кровать пациента, подложив под него небольшую подушку (протектор).
  5.  Перевернуть пациента на живот в сторону сестры. Голова пациента набоку.
  6.  Подложить подушку под голени, чтобы пальцы не касались постели.
  7.  Согнуть одну руку пациента в локтевом суставе под углом 90°, другую —положить вдоль туловища.

Рис. 2.41.

  1.  Подложить подушки (или поролон в чехле) под локти, предплечья и кисти.
  2.  Подложить небольшие валики рядом со стопами (с наружной стороны).
  3.  Расправить простыню и подкладную пеленку.
  4.  Убедиться, что пациент лежит удобно. Поднять боковые поручни.

На рисунке 2.41 представлена техника перемещения пациента на живот вдвоем.

2.2. Токсичные вещества

В лечебном учреждении сестринский персонал подвергается воздействию различных групп токсичных веществ, содержащихся в лекарственных препаратах, дезинфицирующих, моющих средствах, перчатках.

В организм они попадают в виде пыли или паров различными путями (рис 2.42) Наиболее частое проявление побочного действия токсичных веществ — «профессиональный дерматит» — раздражение и воспаление кожи различной степени тяжести.

ВЕЩЕСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ДЕРМАТИТЫ

Первичные раздражители кожи: хлоро- и фенолсодержащие вещества (дезинфектанты)Сенсибилизаторы:антибиотики, бактерицидное мылоФотосенсибилизаторы:раздражители или сенсибилизаторы + солнце, УФО

ДЕРМАТИТ       АЛЕРГИЧЕСКИЙ

на участке непосредственного     ДЕРМАТИТ

 контакта

Помимо профессионального дерматита токсичные вещества вызывают повреждение других органов и систем.

Профилактические меры, уменьшающие воздействие токсичных веществ, достаточно многоплановы.

Во-первых, следует знать, что химические вещества, обладающие дезинфицирующими свойствами можно заменить чистящими средствами и дезинфекцией с помощью высоких температур. Они имеют равную или даже большую эффективность и более дешевы.

Во-вторых, такая защитная одежда, как перчатки, халаты, фартуки, защитные щитки и очки, бахилы уменьшают контакт кожи с токсичными веществами, а маски и респираторы обеспечивают определенный уровень защиты от токсичной пыли и аэрозолей. Если резиновые перчатки у людей с повышенной чувствительностью спровоцируют дерматит, можно надевать силиконовые или из полихлорвинила с подкладкой из хлопка. С порошками нужно работать только в хлопчатобумажных перчатках, но они плохо защищают кожу при работе с жидкими химическими веществами.

                     Рис. 2.42.

В-третьих, приготовление растворов дезинфицирующих средств должно осуществляться в специально оборудованных помещениях с приточно-вытяжной вентиляцией.

В-четвертых, следует внимательно изучать методические рекомендации по использованию тех или иных средств защиты, при работе с токсичными веществами.

В-пятых, нужно тщательно ухаживать за кожей рук, смазывать все раны и ссадины. Лучше пользоваться жидким мылом, хорошо вытирать руки после мытья. Защитные и увлажняющие кремы могут помочь восстановить природный жировой слой кожи, утрачиваемый при воздействии некоторых химических веществ.

В-шестых, если в глаза попал химический препарат, нужно немедленно и тщательно промыть их большим количеством холодной воды. Если какое-либо химическое вещество попало в рот, нужно прополоскать рот водой, в некоторых случаях рекомендуется выпить большое количество воды. Химические препараты, попавшие на кожу, нужно сразу смыть, а на одежду или спецодежду — сменить ее.

Многие лекарственные средства обладают побочными действиями, о которых есть сведения в аннотациях. Но, к сожалению, действие этих необычных вредных факторов на сестринский персонал часто игнорируют.

Лекарственные средства воздействуют на организм сестры различными путями:

  •  при прямом контакте: применение кремов и мазей без перчаток, попадание растворов на кожу и в глаза;
  •  при вдыхании: размельчение или подсчет таблеток; использование аэрозолей;
  •  при попадании в пищеварительную систему: через руки или случайно в рот.

Установлено, что 1—5 % сестринского персонала сенсибилизируются после контакта с антибиотиками, особенно пенициллином, неомицином и стрептомицином.

Антигистаминные препараты (прометазин), хлорпромазин, аминофилин также могут вызывать кожные реакции.

Некоторые антибиотики (актиномицин-Д, миктомицин-С, стрептомицин) обладают тератогенным воздействием.

Отрицательное воздействие на здоровье сестринского персонала оказывают цитотоксические лекарственные средства, когда не соблюдаются необходимые условия для обеспечения безопасности.

Рекомендации по устранению вредного воздействия лекарственных препаратов на сестру.

  •  Тщательно мойте и вытирайте руки после работы с лекарствами. Наложите водонепроницаемую повязку на порезы и ссадины.
  •  Никогда не применяйте препараты местного действия голыми руками.
  •  Надевайте перчатки или пользуйтесь шпателем. Не прикасайтесь к таблеткам.
  •  Носите полный комплект защитной одежды при работе с цитотоксичными и другими препаратами, когда это указано: защитные очки, перчатки (ПХВ), халат с длинными  рукавами.
  •  Не разбрызгивайте растворы в воздух. Выталкивайте избыточный воздух из шприца в пустую емкость.
  •  Немедленно смойте весь разбрызганный и рассыпанный материал холодной водой.

Запомните! Маски не обеспечивают защиты от токсичных аэрозолей, паров, токсичной  пыли.

Анестезирующие газы, используемые для общей анестезии, даже в небольших дозах оказывают вредное воздействие на репродуктивные функции сестринского персонала (рис. 2.43, а, б). Рак, заболевания печени, нервной системы возможны под влиянием анестезирующих газов (рис.  2.44, 2.45).

Сестринскому персоналу, осуществляющему уход за пациентом как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах, следует помнить:

пациент выдыхает анестезирующие газы в течение 10 дней;

беременные медицинские сестры не должны участвовать в уходе;

выполнять все процедуры по уходу необходимо максимально быстро, не наклоняться близко к лицу пациента.

Рис. 2.43.

Эфирный наркоз

  Рис. 2.44.       Рис. 2.45.

2.3.

Облучение

2.4.

Инфекции

Резервуары, содержащие вредные микробиологические факторы, в окружении сестры в ЛПУ

Глава 3

Прием пациента в лечебное учреждение. Обязанности сестринского персонала приемного отделения

Студент должен знать:

  •  должностные обязанности  сестринского  персонала приемного отделения;
  •  правила приема пациента в лечебное учреждение;
  •  противоэпидемиологические мероприятия при педикулезе.

Студент должен знать:

  •  заполнить документацию при приеме пациента;
  •  провести осмотр пациента для выявления педикулеза;
  •  провести обработку головы педикулицидным средством;
  •  провести полную и частичную санитарную обработку пациента;
  •  осуществить транспортировку пациента в лечебное отделение.

ГЛОССАРИЙ

ТерминОпределениеДезинсекцияУничтожение вредных насекомых — переносчиков инфекционных заболеванийДермаКожаДерматитВоспалительное заболевание кожиПатогенныйБолезнетворныйПедикулез или вшивостьСпецифическое паразитирование на человеке вшей, питающихся его кровьюПедикулицидные средстваСредства для уничтожения вшейРикетсияВозбудитель волынской лихорадкиСпирохетаВозбудитель возвратного тифаЭкземаВоспаление кожи

3.1 Обязанности сестринского персонала

приемного отделения

«УТВЕРЖДАЮ»

Главный врач ГКБ (КБ) №_____

«___»_________199__г.

Примерная должностная инструкция медицинской сестры приемного отделения

Общая часть

Зам. главного врача по лечебной части

                                                                                                         (подпись)

Главная медицинская сестра больницы

                                                                                                         (подпись)

Ознакомилась (ся) ____________________________________________________

                                                         Ф.И.О.                                    (подпись)

3.2.

Прием и регистрация пациентов

3.3.

Санитарная обработка пациента (пациентки)

Противопедикулезные мероприятия

Запомните! При любом способе транспортировки сопровождающий обязан передать пациента и его «Медицинскую карту» палатной медицинской сестре.

На рис. 3.22 (г—е) показаны способы транспортировки пациента на кресле-каталке и на руках.

Следите, чтобы при транспортировке руки пациента не свисали за подлокотники кресла-каталки.

Осуществляя транспортировку пациента на руках, используйте правильную технику удерживания и биомеханику тела.

Рис. 3.22.

Глава 4

Помощь пациенту в осуществлении

личной гигиены и выделении продуктов жизнедеятельности

Студент должен знать:

  •  принципы ухода;
  •  шкалу оценки риска развития пролежней;
  •  план ухода при риске развития пролежней;
  •  план ухода при развитии пролежней;
  •  универсальные меры предосторожности при выполнении процедур;
  •  принцип инфекционной безопасности при выполнении процедур.

Студент должен уметь:

  •  приготовить постель пациенту;
  •  сменить постельное белье, если пациент находится в кровати;
  •  разместить пациента в положении: Фаулера; на спине; Симса; на животе;
  •  оценить риск развития пролежней;
  •  осуществлять мероприятия по профилактике пролежней;
  •  осуществлять мероприятия по уходу за пациентом с пролежнями;
  •  помочь пациенту снять (надеть) одежду;
  •  помочь пациенту расчесать волосы;
  •  осуществлять уход за полостью рта;
  •  побрить пациента;
  •  подстричь ногти пациенту;
  •  осуществлять помощь при недержании мочи и кала;
  •  оказывать помощь при физиологических отправлениях.

ГЛОССАРИЙ

ТерминОпределениеАнорексияОтсутствие аппетитаАпатияБолезненное равнодушие, безразличие ко всемуГемиплегияОдносторонний паралич мышц конечностейДепрессияУгнетенное психическое состояниеПролеженьОмертвение (некроз) кожи, подкожно-жирового слоя и других мягких тканей

4.1. Принципы ухода

Помощь пациенту в осуществлении личной гигиены и выделении продуктов жизнедеятельности. Принципы ухода

4.2.

Приготовление постели (смена постельного белья)

  1.  

    Размещение пациента в постели

    .

  1.  

    Помощь пациенту при снятии и надевании одежды

    .

4.5.

Уход за кожей. Профилактика пролежней

.

Оценка риска развития пролежней по Waterlow

Телосложение,масса тела, относительно ростаТип кожи, зоны визуальногорискаПолВозрастОсобые факторырискаСреднее0Здоровая0Мужской1НарушениеВыше среднего1«ПапироснаяЖенский2питания кожи,Ожирение2бумага»114"91например:Ниже среднего3Сухая150-642терминальнаяОтечная165-743кахексия,8Липкая (повы-75-814сердечнаяшеннаяболее 815недостаточ ность,5температура)1болезниИзменение цвета2периферическихТрещины, пятна3сосудов,5Анемия2Курение (10сигарет в день)1Удержаниемочи и калаПодвижностьАппетитНеврологическиерасстройстваПолный контроль/Полная0    Средний0      Например:Через катетер0   Беспокойный,Плохой1      диабет,Периодическоесуетливый1     Питательныймножественныйнедержание1    Апатичный2    зонд/толькосклероз, инсульт,Через катетер/Ограниченнаяжидкость2      моторные,Недержание кала2    подвижность3    парентерально/сенсорные,Недержание калаИнертный4    Анорексия3      параплегия4-6и мочи3   «Прикованный»к креслу5Обширное оперативноевмешательств/травмаОртопедическое (нижепояса, позвоночник);5более 2 ч на столе5Лекарственная терапияцитостатические4препаратыВысокие дозы стероидовПротивовоспалительныеИтоговые значения, характеризующиестепени риска:в зоне риска10 баллов;в зоне высокого риска15 баллов;в зоне очень высокого риска20 баллов.

Следует помнить, что повреждение тканей часто наступает до поступления пациента в лечебное учреждение, в результате заболевания (несчастного случая), произошедшего с ним ранее. Сидячий пациент также находится в зоне риска.

Пролежни — серьезная проблема в сестринском деле, они дорогостоящее бремя на плечах системы здравоохранения и доставляют много беспокойств для пациентов и их близких. Поэтому все, что может помочь спрогнозировать и определить степень риска развития пролежней у пациентов, полезно, поскольку позволяет своевременно начать адекватный уход.

К сожалению, в нашем практическом здравоохранении еще нет практики проведения оценки риска развития пролежней.

Запомните! Какую бы шкалу вы ни выбрали для оценки риска развития пролежней, подсчет баллов следует проводить регулярно, а также всякий раз, когда в состоянии пациента наблюдаются изменения. Иначе это пустая трата времени.

Waterlow утверждает, если пациент попадает в любую из вышеперечисленных категорий риска, следует немедленно начинать проводить профилактические мероприятия, которые потребуют определенных умений и навыков сестринского персонала, и применения профилактических и вспомогательных средств.

Профилактические и вспомогательные средства при риске развития пролежней (по J. Waterlow).

Специальный матрац/кровать:

  •  при сумме 10 и более баллов использовать специальные поролоновые матрацы;
  •  при сумме 15 и более баллов — специальные противопролежневые матрацы в сочетании с кроватями специальной конструкции;
  •  при сумме 20 и более баллов — специальные кровати, противопролежневые водные (гелевые) матрацы, матрацы, заполненные воздухом (постоянно или с периодическим поддувом).

Подушки. Ни один пациент, пользующийся креслом-каталкой, инвалидной коляской не должен сидеть в кресле без подушки:

  •  при сумме 10 и более баллов пациент сидит на поролоновой подушке толщиной около 10 см;
  •  при сумме 10 и более баллов желательно использовать подушку, содержащую гель, в крайнем случае — поролон;
  •  при сумме 20 и более баллов — подушка — «ложемент», легко принимающая форму конкретного пациента.

Постельное белье. Категорически противопоказаны простыни из синтетического волокна, особенно в сочетании со специализированными (притовопролежневыми) матрацами и кроватями, поскольку в этом случае простыни сводят к нулю эффект противопролежневого матраца и специальной кровати. Одеяло также должно быть в хлопчатобумажном пододеяльнике.

Валики для рук, ног и подушки из поролона применяют в качестве прокладок, овечья шерсть используется как вспомогательное средство.

Для того чтобы обеспечить динамическое наблюдение за пациентом и преемственность ухода, мы рекомендуем следующую форму документации:

Протокол

к плану ухода при риске развития пролежней

Отделение  

Палата  

ФИО пациента  

Врачебный диагноз  

Время начала реализации плана  

Время окончания реализации плана  

ДатаЧасОценкаКомментарииПодпись

Итоговая оценка  

Подпись сестры  

Пролежни относятся к категории ран, поэтому их лечение не отличается от лечения любых ран. Кроме того, нельзя прекращать профилактические мероприятия, предупреждающие образование новых пролежней и распространение (углубление) старых.

Рекомендации для предупреждения пролежней

Лист сестринской

оценки тяжести пролежней

Отделение  

Палата  

ФИО пациента  

Данные оценки степени пролежней и план уходаСтепень пролежней1. Предварительная оценка /размер/степень/ Лист сестринскойоценкиДата ПодписьСтепень 1: кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления. Степень 2: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса. Степень 3: разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения. Степень 4: поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости). Цель ухода: способствовать оптимальным условиям для заживления. Инструмент (материалы),  специальные средства: 1. 2: 3. у.Согласовано с лечащим врачом Врач                                   (подпись)

При первичной оценке состояния пролежней обратите внимание на локализацию, размер, степень тяжести, наличие запаха и боли (оценку интенсивности боли или адекватность обезболивания провести по шкале, принятой в данном лечебном учреждении).

Планируя совместно с пациентом и его близкими уход, необходимо предусмотреть мероприятия для профилактики пролежней: специальный матрац, вспомогательные средства (валики, подушки, поролон), комфортное постельное и нижнее белье (хлопчато-бумажное, без складок, пуговиц и т. д.).

Для перемещения следует составить конкретный график: смена положения — через каждые 2 ч (график должен быть записан в плане ухода). Целесообразно совместить положение Фаулера с временем приема пищи, чтобы исключить дополнительные изменения положения, создающие трудности как пациенту, так и тем, кто его перемещает. Выбор положения, особенно «на животе», нужно согласовать с врачом, так как, например, при отеках, одышке оно противопоказано.

При пролежнях III и IV степени главный метод — хирургический: вскрытие

Все лица, принимающие участие в перемещении пациента, должны владеть техникой перемещения. Основные требования: приподнимание пациента над постелью (исключается трение и «срезывающая сила»), правильная биомеханика тела людей при осуществлении перемещения (исключается риск травмы спины).

Нужно предусмотреть любую возможность для пациента самостоятельно уменьшать давление на ткани (например, поручни или кольца под кроватью). Пациент должен осознать необходимость этих процедур.

  Рис. 4.24.       Рис. 4.25.

Планируя пищевой рацион в условиях стационара, возможна консультация врача-диетолога. Пациенту необходимо большое количество белка, повышенное содержание углеводов и жиров, достаточное количество минеральных солей и витаминов. Блюда должны выглядеть аппетитно и быть вкусными, поскольку аппетит, как правило, снижен. Обязательно следует учитывать количество съеденной задень пищи, проводить коррекцию диеты. Прием пищи расписывают по часам в плане ухода.

Важен в профилактике и лечении пролежней и режим питья. Пациент должен выпивать в день не менее 1,5 л жидкости (в том числе фрукты и овощи). Уменьшение количества жидкости приводит к повышению концентрации мочи, что увеличивает риск инфекции мочевыводящих путей, а при недержании вызывает зуд в области промежности и изъязвление кожи.

Количество жидкости также распределяют по часам (2/3 объема — до 19 ч, 1/3 — после 19 ч) и записывают в плане ухода. Учитывая степень неподвижности пациента, нужно предусмотреть возможность полного удовлетворения его потребности в питье.

При уходе в связи с недержанием мочи женщинам рекомендуют применение памперсов, мужчинам — наружный мочеприемник. При недержании кала и мочи можно использовать как памперсы, так и непромокаемые пеленки. При смене памперсов (пеленок) обязательна гигиеническая обработка всех загрязненных участков. Мытье проводят жидким мылом и теплой водой (трение исключено!). После мытья кожа тщательно просушивается промокательными движениями.

Лечение пролежней осуществляют по назначению врача.

При пролежнях I степени может быть использован солкосерил (мазь), улучшающий реэпителизацию кожи, биооклюзионные повязки (с солкосерилом), поддерживающие необходимую влажность кожи, уменьшающие трение и связанную с этим боль, способствующие эпителизации. Одновременно назначается солкосерил в/м и в/в.

При пролежнях II степени также целесообразны биооклюзионные повязки с использованием солкосерила-желе, а затем мази; системная терапия солкосерилом.

При пролежнях III и IV степени главный метод — хирургический: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением некротизированной ткани.

Хирургическое лечение пролежней III и IV степени тяжести наиболее эффективно, поскольку предусматривает полное иссечение всей нежизнеспособной ткани и фиброзной массы, окружающей рану. В результате такой санации дно раны остается чистым и кровоточащим, что позволяет развиться грануляциям. Но хирургическое лечение пролежней требует общей анестезии, что не всегда возможно из-за тяжести состояния пациента. В то же время местная анестезия не рекомендуется, поскольку инъекции «продвигают» еще глубже возбудителей инфекции.

В настоящее время для лечения пролежней III и IV степени тяжести имеется более щадящий способ: применение химических веществ, ферментных препаратов и гигроскопических агентов.

Перед вскрытием пролежня убирают неприятный запах и боль. Для удаления запаха выпускаются патентованные пластины с активированным углем, а также могут использоваться цветочные дезодоранты и воздушные фильтры. Более эффективен в качестве дезодоранта хлорофилл в готовых патентованных повязках для ран.

Необходимые обезболивающие средства вводятся по назначению врача перед вскрытием пролежня.

Промывают пролежни большим количеством физиологического раствора или стерильной дистиллированной воды.

Не рекомендуется использовать в качестве антисептика раствор калия перманганата, поскольку он сушит и «дубит» кожу, способствуя инокуляции возбудителей.

После орошения раны хирург иссекает весь некротический материал, включающий всю нежизнеспособную ткань, белую, серую и пропитанную влагой, а также мягкие и твердые черные некротические струпья.

После удаления отслоившейся некротической ткани для очищения раны рекомендуются ферментные мази (например, ируксол), а также биологически активные — солкосерил-желе (до появления грануляций), а затем — солкосерил-мазь (до появления эпителизации раны). Солкосерил (желе, мазь) лучше использовать в виде биооклюзионных повязок.

Нельзя держать рану открытой в связи с высокой вероятностью ее инфицирования.

Для фиксации повязки лучше использовать бумажную липкую ленту, поскольку обычный лейкопластырь с трудом отделяется от кожи при смене повязки, травмируя ее.

Протокол к плану ухода и лечения пролежней

Отделение  

Палата  

ФИО пациента  

Врачебный диагноз  

Время начала реализации плана  

Время окончания реализации плана  

ДатаЧасОценкаКомментарииПодпись

Рекомендуемый план ухода и лечения пролежней

(результаты ухода регистрировать в протоколе к плану)

ПроблемыЦельСестринские вмешательства1. Пролежень в области (указать)1. Способствовать заживлению пролежней1. См. стандартный план профилактики пролежней2. (п) Риск развития пролежней в области………..// степень тяжести2. Новых пролежней не будет2. / степень тяжести:Биооклюзионные повязки;солкосерил-мазь (по назначению врача).Перед обработкой пролежня: дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем; дезодорирование помещения с помощью дезодоранта, содержащего хлорофилл (или цветочный запах); воздушные фильтры для освежения воздуха. Промывание пролежня большим количеством физиологического раствора или дистиллированной воды. /// и IV степени тяжести: • лечение хирургическое: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей. Для удаления отслоившейся некротической массы — ферментные препараты (например, ируксол). Солкосерил (по назначению врача) в/м или в/в, местно (гель) для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей3. (п) Риск инфицирования пролежня. 4. Неприятный запах от пролежней, вызывающий дискомфорт3. Инфицирования не будет.4. Пациент и окружающие не будут ощущать неприятного запаха и связанного с этим дискомфорта.Повязка на рану (для предупреждения инфекции и неприятного запаха):в последние слои повязки можно помещать пластины с активированным древесным углем; можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл; по возможности закреплять повязку бумажной липкой лентой (она не очень стягивает и сдвигает слои тканей, легче снимается, позволяет коже дышать).5. Боль в области пролежня, нарушающая сон и настроение.6. Угнетенное настроение в связи с длительным лечением пролежней.5. Пациент подтвердит, что он не чувствует боли.6. Пациент и окружающие отметят улучшение настроения.Оценка эффективности обезболивания и (или) боли по шкале (указать шкалу) при неэффективном обезболивании консультация с врачом.Психологическая поддержка пациента и его близких при длительном лечении пролежней.

Профилактические и лечебные процедуры, связанные с предупреждением и лечением пролежней, должны сопровождаться систематической текущей оценкой эффективности проводимых мероприятий.

При текущей оценке обратите внимание на следующие моменты:

  •  созданы ли пациенту все условия, обеспечивающие профилактику (заживление) пролежней (постель, матрац, вспомогательные средства, необходимое питание, питье и т. д.);
  •  имеется ли прогресс в достижении поставленных целей (пролежни не образуются, образовавшиеся — эпителизируются, настроение улучшилось и т. д.);
  •  ухудшение состояния (образование пролежней, их инфицирование, депрессия и т. д.);
  •  необходимость коррекции плана ухода (поиск новых вспомогательных средств и тактики лечения — совместно с врачом);
  •  осложнения, возникающие при проведении профилактических и лечебных процедур;
  •  качество осуществления всех профилактических и лечебных процедур.

В заключение считаем возможным напомнить о необходимости холистического подхода при профилактике и лечении пролежней. Учитывайте не только физиологические, но и социальные, эмоциональные, психологические, духовные потребности человека.

4.6.  

Расчесывание волос пациента

.

4.7.

Уход за полостью рта, зубами, зубными протезами

.

4.9.

Уход за руками и ногами

.

4.10.

Помощь при физиологических отправлениях

.

В некоторых случаях при недержании мочи пациенту можно предложить программу «тренировки мочевого пузыря», предусматривающую мочеиспускание каждые 2 ч (или на судно, или в мочеприемник, или в унитаз), независимо от наличия или отсутствия позывов к мочеиспусканию.

Глава 5

Оценка функционального состояния

Студент должен знать:

  •  нормальные значения термометрии;
  •  физиологические колебания температуры тела;
  •  устройство максимального ртутного термометра;
  •  характеристики пульса в норме;
  •  места исследования пульса;
  •  факторы, влияющие на характеристики пульса;
  •  нормальные значения частоты пульса, характеристику ритма и напряжения;
  •  аппаратуру, необходимую для измерения артериального давления;
  •  нормальные значения величины артериального давления;
  •  ошибки, возникающие при измерении артериального давления;
  •  нормальное значение частоты дыхательных движений.

Студент должен уметь:

  •  измерить температуру тела и зарегистрировать результаты измерений;
  •  исследовать пульс и зарегистрировать результаты исследования;
  •  измерить АД и зарегистрировать результаты измерения;
  •  обучить пациента технике измерения АД;
  •  определить частоту дыхательных движений.

ГЛОССАРИЙ

ТерминОпределениеАртериальное давлениеДавление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращенияхБрадикардияЧастота сокращений менее 60 в 1 мин;ГиперемияПокраснениеЛихорадкаПовышение температуры тела, обусловленное нарушением и перестройкой процессов терморегуляцииОвуляцияРазрыв зрелого фолликула и выход яйцеклеткиПульсПериодические колебания стенок кровеносных сосудов, связанные с изменением их кровенаполнения и динамикой давления в них в течение одного сердечного циклаТахикардияЧастота сокращений предсердий и желудочков более 80-100 в 1 минТермометрияИзмерение температуры

5.1.

Измерение температуры тела

.

5.2.

Исследование пульса

.

5.3.

Измерение артериального давления

.

5.4.

Обучение пациента измерению артериального давления АД

.

Глава 6

Простейшие физиотерапевтические процедуры. Гирудотерапия. Оксигенотерапия.

Студент должен знать:

  •  определения терминов, употребляемых при проведении процедур;
  •  области тела, разрешаемые для выполнения процедур;
  •  осложнения, возникающие при неправильной технике проведения процедур;
  •  цели гирудотерапии, процедуру постановки и снятия пиявок;
  •  принципы ухода после снятия пиявок;
  •  универсальные меры предосторожности при проведении гирудотерапии;
  •  методы и способы оксигенотерапии;
  •  преимущества и недостатки различных способов оксигенотерапии;
  •  технику безопасности при работе с кислородным баллоном.

Студент должен уметь:

  •  уточнить у пациента понимание порядка проведения процедуры;
  •  поставить банки;
  •  поставить горчичники;
  •  поставить компресс (холодный, горячий, согревающий);
  •  применять грелку;
  •  применять пузырь со льдом;
  •  провести оксигенотерапию;
  •  осуществлять уход за катетером (канюлей) при оксигенотерапии.

ГЛОССАРИЙ

ТерминОпределениеВакуумтерапияЛечение медицинскими банкамиГипоксияСнижение содержания кислорода в тканяхГирудинБиологически активное вещество, содержащееся в секрете слюнных желез пиявкиГирудотерапияЛечение пиявкамиИнтубационная трубкаТрубка, введенная через рот в трахею с помощью специального инструментаКомпрессЛечебная многослойная повязкаМетаболизмОбмен веществ в организмеОксигенотерапияЛечение кислородомОксигенацияНасыщение крови кислородомТрахеостом ическая канюляКанюля (специальная трубка), введенная через трахеостому (искусственное отверстие) в трахеюФизиотерапияЦеленаправленное воздействие на организм различными природными физическими факторами

Физиотерапией (гр. physis — природа и therapeia — лечение) называют целенаправленное воздействие на организм человека с лечебной целью различными природными физическими факторами: водой, теплом, холодом, светом, электричеством, электромагнитным полем, ультразвуком и др.

Известно, что при раздражении кожных покровов возникают определенные функциональные изменения в органах и тканях — изменения сосудистого тонуса, секреторной и моторной активности, метаболизма клеток. Нередко возникают и общие реакции, выражающиеся в улучшении сна, аппетита, настроения. Подобное воздействие на кожные покровы с целью изменения функционального состояния органов и систем организма получило название сегментарно-рефлекторной терапии.

Применение горчичников, банок, грелки, льда, компрессов относится к малой или домашней физиотерапии. Эффект физиотерапевтических процедур обусловлен их рефлекторным воздействием на рецепторы кожи.

6.1.

Горчичники.

6.2.

Банки

.

6.3.

Грелка

.

6.4.

Пузырь со льдом

.

6.5.

Компресс

.

6.7.

Оксигенотерапия

.

Неингаляционный метод.

В настоящее время при многих заболеваниях внутренних органов (в том числе и придыхательной недостаточности), сопровождающихся гипоксией, т. е. снижением содержания кислорода в тканях, применяется гипербарическая оксигенация — лечение кислородом под повышенным давлением в специальных барокамерах. Использование этого метода дает значительное увеличение диффузии кислорода в организм.

Глава 7

Зондовые процедуры

Студент должен знать:

  •  цели зондирования пищеварительного тракта;
  •  технику введения тонкого желудочного зонда через нос или рот;
  •  технику введения толстого желудочного зонда через рот;
  •  технику промывания желудка;
  •  способы определения желудочной секреции;
  •  методы взятия содержимого желудка для определения секреции;
  •  способ взятия содержимого двенадцатиперстной кишки для исследования;
  •  универсальные меры предосторожности при работе с полученными пробами;
  •  способы дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации зондов, воронок, шприцев.

Студент должен уметь:

  •  ввести в желудок тонкий зонд через нос или/и через рот;
  •  ввести в желудок толстый зонд;
  •  промыть желудок;
  •  взять промывные воды желудка на исследование;
  •  объяснить пациенту ход предстоящего исследования желудочной секреции;
  •  обучить пациента методике «Ацидотест»;
  •  объяснить пациенту ход предстоящего исследования содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки.

ГЛОССАРИЙ

ТерминОбъяснениеАтонияОслабление тонуса, т. е. напряжения, возбудимости тканей и органовГипокинезияНедостаточное движениеИнтубацияВведение в гортань специальной трубкиCardiaОтдел желудка, идущий после пищеводаРегургитацияОбратный ток (жидкости)рН-метрияОпределение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишкиСтенозСужениеСубкардинальный отделЧасть желудка ниже cardia

Зондирование пищеварительного тракта проводят как с лечебной, так и с диагностической целью. С помощью зондирования можно получить содержимое желудка с его последующим исследованием, промыть желудок. При остром расширении (атонии) желудка, особенно в раннем послеоперационном периоде, при высокой кишечной непроходимости с помощью введенного зонда осуществляется удаление содержимого, в т. ч. газов. С помощью зонда, введенного в желудок, становится возможным один из способов искусственного кормления пациента. Через зонд, введенный в пищеварительный тракт можно вводить и лекарственные средства.

7.1.

Введение зонда в желудок

.

7.2.

Промывание желудка

.

7.3.

Исследование секреторной функции желудка

.

7.4.

Дуоденальное зондирование

.

Г лава 8

Питание и кормление

Студент должен знать:

  •  определение «диетотерапия»;
  •  основные компоненты пищи;
  •  правила раздачи пищи;
  •  принципы кормления пациента через зонд, гастростому;
  •  принципы парентерального питания.

Студент должен уметь:

  •  составить палатный порционник;
  •  накормить пациента с ложки;
  •  дать пациенту жидкую пищу через гастростому, НГЗ;
  •  накормить тяжелобольного с помощью поильника.

ГЛОССАРИИ

ТерминОбъяснениеДиетаОбраз жизни, режим питанияДиетотерапияЛечебное питаниеПанкреатитВоспаление поджелудочной железыСтомаОтверстие

8.1. Состав пищи.

Питание и кормление. Состав пищи.

8.2.

Организация лечебного питания

.

8.3.

Раздача пищи и кормление.

8.4.

Искусственное питание.

Глава 9

Выписывание, хранение и применение

лекарственных средств

Студент должен знать:

  •  правила выписывания лекарственных средств в лечебном отделении;
  •  принципы хранения лекарственных средств в отделении и домашних условиях;
  •  правила учета наркотических анальгетиков;
  •  способы применения лекарственных средств;
  •  методику раздачи лекарственных средств;
  •  содержание обучения пациента приему лекарственного средства;
  •  принципы безопасности при приеме лекарственных средств;
  •  осложнения инъекций.

Студент должен уметь:

  •  дать пациенту всю необходимую информацию о лекарственном средств;
  •  убедиться в согласии пациента на проведение лекарственной терапии;
  •  закапать капли в нос; ввести мазь в нос;
  •  ввести порошок в нос;
  •  ввести капли в ухо;
  •  ввести капли в глаза;
  •  ввести мазь за нижнее веко;
  •  применять присыпку;
  •  закапать мазь в нос;
  •  ввести мазь в нос;
  •  обучить пациента ингаляции лекарственного средства через рот и нос;
  •  раздавать лекарственные средства;
  •  обучить пациента приему лекарственного средства под язык;
  •  ввести лекарственное средство в прямую кишку;
  •  собрать шприц;
  •  набрать лекарственное средство из ампулы и флакона;
  •  сделать в/к, п/к, в/м, в/в инъекцию;
  •  заполнить систему для капельного вливания;
  •  сделать в/в капельное вливание.

ГЛОССАРИЙ

ТерминОпределениеАбсцессГнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноемАнафилаксияСостояние резко повышенной чувствительности организма к повторному введению чужеродных белков, сывороток, лекарственных препаратовАппликацияApplicatio — прикладывание, наложениеДенатурацияРазрушение белкаИнформированное согласиеСогласие, которое человек дает после получения информацииРезорбтивное действие лекарственного средстваОбщее действие лекарственного средства, начинающееся при попадании лекарственного средства в кровьЭмболияЗакупорка кровеносного сосуда частицами, приносимыми с током крови

9.1.

Выписывание лекарственных средств для лечебного отделения

.

9.2.

Хранение лекарственных средств в отделении

.

9.3.

Учет лекарственных средств в отделении.

9.4.

Пути введения лекарственных средств.

Применение лекарственных средств на кожу

.

Ингаляционный путь.

Введение в организм лекарственных средств путем их вдыхания называется ингаляцией. Лекарственный препарат находится во флаконе в виде аэрозоли.

Сестра должна обучить пациента этой процедуре, поскольку он выполняет ее, как правило, самостоятельно.

С помощью ингаляции лекарственные средства вводят через рот или нос.

Ингаляции лекарственного средства через рот.

Обучение пациента технике ингаляции складывается из 3-х этапов:

  •  получение информированного согласия на процедуру;
  •  обучение технике ингаляции;
  •  контроль (при необходимости) или коррекция действий пациента.

Обучение пациента ингаляции лекарственного средства через рот (рис. 9.16).

Оснащение: два пустых баллончика из-под аэрозольного лекарственного средства; лекарственный препарат.

I. Подготовка к обучению.

1. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры и согласие.

Рис. 9.16. Ингаляции лекарственного средства с помощью баллончика.

  1.  Прочитать название лекарственного средства.
  2.  Вымыть руки.

II. Обучение.

  1.  Дать пациенту и взять себе по пустому баллончику.

Запомните! Не распыляйте лекарственный препарат в воздух! Это опасно для вашего здоровья.

  1.  Предложить пациенту на время обучения сесть (если его состояние позволяет, лучше выполнять процедуру стоя, так как дыхательная экскурсия легких при этом эффективнее, но можно проводить ингаляцию сидя).
  2.  Продемонстрировать пациенту выполнение процедуры, используя ингаляционный баллончик без лекарственного средства:

а) снять с ингалятора защитный колпачок;

б) перевернуть баллончик с аэрозолем вверх дном и встряхнуть его;

в) сделать глубокий выдох;

г) взять в рот мундштук ингалятора, плотно обхватив его губами; голову при этом слегка запрокинуть назад;

д) сделать глубокий вдох через рот и одновременно нажать на дно баллончика;

е) извлечь мундштук ингалятора изо рта, задержать дыхание на 5—10 с (акцентировать на этом внимание пациента!);

ж) сделать спокойный выдох.

  1.  Предложить пациенту самостоятельно выполнить процедуру вначале с пустым, затем с действующим ингалятором в вашем присутствии.
  2.  Информировать пациента: после каждой ингаляции мундштук промыть водой с мылом и вытереть насухо.

Запомните! Количество ингаляций и временной промежуток между ними определяет врач.

III. Завершение обучения.

  1.  Закрыть защитным колпачком ингалятор после промывания и убрать его.
  2.  Вымыть руки.
  3.  Сделать запись о результатах обучения, выполненной процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте».

Ингаляции лекарственного средства через нос.

Для ингаляции лекарственных средств выпускают специальные насадки для использования их как через нос, так и через рот. Они находятся в комплекте с аэрозольным ингалятором.

Обучение пациента ингаляции лекарственного средства через нос (рис. 9.17).

Оснащение: два пустых баллончика из-под аэрозольного лекарственного средства; лекарственный препарат.

I. Подготовка к обучению.

  1.  Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры и согласие.
  2.  Прочитать название лекарственного средства.
  3.  Вымыть руки.

II. Обучение.

  1.  Дать пациенту и взять себе по пустому баллончику из-под аэрозольного лекарственного средства;
  2.  Помочь пациенту сесть.
  3.  Продемонстрировать пациенту выполнение процедуры, используя ингаляционный баллончик без лекарственного средства

а) снять с ингалятора защитный колпачок;

б) перевернуть баллончик с аэрозолем вверх дном и встряхнуть его;

в) слегка запрокинуть голову, склонить ее к правому плечу;

г) прижать пальцем правое крыло носа к перегородке;

д) сделать глубокий выдох через рот;

е) ввести кончик мундштука в левую половину носа;

ж) сделать глубокий вдох через нос и одновременно нажать на дно баллончика;

з) извлечь кончик мундштука из носа, задержать дыхание на 5—10 с (акцентировать на этом внимание пациента!);

и) сделать спокойный выдох;

к) при ингаляции в правую половину носа склонить голову к левому плечу и прижать к носовой перегородке левое крыло носа;

Рис. 9.17. Ингаляции лекарственного средства через нос.

  1.  Предложить пациенту выполнить эту процедуру самостоятельно вначале с пустым, затем с действующим ингалятором в вашем присутствии.
  2.  Информировать пациента: после каждой ингаляции мундштук промыть водой с мылом и вытереть насухо.

III. Окончание процедуры.

  1.  Закрыть защитным колпачком ингалятор и убрать его в специально отведенное место.
  2.  Вымыть руки.
  3.  Сделать запись о результатах обучения, выполненной процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте».

Энтеральный путь.

Энтеральные способы введения лекарственных средств:

  •  через рот (per os);
  •  через прямую кишку (per rectum);
  •  под язык (sub lingua, в некоторых случаях относится к энтеральному способу).

Применение лекарственных средств через рот.

Применение лекарственных средств через рот наиболее удобно и широко распространено, так как этим способом можно вводить различные лекарственные формы (порошки, таблетки, пилюли, драже, микстуры и др.). Однако такой способ введения имеет ряд недостатков:

  •  частичная инактивация лекарственного препарата в печени;
  •  зависимость действия от возраста, состояния организма, индивидуальной чувствительности и патологических процессов в организме;
  •  медленное и неполное всасывание в пищеварительном тракте.

Кроме того, введение лекарственных средств через рот невозможно при рвоте и в бессознательном состоянии пациента.

Эффективность энтеральной лекарственной терапии в лечебном учреждении во многом зависит от принятой методики раздачи лекарственных средств.

Оптимальная методика:

а) поставить на передвижной столик емкости с твердыми, флаконы с жидкими лекарственными формами, пипетки (отдельно для каждого флакона с каплями), мензурки, емкость с водой, ножницы, положить листки назначений;

б) переходя от пациента к пациенту, давать лекарственное средство непосредственно у его постели, согласно листку назначений (средство выдается из упаковки, в которой оно было получено в аптеке);

Запомните! Прежде чем дать пациенту лекарственное средство:

  •  внимательно прочитайте лист назначения;
  •  убедитесь, что перед вами тот пациент, фамилия которого указана в листе назначения;
  •  проверьте название лекарственного средства, его дозу и способ применения;
  •  проверьте на упаковке соответствие этикетки назначению врача;
  •  будьте особенно внимательны в случае пациентов с одинаковыми фамилиями и/или получающими одинаковые лекарственные средстве;

в) никогда не давайте лекарственное средство без упаковки;

Запомните! Не прикасайтесь к таблеткам руками, т. к. это небезопасно для вашего здоровья.

г) упаковку с таблетками из фольги или бумаги отрезайте ножницами; таблетки из флакона аккуратно вытряхните в ложку;

д) пациент должен принять лекарственное средство в вашем присутствии, а также обсудить с вами любые свои сомнения;

е) жидкие лекарственные средства следует тщательно перемешивать;

ж) флаконы с белковыми препаратами при перемешивании нужно осторожно вращать, чтобы не произошла денатурация белка и образование пены; убедитесь, что препарат не изменил цвет; обратите внимание на его срок годности.

Преимущества такой раздачи лекарственных средств очевидны. Во-первых, медицинская сестра контролирует, принял ли пациент препарат. Во-вторых, она может ответить на его вопросы. В-третьих, исключены ошибки при раздаче лекарственных средств. Давая их пациенту, следует предупредить его об особенностях того или иного средства: горьком вкусе, резком запахе, продолжительности действия, изменении цвета мочи или кала после его приема.

Запомните!

  •  Пациент имеет право знать название, назначение и дозу лекарственного средства.
  •  Пациенту нужно сообщить, чем запивать лекарственное средство.
  •  Пациент должен быть поставлен в известность об особенностях взаимодействия применяемого им лекарственного средства с пищей.

Правила раздачи лекарственных средств:

  1.  Внимательно прочитайте этикетку на упаковке и запись в листке назначений.
  2.  Раздавайте лекарственные средства только у постели пациента.
  3.  Пациент должен принять лекарство в вашем присутствии (за исключением средств, применяемых во время еды).
  4.  Средства с пометкой «до еды» пациент принимает за 15 мин до приема пищи, (с пометкой «после еды» — через 15 мин после него); средства, предназначенные для приема «натощак» (противоглистные, слабительные и др.), пациент принимает утром за 20—60 мин до завтрака.
  5.  Снотворные пациентом принимает за 30 мин до сна (если одновременно назначено обезболивающее, его дают за 15—20 мин до снотворного средства).
  6.  Нитроглицерин и валидол должны находиться у пациента в тумбочке постоянно.
  7.  Предупредите пациента о возможных побочных действиях лекарственного средства, если они существуют.

Таблетки, драже, капсулы, пилюли пациент помещает на корень языка и запивает небольшим количеством (не менее 50 мл) воды (в некоторых случаях — киселем или молоком). Если пациент не может проглотить таблетку целиком, можно предложить ему предварительно разжевать ее (если это разрешено в аннотации к лекарственному средству). Драже, капсулы, пилюли принимают в неизмененном виде.

Запомните! Разжевывание таблеток и других твердых лекарственных форм часто значительно изменяет действие лекарственного препарата.

Порошок высыпают пациенту на корень языка, дают запить водой или предварительно разводят в воде (если это разрешено в аннотации).

Настои, растворы, микстуры, отвары чаще всего назначают по столовой ложке (15 мл). При раздаче этих лекарственных форм удобнее пользоваться градуированной мензуркой.

Спиртовые настойки, экстракты и некоторые растворы (например 0,1-процентный раствор атропина сульфата) назначают в каплях.

Во флаконах со спиртовыми настойками капельница вмонтирована в пробку. Если ее нет, то пипеткой (отдельной для каждого флакона!) отмеривают в мензурку нужное количество капель, добавляют немного воды и дают выпить пациенту. Жидкость, оставшуюся в пипетке, выливают.

В амбулаторных условиях и дома пациент принимает лекарственное средство самостоятельно. Для того, чтобы лекарственная терапия была успешной, сестра обучает пациента и/или членов его семьи. Перед обучением, нужно определить:

  •  способность к обучению;
  •  желание обучаться.

Кроме техники приема (введения), необходимо уточнить, знает ли пациент:

  •  цель приема назначенного лекарственного средства;
  •  ожидаемый эффект и возможные побочные действия;
  •  как поступить при наступлении побочных явлений;
  •  способ и время приема;
  •  чем запивать лекарственное средство;
  •  о необходимости исключить из рациона какие-нибудь продукты на время лечению;
  •  о необходимости исключить алкоголь;
  •  предполагаемую продолжительность лечения;
  •  последствия несоблюдения схемы лечения;
  •  о влиянии дополнительных лекарственных средств к существующей схеме (особенно важно при самостоятельном добавлении пациентом лекарств, которые ему не были назначены).

Если пациент не имеет всей необходимой информации, это может привести к несоблюдению режима приема (введения) лекарственного средства. Люди, страдающие хроническими заболеваниями, часто забывают постоянно принимать одно или несколько лекарственных средств, или боятся их принимать. Для этого необходим контроль эффективности лекарственной терапии со стороны медицинской сестры.

Введение лекарственных средств под язык.

Сублингвально, как правило, назначают препараты быстрого действия. Лекарственные формы различны (таблетки, капсулы, растворы). Прием их под язык обычно связан с возникающими у пациента болями в области сердца, представляющими иногда угрозу для жизни, поэтому он вынужден постоянно носить назначенный ему лекарственный препарат.

Сестринский персонал (по назначению врача) должен обучить пациента правилам приема и хранения этих препаратов. При этом следует учесть, что боли в сердце часто сопровождаются у пациента чувством страха, тревоги.

Запомните!

  •  Если человек вынужден постоянно носить таблетки при себе, они должны находиться в герметично закрытой упаковке в кармане одежды (на свету и на воздухе нитроглицерин разлагается).
  •  При возникновении болевого приступа человеку следует остановиться (если он шел) и, если возможно, сесть.
  •  Для купирования болевого приступа человек должен положить под язык назначенное врачом количество таблеток и держать их под языком до полного рассасывания.
  •  Человеку следует обратиться за помощью, если приступ боли не прошел.
  •  Человек должен знать о времени начала и окончания действия препарата.

Сублингвально принимают и растворы валидола, нитроглицерина. Для этого 5— 6 капель раствора валидола или 2—3 капли раствора нитроглицерина надо капнуть на небольшой кусочек сахара или хлеба и держать под языком не проглатывая: сахар — до полного рассасывания, а хлеб — 10—15 мин. Для ускорения эффекта можно 1 — 2 капли 1-процентного раствора нитроглицерина накапать под язык, а капсулу с нитроглицерином раздавить зубами и держать под языком.

Лекарственные средства, принятые под язык, быстро всасываются, не разрушаются ферментами пищеварительного тракта и поступают в кровь минуя печень.

Введение лекарственных средств в прямую кишку.

В прямую кишку вводят жидкие (отвары, растворы, слизи), а также твердые (суппозитории) лекарственные формы, которые становятся жидкими при температуре тела. Эти лекарственные средства действуют как резорбтивно, всасываясь в кровь через геморроидальные вены, так и местно (на слизистую оболочку прямой кишки).

Запомните! Перед введением лекарственных средств в прямую кишку (за исключением слабительных) следует сделать пациенту очистительную клизму.

Введение пациенту суппозитория со слабительным действием (рис. 9.18).

Оснащение: перчатки, суппозиторий.

I. Подготовка к процедуре.

  1.  Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве, технике введения суппозитория и его согласие. В случае неинформированности пациента уточнить дальнейшую тактику у врача.
  2.  Взять упаковку с суппозиториями из холодильника, прочитать название, отрезать от ленты одну свечу.
  3.  Отгородить пациента ширмой (если в палате присутствуют другие пациенты).
  4.  Помочь пациенту лечь на бок и согнуть ноги в коленях.
  5.  Надеть перчатки,

II. Выполнение процедуры.

  1.  Вскрыть упаковку с суппозиторием (не извлекать суппозиторий из оболочки).

Рис. 9.18. Введение суппозитория в прямую кишку.

  1.  Попросить пациента расслабиться, развести его ягодицы одной рукой, а другой — ввести суппозиторий в анальное отверстие (оболочка останется у вас в руке).
  2.  Предложить пациенту лечь в удобное для него положение.

III. Окончание процедуры.

  1.  Снять перчатки, вымыть руки.
  2.  Убрать ширму.
  3.  Сделать запись о выполненной процедуре и о реакции на нее пациента в «Медицинской карте».
  4.  Спросить пациента через несколько часов, была ли у него дефекация.
  5.  Записать результат в «Медицинской карте».

Введение лекарственных средств через прямую кишку возможно и с помощью грушевидного баллончика. Эта процедура называется «лечебная (лекарственная) клизма». Лекарственное средство, введенное в прямую кишку, может оказывать как местное, так и резорбтивное действие.

Постановка лечебной клизмы (рис. 9.19).

Оснащение: грушевидный баллон; газоотводная трубка; вазелин; шпатель; водный термометр; лекарственное средство; перчатки; емкость с горячей водой, клеенка; пеленка; туалетная бумага; непромокаемая емкость.

I. Подготовка к процедуре.

  1.  Уточнить у пациента понимание хода предстоящей процедуры и его согласие на процедуру. В случае неинформированности уточнить дальнейшую тактику у врача. Уточнить информированность о лекарственном препарате.
  2.  Отгородить пациента ширмой (если в палате присутствуют другие люди).
  3.  Сделать пациенту очистительную клизму за 20—30 мин до постановки лекарственной клизмы (техника изложена в главе 10).
  4.  Подогреть на водяной бане до температуры 37—38 °С лекарственный препарат.
  5.  Набрать его в грушевидный баллончик.
  6.  Надеть перчатки.
  7.  Подложить под таз пациента клеенку (впитывающую пеленку).
  8.  Помочь пациенту лечь на левый бок и прижать ноги к животу.
  9.  Смазать конец газоотводной трубки вазелином, взять ее так, как показано на рисунке 10.1.
  10.  Выполнение процедуры.
  11.  Раздвинуть ягодицы и ввести газоотводную трубку на глубину 10—12 см.
  12.  Присоединить к свободному концу газоотводной трубки грушевидный баллон.

Рис. 9.19.

  1.  Сжать медленно грушевидный баллон и ввести его содержимое в прямую кишку.
  2.  Отсоединить баллон (он должен оставаться в «сжатом» состоянии).
  3.  Извлечь газоотводную трубку, вытереть туалетной бумагой область анального отверстия, убрать клеенку (пеленку). Сбросить ее в непромокаемую емкость.

III. Окончание процедуры.

  1.  Снять перчатки. Сбросить их в непромокаемую емкость.
  2.  Вымыть руки.
  3.  Помочь пациенту лечь в удобное для него положение.
  4.  Убрать ширму.
  5.  Сделать запись о процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте».

Парентеральный путь.

Шприцы и иглы для инъекций.

Парентерально (минуя пищеварительный тракт) лекарственные средства вводят инъекционным способом.

Существует две марки шприцев для инъекций: «Рекорд» и «Луер» (одноразового и многоразового использования, рис. 9.20, а). Устройство шприца и различия двух марок представлены на рисунке 9.20, б.

Вместимость шприцев для инъекций — 1, 2, 5, 10 и 20 мл.

Чтобы набрать в шприц нужную дозу лекарственного препарата, надо знать «цену» деления шприца, т.е. какое количество раствора может находиться между двумя ближайшими делениями цилиндра (деления и цифры указывают вместительность шприца в миллилитрах и долях миллилитра). Для того, чтобы определить «цену» деления, следует найти на цилиндре шприца ближайшую к подыгольному конусу цифру (количество миллилитров) и разделить на число делений на цилиндре (между этой цифрой и подыгольным конусом). Это и будет «цена» деления шприца (рис. 9.20, в).

Наиболее часто доза лекарственных средств для парентерального введения выражается в миллилитрах и долях миллилитра. Встречаются и другие условные обозначения дозы. Например, пациентам, страдающим сахарным диабетом, вводят инсулин, назначаемый в единицах действия (ЕД). Поэтому для введения инсулина выпускаются специальные шприцы, на цилиндре которых указаны не доли миллилитра, а «единицы действия» (рис. 9.20, г). В домашних условиях, а также для удобства их постоянной транспортировки, например, в сумке, кармане, для введения инсулина существуют шприцы, напоминающие по внешнему виду ручку.

Иглы для шприцев «Рекорд» и «Луер» различаются по форме канюли (рис. 9.21, а). Кроме того, иглы для внутрикожных, внутримышечных, подкожных, внутривенных инъекций существенно отличаются по длине, сечению и форме заточки (рис. 9.21 , б, в). Отечественной промышленностью для многоразового использования выпускаются иглы для инъекций разных размеров: 0415, 0420, 0520, 0840, 1060. Первые две цифры означают диаметр внутреннего просвета иглы в миллиметрах, увеличенный в 10 раз; следующие две цифры — длину иглы в миллиметрах.

                        

Рис. 9.20. Шприцы «Рекорд» и «Луер» (а);  Рис. 9.21. Иглы для инъекций:

устройство многоразового шприца (б): 1— ци-   а: для шприца «Рекорд» (1), для шприца

линдр, 2 — подыгольный конус, 3—поршень, 4—   «Луер» (2); б: иглы для внутримышечных(1),

фиксатор поршня, 5 — рукоятка поршня; цена   внутривенных (2), подкожных (3) инъекций;

деления шприцев различной емкости (в, г)   в: иглы для различных инъекций

Иглы должны применяться строго по назначению. Так, например, для внутримышечной инъекции в верхненаружный квадрант ягодицы используется игла длиной 40, 60 мм и сечением 0,8—1 ,0 мм, для внутривенной — длиной 40 мм и сечением 0,8 мм, для подкожной — длиной 20 мм и сечением 0,4—0,6 мм, для внутрикожной — длиной 15 мм и сечением 0,4 мм.

Вместе со шприцем одноразового применения часто упакована и игла для инъекции. Выбирая такой шприц для инъекции следует убедиться, что игла, лежащая там, предназначена именно для этой инъекции.

Сборка шприца.

Техника сборки шприца многоразового использования зависит от вида упаковки, в которой он был простерилизован.

Сборка шприца, упакованного в пакет:

  1.  Вымыть руки.
  2.  Проверить дату стерилизации, указанную на пакете и его герметичность.
  3.  Вскрыть (разорвать) пакет и использовать его внутреннюю (стерильную) поверхность при сборке шприца.
  4.  Взять поршень за рукоятку и ввести его в цилиндр.
  5.  Взять иглу для набора лекарственного средства за канюлю (эта игла обычно большего диаметра, чем игла для инъекции) и надеть ее на подыгольный конус, не касаясь острия иглы. Можно пользоваться одной иглой и для набора, и для инъекции.
  6.  Закрепить канюлю иглы пальцами, притирая ее к подыгольному конусу.
  7.  Проверить проходимость иглы, выпустив воздух из шприца.
  8.  Положить собранный шприц на внутреннюю поверхность пакета.

Шприц однократного применения выпускается в собранном виде (рис. 9.22). Для подготовки шприца к инъекции следует вскрывать пакет с той стороны, где

Если шприцы стерилизовались в открытой емкости (при децентрализованной стерилизации), то после стерилизации их выкладывают на стерильный стол, стоящий в процедурном кабинете.

Поверхность этого стола ежедневно утром моют с использованием дезинфицирующих средств. Надев стерильные перчатки, стол покрывают стерильной простыней, предварительно сложив ее в четыре слоя: она должна свисать со всех сторон стола на 15 — 20 см. Нижняя часть простыни (два слоя) покрывает стол, верхняя часть (два слоя) будет покрывать шприцы, иглы, лотки, выложенные на столе из стерилизатора: шприцы разной емкости должны лежать раздельно, иглы — в емкости, в которой они стерилизовались, лотки — вверх дном, стопкой.

                              

Рис. 9.22. Вскрытие пакета с одноразовым                Рис. 9.23. Стерильный и рабочий столы

                шприцем

Для того, чтобы простыня не скользила на столе, ее фиксируют с 4-х сторон цапками для белья. Цапки закрепляют и к углам той части простыни, которая покрывает инструменты и свисает вниз (рис. 9.23).

Простыню следует менять каждые 6 ч. Срок сохранения стерильности инструментов на столе — 6ч. Если они не использованы в течение этого времени, то вновь подлежат стерилизации.

Следует отметить, что такой способ хранения стерильных инструментов в процедурном кабинете не обеспечивает необходимой инфекционной безопасности.

Рядом со стерильным должен находиться так называемый «рабочий стол», на котором:

  •  пинцет в стерильном пакете (пакет может стоять в высокой емкости) или в 1-процентном водном растворе хлоргексидина биглюконата;
  •  бикс или пакеты со стерильными шариками (лучше использовать салфетки «Дамисепт»);
  •  ножницы, пилочки для вскрытия ампул, нестерильный пинцет.

Сборка шприца со стерильного стола (рис. 9.24).

  1.  Вымыть руки.
  2.  Открыть стерильный стол за цапки для белья, которые прикреплены к свободным концам стерильной простыни.
  3.  Стерильным пинцетом (вынутым из водного раствора хлоргексидина или из пакета) взять со стерильного стола один почкообразный лоток и положить его дном на ладонь руки.
  4.  Тем же пинцетом положить в лоток поршень, цилиндр и 2 иглы (для набора раствора и для инъекции). Расположить их в лотке так,  как показано на рисунке 9.24, в.
  5.  Поставить лоток со шприцем на рабочий стол, а пинцет поставить в емкость с раствором хлоргексидина (пакет).
  6.  Закрыть стерильный стол (за цапки).
  7.  Пинцетом, вновь взятым из раствора хлоргексидина или из пакета, взять цилиндр, «перехватить» его другой рукой (рис. 9.24, г).
  8.  Взять поршень пинцетом и ввести его в цилиндр (рис. 9.24, д). Закрепить съемную крышку.
  9.  Надеть иглу для набора лекарственного средства на подыгольный конус, взяв ее пинцетом за канюлю (можно сразу надевать иглу для инъекции).
  10.  Закрепить иглу на подыгольном конусе.
  11.   Поставить пинцет в емкость с водным раствором хлоргексидина (или пакет), а шприц с иглой положить в лоток (рис. 9.24, ж).

Набор раствора из ампулы и флакона.

Прежде чем вскрыть ампулу или флакон, внимательно прочитайте название лекарственного средства, дозу, срок годности.

Запомните! Ампулу с масляным раствором предварительно следует подогреть на водяной бане до температуры 38°С.

Рис. 9.24.

Набор раствора из ампулы (рис. 9.25)

  1.  Вымыть руки.
  2.  Слегка встряхнуть ампулу, чтобы весь раствор оказался в ее широкой части.
  3.  Подпилить ампулу пилочкой, ватным шариком, смоченным спиртом, обработать ампулу (на случай, если все-таки игла коснется наружной поверхности ампулы при наборе лекарственного средства), отломить конец ампулы.
  4.  Взять ампулу так, как показано на рисунке 9.25, а, осторожно ввести в нее иглу и набрать нужное количество раствора (набирая раствор, можно постепенно водяной бане дно ампулы).
  5.  Не извлекая иглу из ампулы, выпустить воздух из шприца.

Запомните! Удаляя воздух из шприца, не выпускайте лекарственный раствор в помещение, ибо вы создадите в окружающем вас воздухе токсичную аэрозоль, представляющую опасность для вашего здоровья.

  1.  Снять иглу, которой набирали раствор,  и надеть иглу для инъекции (если это не одноразовый шприц, вместе с которым упакована одна игла).
  2.  Надеть на иглу колпачок (если игла однократного использования), соблюдая универсальные меры предосторожности,  положить в пакет несколько ватных шариков или салфеток для обработки инъекционного поля (если вы собирали шприц со стерильного стола, положите шприц и ватные шарики в лоток; если инъекция выполняется вами в палате — накройте лоток стерильной салфеткой) (рис. 9.26).

          

Рис. 9.25.                                                        Рис. 9.26. Размещение шприца с лекарственным

                                                                                      средством в лотке (салфетка отвернута).

Разведение порошка во флаконе (рис. 9.27)

  1.  Вымыть руки.
  2.  Прочитать надпись на флаконе (наименование, доза, срок годности).
  3.  Вскрыть алюминиевую крышку в центре нестерильным пинцетом.
  4.  Обработать шариком со спиртом резиновую пробку.
  5.  Набрать в шприц растворитель из ампулы, упакованной вместе с флаконом.

Примечание. Если растворитель в упаковке не предусмотрен, то при разведении антибиотика на 0,1 г (100000 ЕД) порошка берут 0,5 мл растворителя (или вода для инъекций, или раствор натрия хлорида 0,9%, или раствор новокаина 0,25%). Таким образом, для разведения:

  •  0,2 г нужен 1 мл растворителя;
  •  0,5 г нужно 2,5—3 мл растворителя;
  •  1 г нужно 5 мл растворителя.

Рис. 9.27. Разведение порошка и набор лекарственного средства.

  1.  Взять флакон и шприц и, не прилагая особых усилий,  проколоть пробку в центре флакона под углом 90 °, ввести в него растворитель.
  2.  Снять флакон вместе с иглой с подыгольного конуса и, встряхивая флакон, добиться полного растворения порошка.
  3.  Надеть иглу с флаконом на подыгольный конус.
  4.  Поднять флакон вверх дном и набрать содержимое флакона или его часть в шприц. Выпустить воздух из шприца во флакон.
  5.  Снять флакон вместе с иглой с подыгольного конуса.
  6.  Надеть и закрепить на подыгольном конусе иглу для инъекции (если у вас шприц одноразового применения с одной иглой, инъекция делается той же иглой, которой набирали лекарственное средство).
  7.  Для инъекции положить в лоток шприц, два ватных шарика, смоченных спиртом или другим кожным антисептиком, и накрыть лоток стерильной салфеткой.
  8.  Пользуясь шприцем однократного применения, набрав в него лекарственное средство, наденьте на иглу защитный колпачок, используя универсальные меры предосторожности (рис. 9.28), и положите шприц, ватные шарики в пакет из-под шприца. Так поступают в том случае, если набирают лекарственное средство в процедурном кабинете, а инъекцию предстоит делать в палате.

Рис. 9.28. Надевание защитного колпачка: а — опасный прием; б — безопасный прием.

Средства для обработки инъекционного поля относятся к группе дезинфицирующих средств — «спирты»: кутасепт, биотензид дезинфектант, дамисепт (салфетки), софтасепт-Н и др.

Лекарственный раствор можно набирать из флакона и другим способом, при котором в шприц практически не попадает воздух.

Набор раствора из флакона.

  1.  Вымыть руки.
  2.  Прочитать надпись на флаконе.
  3.  Вскрыть крышку,  прикрывающую резиновую пробку.
  4.  Протереть резиновую пробку ватным шариком со спиртом.
  5.  Набрать в шприц объем воздуха (в мл),  равный необходимому количеству лекарственного средства.
  6.  Ввести иглу по углом 90 ° во флакон.
  7.  Ввести воздух во флакон и перевернуть флакон вверх дном: в шприц «насасывается» нужное количество раствора из флакона (можно слегка оттянуть поршень).
  8.  Извлечь иглу из флакона.

Инъекции.

Эффективность лекарственной терапии, проводимой с помощью инъекций во многом зависит от правильной техники инъекции. Чтобы лекарственный препарат был введен на нужную глубину, следует правильно выбрать место инъекции, иглу и угол, под которым вводится игла (рис. 9.29).

Внутрикожная инъекция — самая поверхностная из инъекций (рис. 9.29, а). С диагностической целью вводят от 0,1 до 1 мл жидкости. Место для инъекции — передняя поверхность предплечья.

Внутрикожная инъекция (рис. 9.30).

I. Подготовка к процедуре.

1. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласие на инъекцию.

                           

Рис. 9.29. Положение иглы в тканях при                                     Рис. 9.30. Внутрикожная инъекция:

                различных видах инъекций:                                          а — введение иглы;

                а — внутрикожная;                                                        б — введение лекарственного средства

              б — подкожная; в — внутримышечная;                              

                г — внутривенная инъекция

  1.  Набрать в шприц нужную дозу лекарственного средства.
  2.  Помочь пациенту занять нужное положение.

II. Выполнение процедуры.

  1.  Вымыть руки. Надеть перчатки.
  2.  Обработать место инъекции кожным антисептиком, делая мазки в одном направлении.
  3.  Натянуть кожу в месте инъекции.
  4.  Ввести в кожу только конец иглы, прижав ее к коже и, не прекращая натягивать кожу, переместить на поршень первый палец правой руки и,  надавливая им на поршень, ввести препарат.
  5.  Извлечь иглу, не прижимая место инъекции ватой.

III. Окончание процедуры.

  1.  Снять перчатки,  вымыть руки.
  2.  Объяснить пациенту,  что нельзя мыть место инъекции в течение определенного времени (если инъекция выполнялась с диагностической целью).

Подкожная инъекция — более глубокая, ее делают на глубину 15 мм. На рисунке 9.31, а показаны места для подкожных инъекций.

Подкожная инъекция (рис. 9.31).

I. Подготовка к процедуре.

  1.  Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласие на инъекцию.
  2.  Набрать в шприц нужную дозу лекарственного средства.
  3.  Помочь пациенту занять нужное положение.

II. Выполнение процедуры.

  1.  Вымыть руки. Надеть перчатки.
  2.  Обработать место инъекции последовательно двумя ватными тампонами (салфетками), смоченными кожным антисептиком: вначале большую зону, затем — непосредственно место инъекции.
  3.  Взять кожу в месте инъекции в складку, как показано.

Рис. 9.31. Подкожная инъекция

  1.  Ввести иглу под углом 45 ° в основание кожной складки на глубину 15 мм (2/3 длины иглы); указательным пальцем придерживайте канюлю иглы.
  2.  Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство. Не нужно перекладывать шприц из рук в руки.
  3.  Извлечь иглу, продолжая придерживать ее за канюлю; место укола прижать стерильной ватой, смоченной кожным антисептиком.

III. Окончание процедуры

  1.  Сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты (салфетки) от кожи.
  2.  Спросить пациента о самочувствии.
  3.  Снять перчатки, вымыть руки.

Внутримышечная инъекция — наиболее частая, может быть выполнена в области плеча, бедра и ягодицы.

При этой инъекции в верхненаружный квадрант ягодицы (рис. 9.32) следует помнить, что случайное попадание иглой в седалищный нерв может вызвать частичный или полный паралич конечности. Кроме того, рядом находится кость (крестец) и крупные сосуды. У пациентов с дряблыми мышцами это место локализуется с трудом.

Во время определения мест инъекции пациент может лежать:

  •  на животе: пальцы его ног повернуты внутрь;
  •  на боку: нога, которая окажется сверху, согнута в бедре и колене, чтобы расслабить ягодичную мышцу.

Уложив пациента в нужное положение, прощупайте верхнюю заднюю подвздошную ость и большой вертел бедренной кости. Проведите одну линию перпендикулярно вниз от середины ости к середине подколенной ямки, другую — от вертела к позвоночнику. Воображаемая проекция седалищного нерва проходит несколько ниже горизонтальной линии вдоль перпендикуляра.

Место инъекции локализуется в верхненаружном квадранте в верхненаружной части, приблизительно на 5—8 см ниже crista  iliaca (гребень подвздошной кости).

Длина иглы для внутримышечной инъекции в эту область зависит от толщины подкожножирового слоя пациента: при чрезмерной — длина иглы 60, при умеренной — 40 мм.

Внутримышечной инъекция (рис. 9.33).

I. Подготовка к процедуре.

  1.  Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласие на инъекцию.
  2.  Спросить пациента, нужно ли его отгородить ширмой (если в палате он не один).
  3.  Вымыть руки.
  4.  Набрать в шприц лекарственное средство.
  5.  Помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение (на животе или на боку).

Рис. 9.32. Ориентиры для определения верхненаружного квадранта.

Рис. 9.33. Внутримышечная инъекция

II. Выполнение процедуры.

  1.  Определить место инъекции.
  2.  Надеть перчатки.
  3.  Обработать ватным тампоном (салфеткой), смоченным кожным антисептиком, кожу.
  4.  Фиксировать кожу первым и вторым пальцами.
  5.  Ввести иглу в мышцу под углом 90 °, оставив 2—3 мм иглы под кожей.
  6.  Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство.

Примечание. Прежде чем ввести подогретый масляный раствор, потяните поршень вверх, убедитесь, что в шприц не поступает кровь и только после этого введите раствор.

  1.  Извлечь иглу как обычно.

III. Окончание процедуры.

  1.  Сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты (салфетки) от кожи; снять перчатки.
  2.  Помочь пациенту занять удобное для него положение. Убрать ширму.
  3.  Вымыть руки.

В связи с отличиями в анатомической и специальной терминологии, используемой в разных странах, описанная выше область для инъекции — верхненаружный квадрант ягодицы — в некоторых странах называется «dorsogluteal muscle injection site» (область ягодицы, расположенная ближе к спине).

Специалисты сестринского дела предлагают использовать для внутримышечных инъекций и другую область ягодицы, называемую «ventrogluteal muscle injection site» (область ягодицы, расположенная ближе к животу).

Ventrogluteal muscle включает в себя среднюю и малую ягодичные мышцы. Для определения места инъекции сестра помещает кисть на большой вертел бедра пациента: правая рука — для левого бедра, левая — для правого бедра. Кисть расположена так, чтобы большой палец руки был направлен к паху пациента, а остальные четыре пальца— к голове; указательный палец располагается на верхней передней ости подвздошной кости, а средний вытянут вдоль гребня подвздошной кости по направлению к ягодице. Указательный и средний пальцы, гребень подвздошной кости образуют У-образный треугольник. Место инъекции — в центре этого треугольника.

Положение пациента при инъекции — на спине или на боку. Для того чтобы расслабить мышцы в положении пациента на боку, следует попросить его согнуть «верхнюю» ногу в колене и бедре. Игла вводится в мышцу под углом 90 ° в центр У-образного треугольника (рис. 9.34).

Рис. 9.34. Определение места инъекции в малую и среднюю ягодичные мышцы (а);

техника инъекции (б)

Внутримышечная инъекция может выполняться и в латеральную широкую мышцу бедра (рис. 9.35, а), которая хорошо развита и является предпочтительным местом для инъекций не только у взрослых, но и у детей.

Средняя треть мышцы — наилучшее место для инъекции. Для определения места инъекции следует расположить правую кисть на 1—2 см ниже вертела бедренной кости (рис. 9.35, б), левую— на 1—2 см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находиться на одной линии. Место инъекции расположено в центре области, образованной указательными и большими пальцами обеих рук.

При выполнении инъекции у маленьких детей и истощенных взрослых следует взять кожу и мышцу в складку, чтобы быть уверенным, что лекарственный препарат попал именно в мышцу.

Рис. 9.35. Латеральная мышца бедра (а); определение места инъекции (б); инъекция в бедро (в)

Положение пациента при этой инъекции — лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой, в которую будет сделана инъекция, или — сидя. Игла вводится в мышцу под углом 90 °.

Внутримышечная инъекция может быть выполнена и в дельтовидную мышцу. Вдоль плеча проходят плечевая артерия, вены и нервы. Сестринский персонал редко использует эту область для инъекций, лишь тогда, когда другие места недоступны для инъекции, или при ежедневном выполнении нескольких внутримышечных инъекций. Следует помнить, что у детей эта мышца развита слабо.

Определить место инъекции в дельтовидную мышцу можно, попросив пациента освободить плечо и лопатку от одежды. Если рукав одежды узкий (сдавливающий), лучше его снять. Рука пациента расслаблена и согнута в локтевом суставе. Пациент может лежать или сидеть во время инъекции. Сестра прощупывает нижний край акромиального отростка лопатки, который является основанием треугольника, вершина которого — в центре плеча (рис. 9.36, а). Место инъекции — в центре треугольника, приблизительно на 2,5—5 см ниже акромиального отростка.

Рис. 9.36. Дельтовидная мышца (а);

определение места инъекции (б); инъекция в плечо (в)

Место инъекции можно определить и по-другому, приложив четыре пальца поперек дельтовидной мышцы, начиная от акромиального отростка (рис. 9.36, б). Игла вводится в мышцу под углом 90 ° (рис. 9.36, в).

Сводная характеристика мышц, используемых для внутримышечных инъекций. Латеральная широкая мышца бедра:

  •  большая, развитая мышца, лишенная больших нервов и кровеносных сосудов;
  •  лекарственные средства из нее быстро всасываются.

Ventrogluteal muscle средняя и малая ягодичные мышцы:

  •  будучи глубоко расположенной, она лежит вне крупных нервов и сосудов;
  •  удаленность от анального отверстия снижает риск внесения инфекции у ослабленных пациентов и младенцев;
  •  место инъекции легко определяется по выступающим костным ориентирам. Dorsogluteal muscle (большая ягодичная мышца):
  •  имеется опасность повредить лежащие поблизости седалищный нерв, большой вертел, крестец или крупные сосуды и нервы;
  •  не используется у младенцев и детей до 3-х лет, так как мышца развита слабо;
  •  место для инъекции должно быть особенно чистым, чтобы избежать осложнения.

Дельтовидная мышца:

  •  легко доступна, однако не очень хорошо развита у большинства пациентов;
  •  обычно используют для введения небольших количеств лекарственного препарата;
  •  не рекомендуются инъекции в указанную мышцу младенцам и детям с ослабленными мышцами;
  •  следует учитывать потенциальную возможность повреждения лучевого, или локтевого нервов, или плечевой артерии;
  •  инъекции вызывают меньший дискомфорт по сравнению с другими, а также меньшую вероятность нарушения кровообращения.

Внутривенные инъекции удобнее делать в вены локтевого сгиба, но в некоторых случаях используют и более мелкие вены предплечья, кисти, стопы, височной области (у детей и младенцев).

Внутривенная инъекция.

I. Подготовка к процедуре.

  1.  Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласие на инъекцию. В случае неинформированности уточнить дальнейшую тактику у врача.
  2.  Вымыть руки.
  3.  Набрать в шприц лекарственное средство.
  4.  Помочь пациенту занять удобное положение (лежа на спине или сидя).
  5.  Под локоть пациента положить клеенчатую подушечку (для  максимального разгибания конечности в локтевом суставе).
  6.  Наложить резиновый жгут (на рубашку или салфетку) в средней трети плеча, при этом пульс на лучевой артерии не должен изменяться. Завязать жгут так, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля вниз (рис. 9.37).
  7.  Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кисть, одновременно обрабатывая область локтевого сгиба ватным шариком (салфеткой) с кожным антисептиком, движениями от периферии к центру, определяя наполнение вены (следует найти наиболее наполненную вену).
  8.  Надеть перчатки.

Рис. 9.37. Наложение венозного жгута.

II. Выполнение процедуры (рис. 9.38).

  1.  Взять шприц: указательным пальцем фиксировать канюлю иглы, остальными — охватить цилиндр сверху.
  2.  Проверить отсутствие воздуха в шприце (если в шприце много пузырьков, встряхнуть его, и мелкие пузырьки сольются в один большой, который легко вытеснить через иглу в лоток, но не в воздух).

Рис. 9.38. этапы внутривенной инъекции.

  1.  Натянуть левой рукой кожу в области локтевого сгиба, несколько смещая ее в периферии, чтобы фиксировать вену.
  2.  Не меняя положения шприца в руке, держать иглу срезом вверх (почти параллельно коже), проколоть кожу, осторожно ввести иглу на 1/3 длины параллельно вене.
  3.  Продолжая левой рукой фиксировать вену, слегка изменить направление иглы и осторожно пунктировать вену, пока не ощутится «попадание в пустоту».
  4.  Убедиться, что игла в вене: потянуть поршень на себя — в шприце должна появиться кровь.
  5.  Развязать жгут левой рукой, потянув за один из свободных концов, попросить пациента разжать кисть.
  6.  Не меняя положение шприца, левой рукой нажмите на поршень и медленно введите лекарственный раствор, оставив в шприце 1—2 мл.

Рис. 9.39.

III. Окончание процедуры.

  1.  Прижать к месту инъекции ватный шарик (салфетку) с кожным антисептиком, извлечь иглу; попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе (можно зафиксировать шарик бинтом).
  2.  Положить шприц в лоток или закрыть иглу (одноразовую) колпачком, соблюдая универсальные правила предосторожности.
  3.  Взять у пациента (через 5—7 мин) ватный шарик, которым он прижимал место инъекции: не оставляйте ватный шарик, загрязненный кровью, у пациента. Положить шарик в лоток (пакет из-под одноразового шприца).
  4.  Снять перчатки (положить их в лоток, если процедура выполнялась в палате).
  5.  Вымыть руки.

Внутривенное капельное вливание осуществляется с помощью специальных систем.

Заполнение системы для капельного вливания (рис. 9.39).

1. Подготовка к процедуре.

  1.  Вымыть руки.
  2.  Проверить герметичность упаковочного пакета и срок годности системы.
  3.  Нестерильным пинцетом вскрыть центральную часть металлической крышки флакона с лекарственным препаратом и обработать резиновую пробку флакона ваткой(салфеткой), смоченной в спирте.
  4.  Вскрыть упаковочный пакет и извлечь систему (все действия производятся на рабочем столе).

II. Выполнение процедуры.

5. Снять колпачок с иглы воздуховода (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром) и ввести иглу по упора в пробку флакона; свободный конец воздуховода закрепить на флаконе (можно это сделать аптечной резинкой).

Примечание. В некоторых системах отверстие для воздуховода находится непосредственно над капельницей. В этом случае нужно только открыть заглушку, закрывающую это отверстие.

  1.  Закрыть винтовой зажим, снять колпачок с иглы на коротком конце системы, и ввести эту иглу до упора в пробку флакона.
  2.  Перевернуть флакон и закрепить его на штативе.
  3.  Повернуть капельницу в горизонтальное положение (если она не соединена жестко с иглой для флакона), открыть зажим; медленно заполнить капельницу до половины объема.
  4.  Закрыть зажим и возвратить капельницу в исходное положение: фильтр должен быть полностью погружен в жидкость для вливания.
  5.  Открыть зажим и медленно заполнить длинную трубку системы до полного вытеснения воздуха и появления капель из иглы для инъекции; можно заполнять систему, не надевая иглу для инъекций, в этом случае капли должны показаться из соединительной канюли.
  6.  Проверить отсутствие пузырьков воздуха в длинной трубке системы (система заполнена).

Рис. 9.40.  Внутривенное капельное вливание.

III. Окончание процедуры.

  1.  Положить в стерильный лоток или в упаковочный пакет иглу для инъекции, закрытую колпачком, ватные шарики (салфетки) с кожным антисептиком, стерильную салфетку.
  2.  Приготовить две полоски узкого (1   см) лейкопластыря длиной 4—5 см.

Внутривенное капельное вливание (рис. 9.40).

I. Подготовка к процедуре.

  1.  Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласие на инъекцию.
  2.  Помочь пациенту занять удобное положение.
  3.  Наложить на среднюю треть плеча пациента жгут.
  4.  Надеть перчатки.

II. Выполнение процедуры.

  1.  Обработать область локтевого сгиба последовательно двумя ватными шариками (салфетками) с кожным антисептиком; пациент при этом сжимает и разжимает кисть.
  2.  Фиксировать вену, натянув кожу локтевого сгиба.
  3.  Снять колпачок с иглы и пунктировать вену, как обычно (кисть пациента при этом сжата в кулак), прикрывая канюлю иглы стерильным шариком.
  4.  Когда из канюли иглы покажется кровь, снять жгут.
  5.  Открыть зажим, присоединить систему к канюле иглы.
  6.  Отрегулировать винтовым зажимом скорость поступления капель согласно назначению  врача.

Рис. 9.41. Замена флакона для капельного вливания.

  1.  Закрепить иглу лейкопластырем и прикрыть ее стерильной салфеткой.
  2.  Снять перчатки, вымыть руки.
  3.  Наблюдать за состоянием и самочувствием пациента на протяжении всей процедуры капельного вливания.

III. Окончание процедуры.

  1.  Надеть перчатки.
  2.  Закрыть винтовой зажим.
  3.  Извлечь иглу из вены, прижав место инъекции шариком (салфеткой) со спиртом на 5—7 мин (не оставлять вату у пациента!); можно зафиксировать шарик бинтом.
  4.  Убедиться, что кровотечение остановилось.
  5.  Снять перчатки, вымыть руки.

Если потребуется последовательно ввести лекарственные растворы из нескольких флаконов, поступают следующим образом: когда в первом флаконе останется небольшое количество раствора, быстро извлекают из него воздуховод и вводят в пробку второго флакона, заранее укрепленного на штативе. Также быстро переставляют и иглу для флакона на короткой части системы (рис. 9.41).

При необходимости проведения частых и длительных внутривенных капельных вливаний применяют метод катетеризации вен. Катетеризацию подключичной вены выполняет врач, в то время как катетеризацию периферических вен (локтевого сгиба, кисти) — медицинская сестра, получившая соответствующую специализацию.

Постинъекционные осложнения.

Инфильтрат — наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекций — рассматривается как внутрибольничная инфекция. Чаще всего инфильтрат возникает, если: а) инъекция выполнена тупой иглой; б) для внутримышечной инъекции используется короткая игла, предназначенная для внутрикожных или подкожных инъекций. Некоторые лекарственные средства при внутримышечном введении короткой иглой вызывают сильное химическое раздражение тканей, длительно всасываются, что в совокупности приводит к образованию инфильтратов. Неточный выбор места инъекции, частые инъекции в одно и то же место, нарушение правил асептики также являются причиной появления инфильтратов.

Инфильтрат характеризуется образованием уплотнения в месте инъекции, которое легко определяется при пальпации (ощупывании).

Абсцесс — гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и отграниченной от окружающих тканей пиогенной мембраной.

Причины образования абсцесса те же, что и инфильтратов. При инфильтрате и абсцессе происходит инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил асептики. Эти осложнения относятся к группе внутрибольничных инфекций.

Поломка иглы во время инъекции возможна при использовании старых изношенных игл, а также при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримышечной инъекции, если с пациентом не проведена перед инъекцией психопрофилактическая беседа или инъекция сделана больному в положении стоя.

Медикаментозная эмболия (греч. Embolia — вбрасывание) может произойти при инъекциях масляных растворов подкожно или внутримышечно (внутривенно масляные растворы не вводят) и попадании иглы в сосуд. Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее и это приведет к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу. Признаки некроза: усиливающиеся боли в области инъекции, отек, покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи, повышение местной и общей температуры. Если масло окажется в вене, то с током крови оно попадет в легочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди.

Воздушная эмболия при внутривенных инъекциях и вливаниях является таким же грозным осложнением, как и масляная. Признаки воздушной эмболии те же, что и масляной, но появляются они очень быстро (в течение минуты), так как локтевая вена крупная и анатомически расположена близко от легочных сосудов.

Ошибочное введение лекарственного препарата также следует рассматривать как осложнение инъекции. В подобных случаях следует немедленно ввести в место инъекции и вокруг него 0,9-процентный раствор натрия хлорида, всего 50 — 80 мл. Это снизит концентрацию введенного ошибочно препарата и уменьшит его раздражающее действие на ткани. С этой целью на место инъекции можно положить пузырь со льдом.

Вводить антагонист ошибочно введенного лекарственного средства можно только по назначению врача.

Если препарат введен (ошибочно) подкожно, то прежде чем вводить изотонический раствор натрия хлорида, следует наложить жгут выше места инъекции (при этом замедляется всасывание лекарственного средства).

Повреждение нервных стволов может произойти при внутримышечных и внутривенных инъекциях, либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом (при внутривенной инъекции часть лекарственного средства может оказаться под кожей), а также при закупорке сосуда, питающего нерв. Тяжесть осложнения может быть различна — от неврита (воспаления нерва) до паралича (выпадение функции) конечности.

Тромбофлебит — воспаление вены с образованием в ней тромба — наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены, или при использовании недостаточно острых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура тела может быть субфебрильной.

Некроз (омертвение) тканей может развиться при неудачной венепункции и ошибочном введении под кожу значительного количества раздражающего средства. Попадание лекарственного средства под кожу при венепункции возможно вследствие:

  •  прокалывания вены «насквозь»;
  •  непопадания в вену изначально.

Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10-процентного раствора кальция хлорида. Если раствор все-таки попал под кожу, следует действовать так же, как и при ошибочном введении лекарственного средства, только пузырь со льдом в данном случае не накладывают, так как 10-процентный раствор кальция хлорида опасен только местным раздражающим действием, а не резорбтивным.

Гематома (кровоизлияние под кожу) также может возникнуть во время неумелой венепункции: под кожей при этом появляется багровое пятно, так как игла проколола обе стенки вены и кровь проникла в ткань. В этом случае пункцию данной вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой (салфеткой) со спиртом. Назначенную пациенту внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий (полуспиртовой) компресс.

Сепсис (генерализованная форма инфекции) может возникнуть при грубейших нарушениях правил асептики во время внутривенной инъекции или вливании, а также при использовании нестерильных растворов. Сепсис также относится к группе ВБИ.

К отдаленным осложнениям, которые возникают через 2—4 мес. после инъекции, можно отнести вирусный гепатит В, Д, ни А, ни В (сывороточный гепатит), С, Д — инфекционное заболевание, инкубационный период которого длится 2—6 мес. а также ВИЧ-инфекция, при которой инкубационный период составляет от 6—12 нед. до нескольких месяцев. Эти осложнения являются ВБИ.

Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке. Самая грозная форма аллергической реакции анафилактический шок.

При введении некоторых препаратов внутривенно наблюдают местную аллергическую реакцию. О развитии у пациента аллергической реакции надо немедленно сообщить врачу и приступить к оказанию экстренной помощи.

Анафилактический шок развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз. Молниеносное течение шока заканчивается летально. Чаще всего анафилактический шок характеризуется следующей последовательностью признаков: общее покраснение кожи, сыпь, приступы кашля, выраженное беспокойство, нарушение ритма дыхания, снижение артериального давления, аритмия сердцебиения. Симптомы могут появляться в различных сочетаниях. Смерть обычно наступает от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечнососудистой недостаточности.

Глава 10

Применение газоотводной трубки.

Постановка клизм

Студент должен знать:

  •  универсальные меры предосторожности при постановке клизмы и газоотводной трубки;
  •  механизм действия различных видов клизм;
  •  противопоказания для постановки клизмы и газоотводной трубки;
  •  критерии оценки эффективности процедуры.

Студент должен уметь:

  •  поставить очистительную клизму;
  •  поставить послабляющую  клизму;
  •  поставить сифонную  клизму;
  •  поставить лекарственную  клизму.
  •  поставить лекарственную  клизму.

ГЛОССАРИЙ

ТерминОпределениеИрригоскопияРентгенологическое исследование толстого кишечникаКлизмаВведение через прямую кишку различных жидкостей с диагностической или лечебной цельюМетеоризмПучение, вздутие живота скопившимися кишечными газамиТранссудатОтечная жидкость

10.1

Применение газоотводной трубки

.

10.2.

Клизмы

.

оким выбором препаратов для парентерального питания утратили свою актуальность.

10.3.

Универсальные меры предосторожности при постановке газоотводной трубки и клизмы

.

Глава 11

Катетеризация мочевого пузыря.

Уход за катетером.

Студент должен знать:

  •  правила асептики при введении катетера;
  •  условия профилактики внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей;
  •  возможные неисправности и нарушения в системе: «катетер — дренажный мешок».

Студент должен уметь:

  •  ввести катетер в мочевой пузырь мужчины;
  •  ввести катетер в мочевой пузырь женщины;
  •  опорожнить мочевой дренажный мешок;
  •  осуществить уход за промежностью пациента с постоянным мочевым катетером;
  •  осуществлять уход за постоянным катетером;
  •  обучить пациента уходу за катетером и мочеприемником.

ГЛОССАРИЙ

ТерминОпределениеГипоспадияВрожденный порок развития мочеиспускательного канала (нижняя стенка канала не вполне сформировалась)ГематурияКровь в мочеРетроградныйИдущий назад

11.1.

Катетеризация мочевого пузыря

.

к бедру.         катетера.

11.2.

Профилактика внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей у пациента с постоянным уретральным катетером

.

11.3.

Возможные нарушения в работе системы «катетер дренажный мешок», их устранение

.

11.4.

Системы для сбора мочи (мочеприемники)

.

Глава 12.

Уход за стомами.

Студент должен знать:

  •  определения: трахеостома, илеостома, колостома, уростома, гастростома, эпицистостома;
  •  цели операции в связи с положением стомы;
  •  принципы психологической подготовки пациента к наложению стомы;
  •  принципы ухода за стомой в условиях стационара;
  •  принципы обучения пациента уходу за стомой в домашних условиях;
  •  принципы реабилитации стомированного пациента.

Студент должен уметь обучить:

  •  ухода за стомой в условиях стационара;
  •  технике смены калоприемника;
  •  принципам питания при коло- и илеостоме;
  •  технике кормления пациента с гастростомой.

ГЛОССАРИЙ

ТерминОбъяснениеАсфиксияУдушьеГастростомаОтверстие в желудкеГастростомияОперация создания пищеприемного свища с целью искусственного кормленияИлеостомаИскусственное отверстие в области подвздошной кишки на передней брюшной стенкеИлеостомияОперация выведения на переднюю брюшную стенку подвздошной кишкиКолостомаИскусственное заднепроходное отверстие в области восходящей, или ободочной, или сигмовидной, или слепой кишки на передней брюшной стенкестростомияОперация выведения на переднюю брюшную стенку толстой кишкиПостуральный дренажДренаж положениемПролапсВыпадение наружу какого-либо внутреннего органа (в данном контексте — кишки)СтомаОтверстиеСтридорозныйСвистящий (шипящий) дыхательный шумСтриктураСужение (просвета)ТрахеостомияРассечение трахеиТрахеостомаОтверстие в трахее, сделанное искусственноУростомияОперация по созданию искусственного отверстия для выведения мочи через подвздошную кишку, выведенную на переднюю брюшную стенкуЭпицистостомаИскусственное отверстие в мочевом пузыре для выведения мочи через отверстие на передней брюшной стенке

Трахеостомия (рассечение трахеи) проводится в тех случаях, когда естественное прохождение воздуха через трахею невозможно. В некоторых случаях, например, при опухолях гортани, голосовых связок трахеостомия осуществляется планово. В других ситуациях непроходимость дыхательных путей возникает в послеоперационном периоде из-за избыточного выделения слюны или скопления мокроты, которые не могут быть удалены через эндотрахеальную трубку. В этих случаях трахеостомия делается экстренно.

К трахеостоме, сделанной в послеоперационном периоде, может быть подсоединена дыхательная аппаратура, с помощью которой проводится принудительная вентиляция легких.

Трахеостома может быть временной и постоянной.

Как правило, все пациенты, которым предстоит плановая операция трахеостомии, как до, так и после операции боятся задохнуться. Поэтому очень важно рассказать пациенту как о ходе операции, так и о его состоянии после операции. И сам пациент, и члены его семьи должны понимать, что после операции он не сможет разговаривать из-за кашля и стридорозного дыхания. Он будет нуждаться в уходе за трахеостомической трубкой, поэтому и пациент, и члены его семьи должны научиться уходу за ней.

Если трахеостома будет временная, следует особенно подчеркнуть это при беседе с пациентом, поскольку психологически это воспринимается как благоприятный прогноз.

Рис. 12.3. Металлическая трахеостомическая трубка.

Проходимость трахеостомы поддерживается с помощью трахеостомической трубки (рис. 12.1). Трахеостомию осуществляет только врач. В трахее делается надрез, в который вставляется трубка, закрепляющаяся в нужном положении с помощью тесемок, завязывающихся вокруг шеи. Существует много типов трубок, но в основном они делятся на две группы.

1. Если трахеостома временная, применяется пластиковая трубка (рис. 12.2) с широким внутренним диаметром. Такая трубка применяется также в том случае, если пациенту предстоит, или уже проводится, лучевая терапия (например, при раке гортани). Несдуваемая манжетка, закрывая пространство вокруг трубки, дает возможность использовать дыхательную аппаратуру, подсоединяя ее к трубке.

Рис. 12.1. Положение трахеос-    Рис. 12.2. Пластиковая трахеостомическая трубка  томической трубки.     с несдувающейся манжетой.

2. Металлическая трубка применяются при постоянных трахеостомах. Она состоит из трех частей (рис. 12.3):

  •  внешней трубки (канюли), которая имеет сбоку отверстия для тесемок, которыми она привязывается вокруг шеи;

Запомните! Тесемки должны быть пропущены через отверстия дважды и закреплены узлом.

  •  проводника (направляющего устройства) с глухим концом, который ставит трубку на место; применяется только при введении трубки;
  •  внутренней трубки (канюли), стоящей в трахеостоме с внешней трубкой, она может извлекаться для промывания.

Некоторые модели внутренних трубок прикрепляются к внешней трубке фиксаторами или винтами (запор-флажок), но обычно безопаснее такая трубка, которая просто вставляется во внешнюю трубку так, чтобы ее легко можно было извлечь, или выкашлять, если она закупорилась.

В определенных случаях предпочитают именно металлическую трахеостомическую трубку, имеющую запор-флажок, позволяющий надежно удерживать внутреннюю канюлю. Он должен быть всегда закрыт, иначе при кашле, или даже во время промывания внутренняя трубка может выпасть из наружной. Наружную трубку фиксируют тесемками на шее. Без нее наружная трубка также может выскочить из трахеостомы при кашле или резком движении, что приведет к асфиксии, поскольку трахеостома без трубки сразу же закрывается.

Наружную трубку удаляет только врач, внутреннюю — промывает сестра (а в домашних условиях — пациент) в соответствии с принятыми технологиями.

Уход за трахеостомой в стационаре.

Общие принципы ухода в послеоперационном периоде при трахеостомии.

 Всегда нужно помнить, что воздух, поступающий в трахею, не нагревается, не увлажняется, не очищается от примесей  как это обычно происходит, когда воздух проходит через нос и верхние дыхательные пути. В связи с этим человек с трахеостомой оказывается более подвержен инфекции.

/. Профилактика инфицирования дыхательных путей должна проводиться постоянно. Она заключается в следующем:

а) обеспечить увлажнение дыхательных путей с помощью внешнего источника подогретого увлажненного воздуха — это позволяет уменьшить риск загустевания секрета;

б) осуществлять уход за полостью рта,  поскольку там скапливаются слюна и слизь, а на губах могут образовываться трещины. Для этого:

  •  бережно отсасывать слизь из ротоглотки;
  •  осматривать губы, язык, полость рта;
  •  очищать полость рта тампонами, смоченными в физиологическом растворе;
  •  смазывать губы увлажняющим кремом;

в) менять каждые 24 ч все оснащение, используемое для вентиляции легких,

  •  заменять любое упавшее на пол оборудование,  использующееся для ухода за трубкой;
  •  удалять жидкость, образующуюся в результате конденсации вдыхательной аппаратуре. (Не сливать эту воду обратно в увлажнитель!);

г) поддерживать адекватный уровень питания.

Пациент с трахеостомической трубкой может глотать и принимать пищу через рот. Некоторые специалисты считают, что во время приема пищи следует раздувать манжетку для профилактики аспирации. Другие полагают, что раздутая манжетка сужает пищевод и затрудняет глотание. В любом случае состояние манжеты во время еды определяет врач.

//. Обеспечение адекватного уровня вентиляции и оксигенации:

а) поворачивать и перемешать пациента каждые 2 ч для улучшения вентиляции легких;

б) оценивать ЧДД;

в) перемещать пациента в положение для постурального дренажа, сочетая его с похлопыванием по грудной клетке и вибрационным массажем (по назначению врача).

III. Обеспечение пациенту безопасности и комфорта:

  1.  Многие трахеостомические трубки имеют манжету, позволяющую:
    •  обеспечивать герметичность дыхательных путей при проведении вентиляции легких;
  •  предупредить аспирацию пищи во время еды; В связи с этим следует:

а) регулярно осматривать состояние манжеты;

б) регулярно оценивать, надежно ли фиксирована трубка;

в) менять тесемки, если они загрязнились или порвались и стали короче;

Б. Рядом с постелью пациента, которому введена трахеостомическая трубка, должен находиться расширитель трахеи, позволяющий быстро открыть трахеостому, если трахеостомическая трубка выпала.

B. Нужно уменьшить ощущение потери, переживаемое пациентом:

- поскольку пациент с трахеостомической трубкой не может говорить, необходимо:

  •  договориться с ним о способе коммуникации (кивок головы, «да», «нет», жест, блокнот и ручка и т. д.);
  •  разговаривать с пациентом и уточнять у него понимание им цели и хода каждой проводимой процедуры;
  •  чаще ориентировать его во времени и пространстве (при необходимости);
  •  побуждать членов семьи разговаривать с пациентом (для пациента в данном случае возможно только вербальное общение);
  •  пациент должен иметь возможность быстро вызвать персонал;
  •  чаще говорить пациенту, что он вновь сможет разговаривать после удаления трубки (если она поставлена временно), или его обучат разговаривать (при постоянной трахеостоме).

IV. Соблюдение специальных мер предосторожности при необходимости немедленного удаления трубки:

а) наблюдать за признаками дыхательной недостаточности, охриплостью голоса, стридорозным дыханием;

б) оценивать адекватность кашлевого и рвотного рефлекса;

в) учитывать, что после удаления трубки через разрез сможет проходить воздух;

г) через стому можно проводить отсасывание слизи, но следует помнить, что частый отсос замедляет заживление стомы.

В первые несколько часов отсасывание слизи из дыхательных путей через трахеостому проводится достаточно часто (в первые несколько часов возможно через каждые 5 мин). Необходимость отсасывания можно определить по шуму воздуха, входящего через трахеостомическую трубку. Если дыхание шумное, а частота пульса и дыхания превышает норму, необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы провести отсасывание слизи.

Если пациент в сознании, он может подать знак, что он нуждается в отсасывании. При появлении любых признаков расстройства дыхания (одышка, цианоз, сердцебиение) нужно немедленно сообщить врачу и провести отсасывание слизи через трахеостому (если трубку пластиковая и внутренняя канюля отсутствует).

Если слизь заполнила внутреннюю канюлю металлической трубки и ее не удается очистить отсасыванием, внутреннюю канюлю извлекают, что открывает дыхательные пути. Если слизь густая, внутреннюю канюлю промывают и сразу же ставят на место, поскольку наружная трубка может также быстро закупориться. Если несмотря на эти меры пациент становится синюшным, следует тут же вызвать врача. Пациенту, у которого выделения откашливаются хорошо, отсасывание потребуется реже. Количество слизи постепенно уменьшается, и в конце концов пациент может несколько часов обойтись без отсасывания. Даже при минимальных выделениях, пациент испытывает тревогу и нуждается в постоянном наблюдении.

Уход за трахеостомой и отсасывание слизи должны осуществляться с использованием стерильных перчаток и катетера. Внутреннюю трубку периодически меняют на стерильную (использованную трубку очищают, дезинфицируют и стерилизуют). При отсасывании слизи всегда есть риск повредить слизистую оболочку трахеи. Чтобы уменьшить этот риск, диаметр отсасывающего катетера должен быть меньше (наполовину) диаметра трахеостомической трубки. Электроотсос должен работать в режиме 100 —120 мм рт. ст. Катетер должен заменяться каждые 24 ч. Емкости, в которые отсасывается содержимое трахеи, подлежат очистке и дезинфекции.

Пластиковая трахеостомическая трубка, не имеющая внутренней канюли, очищается отсасыванием слизи с помощью электроотсоса.

Для этого, надев стерильные перчатки, из пакета вначале извлекают ту часть катетера, которой он присоединяется к электроотсосу, затем ту, которая будет введена в трахеостомическую трубку. Перед введением катетер смазывают стерильным глицерином. Затем вводят на глубину 20—30 см, включают электроотсос (давлением не выше 25 мм рт. ст.). Хотя отсасывание должно быть произведено тщательно и полностью, сестра должна помнить, что пока катетер находится в трахее, пациент не может нормально дышать. Правило гласит — не продолжать отсасывание дольше, чем сестра может спокойно задержать свое собственное дыхание.

Если трубка случайно выскочила, сразу же вводят расширитель трахеи и разводят бранши, чтобы удерживать трахею открытой. Пациенту нужно сказать, что ему ничего не угрожает и попросить лежать спокойно, так как беспокойные движения могут вызвать одышку и усилят тревогу.

Катетер для отсасывания можно смачивать стерильной водой. У пациента с трахеостомой отсасывание обычно стимулирует кашель. Если пациент кашляет, катетер нужно извлечь, потому что его присутствие в трахее ее закрывает, и пациент должен применить дополнительное усилие, чтобы откашляться через небольшое пространство между катетером и трубкой. При кашле держите наготове салфетки для сбора слизи, которая может выбрасываться с силой через трубку.

Если слизь густая и трудно удаляется, можно понемногу влить (накапать) в трубку 5—15 мл стерильного физиологического раствора непосредственно перед отсасыванием.

Для профилактики гипоксии у пациента нельзя проводить отсасывание дольше 10—15 с за один раз и пациент должен отдыхать 1—3 мин между отсасываниями. По назначению врача между отсасываниями вводится 100-процентный кислород. Если выделения мешают дышать, отсасывание производится чаще.

За пациентом ведется наблюдение для обнаружения таких признаков гипоксии как тахикардия, брадикардия или экстрасистолия.

Как только пациент почувствует себя хорошо, нужно дать ему блокнот и карандаш, чтобы он мог общаться с персоналом.

Обучение пациента уходу за трахеостомой.

Пациентов, которых должны выписать с поставленной трубкой, еще в стационаре обучают ухаживать за трубкой и менять ее. Для обучения уже через несколько дней после операции понадобится зеркало.

Пациентов, которые выписываются домой с поставленной трахеостомической трубкой, помимо обучения, обеспечивают необходимыми письменными инструкциями, как самим ухаживать за собой.

Уход за трахеостомической трубкой в домашних условиях.

1. Подготовка к процедуре.

Пациент должен:

  1.  Вымыть руки.
    1.  Приготовить для промывания:

а) стерильные салфетки — 4 шт.;

б) этиловый спирт 70 °;

в) ершик;

г) мыльный раствор (для его приготовления можно использовать жидкое мыло).

II. Выполнение процедуры.

  1.  Встать перед зеркалом.
  2.  Отвести запор-флажок наружной трахеостомической трубки в положение «вверх».
  3.  Взять «ушки» внутренней трахеостомической трубки большим и указательным пальцами и плотно зафиксировать их в руке.
  4.  Другой рукой (также большим и указательным пальцами) зафиксировать пластинку наружной трахеостомической трубки с обеих сторон.
  5.  Извлечь за «ушки» в направлении «от себя» дугообразным движением внутреннюю трахеостомическую трубку из основной (наружной) трубки.
  6.  Обработать внутреннюю трахеостомическую трубку и отмыть ее от корок и слизи ершиком в емкости с мыльным раствором.
  7.  Промыть внутреннюю трахеостомическую трубку под проточной водой.
  8.  Обработать внутреннюю трахеостомическую трубку салфеткой, смоченной 70-градусным этиловым спиртом.
  9.  Просушить внутреннюю трахеостомическую трубку стерильной салфеткой.

III. Окончание процедуры.

  1.  Фиксировать пластинку наружной трахеостомической трубки большим и указательным пальцами правой руки.
  2.  Ввести в отверстие наружной трубки внутреннюю трахеостомическую трубку, фиксируя ее (перевести замок-флажок в положение «вниз»).
  3.  Вымыть руки.

Нужно посоветовать пациенту во время прогулки в зимний период накладывать на отверстие трубки двухслойную марлевую повязку, а в летний период такую повязку следует увлажнять водой.

Существует и более простой способ ухода за трахеостомической трубкой. Например, можно дать пациенту и/или его близким такую письменную инструкцию по промыванию трубки в домашних условиях:

  1.  Подготовьте отдельную небольшую емкость, в которой можно кипятить воду, и отдельный маленький ершик.
  2.  Вымыть руки.
  3.  Налейте теплую воду в глубокую чашку (стакан).
  4.  Смешайте в ней чайную ложку питьевой соды и  120 мл теплой кипяченой водой.
  5.  Снимите повязку, закрывающую отверстие трубки.
  6.  Извлеките внутреннюю трубку и тщательно вымойте ее под проточной водой.
  7.  Обмакните ершик в содовый раствор и тщательно вычистите трубку внутри (пока не удалите всю слизь).
  8.  Тщательно промойте трубку под проточной водой.
  9.  Высушите трубку, положив ее на кусок марли (бинта).
  10.  Смажьте внешнюю поверхность этой трубки небольшим количеством глицерина (смочив глицерином марлевую салфетку). Встряхните ее хорошенько перед тем как ввести ее во внешнюю трубку, чтобы в ней не осталось следов глицерина (капли, оставшиеся на трубке, могут вызвать кашель).
  11.  Смените повязку, закрывающую трубку.
  12.  Один раз в день кипятите в кастрюле, предназначенной только для этого, два ершика (один запасной) и чашку в течение 5 мин. Заверните их после кипячения в чистую ткань и держите готовыми до следующего раза.

Пациентов инструктируют принимать пищу спокойно, не разговаривая и не смеясь. Они обычно носят тонкую косыночку или шарфик вокруг шеи, но когда они привыкнут к трубке и появится уверенность, можно прикрыть трубку воротником и галстуком. В некоторых случаях ставят внутреннюю трубку с клапаном, который позволяет разговаривать. Эту трубку можно носить в течение дня, пока есть необходимость вербального общения. На ночь ее меняют на обычную трубку.

12.2. Уход за стомами кишечника (рис.  12.4—12.6).

Илеостома, колостома.

Когда выделение испражнений через прямую кишку невозможно, в том или ином отделе кишечника делают искусственное отверстие. Илеостому — отверстие в области подвздошной кишки делают, например, при неспецифическом язвенном колите, острой кишечной непроходимости, различных травмах и др.

Во время операции — илеостомии — конец здоровой подвздошной кишки выводится на поверхность живота и фиксируются там с формированием нового отверстия для выведения содержимого кишечника. Илеостома может быть как временной, так и постоянной. Обычно ее располагают в правой нижней части живота.

При колостомии открытый коней здорового участка толстой кишки выводят на переднюю брюшную стенку и фиксируют там, образуя новый выход для шлаков. При этом пищеварительный тракт, также как и при илеостомии, продолжает работать нормально.

Стома может быть одно-, двуствольная или петлевая, пристеночная или хоботком.

Колостома — отверстие в области восходящей ободочной или сигмовидной кишки может быть как временной, так и постоянной.

Временную колостому делают в результате травмы кишечника (огнестрельное ранение, колотые раны, повреждения при дорожно-транспортных происшествиях, острой кишечной непроходимости). Постоянную колостому делают при опухолях ободочной и прямой кишки и других тяжелых заболеваниях толстой кишки, нарушающих выведение фекалий.

Временная колостома обеспечивает возможность ликвидации последствий травмы, позволяя обойти прямую кишку или анальное отверстие, после чего отверстие убирается и восстанавливается естественный способ выделения испражнений.

При наличии постоянной колостомы восстановление обычного способа выделения испражнений невозможно.

Колостому выполняют на различных отделах толстой кишки: слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной, слепой.

По статистике постоянные стомы кишечника составляют 67%, временные — 33%.

Предоперационная подготовка.

Когда врач сообщает пациенту о вероятной необходимости наложения стомы, немедленная реакция — «остолбенение» или неверие в это (отказ поверить). Независимо от того, будет стома временной или постоянной, большинство людей с трудом воспринимают эту информацию без волнения, и это естественно. Человек становится унылым, замкнутым и подавленным, узнав о необходимости операции по наложению стомы.

Удаление любой части тела влечет за собой ощущение утраты, потери. Человек, которому предстоит операция по наложению стомы, испытывает печаль и скорбь в связи с предстоящей потерей части тела. Переживание потери сопровождается отрицанием, гневом, депрессией и т. д. Изменение образа тела может вызвать чувства вины, стыда или отвращения к самому себе. Обычно формирование стомы считается калечащей операцией несмотря на то, что для некоторых операция может быть облегчением или освобождением от хронической боли, поноса, а иногда даже спасением от смерти. Независимо оттого, какую реакцию выражают пациенты, им требуется время и поддержка посторонних, чтобы преодолеть свои чувства.

Уже перед операцией пациент нуждается в консультировании и обучении: он должен знать обо всем, что с ним будет происходить после операции (эту информацию пациенту дает врач).

Рис. 12.4.

Рис. 12.5.

Вывод нисходящей кишки на поверхность живота с формированием постоянной стомы.

Рис. 12.6.

Нужно помочь пациенту, его семье и друзьям определить свои чувства и реакции в отношении предлагаемой операции, оценить его знания об операции, а также реакцию на информацию, которую дал врач. Каждому человеку важно знать, что означает операция наложения стомы и какое предполагается поведение пациента. У многих людей сложилось неправильное представление. Достоверная информация может уменьшить страх перед стомой.

Предоперационная подготовка пациента, которому предстоит наложение стомы, должна включать:

  •  простое объяснение с рисунками анатомии пищеварительного тракта;
  •  объяснение цели операции:
  •  участки, которые должны быть удалены;
  •  вид предполагаемой стомы;
  •  влияние на функцию кишечника;
  •  определение терминов: стома, колостома (или илеостома), калоприемник;
  •  описание ощущений, которые будет испытывать пациент после операции стомы;
  •  перспективы жизни со стомой;
  •  информация стоматерапевта и сестры после операции по уходу за стомой как в больнице, так и дома.

Кроме того, в обязанности сестры входит маркировка — выбор места для стомы, которая проводится с помощью маркировочной пленки «Комбигезив — система» фирмы «КонваТек» .

При выборе сестрой места для стомы пациент должен понимать важность и смысл этой процедуры.

Сестра учитывает:

  •  вид операции, определенной врачом, а следовательно, вид стомы;
  •  физическое состояние, ловкость рук, интеллектуальный уровень (нужно предвидеть, сможет ли пациент сам обслуживать себя);
  •  пациент должен видеть стому в положении стоя;
  •  стома не должна находиться над костными выступами, в естественных складках, около пупка, в области старых шрамов и рубцов: место для стомы должно быть плоским;
  •  увеличение массы тела пациента после операции (возможность восстановления нормального пищеварения!);
  •  образ жизни, работу, любимые занятия.

Выбрав место для предполагаемой стомы к коже приклеивают маркировочную пленку, после чего проверяют, не мешает ли она при перемене положения пациента.

Без этой предварительной маркировки довольно часто оказывается невозможным в последующем применение калоприемника.

Рис. 12.7.

Послеоперационный уход.

Перевязочные сестры или стоматерапевты осуществляют наблюдение за стомой после операции.

Нужно регулярно осматривать стому, чтобы оценить ее цвет и обеспечить целостность линии шва между стомой и кожей. Красный цвет кишки означает ее жизнеспособность, кишка с нарушенным кровообращением выглядит темной.

Сразу же после операции через стому начинает выделяться слизь — в течение первых 24—48 ч серознокровянистая. По мере того, как возвращается функция кишечника, из кишечника (через стому) начнут выделяться газы. При всех стомах фекальное отделяемое вначале жидкое. В зависимости от локализации стомы изменяется характер отделяемого (могут наблюдаться признаки нарушения водного баланса, раздражение кожи, см. таблицу).

ЛокализацияПодвздошная кишкаВосходящая ободочная кишкаПоперечная ободочная кишкаСигмовидная кишкаТипотделяемого,консистенцияОт жидкого допастообразногоОт жидкого домягкогоМягкоеОт жидкого до сформировавшегося стулаНарушение водногобалансанаблюдать за признакамиобезвоживания при сильном поносеТо жеМожетвозникнутьпри поносеОбычно неявляетсяпроблемойРаздражениекожиЛегко возникаетиз-за пищевари-тельных ферментовТо жеМожет возникнуть из-за соприкосновения с испражнениямиТо жеДругиеосложненияЗакупорка пищейПролапсПролапсСтриктураПролапсСтриктураПролапсСтриктураЗапор

Важный компонент ухода за стомой — защита кожи.

Фекальное отделяемое может очень сильно раздражать кожу вокруг стомы. Фирма «КонваТек», являющаяся одним из мировых лидеров в области производства изделий для стомированных больных (пациентов с илео-, коло- и уростомами), выпускает специальные липкие пластины, изготовленные из нераздражающих кожу компонентов. Она держится на теле пациента до 7 дней, при наложении легко разглаживается, не образуя изгибов, представляет собой как бы «вторую кожу». К этой пластине надежно прикрепляется сборный мешочек, предотвращая таким образом вытекание содержимого.

Кроме того, кожа вокруг колостомы обрабатывается лекарственными средствами (по назначению врача), которые не только защищают ее от соприкосновения с фекалиями, но и оказывают противовоспалительное действие. Так, Стомагезив-паста (≪КонваТек≫) является дополнительным средством защиты и лечения кожи, а также улучшает прилипание пластины к телу.

В послеоперационном периоде в лечебном учреждении проводится:

  •  подбор соответствующих средств ухода за стомой в домашних условиях;
  •  обучение пациента и при необходимости родственников их использованию;
  •  информирование пациента и его родственников о том, где и как они будут получать или приобретать изделия (пластины, сборные мешочки, пасту);
  •  обеспечение современными средствами ухода за стомой (в период пребывания в стационаре);
  •  наблюдение стомированного пациента (состояние кожи, стомы и т. д.);
  •  регистрация пациента в стомакабинете для дальнейшего регулярного наблюдения.

Подбор средств ухода за стомой.

Выбор калоприемника, обучение обращению с конкретным видом калоприемника проводит сестра (стоматерапевт). Она же дает рекомендации по использованию в будущем других видов калоприемников.

Калоприемники бывают различного устройства: мешочки — прозрачные и матовые, однократного и многократного использования. На цветной вкладке представлены различные виды калоприемников и их характеристики.

Хорошо подобранный калоприемник защищает кожу, в нем помещаются испражнения, он соответствует изгибам тела, позволяет без помех наклоняться, незаметен и не пропускает запаха.

Запомните! Выбор подходящего для конкретного пациента калоприемника — решающий компонент для реабилитации.

Прежде чем обучать пациента уходу за стомой и применению калоприемника, нужно учесть, что он нуждается в помощи для психологической адаптации к новому образу тела. Эту помощь может оказать и специально подготовленная сестра, но в некоторых случаях требуется помощь психотерапевта.

Большинство людей (не только пациентов, но и их близких) не хотят сразу же смотреть на стому. Ни в коем случае не следует их принуждать. Нужно очень деликатно способствовать тому, чтобы они посмотрели на нее тогда, когда проявят интерес.

При подборе средств ухода за стомой нужно учитывать:

  •  прогноз пациента, то есть его врачебный диагноз и степень радикальности операции;
  •  конституцию пациента, так как форма, общий размер изделия должен соответствовать контурам тела;
  •  локализацию стомы, ее размер и форму: вид, размер изделия должны выбираться индивидуально(одно- или двухкомпонентные изделия), стартовые или готовые отверстия, различные типы пластин;
  •  характер отделяемого из стомы: в зависимости от этого выбирают дренируемый или недренируемый мешок;
  •  социальную адаптированность пациента, в том числе возраст и интеллект (например, для пожилого пациента с тремором рук главный критерий выбора изделия — простота его использования);
  •  физические возможности пациента, ловкость рук: при наличии у него выраженных физических недостатков (артрит, гемиплегия) нужны изделия с готовыми отверстиями;
  •  стиль жизни: имеется широкий ассортимент изделий для разных случаев. Некоторым пациентам нужно комбинировать разнообразные изделия и компоненты в зависимости от того, работает пациент или нет. Если работает, нужно учитывать, где и кем, его увлечения, жизненные условия, семейное положение.

Обучение пациента уходу за стомой.

Осуществляя уход за стомой, нужно оценить готовность пациента к периоду обучения. Необходимо и словами, и мимикой выражать пациенту сопереживание по поводу его нынешнего состояния.

Планируя содержание обучения, предусмотрите все проблемы, связанные с удовлетворением различных фундаментальных потребностей:

  •  нормально выделять продукты жизнедеятельности;
  •  адекватно питаться;
  •  обеспечивать безопасность в повседневной жизни;
  •  чувствовать поддержку семьи и друзей;
  •  чувствовать поддержку при освоении навыков ухода за стомой;
  •  быть психологически адаптированным к стоме;
  •  иметь возможность удовлетворить все другие потребности.

Нужно обучить пациента этапам смены калоприемника и обязательно дать ему письменные инструкции перед выпиской из стационара. Обычно требуется 3—4 «урока». Во время первого «урока» пациент наблюдает за этапами процедуры, которые выполняет сестра. Она сообщает ему, что стома «не чувствует» прикосновения и что красный цвет свидетельствует о ее хорошем состоянии. Нужно ответить на все вопросы, интересующие пациента (если вопросы находятся в рамках сестринской компетенции).

На втором «уроке» пациент помогает подготовить калоприемник, очистить кожу и установить чистый калоприемник в центре вокруг стомы. На третье «уроке» он уже меняет калоприемник под наблюдением сестры.

Некоторым пациентам может понадобиться больше практики, в этом случае планируют больше занятий.

Перед выпиской пациенту необходимо иметь запас мешочков и липких пластин.

Запомните! На основании Постановления Правительства РФ № 890 от 30.06.94 г. стомированные пациенты имеют право на получение калоприемников и пластин к ним бесплатно.

В Москве приказом Комитета Здравоохранения открыт кабинет реабилитационной помощи стомированным пациентам (тел. (095)299-94-01). Работает также Ассоциация стомированных больных.

План обучения пациента уходу за стомой (илео-, коло-, уростомой) может быть следующим:

ПроблемыЦелиСестринские вмешательства1. Не обладает достаточными навыками ухода за стомой.1. Обладает необходимыми навыками ухода за стомой без посторонней помощи до выписки из стационара.1. Предоставить необходимые письменные рекомендации.2. Обучить пациента необходимым навыкам доступными для него темпами.3. Дать возможность выразить любые свои беспокойства, сомнения, страхи. Дать искренние ответы и разъяснения по всем вопросам.4. Рекомендовать пациенту пользоваться ванной, при необходимости сходить в туалет или заменить емкость (калоприемник, мешок для сбора мочи).5. Рекомендовать и поощрять участие в уходе членов семьи (при условии согласия пациента).6. Записывать количество мочи/кала (по назначению врача).

Результаты обучения нужно регистрировать в протоколе к плану обучения.

Отделение ________________________________________________________________________

Палата ___________________________________________________________________________

ФИО пациента _____________________________________________________________________

Врачебный диагноз _________________________________________________________________

Время начала реализации плана______________________________________________________

Время окончания реализации плана ___________________________________________________

Протокол к плану обучения пациента уходу за стомой

ДатаОценка и комментарииПодпись

Итоговая оценка

Подпись сестры

Частота смены зависит от того, каким типом калоприемника пользуется пациент. Так, однокомпонентный адгезивный калоприемник (см. цветную вкладку) нужно менять, когда уровень содержимого доходит до половины, или когда пациент начинает ощущать неудобство от мешка. Не следует менять калоприемник без реальной необходимости, поскольку это может привести к раздражению и повреждению кожи.

При использовании двухкомпонентной системы клеящуюся пластину оставляют на 3—4 дня, а закрывающийся или дренируемый мешочек меняют тогда, когда удобно.

Калоприемник лучше всего менять в ванной комнате, но надо научиться делать это и в туалете, так как это наиболее приемлемое место вне дома. Все необходимые для ухода за стомой предметы нужно хранить вместе в емкости с крышкой и в готовом для использования виде. Для замены калоприемника необходимы:

  •  новый калоприемник (соответствующего типа и размера);
  •  мерка (трафарет) для проверки того, не изменился ли размер стомы (такую мерку дает сестра по уходу за стомами);
  •  дополнительные материалы, которыми пользуется пациент (например, паста Стомагезив, эпилятор, фен, дезодорант и т. п.);
  •  бумажные полотенца и салфетки, мягкая губка, мыло, ножницы, пластыри;
  •  бумажный мешок, пластиковый пакет или газета (для использованного калоприемника);
  •  небольшие ножницы (предпочтительно с одним закругленным и другим острым концами);
  •  запасной зажим (для дренируемых калоприемников);
  •  маленькое зеркальце.

Желательно иметь второй такой же набор, но в меньшем объеме и количестве компонентов, который можно брать с собой в небольшой сумке, выходя из дома.

Инструкция по замене калоприемника, предложенная «КонваТек».

Технику смены калоприемника объяснят пациенту еще в больнице, однако хорошо иметь в качестве напоминания перечень необходимых для этого предметов и материалов. До начала процедуры позаботьтесь о том, чтобы контейнер с материалами для смены содержал все то, что требуется.

  1.  Подготовьте чистый калоприемник. Ножницами увеличьте центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно вмещало в себя стому.
  2.  Осторожно отделите использованный калоприемник, начиная с верхней части. Старайтесь не тянуть кожу.
  3.  Выбросите использованный калоприемник в газету, в бумажный или пластиковый пакет.
  4.  Вытрите кожу вокруг стомы, используя сухие марлевые или бумажные салфетки.
  5.  Теплой водой и салфеткой промойте стому и кожу вокруг нее (специальные лосьоны или дезинфицирующие жидкости не нужны).
  6.  Промокните салфетками кожу вокруг стомы досуха (не пользуйтесь ватой, она оставляет ворсинки).
  7.  Если пользуетесь защитным кремом, вотрите его в кожу до полного впитывания. Уберите лишний (невпитавшийся) крем.
  8.  С помощью мерки убедитесь, что размер и форма стомы не изменились.
  9.  Наконец, приклейте на стому чистый калоприемник, пользуясь инструкциями изготовителя.

Применение адгезивного (клеящегося) калоприемника (однокомпонентного):

  •  удалите оберточную бумагу, расположите центр отверстия над стомой (используйте зеркальце для проверки нужного положения) и равномерно прижмите, убедившись в том, что пластина гладкая и не имеет морщинок (складок);
  •  проверьте, чтобы дренажное отверстие мешка было правильно расположено (отверстием вниз) и фиксатор находится в закрытом положении.

Двухкомпонентный калоприемник надевают по-другому. Клеящаяся (липкая) пластина может оставаться на теле пациента несколько дней, до тех пор, пока обеспечивает комфортность. Пластина имеет фланцевое кольцо разных размеров. Для выбора оптимального размера пациенту необходимо помнить, что диаметр фланцевого кольца должен быть примерно на 12 мм больше диаметра стомы.

Применение двухкомпонентного калоприемника (инструкция для пациента):

• Определение контура стомы:

- нарисуйте контур Вашей стомы на прилагаемом шаблоне и вырежьте соответствующее отверстие; наложите шаблон на опорную пластину, обрисуйте контур отверстия и вырежьте: отверстие в пластине должно соответствовать размеру Вашей стомы;

• Приклеивание пластины и присоединение к ней мешочка:

  •  удалите с пластины предохраняющую ее бумагу;
  •  держа пластину за фланцевое кольцо, положите ее на стому;
  •  прижмите и разгладьте пластину сначала около фланцевого кольца, а затем по краям;
  •  прежде чем надеть мешочек, убедитесь, что его стенки не слиплись;
  •  совместите нижние части фланцев пластины и мешочка и, начиная снизу, осторожно надавливайте по окружности фланцевых колец, пока они не защелкнутся в положенном месте и не будут надежно закреплены;
  •  чтобы убедиться, что произошло надежное соединение фланцев, нужно потянуть мешочек вниз.

При уходе за стомой пациенты допускают типичные ошибки, приводящие к:

  •  механическому раздражению кожи при смене калоприемника;
  •  раздражению кожи неоправданно применяемыми химическими веществами;
  •  слишком долго оставляют (не меняют) клеящуюся пластину после попадания под нее содержимого;
  •  внутреннее отверстие пластины промывается под душем, что приводит к быстрому ее отклеиванию;
  •  при наклеивании мешок не плотно прикреплен к пластине, из-за чего он может оторваться;
  •  неправильно закрыт зажим при использовании дренажного мешка.

В некоторых случаях вырезается слишком большое отверстие в клеящейся пластине, хотя это может быть необходимо только при грубой деформации кожи вокруг стомы. (В этом случае нужно использовать защитные пластины).

Некоторые пациенты предпочитают фиксировать калоприемник с помощью специального пояса, который прикрепляется к ушкам фланца мешочка.

Использованный калоприемник нужно опорожнить в унитаз, отрезав нижнюю часть закрытого калоприемника ножницами, затем тщательно промыть его под струей воды над унитазом, завернуть в бумагу и выбросить.

Запомните! Не следует пытаться спускать использованные калоприемники в унитаз, так как они изготовлены из пластмассы, можно засорить канализацию.

Питание пациента со стомой кишечника.

Пациент и его близкие должны знать, что характер питания оказывает решающее влияние на частоту стула.

Любой человек со стомой кишечника употребляет сбалансированную пищу через регулярные промежутки времени и медленно, тщательно ее пережевывает. Нужно предупредить пациентов, что косточки и другие неперевариваемые компоненты пищи будут видны в фекалиях.

Люди с колостомой не нуждаются в ограничениях в диете, хотя многие из них предпочитают ту или иную пищу. Они должны знать, какие продукты могут вызывать метеоризм. Большинство калоприемников не пропускают запах, а некоторые (двухкомпонентные) имеют клапаны для выпуска газов, что делает метеоризм менее проблематичным.

Людям с илеостомой в течение 4—6 недель после операции необходимо избегать богатых клетчаткой и дающих в кале много неперевариваемых частиц продуктов. В последующем богатые клетчаткой продукты могут добавляться в небольших количествах. Если человек не сможет переносить такую пищу после двух или трех попыток, ее нужно исключить из рациона.

В течение дня следует отдельно от твердой пищи употреблять не менее 1500—2000 мл жидкости и 6—9 г соли. Пациент должен знать, что илеостома приводит к выключению функции толстой кишки. Тонкая кишка лишь частично способна компенсировать возможность толстой кишки всасывать воду и минеральные соли, вырабатывать некоторые витамины. Способность к накоплению и регулярному выделению кишечного содержимого утрачивается полностью. Но к концу второго месяца после операции тонкая кишка адаптируется настолько, что большая часть пациентов может восстановить прежний режим и характер питания. Пищу лучше принимать регулярно, небольшими порциями. Голодание или ограничение количества принимаемой пищи ведет к чрезмерному образованию газов и поносу. Ужинать лучше рано и в небольшом количестве, что приведет к уменьшению выделения через стому в ночное время.

В то же время пациенты должны знать, каким образом те или иные продукты влияют на опорожнение кишечника.

Продукты, ускоряющие опорожнение кишечника: сахаристые вещества (сахар, мед, фрукты); богатые поваренной солью — соленья, маринады, копчености; острая пища; богатые растительной клетчаткой черный хлеб, некоторые сырые овощи и фрукты, жиры (в т. ч. растительное масло), зеленая фасоль, шпинат; молоко, свежий кефир, фруктовая вода, соки, холодные блюда и напитки, мороженое, пиво. Острые блюда нужно употреблять осторожно, в небольших количествах, сочетая их с рисом, макаронами или картофелем.

Ускоряет опорожнение кишечника волнение, торопливая еда и подъем тяжестей.

Для сгущения содержимого, поступающего из тонкой кишки можно принимать рис, чернику, тертые яблоки, кисели.

Продукты, задерживающие опорожнение кишечника, включают в себя вяжущие и легкоусвояемые блюда, в том числе белые сухари, злаки, творог, слизистые супы, кукуруза, протертые каши, изюм, сухофрукты, рис, теплые протертые супы, кисели, крепкий чай, кофе, какао, натуральное красное вино (некрепленое).

К запорам также ведет малоподвижный образ жизни, ограниченное количество жидкости (менее 1,5 л в день), а также некоторые лекарственные средства (болеутоляющие, антидепрессанты и др.).

Продукты, не влияющие на опорожнение кишечника: паровое и рубленое мясо, рыба, яйца, измельченные фрукты и овощи без кожуры и косточек, пшеничный хлеб.

Кожура помидоров, яблок, а также кукуруза, орехи, огурцы или мякоть цитрусовых вызывает спазмы кишечника, приводящие к болям в животе.

Однако следует помнить, что реакция на принимаемые пищевые продукты индивидуальна, следовательно, каждый подбирает себе диету самостоятельно.

«Спокойный и не напряженный образ жизни с длительным пребыванием на свежем воздухе и умеренными физическими нагрузками также способствуют удовлетворительной функции тонкой кишки».

Для выбора правильного режима питания пациенту с илеостомой сразу по возвращении домой после операции нужно вести дневник, в котором он будет записывать употребляемые им продукты, их количество и время приема, а также время опорожнения кишечника, консистенцию выделений, запах и количество отхождений газов (по субъективным ощущениям) через стому. Следует обязательно отмечать появление болей и количество мочи. Ведение подобного дневника в течение первых 4—6 недель после операции позволят пациенту точно установить, какие продукты и в каком количестве для него более приемлемы. Форма дневника может быть следующей:

День неделиЧасПродукты и их количество Стул: консистенция, количествоВыделения: газы — запахОсобые отметки: боль, моча и др.ПонедельникВторникИ т. д.

Когда будет ясно влияние различных продуктов на деятельность стомы, от дальнейшего ведения дневника можно отказаться.

В связи с тем, что одни и те же продукты могут оказывать различное воздействие на состав и объем выделений по илеостоме, строгие инструкции по питанию дать невозможно. Можно дать пациенту рекомендации, что лучше всего вернуться к тем продуктам, которые чаще употреблялись им до операции, выясняя при ведении дневника те из них, которые плохо влияют на деятельность стомы, и постепенно отказаться от них.

Ниже приводится список продуктов питания, разработанный в Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ, который может служить ориентиром при выработке пищевого рациона при илеостоме.

Напитки: чай, чай с целебными травами, отвар из плодов шиповника, какао, редко слабый кофе, минеральный вода без газа, фруктовые соки (после еды), пиво, сухое вино.

Хлебные изделия: пшеничный хлеб белый или серый вчерашней выпечки, сдобные булки и печенья, белые сухарики из булки, бисквитные пирожные.

Закуски: сыр неострый, нежирная сельдь, икра паюсная или зернистая, паштет из мяса домашнего приготовления.

Жиры: масло сливочное, топленое, растительное.

Яйца и блюда из них: яйцо всмятку, вкрутую (не более одного яйца в день), омлет, яйца в составе других блюд.

Молоко и молочные изделия: молоко в натуральном виде строго индивидуально, поскольку у большинства людей вызывает вздутие живота и понос. Для поддержания правильного состава микрофлоры кишечника рекомендуется по утрам пить кефир. Подходят творог и плавленые сыры.

Супы: разные на некрепком мясном, курином или рыбном бульонах с разными крупами, вермишелью, лапшой; слизистые отвары; овощные, протертые супы.

Мясные и рыбные блюда: различные изделия из нежирной говядины, телятины, нежирной птицы и рыбы (при поджаривании не обваливают в сухарях, чтобы не образовалась грубая корочка).

Крупяные и макаронные изделия: каши, пудинги запеченные, котлеты из круп без грубой корочки, макароны отварные, вермишель. Из круп предпочтительны рис и манка.

Овощи и зелень: пюре из различных овощей, пудинги, овощные котлеты, запеченные без корочки, капуста цветная отварная с маслом, ранние кабачки и тыква тушеные. Мелко порезанную, раннюю, сырую зелень (укроп, петрушка) можно добавлять к различным блюдам.

Фрукты и ягоды: пюре, кисели, желе, муссы из различных фруктов и ягод сухих и свежих.  Варенье в ограниченном количестве.

Сладкие блюда: сахар, конфеты и бисквиты в ограниченном количестве.

Соусы и пряности: в очень незначительном количестве мясные и рыбные соусы, томатный соус, майонез, лавровый лист; репчатый лук в умеренном количестве.

Соль: 6—9 г в день.

Пищу рекомендуется принимать четыре раза в день в одни и те же часы.

Не рекомендуются:

изделия из сдобного и теплого теста, жирные сорта мяса, птицы и рыбы, копчения, маринады, мясные, рыбные и другие консервы и концентраты, колбасы, холодные напитки, мороженое, овощи и фрукты в натуральном виде, жареные яйца (яичница), острые сыры, пережженные жиры, жирный десерт, спиртные напитки, горчица, уксус, шафран.

Примерное меню для человека с илеостомой:

8.00—9.00 — Котлеты рыбные паровые с картофельным пюре, соус. Вермишель с маслом. Масло сливочное, чай, хлеб белый.

13.00—14.00 — Суп-пюре из моркови и картофеля на мясном бульоне с гренками. Тефтели мясные с соусом бешамель и вермишелью. Мусс яблочный. Хлеб серый.

19.00—20.00 — Пудинг манный, запеченный с протертым творогом, со сметаной. Котлеты морковные, поджаренные без муки и сухарей. Чай, хлеб белый.

22.00 — Кисель. Булочка вчерашняя.

Пациент должен знать, что отсутствие запирательного аппарата в колостоме не позволяет удерживать в кишечнике газы. Однако, выделение газов можно попытаться регулировать. Их обилие и отхождение наблюдается при колитах и гастритах с пониженной кислотностью еще до наложения колостомы. В этих случаях целесообразно обратиться к врачу и провести лечение указанных заболеваний.

Избыточное газообразование наблюдается также при употреблении молока, особенно кипяченого, картофеля, капусты, огурцов, редиса, пива, гороха, фасоли, орехов и других продуктов. Употребление активированного угля значительно уменьшает количество газов в кишечнике.

Часть стомированных пациентов отмечают уменьшение образования газов при уменьшении в рационе лука.

Некоторые продукты придают фекалиям чрезмерно гнилостный запах. Это — сыр, яйца, рыба, фасоль, лук (разный), капуста (любая), а также некоторые витамины и лекарственные средства.

Уменьшают неприятный запах фекалий: клюквенный морс, брусничный сок (после еды днем), йогурт, кефир (утром).

«При появлении неприятного запаха, сопровождающего выделение газов, рекомендуется использовать специальные, поглощающие запах прокладки. В калоприемник можно добавлять специальный порошок, нейтрализующий запах, таблетки с активированным углем или аспирин. Дезодорант не устраняет запах, а лишь смешивается с ним, придавая ему резкость, что может привлечь внимание окружающих».

Рекомендации по питанию для людей с колостомами.

Как и при илеостоме, можно утверждать, что специальной диеты для пациентов с колостомами не существует. Идеальным является возвращение после операции к привычному рациону и режиму питания при установившемся регулярном опорожнении.

Возможное развитие запоров является актуальным вопросом для пациентов с колостомой. Следует отдавать предпочтение таким продуктам: пшеничному и ржаному хлебу, хлебу из муки грубого помола, изделиям из теста; супам на мясном насыщенном бульоне с большим количеством крупно нарезанных овощей (свекла, капуста, бобовые); блюдам из нежирного мяса, рыбы, птицы; блюдам и гарнирам из муки, круп, бобовых и макаронных изделий; грибам; свежим овощам и фруктам в натуральном или слабопроваренном виде; молоку (при переносимости) и разнообразным молочным продуктам; некрепкому чаю или кофе с молоком (какао исключить); сокам и минеральной воде в охлажденном виде. Пища может быть приготовлена в любом виде, соль добавляется по вкусу. Объем потребления жидкости не менее 1,5 л в день. Рекомендуется принимать пищу не реже 3—5 раз в день, в одно и то же время.

Необходимо помнить, что правильное питание при наличии стомы, хотя и не до конца решает все возникающие проблемы, но необходимое условие для ведения полноценной жизни.

В дополнение к диете для регуляции стула по назначению врача можно использовать некоторые лекарственные препараты, оказывающие влияние на функцию кишечника. При запорах возможно применение слабительных средств, однако это также согласовать с врачом, так как к большинству из них наступает быстрое привыкание.

Помощь пациенту в реабилитации.

Нужно помнить, что жизнь со стомой — это не болезнь. Но оперированный человек в первый год после операции, как маленький ребенок, должен научиться жить со стомой, приспособиться к ней. И это не только проблема ухода за стомой, но и психологическая адаптация.

В большинстве случаев пациенты со стомами возвращаются к нормальной жизни и приступают к той работе, которую выполняли до операции. Однако заниматься поднятием тяжестей, копанием или интенсивным ручным трудом не рекомендуется. Если его работа связана с тяжелыми физическими нагрузками, может возникнуть необходимость поменять ее. Нужно обсудить условия работы пациента, прежде чем он попадет домой. Человек со стомой может путешествовать, имея при себе все необходимые предметы для ухода за стомой и калоприемники.

При тщательном планировании обучения и реабилитации человек со стомой может заниматься делами, которыми занимался до операции.

Пациенту следует дать следующую памятку:

  •  «Занимайтесь делами, какими Вы с удовольствием занимались до операции.
  •  Избегайте видов спорта, при которых возможны столкновения, удары (например, футбол). Такие занятия как плавание, теннис и заранее определенные программы физической подготовки, возможны.
  •  При поездках в автомобиле:

- надевайте ремень безопасности так, чтобы он располагался выше или ниже стомы.

  •  Путешествуя, носите в ручном багаже обязательные принадлежности для стомы, чтобы облегчить уход за ней.
  •  Используйте одноразовые калоприемники.
  •  Носите с собой пластиковые пакеты, чтобы бросать использованные принадлежности.
  •  Берите лишние запасные принадлежности для непредвиденных случаев.
  •  Ешьте умеренно. Сдерживайте себя, когда едите новые продукты.
  •  Соблюдайте осторожность при питье воды в тех местах, где имеется высокий риск «поноса путешественника».

Наличие стомы — не препятствие для занятия любимым видом спорта или препровождения свободного времени так, как человек привык и любит. Туризм, езда на велосипеде, теннис, работа в саду (без копания), занятия парусным спортом и даже плавание — все это доступно и является неотъемлемой частью повседневной жизни сотен пациентов со стомами.

Следует обеспечить возможность пациенту удовлетворять обычные сексуальные потребности. Чаще всего именно сестра слышит слова: «Мне кажется, я никогда не смогу...» или «Интересно, что моя жена ...». Сестра или хирург должны откровенно обсудить сексуальную практику. Можно помочь пациенту и его сексуальному партнеру рассмотреть позы, которые более удобны и менее проблематичны. По данным зарубежных исследований около 15 % мужчин со стомами уменьшили свою сексуальную активность, что, вероятно, связано с психологическими причинами. Успешное возвращение к сексуальной активности зависит от активности до операции, успешности адаптации и способности справиться с ситуацией после операции. Если пациент испытывает сексуальные трудности, необходима консультация специалиста. Операция по наложению стомы не препятствует контрацепции, беременности или родам,

12.3.

Уход за пациентами с эпицистостомой

.

12.4.

Уход за гастростомой

.

Глава 13.

Подготовка пациента к лабораторным и

инструментальным методам исследования.

Студент должен знать:

  •  цели предстоящих исследований;
  •  цели подготовки к исследованиям.

Студент должен уметь:

  •  обучить пациента технике сбора мокроты для различных исследований;
  •  обучить пациента технике сбора мочи для различных исследований;
  •  обучить пациента технике сбора фекалий для копрологического исследования;
  •  подготовить пациента к рентгенологическому исследованию пищеварительного тракта, мочевыводящих и желчевыводящих путей;
  •  подготовить пациента к ультразвуковым исследованиям;
  •  подготовить пациента к эндоскопическим исследованиям.

ГЛОССАРИЙ

13.1.

Сбор мокроты для микроскопического исследования

.

13.2.

Сбор мочи для исследования

.

13.3.

Подготовка пациента к исследованию мочи и сбор мочи для диагностики эндокринологических заболеваний.

13.4.

Подготовка пациента к исследованию кала и сбор материала

.

13.5.

Подготовка пациента к рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования

.

Подготовка к исследованию желудка и двенадцатиперстной кишки

.

Подготовка к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводящих путей

.

13.6.

Подготовка пациента к инструментальным методам исследования

.

Глава 13. 

Антропометрия.

Студент должен знать:

  •  методы антропометрии;
  •  требования инфекционной безопасности при проведении антропометрии;

Студент должен уметь определить:

  •  массу тела пациента;
  •  рост пациента;
  •  окружность грудной клетки.

ГЛОССАРИЙ

Антропометрию (отгреч. antropos — человек, metreo — измеряю) осуществляет сестринский персонал, определяя массу тела пациента, рост, окружность грудной клетки и др.

Массу тела и рост измеряют (если позволяет состояние пациента) при поступлении в лечебное учреждение, затем каждые 7 дней или чаще (по назначению врача). Данные записывают в температурный лист.

Массу тела надо знать для уточнения дозы лекарственного препарата (когда его принимают в зависимости от массы тела), подбора адекватной диеты, а в некоторых случаях и для оценки эффективности лечения.

Пациент может и самостоятельно (в т. ч. в домашних условиях) определять массу тела для контроля адекватности питания, эффективности диуретической терапии и т. д.

Измерение антропометрических данных, прежде всего роста и массы тела, имеет большое значение и для клинической практики, в частности, диагностики некоторых заболеваний: ожирения, алиментарной дистрофии (истощение вследствие длительного недостаточного питания), нарушений функций гипофиза и др.

Рис. 14.1. Антропометрия: измерение окружности грудной клетки

а, б —расположение сантиметровой ленты при спокойном дыхании;

в, г —измерение окружности грудной клетки при глубоком вдохе и выдохе

Измерение окружности грудной клетки (при спокойном дыхании, глубоком вдохе и выдохе) играет определенную роль в диагностике заболеваний легких.

Для определения дыхательной экскурсии грудной клетки вначале определяют ее окружность при спокойном дыхании (рис. 14.1, а, б); затем — при высоте глубокого вдоха (рис, 14.1, в) и после максимального выдоха (рис. 14.1, г).

14.1.

Определение массы тела пациента

.

14.2.

Определение роста взрослого человека.

Глава 15

Сердечно-легочная реанимация.

Удаление инородного тела из дыхательных путей

Студент должен знать:

  •  причины, приводящие к необходимости проведения ИВЛ;
  •  причины, приводящие к неэффективности ИВЛ;
  •  тактику спасателя при проведении ИВЛ пострадавшему с трахеостомой, зубными протезами; повреждением головы, шеи, позвоночника;
  •  причины, остановки сердца;
  •  особенности проведения ИВЛ младенцам и детям;
  •  особенности проведения приема Хеймлиха беременным и тучным пострадавшим;
  •  особенностях проведения СЛР у детей и младенцев.

Студент должен уметь:

  •  провести прием «запрокидывание головы — поднятие подбородка»;
  •  оказать помощь пострадавшему при частичной обструкции дыхательных путей;
  •  оказать помощь пострадавшему, находящемуся в сознании при помощи обструкции дыхательных путей (взрослому, ребенку, младенцу);
  •  оказать помощь пострадавшему, находящемуся без сознания при полной обструкции дыхательных путей (взрослому, ребенку, младенцу);
  •  оказать самопомощь при полной закупорке дыхательных путей;
  •  определить признаки остановки сердца;
  •  проводить непрямой массаж сердца (взрослому, ребенку, младенцу);
  •  проводить СЛР (взрослому, ребенку, младенцу).

ГЛОССАРИЙ

ТерминОпределениеАспирацияВдыхание в дыхательные пути инородного телаИскусственная вентиляция легких (ИВЛ)Вдыхание воздуха в дыхательные пути искусственным путемОбструкцияЗакупориваниеСердечно-легочная реанимация (СЛР)Сочетание непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких (ИВЛ)Хеймлиха приемАбдоминальный толчок, используемый для оказания помощи при полной закупорке дыхательных путей

15.1.

Первая помощь при дыхательных расстройствах пострадавшему вне лечебного учреждения

.

Помощь при остановке дыхания и обструкции дыхательных путей.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) взрослому пострадавшему (рис. 1 5.4).

Последовательность действий.

При обнаружении на земле неподвижного человека:

1. Проверить, в сознании человек или нет:

  •  слегка потрясти его за плечо;
  •  спросить: «Вам нужна помощь?»
  •  Если ответит — обследовать его.
  •  Если не отвечает:
  1.  Попросить какого-нибудь вызвать «скорую помощь».
  2.  Повернуть человека на спину (если это возможно): поворачивать его медленно спиной на себя.
  3.  Открыть его дыхательные пути,  используя прием «запрокидывание головы — подъем подбородка».
  4.  Определить наличие дыхания: посмотреть, послушать, почувствовать щекойдыхание около 5 с.
  •  Если дыхание определяется:
  •  поддерживать дыхательные пути открытыми;
  •  наблюдать за дыханием;
  •  проверить, нет ли кровотечения;
  •  ждать приезда «скорой помощи».
  •  Если воздух не проходит:

6. Сделать два медленных дыхания:

  •  держать его голову запрокинутой;
  •  сжать крылья носа;
  •  охватить плотно своими губами рот пострадавшего (через салфетку или носовой платок);
  •  сделать 2 медленных дыхания, каждый продолжительностью около 1,5 с;
  •  наблюдать за грудной клеткой пострадавшего во время выдохов.

7. Определить наличие пульса:

  •  найти щитовидный хрящ («адамово яблоко»);
  •  положить 2 и 3 пальцы сбоку от этого хряща на шею (с вашей стороны);
  •  пальпировать пульс 5 —10 с.

• Если пульс есть:

  •  еще раз проверить, нет ли признаков кровотечения;
  •  еще раз проверить наличие дыхания;
  •  если дыхания нет, сделать ИВЛ.
  •  Если у человека нет пульса:
  •  проверить, нет ли признаков кровотечения;
  •  начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР).

8. Начать ИВЛ:

  •  обязательно открыть дыхательные пути приемом «запрокидывание головы — подъем подбородка»;
  •  сжать крылья носа пострадавшего;
  •  делать каждые 5 с одно медленное дыхание;
  •  наблюдать за грудной клеткой во время ИВЛ;
  •  продолжать ИВЛ в течение 1  мин — около 12 дыханий.

9. Проверяйте пульс каждую минуту:

  •  пальпировать пульс в течение 5—10 с.
  •  Если у человека есть пульс и дыхание восстановилось:
  •  держать дыхательные пути открытыми;
  •  наблюдать за дыханием;
  •  ожидать приезда «скорой помощи».

• Если у человека есть пульс, но дыхание все еще не восстановилось:

- продолжать ИВЛ до приезда «скорой помощи»;

  •  Если у человека нет ни пульса, ни дыхания:
  •  начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР).

В связи с высоким риском инфицирования спасателя при проведении ИВЛ методом «рот в рот» в настоящее время используют специальное устройство (УДР-Р-01) в виде трубки с загубником, который вставляется и фиксируется во рту пострадавшего. ИВЛ проводят через это устройство (в настоящее время оно обязательно входит в состав автомобильной аптечки первой помощи). При отсутствии этого устройства на рот пострадавшего следует положить салфетку (платок) и проводить ИВЛ через нее.

Рис. 15.4. ИВЛ взрослому пострадавшему.

Особые состояния при ИВЛ

Воздух в желудке. Обычно при проведении ИВЛ воздух попадает в легкие. Иногда он попадает в желудок. Это происходит вследствие того, что:

  •  во-первых, причиной этому может быть дыхание, которое длится дольше, чем 1,5с. Если при ИВЛ поднимается область эпигастрия нужно прекратить ИВЛ;
  •  во-вторых, голова пострадавшего недостаточно запрокинута назад и дыхательные пути открыты неполностью, и грудная клетка поднимается незначительно;

• в-третьих, когда дыхание делают очень быстро (форсированно), трудно преодолеть сопротивление воздуха в дыхательных путях, и он попадает в желудок.

Воздух в желудке может привести к его растяжению, что станет причиной рвоты. Рвота у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, — причина аспирации инородного тела, закупорки (обструкции) дыхательных путей и смерти.

Запомните! 1. Для предупреждения попадания воздуха в желудок правильно запрокиньте голову пострадавшего назад и приподнимите подбородок.

  1.  Медленный выдох в пострадавшего обеспечит подъем грудной клетки.
  2.  Дыхание не должно быть быстрым.
  3.  Каждое дыхание длится  1,5 с.
  4.  Паузы между дыханиями достаточно длинные, чтобы легкие пострадавшего опустели (воздух выходит через его рот).

Рвота. Если во время проведения ИВЛ у пострадавшего началась рвота вследствие растяжения желудка или других причин, нужно повернуть его голову или все тело набок (рис. 15.5). Это поможет предупредить аспирацию рвотных масс. Затем необходимо быстро очистить и вытереть рот, перевернуть его вновь на спину и продолжать ИВЛ.

ИВЛ методом «рот в нос». Иногда невозможно проводить ИВЛ методом «рот в рот». Например, когда челюсть и рот пострадавшего повреждены, или невозможно открыть рот, или рот спасателя меньше рта пострадавшего. В этом случае:

  •    переместить пострадавшего на спину, одной рукой запрокинуть его голову, а другой приподнять подбородок. Этой же рукой закрыть рот пострадавшего, нажимая на его подбородок;
  •    широко открыть свой рот,  глубоко вдохнуть, плотно охватить им нос (через салфетку) пострадавшего и выдохнуть в него (рис.  15.6). Открывать рот пострадавшего (если это возможно) между дыханиями, чтобы воздух мог выйти из легких.

Метод ИВЛ: «рот — стома». При некоторых заболеваниях, нарушающих проходимость верхних дыхательных путей, на передней поверхности шеи делают специальное отверстие — трахеостому, через которую человек может дышать (рис. 15.7). Иногда стому сразу заметить трудно, но при запрокидывании головы и проверке дыхания она видна.

В этом случае ИВЛ проводят через стому, а не через рот или нос. Последовательность действий такая же, как при методе «рот в рот»:

  •  смотреть, слушать и чувствовать дыхание, расположив свое ухо над стомой (рис. 15.8, а);
  •  делать вдыхания в стому в том же темпе, как при ИВЛ методом «рот в рот» (рис. 15.8, б).

Пострадавший с зубными протезами. Если известно или заметно, что пострадавший носит зубные протезы, не нужно пытаться автоматически их извлечь. Протезы помогут проведению ИВЛ, поддерживая рот пострадавшего и обеспечивая возможность ИВЛ методом «рот в рот».

Рис. 15.5. Положение пострадавшего при рвоте

                     

Рис. 15.6. Дыхание «рот в нос».               Рис. 15.7. Трахеостома.

                       

Рис. 15.8. ИВЛ через стому.

Рис. 15.9. Поднимание подбородка при травме позвоночника.

Если протезы выпали, то запрокидывание головы и поднятие подбородка помогут поставить их на место. Убирать протезы нужно только в том случае, если они выпали и их не удается поставить на место, или они перекрывают дыхательные пути и создают трудности для проведения ИВЛ.

Подозрение на повреждение головы, шеи, позвоночника. Такие повреждения возможны у пострадавших в автомобильных катастрофах, при падениях с высоты и т. п. Если есть подозрения на эти повреждения, следует максимально уменьшить перемещение пострадавшего, в т. ч. запрокидывание головы и поднятие подбородка. В этих случаях техника «запрокидывание головы — поднятие подбородка» изменяется.

Можно попытаться открыть дыхательные пути, поднимая подбородок без запрокидывания головы (рис. 15.9). Иногда этого достаточно, чтобы воздух мог проходить в легкие. Если попытка ИВЛ оказалась неэффективной, нужно попробовать слегка запрокинуть голову назад, чтобы воздух проходил в легкие. Намного запрокидывать голову назад нежелательно, поскольку это увеличивает тяжесть травмы. Человек, который не дышит, нуждается в кислороде, но без открытия дыхательных путей ИВЛ невозможна.

Младенцы и дети. ИВЛ для них та же, что и у взрослых. Основная разница связана с особенностями частоты сердцебиения и дыхания в юном возрасте. При ИВЛ младенцам и детям нужно вдувать меньше воздуха, чем взрослому, но делать вдувания несколько чаще. Младенцам не требуется запрокидывать голову и поднимать подбородок, как взрослым (рис. 15.10).

Рис. 15.10. Положение головы при ИВЛ: а — взрослого; б — ребенка; в — младенца.

Обструкция дыхательных путей.

Причиной обструкции у пострадавших в бессознательном состоянии может быть западение языка. Он закрывает вход в трахею и таким образом блокирует дыхательные пути. Причем «запрокидывание головы — поднятие подбородка» не только открывает их, смещая язык, но и сдвигает надгортанник, освобождая вход в трахею. Обструкцию дыхательных путей вызывают и механические инородные тела (кусочки пищи, маленькие игрушки, рвотные массы, слюна, мокрота).

Наиболее частые причины обструкции:

  •  попытка проглотить большой, или недостаточно прожеванный, кусок пищи;
  •  употребление алкоголя до или во время еды: алкоголь притупляет чувствительность нервных окончаний, «ответственных» за глотание;
  •  зубные протезы создают трудности при ощущении массы пищи, находящейся во рту и требующей тщательного пережевывания;
  •  разговоры и смех во время еды, или слишком быстрая еда;
  •  хождение, игра или беготня с полным ртом пищи.

Человек, у которого наступила обструкция дыхательных путей может быстро потерять сознание и умереть. Нужно уметь быстро распознать признаки обструкции и немедленно начать оказание помощи. Вот почему именно с проверки проходимости дыхательных путей начинается помощь пострадавшему, обнаруженному без признаков жизни.

Обструкция может быть полной или частичной. При полной обструкции пострадавший не дышит вообще. При частичной — затруднение дыхания зависит от степени обструкции.

Частичная обструкция дыхательных путей

Пострадавший с частичной обструкцией дыхательных путей может дышать. Но у него появляется сильный кашель, с помощью которого пострадавший пытается удалить инородное тело. Человек с трудом, но может говорить. Сужение дыхательных путей приводит к появлению свистящих звуков при вдохе и выдохе. Как правило, пострадавший хватает себя за шею одной или двумя руками, по этому жесту распознают удушье (рис. 15.11). Если пострадавший сильно кашляет, не нужно пытаться в это время удалить инородное тело. У человека, который может кашлять и говорить, в легкие поступает достаточно воздуха. Спасатель должен оставаться с пострадавшим и побуждать его продолжать кашлять до исчезновения обструкции. Если кашель упорно сохраняется, нужно вызвать «скорую помощь».

Рис. 15.11. Характерный жест при обструкции дыхательных путей.

Полная обструкция дыхательных путей.

Частичная обструкция дыхательных путей может быстро привести к полной обструкции. Человек в таком положении не может говорить, дышать, кашлять. Иногда может слабо и неэффективно кашлянуть или издать высокий звук. Все эти признаки свидетельствуют о том, что он не получает необходимого количества воздуха. Нужно действовать немедленно: отправить кого-нибудь вызвать «скорую помощь» и приступать к спасению пострадавшего.

Первая помощь при удушье. Цель оказания первой помощи — скорейшее восстановление проходимости дыхательных путей с помощью абдоминальных толчков, которые называются приемом Хеймлиха (Heimlich). Толчки в эпигастральную область повышают давление в легких и бронхах. Толчки выполняют функцию кашля: воздух выталкивается из легких, увлекая за собой инородное тело.

Помощь пострадавшему, находящемуся в сознании, при обструкции дыхательных путей. Абдоминальные толчки делают, встав позади пострадавшего и обхватив его за талию (пострадавший может сидеть или стоять) (рис. 15.12, а, б). Одну кисть нужно сжать в кулак и выступ, образующийся при сгибании в суставе (фаланга большого пальца— I пястная кость), расположить в центре эпигастральной области под грудиной. Затем обхватить свой кулак другой рукой и сделать толчок вверх в эпигастральной области: повторять эти толчки до тех пор, пока инородное тело не выскочит или пострадавший не потеряет сознание, что свидетельствует о полной обструкции дыхательных путей.

Первая помощь при полной обструкции дыхательных путей пострадавшему, находящемуся в сознании

1. Убедиться, что у пострадавшего удушье от инородного тела: - спросить:  «Вы подавились?»

Рис. 15.12. Помощь пострадавшему при обструкции дыхательных путей.

  •  Если у пациента нет сильного удушья:
  •  побуждать человека продолжать кашлять;
  •  продолжать наблюдать за ситуацией.
  •  Если у пострадавшего началось выраженное удушье:

2. Попросить позвонить в «Скорую помощь»:

  •  отправить кого-нибудь позвонить;
  •  сказать ему, чтобы он передал диспетчеру о состоянии пострадавшего.

3. Сделать абдоминальные толчки:

  •  охватить пострадавшего за талию;
  •  сжать одну руку в кулак;
  •  выступ, образовавшийся при сгибании в суставе I пястная кость — фаланга большого пальца, поместить в центр эпигастральной области чуть ниже грудины;
  •  охватить кулак другой рукой;
  •  надавить кулаком на эпигастральную область пострадавшего быстрым толчком вверх;
  •  каждый толчок должен быть отрывистым и четким, чтобы попытаться удалить инородное тело.
  •  Повторять брюшные толчки до тех пор, пока:
  •  инородное тело не будет удалено с кашлем;
  •  человек не начнет глубоко дышать или кашлять;
  •  человек не потеряет сознание;
  •  «скорая помощь» или другие спасатели не придут на помощь.

Самопомощь при удушье. Если у вас случилась обструкция дыхательных путей и вам некому помочь, сделайте себе абдоминальные толки самостоятельно. Существует два варианта.

  1.  Сожмите одну руку в кулак и выступ, образовавшийся при сгибании между фалангой большого пальца и I пястной костью, поместите в эпигастральную область под грудиной. Обхватите свою руку другой рукой и сделайте несколько быстрых движений по направлению вверх.
  2.  Вы можете наклониться вперед и облокотиться животом на какой-либо жесткий предмет (стул, раковина, стол) (рис.  15.13). Не облокачивайтесь на угол, так как вы можете нанести себе травму.

Помощь пострадавшему, который потерял сознание в вашем присутствии.

 При проведении абдоминальных толчков пострадавшему, находящемуся в сознании, следует предвидеть: если обструкция не будет устранена, пострадавший может потерять сознание. В этом случае нужно удержать пострадавшего, чтобы он не упал, бережно положить на спину на пол. Попросить кого-нибудь вызвать «скорую помощь». Открыть дыхательные пути, выдвигая вперед нижнюю челюсть (и язык), а затем опустить. Попытаться достать инородное тело изо рта согнутым указательным пальцем. Большим пальцем другой руки прижимать в это время язык к нижнему небу (рис. 15.14, а, б).

Рис. 15.13. Самопомощь при обструкции дыхательных путей.

Нужно быть осторожным, чтобы не продвинуть инородное тело глубже в дыхательные пути. Если инородное тело извлечь не удалось и дыхание не восстановилось, попытаться открыть дыхательные пути, используя метод «запрокидывание головы — поднятие подбородка», и сделать два медленных дыхания. Часто мышцы гортани после того как человек потеряет сознание, достаточно расслабляются, и воздух может проникнуть в легкие. Если же он не проходит, обструкция дыхательных путей сохраняется. Нужно сделать 5 абдоминальных толчков.

Рис. 15.14. Извлечение инородного тела изо рта.

Чтобы сделать абдоминальные толчки пострадавшему в бессознательном состоянии, нужно сесть на одно или оба бедра пострадавшего, положить ладонь одной руки на эпигастральную область ниже грудины, а вторую ладонь — сверху первой. Пальцы обеих рук расположены прямо по направлению к голове пострадавшего (рис. 15.15, а, б).

Рис. 15.15. Абдоминальные толчки пострадавшему в бессознательном состоянии.

После абдоминальных толчков надо еще раз обследовать полость рта согнутым указательным пальцем, затем сделать два медленных дыхания. Если воздух все же не проходит в дыхательные пути пострадавшего, повторить последовательно: 5 абдоминальных толчков, обследование полости рта, 2 медленных дыхания. Продолжать действия до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или приедет «скорая помощь».

Помощь пострадавшему при полной обструкции дыхательных путей, обнаруженному без сознания.

При первом осмотре пострадавшего можно предположить, что он не дышит. Убедившись, что это действительно так, нужно запрокинуть голову пострадавшего и сделать 2 медленных дыхания (первый раз можно не запрокидывать голову далеко назад). Если воздух не проходит в легкие, можно предположить обструкцию дыхательных путей. Следует начать оказание первой помощи пострадавшему: сделать 5 абдоминальных толчков, обследовать полость рта, сделать 2 медленных дыхания. Повторять действия последовательно, пока инородное тело находится в дыхательных путях.

Если первые попытки освободить дыхательные пути оказались безуспешными, не нужно останавливаться! Длительное пребывание пострадавшего без кислорода может привести к тому, что многие мышцы расслабляются и появляется возможность очистить дыхательные пути.

Если инородное тело удалено, у вас появилась возможность вдохнуть воздух в легкие пострадавшего, следует сделать 2 медленных дыхания. Затем провести его полное обследование. При отсутствии пульса начинать сердечно-легочную реанимацию.

Если пострадавший начал дышать самостоятельно, наблюдать за его дыханием и пульсом до приезда «скорой помощи»: смотреть, слушать и чувствовать дыхание, определять пульс.

Если инородное тело выпало, или человек начал дышать, или кашлять абдоминальные толчки немедленно прекратить. Убедиться, что инородное тело освободило дыхательные пути. Следует иметь ввиду, что абдоминальные и грудные толчки могли привести к повреждениям внутренних органов, поэтому пострадавший должен быть немедленно доставлен в ближайшее лечебное учреждение.

Помощь при обструкции дыхательных путей пострадавшим с избыточной массой тела и беременным.

В некоторых случаях спасатель не может охватить пациента за талию своими руками (избыточная масса тела пациента, беременность). В таких ситуациях попытайтесь удалить инородное тело так называемыми грудными толчками.

Если пострадавший в сознании:

  1.  встать сзади пострадавшего и расположить свои руки у него под мышками и вокруг грудной клетки;
  2.  пальцы левой кисти сжать в кулак и поместить его в области средней трети грудины, как показано на рис. 15.16, а;
  3.  охватить свой кулак другой рукой (рис. 15.16, б);
  4.  делать толчки в грудную клетку до тех пор, пока не восстановится проходимость дыхательных путей, или пока пострадавший не потеряет сознание.

Если пострадавший без сознания:

  1.  встать на колени лицом к пострадавшему и поместить свои руки, как для непрямого массажа сердца (рис. 15.17);
  2.  сделать 5 нажатий (толчков) на грудину на глубину 5—6 см; толчки на грудину должны быть медленными, но четкими, отрывистыми;
  3.  открыть рот пострадавшему, прижать его язык к нижней челюсти, попытаться пальцем, согнутым крючком, удалить инородное тело;
  4.  открыть дыхательные пути пострадавшего (запрокинуть голову и поднять подбородок) и сделать 2 полных дыхания.
  5.  повторять грудные толчки до восстановления проходимости дыхательных путей или прибытия «скорой помощи».

Если пострадавший теряет сознание во время выполнения спасателем брюшных или грудных толчков, следует бережно опустить его на пол, попросить кого-нибудь вызвать «скорую помощь» и выполнять все этапы до тех пор, пока не восстановится проходимость дыхательных путей, или прибудет «скорая помощь».

Первая помощь пострадавшему с полной обструкцией дыхательных путей, находящемуся без сознания (рис. 15.18).

При обнаружении человека, лежащего на земле без движения, нужно осмотреть место происшествия, если это безопасно и подумать, что случилось.

Рис. 15.16. Удаление инородного тела при обструкции

дыхательных путей у беременной.

Рис. 15.17. Удаление инородного тела при обструкции

дыхательных путей у беременной в

бессознательном состоянии.

Последовательность действий

1. Проверить, в сознании человек или нет:

  •  слегка потрясти его за плечо;
  •  спросить: «Вам нужна помощь?»
  •  Если человек ответит, обследовать его.
  •  Если человек не отвечает:
  1.  Попросить какого-нибудь вызвать «скорую помощь».
  2.  Повернуть человека на спину (если это возможно): поворачивать его медленно спиной на себя.
  3.  Открыть дыхательные пути и проверить наличие дыхания, используя прием «запрокидывание головы — подъем подбородка».
  •  смотреть, слушать, ощущать дыхание пострадавшего в течение 5 с.
  •  Если дыхание определяется:
  •  держать дыхательные пути открытыми;
  •  наблюдать за дыханием;
  •  проверить, нет ли кровотечения;
  •  ожидать приезда «скорой помощи».
  •  Если дыхание не определяется:

5. Сделать два медленных дыхания.

  •  зажать нос пострадавшего и плотно охватить губами рот пострадавшего;
  •  сделать 2 медленных дыхания, каждый продолжительностью около 1,5 с;
  •  наблюдать за грудной клеткой, делая ИВЛ.

Рис. 15.18. Помощь взрослому пострадавшему, находящемуся без сознания,

при полной закупорке дыхательных путей.

  •  Если воздух проходит:
  •  проверить пульс и дыхание;
  •  если пульс у пострадавшего есть, а дыхания нет, делать ИВЛ;
  •  если у пострадавшего нет пульса и дыхания, делать сердечно-легочную реанимацию.
  •  Если воздух не проходит:

6. Разогнуть голову пострадавшего и повторить ИВЛ:

  •  запрокинуть голову и поднять подбородок;
  •  зажать нос пострадавшего и плотно охватить своими губами его рот;
  •  сделать 2 медленных дыхания, каждое продолжительностью 1,5 с.
  •  Если воздух не проходит:

7. Сделать 5 абдоминальных толчков:

  •  положить ладонь одной руки в центр эпигастральной области;
  •  положить на нее другую руку;
  •  нажать на эпигастральную область, направляя толчок вверх.

8. Обследовать полость рта:

  •  пальцем одной руки прижать язык к нижней челюсти;
  •  указательный палец другой руки, согнутый в виде крючка, завести к корню языка;
  •  попытаться удалить инородное тело.

9. Открыть дыхательные пути и сделать 2 медленных дыхания:

  •  запрокинуть голову пострадавшего, поднять подбородок;
  •  зажать нос пострадавшего;
  •  плотно охватить своими губами рот пострадавшего;
  •  сделать 2 медленных дыхания, каждое продолжительностью 1,5 с;
  •  наблюдать за грудной клеткой во время ИВЛ;
  •  Если воздух проходит:
  •  определить пульс и дыхание;
  •  если у человека пульс есть, а дыхания нет, делать ИВЛ;
  •  если у пациента нет ни пульса, ни дыхания, делать сердечно-легочную реанимацию;
  •  ожидать приезда «скорой помощи».
  •  Если воздух не проходит:

10. Повторять абдоминальные толчки, обследование полости рта, дыхания до тех пор, пока:

  •  обструкция не будет ликвидирована;
  •  человек не начнет дышать или кашлять; приедет «скорая помощь».

Помощь младенцу до 1 года при полной обструкции дыхательных путей (рис. 15.19).

  1.  Убедиться, что у младенца случилась полная обструкция дыхательных путей.
  2.  Позвать кого-нибудь на помощь, если:
  •  младенец не может кашлять, кричать или дышать;
  •  кашель неэффективный;
  •  слышны высокие свистящие звуки.
  1.  Попросить кого-нибудь вызвать «скорую помощь».
  2.  Перевернуть младенца лицом вниз:
  •  поддерживать его головку и шею;
  •  перевернуть лицом вниз, удерживая его на предплечье.
  1.  Сделать 5 ударов основанием ладони по спине:
  •  расположить предплечье на своем бедре;
  •  сделать 5 сильных хлопков по спине младенца между лопатками.
  1.  Повернуть его на спину:
  •  поддерживать его спину, голову и шею;
  •  повернуть младенца на спину.
  1.  Сделать 5 грудных толчков:
  •  положить 2 и 3 пальцы на грудину;
  •  быстро надавливать на грудину на 2,5 см вглубь при каждом толчке.
  •  Повторять п.п. 5, 6, 7 до тех пор, пока младенец не начнет кашлять, кричать или дышать, и инородное тело не будет удалено.
  •  Если младенец потерял сознание, отправить кого-нибудь вызвать «скорую помощь».
  •  Положить младенца на ровную жесткую поверхность.
  1.  Осмотреть рот:
  •  прижать язык к нижней челюсти и опустить ее вниз;
  •  если во рту младенца инородное тело видно, нужно попытаться удалить его согнутым пальцем: ввести его в рот до корня языка и попытаться удалить.
  1.  Открыть дыхательные  пути:
  •  слегка, бережно запрокинуть голову и поднять подбородок;
  1.  Сделать 2 медленных дыхания:
  •  держать голову слегка запрокинутой;
  •  охватить своим ртом нос и рот младенца (через салфетку);
  •  сделать 2 медленных дыхания продолжительностью 1,5 с каждое.
  •  Если воздух проходит:
  1.  Сделать 5 хлопков по спине младенца.
  2.  Сделать 5 грудных толчков.
  •  Повторять п.п. 8, 9, 10, 11, 12 до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся или приедет «скорая помощь».

Рис. 15.19. Помощь младенцу до 1 года при полной обструкции дыхательных путей.

Помощь ребенку в возрасте 1—8 лет при полной обструкции дыхательных путей (рис. 15.20).

  1.  Спросить ребенка: «Ты подавился?»
    1.  Позвать на помощь, если:
  •  ребенок не может кашлять, говорить, дышать;
  •  кашель неэффективный, слабый;
  •  ребенок издает высокие звуки.
    1.  Позвонить в «скорую помощь», или
  •  отправить кого-нибудь позвонить в «скорую помощь».
  1.  Делать абдоминальные толчки:
  •  охватить талию ребенка своими руками;
  •  сжать одну руку в кулак;
  •  поместить выступ, образовавшийся при сгибании в суставе I пястная кость — фаланга большого пальца, в центр эпигастральной области чуть ниже грудины;
  •  охватить кулак другой рукой;
  •  сделать быстрый толчок в эпигастральную область по направлению вверх.
  •  Повторять абдоминальные толчки до тех пор, пока во время кашля не удалится инородное тело, и ребенок не начнет дышать.
  •  Если ребенок потерял сознание, положить его не пол.
  •  Попросить кого-нибудь позвонить в «скорую помощь».
  1.  Попытаться найти инородное тело во рту:
  •  прижать язык к нижней челюсти и слегка опустить ее;
  •  если инородное тело видно, попытаться удалить его пальцем: провести им по боковой поверхности рта до основания языка и попытаться захватить инородное тело.
  1.  Открыть дыхательные пути:
  •  бережно запрокинуть голову и поднять подбородок.
  1.  Сделать 2 медленных дыхания:
  •  держать голову запрокинутой;
  •  зажать нос ребенка пальцами;
  •  плотно охватить губами рот ребенка;
  •  сделать 2 медленных дыхания, каждое продолжительностью 1,5 с.
  1.  Сделать 5 абдоминальных толчков:
  •  Если воздух не проходит:
  •  положить ладонь одной руки на середину эпигастральной области ребенка;
  •  положить вторую руку сверху первой;
  •  сделать быстрый абдоминальный толчок по направлению вверх.
  •  Повторять п.п. 5, б, 7, 8 до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся, или приедет «скорая помощь».

ж з и

Рис. 15.20. Помощь ребенку в возрасте 1—8 лет

при полной обструкции дыхательных путей.

15.2.

Первая помощь при остановке сердца

.

Глава 16

Посмертный уход

Студент должен знать:

  •  признаки атонального состояния;
  •  признаки клинической смерти;
  •  признаки биологической смерти.

Студент должен уметь:

  •  осуществить посмертный уход.

ГЛОССАРИЙ

ТерминОпределениеАгонияСостояние, предшествующее наступлению смертиТерминальныйКонечный

Состояние, в котором находится пациент между жизнью и смертью, называется терминальным (пат. terminate — конечный). Оно включает 3 стадии. В предагональном состоянии сознание пациента еще сохранено, но оно спутано, артериальное давление постепенно снижается, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание учащается и углубляется, кожные покровы бледнеют. Предагональное состояние при многих хронических заболеваниях может продолжаться в течение нескольких часов и заканчивается развитием терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5—10 с до 3—4 мин и сменяющейся атональным периодом. При развитии у пациента терминального состояния врач информирует об этом его родственников.

Рис. 16.1.

Определение признаков клинической смерти

.

16.2.

Посмертный уход

.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1.  Александровский Б.П., Соколовский В.Г.   Краткий учебный словарь клинических терминов с их переводным и толковым значением. — Гос. Мед. изд-во УССР, Киев, 1963.
  2.  Воробьев Г.И. с соавторами. Руководство по уходу за стомой. — М.:   1998.
  3.  Гребенев А.Л., Шептулин А. А. Основы общего ухода за больными. — М.:  Медицина, 1991.
  4.  Здоровье сестры и безопасность на рабочем месте. — Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, июль 1995, глава 10.
  5.  Зильберг А.П. Дыхательная недостаточность (руководство для  врачей). — М.: Медицина, 1989.
  6.  Клиническая сестринская практика. — Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, июль 1995, глава 8.
  7.  Контроль за инфекцией. — Межрегиональное общественное объединение «Ассоциация операционных сестер», 1997, декабрь.
  8.  Конышев В.А. О пище и питании // Медицинская помощь. — 1998. — № 3. — с. 24—26.
  9.  Курган Ю.И. с соавторами. Движения против остеохондроза позвоночника. — М.: Физкультура и спорт. 1987.

10. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник. Под редакцией Меньшикова В.В. — М.: Медицина, 1987.

11. Мухина С.А., Тарновская И. И. Общий уход за больными. — М.: Медицина,  1989.

  1.  Мухина С А., Тарновская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. — М.: АНМИ,  1995.
  2.  Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела в 2-х частях. — М.: Исток,  1996-98.
  3.  Никонов Г.И. Медицинская пиявка. Вчера, сегодня, завтра... — М.:  1992.
  4.  Основы ухода в домашних условиях. — РОКК: Mosby J.  В., под редакцией Тарновской И. И., 1997.
  5.  Подымова С.Д. Болезни печени. — М.:  Медицина,   1993.
  6.  Профилактика внутрибольничных инфекций. Руководство / Коллектив авторов под ред. Е.П.Ковалевой, Н.А. Семиной. — М.: ТОО «Рарочъ»,  1993.
  7.  Роч Д., Болдуин М. «Сострадание с компетентностью и смирением, английский хоспис»,  1994.
  8.  Рубан Г. И.  Методические рекомендации по повышению надежности стерили-зационных мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях по системе «Чистыйинструмент». — М.:  Республиканский центр медицинской профилактики Минздравмед-скойИ. И.,  1997.
  9.  Сборник нормативно-методических документов по санитарно-противоэпидемическому режиму в лечебно-профилактических учреждениях,  в 2-х томах. — М.:  «Агар», 1993.
  10.  Чен Г., Сола X.Е., Лиллемо К.Д. Руководство по технике врачебных манипуляций (пер. с англ.). — Витебск.: Белмедкнига, 1996.
  11.  Шабад А. Л. Учебное пособие по урологии с уходом за больными. — М.: Медицина, 1983.
  12.  Шевченко Н. М.   Рациональная кардиология. Справочник. — М.: «Старко»,   1997.

  1.  Hector Winifred.  Modern nursing. Theory and practice, W. H. M. B. Ltd,  1982.
  2.  First Aid. Responding to Emergencies. —ACR.: Mosby J. В.,  1994.
  3.  Long Barbara С Ect. Adult nursing. A nursing process approach.: Mosby J. В.,  1995.
  4.  Skills for Caregiving. —ARC: Mosby J. В.,  1993.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение  3

Глава 1. Инфекционный контроль 3

  1.  Проблема внутри больничной инфекции ………………………………………………………………………….…………4
  2.  Профилактика ВБИ   6
  3.  Контроль за распространением инфекции 26

Глава 2. Безопасность сестры на рабочем месте. .  34

  1.  Физическая нагрузка . 34
  2.  Токсичные вещества 59
  3.  Облучение. 62
  4.  Инфекции 63

Глава 3. Прием пациента в лечебное учреждение 65

  1.  Обязанности сестринского персонала приемного отделения………………………………………………………65
  2.  Прием и регистрация пациентов 67
  3.  Санитарная обработка пациента (пациентки) 70
  4.  Транспортировка пациента в отделение.    81

Глава 4. Помощь пациенту в осуществлении личной гигиены и выделении продуктов

жизнедеятельности   83

  1.  Принципы ухода   83
  2.  Приготовление постели (смена постельного белья).   83
  3.  Размещение пациента в постели   90
  4.  Помощь пациенту при снятии и надевании одежды   94
  5.  Уход за кожей. Профилактика пролежней   97
  6.  Расчесывание волос пациента 105
  7.  Уход за полостью рта, зубами, зубными протезами 106
  8.  Бритье пациента ' 110
  9.  Уход за руками и ногами 111

4.10. Помощь при физиологических отправлениях 113

Глава 5. Оценка функционального состояния 119

  1.  Измерение температуры тела 119
  2.  Исследование пульса 121
  3.  Измерение артериального давления 124
  4.  Обучение пациента измерению АД 128
  5.  Определение числа дыхательных движений 129

Глава 6. Простейшие физиотерапевтические процедуры. Гирудотерапия. Оксигено-

терапия 131

  1.  Горчичники 131
  2.  Банки 133
  3.  Грелка 134
  4.  Пузырь со льдом 135
  5.  Компресс 135
  6.  Пиявки (гирудотерапия). 138
  7.  Оксигенотерапия 140

Глава 7. Зондовые процедуры  143

  1.  Введение зонда в желудок 144
  2.  Промывание желудка 146
  3.  Исследование секреторной функции желудка 148
  4.  Дуоденальное зондирование 151

Глава 8. Питание и кормление  153

  1.  Состав пищи   153
  2.  Организация лечебного питания  155
  3.  Раздача пи щи и кормление.   156
  4.  Искусственное питание.  158

Глава 9. Выписывание, хранение и применение лекарственных средств    164

  1.  Выписывание лекарственных средств для лечебного отделения   164
  2.  Хранение лекарственных средств в отделении  165
  3.  Учет лекарственных средств в отделении   167
  4.  Пути введения лекарственных средств 168

Глава 10. Применение газоотводной трубки. Постановка клизм  196

  1.  Применение газоотводной трубки 196
  2.  Клизмы 197
  3.  Универсальные меры предосторожности при постановке газоотводной трубки и клизмы   203

Глава 11. Катетеризация мочевого пузыря. Уход за катетером 203

11.1. Катетеризация мочевого пузыря 203

  1.  Профилактика внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей у пациента с постоянным

уретральным катетером    210

  1.  Возможные нарушения в работе системы «катетер — дренажный мешок», их устранение.    211

11.4.Системы для сбора мочи (мочеприемники)    212

Глава 12. Уход за стомами    213

  1.  Уход за трахеостомой   214
  2.  Уход за стомами кишечника    218
  3.  Уход за пациентами с эпицистостомой   228
  4.  Уход за гастростомой   229

Глава 13. Подготовка пациента к лабораторным и инструментальным методам

исследования .   230

  1.  Сбор мокроты для микроскопического исследования   230
  2.  Сбор мочи для исследования .  231
  3.  Подготовка пациента к исследованию мочи и сбор мочи для диагностики эндокринологическихзаболеваний .  232
  4.  Подготовка пациента к исследованию кала и сбор материала   234
  5.  Подготовка пациента к рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования .  235

13.6. Подготовка пациента к инструментальным методам исследования   238

Глава 14. Антропометрия .   239

  1.  Определение массы тела пациента   240
  2.  Определение роста взрослого человека .  240

Глава 15. Сердечно-легочная реанимация. Удаление инородного тела из дыхательных

путей  241

  1.  Первая помощь при дыхательных расстройствах пострадавшему вне лечебного учреждения 241
  2.  Первая помощь при остановке сердца .254

Глава 16. Посмертный уход 263

  1.  Констатация смерти 263
  2.  Посмертный уход 264

Список литературы……………………………………………………………………………………………………………………...266

Учебник

Мухина Светлана Анатольевна.Тарновская Изабелла Иосифовна «Практическое руководство к предмету «Основы сестринского   дела»

Редактор Р.С. Бачкова

Худ. -техн.. редактор В. В. Куликова

Корректор А.А.Смирнова

Компьютерная верстка Е.Н.Рура

Сдано в набор 15.09.2002. Подписано в печать 5 10.2002.

Формат 70x100/16. Тираж 3000 экз.

Усл.печ. л. 23. Гарнитура Прагматика. Бумага офсетная.

ИК «Родник». ЛР 061808 от 25 декабря 1997 г.

Отпечатано в типографии ООО « Пандора-1».

107143 Москва, Открытое ш.,28.

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Скачать

Основы сестринского дела.doc

Основы сестринского дела.doc
Размер: 11.8 Мб

Бесплатно Скачать

Пожаловаться на материал

Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела». Учебное пособие Рекомендовано управлением научных и образовательных медицинских учреждений Минздрава России в качестве учебника по предмету «Основы сестринского дела» для студентов медицинских училищ и колледжей.

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

К данному материалу относятся разделы:

Инфекционный контроль

Проблема внутрибольничной инфекции

Профилактика внутрибольничной инфекции ВБИ

Использование защитной одежды

Обращение с постельным бельем

Режим мытья посуды в лечебном отделении

Мытье кухонной посуды

Деконтаминация помещений и оборудования

Методы очистки

Средства дезинфекции

Все средства защиты.

Меры предосторожности при работе с дезинфицирующими средствами

Стерилизация

Предстерилизационная очистка, стерилизация.

Методы, средства и режимы стерилизации

Контроль качества стерилизации

Контроль за распространением инфекции

Физическая нагрузка

Профилактика остеохондроза при поднятии тяжести

Профилактика остеохондроза при поднятии и перемещении пациента

Подготовка к поднятию (перемещению) пациента

Вспомогательные средства поднятия и подъемные устройства

Поднятие пациента

Поддерживание пациента при ходьбе (выполняется одной сестрой)

Облучение

Инфекции

Резервуары, содержащие вредные микробиологические факторы, в окружении сестры в ЛПУ

Прием пациента в лечебное учреждение. Обязанности сестринского персонала приемного отделения

Прием и регистрация пациентов

Санитарная обработка пациента (пациентки)

Противопедикулезные мероприятия

Помощь пациенту в осуществлении личной гигиены и выделении продуктов жизнедеятельности. Принципы ухода

Приготовление постели (смена постельного белья)

Размещение пациента в постели

Помощь пациенту при снятии и надевании одежды

Уход за кожей. Профилактика пролежней

Рекомендации для предупреждения пролежней

Расчесывание волос пациента

Уход за полостью рта, зубами, зубными протезами

Уход за руками и ногами

Помощь при физиологических отправлениях

Измерение температуры тела

Исследование пульса

Измерение артериального давления

Обучение пациента измерению артериального давления АД

Горчичники.

Банки

Грелка

Пузырь со льдом

Компресс

Оксигенотерапия

Введение зонда в желудок

Промывание желудка

Исследование секреторной функции желудка

Дуоденальное зондирование

Питание и кормление. Состав пищи.

Организация лечебного питания

Раздача пищи и кормление.

Искусственное питание.

Выписывание лекарственных средств для лечебного отделения

Хранение лекарственных средств в отделении

Учет лекарственных средств в отделении.

Пути введения лекарственных средств.

Применение лекарственных средств на кожу

Применение газоотводной трубки

Клизмы

Универсальные меры предосторожности при постановке газоотводной трубки и клизмы

Катетеризация мочевого пузыря

Профилактика внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей у пациента с постоянным уретральным катетером

Возможные нарушения в работе системы «катетер дренажный мешок», их устранение

Системы для сбора мочи (мочеприемники)

Уход за пациентами с эпицистостомой

Уход за гастростомой

Сбор мокроты для микроскопического исследования

Сбор мочи для исследования

Подготовка пациента к исследованию мочи и сбор мочи для диагностики эндокринологических заболеваний.

Подготовка пациента к исследованию кала и сбор материала

Подготовка пациента к рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования

Подготовка к исследованию желудка и двенадцатиперстной кишки

Подготовка к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводящих путей

Подготовка пациента к инструментальным методам исследования

Определение массы тела пациента

Определение роста взрослого человека.

Первая помощь при дыхательных расстройствах пострадавшему вне лечебного учреждения

Первая помощь при остановке сердца

Определение признаков клинической смерти

Посмертный уход

Похожие материалы:

Основы информационной безопасности

Под информационной безопасностью мы будем понимать защищенность информации и поддерживающей инфраструктуры от случайных или преднамеренных воздействий естественного или искусственного характера

Теория государства и права. Конспект

Обязанности неотделимы от прав, поскольку лишь в совокупности они составляют основу правового статуса личности. Теория государства и права – это наука (т.е. система знаний) об основных общих закономерностях возникновения, развития и функционирования государства и права

Техническое обеспечение войск

Для каких целей организуется материальное обеспечение. Силы и средства АТО. Автомобильная Техника в бою

Строительство свайных фундаментов

Разбивочные работы Вибропогружение свай Погружение свай статическим вдавливанием Вибровдавливание свай Способ электроосмоса Погружение с подмывом Устройство ростверков

Федеральный закон "О воинской обязанности и военной службе"

Федеральный закон от 28.03.1998 N 53-ФЗ (ред. от 02.05.2015) "О воинской обязанности и военной службе". Российская Федерация федеральный закон о воинской обязанности и военной службе

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok