Объективное исследование Настоящее состояние больного (Status praesens)

1

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.СЕЧЕНОВА

Лечебный факультет

КАФЕДРА ПРОВЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

   

Выполнила студентка

68 группы

3 курса

лечебного факультета

Доничкина Елизавета Владимировна

Преподаватель:

доцент Шульпекова Ю. О.

Москва, 2015 г.

ФИО:XXX

Дата рождения: 15.09.1954 (60 лет)

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Место работы: XXX

Домашний адрес: XXXXXXXX

Время поступления в клинику: 10.04.2015 г. В 10:17

РАССПРОС

Жалобы при поступлении: на изжогу, вздутие живота, боли в эпигастральной области.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):

Больной себя считает в течение 6 месяцев, когда в области послеоперационного рубца появилось образование. В анамнезе лапароскопическая холецистэктомия. Обследована амбулаторно. Направлена в плановом порядке для оперативного лечения.

История жизни (Anamnesis vitae):

Родилась в срок, третьим ребенком в семье, вскармливалась после рождения грудью. Развивалась, не отставая от сверстников. Начала ходить и говорить во время. Трудности при учебе в школе не испытывала.

Семейный анамнез:

Замужем. Двое дочерей, живут отдельно. Начала работать в 19 лет. Физ., нервное напряжение, проф.вредности, сверхурочные нагрузки, ненормированный трудовой день - отсутствуют. Работа дневная, преимущественно сидячая.

Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными, как и материальный достаток семьи. Сон в ночное время около 8 часов.

Личную гигиену осуществляет. Физкультурой занимается.

Диету не соблюдает. Наличие вредных привычек (злоупотребление алкоголем, табаком, кофе) отрицает.

Перенесенные заболевания:

В детстве болела не часто (1 раз в 2-3 года).  Хронический калькулезный холецистит. Артериальная гипертензия. Язвенная болезнь 12п. кишки.  Операция 19.06.2014: лапароскопическая холицистэктомия, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период — без осложнений. Швы сняты на 8-е сутки.

  •  Аллергологический анамнез:

Кожных аллергических сыпей, кожные покровы обычной окраски, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми, лекарственными веществами и другими веществами не отмечалось.

  •  Наследственность (семейный анамнез): 

Данных о состоянии здоровья дедов и бабок по родительским линиям больная не имеет. Отец умер в возрасте 87 лет от инфаркта. Мать умерла в возрасте 83 лет от пневмонии. Братьев и сестер нет. Муж и дочери здоровы.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Настоящее состояние больного (Status praesens)

  1.  Общий осмотр

Настоящее состояние больного.

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: ближе к гиперстеническому

Рост 164 см, масса тела  90 кг, индекс массы тела  33 кг\м2

Осанка прямая,  походка твердая

При осмотре головы, лица, шеи патологический изменений не выявляется, лицо не выражает болезненных проявлений

Исследование кожных покровов

Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Исследование подкожной клетчатки

Подкожный слой сильно развит, распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфоузлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные безболезенные, не спаянные между собой и с окружающей клетчаткой. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Исследование мышечной системы

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы нормальное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезенность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Исследование костной системы

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Окружность суставов:

СуставыПравыйЛевыйЛоктевойЛучезапястныйКоленныйГоленостопный (на уровне латеральной и медиальной лодыжек)26 см19 см36 см23 см26 см19 см36 см23 см

Система дыхания

Жалобы: на момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов дыхания, пациент не предъявлял.

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельно, а  также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Голос чистый, громкий. Дыхание в гортани не затруднено. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Лопатки и ключицы располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Над- и подключичные ямки выражены слабо, одинаково слева и справа. Обе половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – смешанный, с преобладанием брюшного. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм правильный.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании - 112 см, при максимальном вдохе - 115 см, при максимальном выдохе - 111 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 4 см.

Пальпация грудной клетки.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия легких.

СправаСлеваВысота стояния верхушекСпереди (над ключицей)На  см выше уровня ключицыНа   см выше уровня ключицыСзадиНа уровне остистого отростка VII шейного позвонкаНа уровне остистого отростка VII шейного позвонкаШирина полей КренигаНижние границы легкихОкологрудинная линияV межреберье---Средне-ключичная линияVI межреберье---Передняя подмышечная линияVII межреберьеVII межреберьеСредняя подмышечная линияVIII межреберьеVIII межреберьеЗадняя подмышечная линияIX межреберьеIX межреберьеЛопаточная линияX межреберьеX межреберьеОколопозвоночная линияУровень остистого отростка XI грудного позвонкаУровень  остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких, смСправаСлеваНа вдохеНа выдохеСуммарноНа вдохеНа выдохеСуммарноСредне-ключичная линия224224Средняя подмышечная линия336336Лопаточная линия224224

Аускультация легких.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не и изменена.

Система кровообращения:

Жалобы:

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов шеи

Сердечный горб не определяется.

Верхушечный толчок не виден, пальпаторно определяется на 1,5 см кнутри по отношению к левой срединно-ключичной линии. Ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный.

Сердечный толчок при осмотре и пальпации не определяется.

Пульсация в эпигастральной области отсутствует.

Патологические пульсации в области сердца (во втором межреберье справа от грудины, в яремной вырезке, во втором и третье-четвертом межреберьях слева от грудины) при осмотре и пальпации не определяются. Феномен «кошачьего мурлыканья» не определяется.

При осмотре сосуды шеи не изменены, в вертикальном положении тела вены не набухшие, видимой пульсации вен и сонных артерий нет.

В горизонтальном положении тела отмечается набухание шейных вен до мочки уха.

Перкуссия сердца

С помощью тихой перкуссии проведено определение границ относительной тупости сердца:

Правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя - в III межреберье по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина относительной тупости сердца 11 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Ширина сосудистого пучка при перкуссии на уровне второго межреберья 5 см.

С помощью тишайшей перкуссии проведено определение границ абсолютной тупости сердца:

Правая—  в IV межреберье по левому краю грудины

Левая — в V межреберье на 1,5см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя— в IV межреберье

Абсолютная тупость сердца не расширена – 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 70 уд/мин.

Во всех точках аускультации шумы не выслушиваются нет. Шум трения перикарда отсутствует. Пресистолический, протодиастолический ритм галопа и ритм перепела не выслушиваются.

ТочкаГромкость тонов ШумыВерхушкаI>IIне выслушиваютсяАорта и сонная артерияII<Iне выслушиваютсяЛегочная артерияII<Iне выслушиваютсяТрехстворчатый клапанI>IIне выслушиваютсяТочка БоткинаI>IIне выслушиваются

Исследование сосудов

При осмотре и пальпации периферических артерий: височные, сонные, плечевые, лучевые, бедренные артерии не извитые, мягкие. Видимая пульсация отсутствует. Симптом жгута (симптом Кончаловского) и симптом "щипка" не определяются.

При оценке пульса над периферическими артериями: пульс одинаковый,  ритмичный, частота 70 в мин, без дефицита, полный, ненапряженный. Форма пульса не изменена. Капиллярный пульс (симптом Квинке) не определяется.

Оценка артериального давления (при трехкратном измерении с интервалом в 5 мин, в состоянии покоя): АД  на правой руке 130 и 80 мм рт.ст., на левой руке 130 и 80 мм рт.ст.

При осмотре вены не изменены, не расширены, местных изменений венозной стенки не определяется.

Пищеварительная система:

Жалобы: а изжогу, вздутие живота, боли в эпигастральной области.

Аппетит хороший, жажды нет.

Масса тела стабильная.

Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу не нарушено.

Стул регулярный, 1 раз в день, без патологических примесей (крови, гноя, слизи, остатков непереваренной пищи).

Исследование полости рта:

Запах обычный, слизистая розовая, не изменена, десны не изменены, не кровоточат. Язык влажный, обложен тонким белым налетом. Зубы санированы.

Зубная формула:

                             8 7 6 5 4 3 2 1        1 2 3 4 5 6 7 8

                             8 7 6 5 4 3 2 1        1 2 3 4 5 6 7 8    

Исследование живота:

Осмотр живота: живот вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области.

Перкуссия живота: при перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцит и осумкованная жидкость не определяются. Болезненность при перкуссии.

Аускультация живота: над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Сосудистые шумы не выслушиваются.

Пальпация живота

 Поверхностная пальпация:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки грыжевых выпячиваний не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.

Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

- сигмовидная кишка – не пальпируется .

- слепая кишка — не пальрируется.

- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки — не пальпируются.

Определение нижней границы желудка

Методами стетакустической пальпации, определения «шума плеска», тихой перкуссии и глубокой пальпации нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка по срединной линии.  

Пальпация поперечной ободочной кишки

- поперечная ободочная кишка  не пальпируется.

Исследование печени и желчевыводящий путей

При осмотре выбухание в области правого подреберья не определяется. При аускультации в этой зоне шум трения не определяется.

Перкуссия границ печени методом тихой перкуссии

Верхняя граница

  •  По правой передней подмышечной линии – VII ребро
  •  По правой среднеключичной линии – VI ребро
  •  По правой окологрудинной линии – верхний край VI ребра

Нижняя граница

  •  По правой передней подмышечной линии - X ребро
  •  По правой среднеключичной линии – край реберной дуги
  •  По правой окологрудинной линии – на 2 см ниже реберной дуги
  •  По срединной линии – на 4 см ниже мечевидного отростка грудины

Левая доля печени по данным перкуссии по краю левой реберной дуги не выступает за левую окологрудинную линию.

Высота печеночной тупости:

  •  По правой передней подмышечной линии см
  •  По правой среднеключичной линии см
  •  По срединной линии – см

Размеры  печеночнойтупости по КурловуПо правой среднеключич-ной линииПо передней средне-ключичной линииКосой размерПоказатели12 см11 см10 см

Пальпация печени по методу Образцова

Нижний край печени острый, эластической консистенции, безболезненный, поверхность печени гладкая.

Исследование желчного пузыря

Удален.

Исследование поджелудочной железы

При пальпации в проекции поджелудочной железы болезненности не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Пальпация в точках Мэйо – Робсона, зоне Шоффара безболезненная.

Исследование селезенки

При осмотре выбухание в области левого подреберья не определяется. При аускультации в этой зоне шум трения не определяется.

Перкуссия селезенки

Методом тихой и тишайшей перкуссии определены границы селезеночной тупости.

Поперечник селезеночной тупости: при перкуссии по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы: верхняя - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Ширина поперечника – 4 см.

Длинник селезеночной тупости: при перкуссии по X ребру передний полюс  не выходит за linea costoarticularis sinistra. Длинник составляет 8 см.

Пальпация селезенки

При пальпации в положении пациента на левом боку с приведенной левой ногой селезенка не пальпируется.

Выделительная система

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, пациент не предъявлял.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических жалоб нет.

Исследование поясничной области: гиперемии  и припухлости в области почек нет. Симптом  Пастернацкого не определяется с обеих сторон.

Исследование надлобковой области: выбухание в надлобковой области не определяется. По данным перкуссии и пальпации - мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением.

Пальпация почек: почки не пальпируются, пальпация безболезненна.

Аускультации области почек: шум над почечными артериями не выслушивается.

Эндокринная система

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, пациентка не предъявляла. Жажды, сухости во рту, полиурии не отмечается.

Осмотр области расположения щитовидной железы: шитовидная железа не увеличена. Симптомы Дельримпля, Штельвага, Грефе, Кохера, Мебиуса, Мари отрицательные.

Нервно-психическая сфера:

Сознание ясное. Головные боли не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Мнительной тревожности нет. Способна сосредотачиваться на одном деле, не суетлива. Память сохранена. Интеллект соответствует уровню своего развития. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью около 8 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Признаков вегетативной лабильности - потливости, дермографизма не определяется.

Органы чувств не изменены.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический анализ крови 12.04.2015:

ПоказателиНормагемоглобин - 127 г/л130-175 г/лэритроциты - 4,34х10*12/л4х10*12-5,6х10*12/лЦП - 1,080,85-1,15лейкоциты - 6,8x10*9/л4,3х10*9-11,3х10*9/лнейтрофилы - 56,2%47-72%лимфоциты - 29,3%19-37%моноциты - 7,4%3-11%эозинофилы - 4,0%0,5-5%базофилы - 0,5%0-1%тромбоциты - 250х109/л180х10*9-320х10*9/лСОЭ — 14 мм/ч1-14 мм/ч

Заключение: показатели анализа в пределах нормы.

Биохимический анализ крови 12.04.2015:

ПоказателиНормакальций 2,24ммоль/л2,25-3,0 ммоль/лжелезо - 24,4 мкмоль/л12,5-30,4 мкмоль/лщелочная фосфатаза - 204 ед/л20-120 ед/лACT - 25 ед/л8-40 ед/лАЛТ - 27 ед/л5-30 ед/лобщий белок — 64,4 г/л65-85 г/лАльбумин — 40,3 г/л40-50 г/лкреатинин - 0,73 мг/100мл0,2-0,8мг/100млглюкоза - 5,2 ммоль/л3,3-5,5 ммоль/лобщ. билирубин 13,5 мкмоль/л8,6-20,5 мкмоль/лнатрий - 142 ммоль/л130,5-156,6 ммоль/лкалий - 4,9 ммоль/л3,48-5,3 ммоль/лIg А 2,14 г/л1,03-4,04 г/лIg М 0,98 г/л0,55-1,41 г/лIg G 13,45 г/л6,64-14,0 г/л

Заключение: Содержание щелочной фосфатазы повышено, что может свидетельствовать о закупорке желчного протока.

Комплекс серологических реакций на сифилис: (РПР, ИФА) - отриц.

Антитела к ВИЧ в ИФА: не выявлены.

Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg – отр., HCVAb - отр.

Коагулограмма: АЧТВ 1,11, ПИ 59%, фибриноген 2,56 г/л, ТВ 36 сек.

Ревмопробы: СРВ, РФ отр.

Общий анализ мочи:

Реакция рН 6,0

Уд. Вес 1025

Лейк. 15 в п\зр.

Белок нет

Сахар нет

Ацентон нет

Желчные пигменты отрицат.

Уробилин норма

Заключение: повышенное содержание лейкоцитов в моче, что свидетельствует о воспалительных процессах.

 

Анализ кала:

Цвет – коричневый

Форма - цилиндрическая,

Бензидиновая проба – отрицательная

Реакция на стеркобилин - положительная

Слизь - отсутствует

Мыш.волокнасохран/потерявш. поперечн.полосат +/+

Соед.ткань –

Нейтральный жир + –

Жирные кислоты + –

Мыла +

Крахмал + –

Клетчатка перевар/неперевар +-/+

Йодофильная флора +-

Лейкоциты –

Яйца глист, простейшие – не найдены.

Заключение: умеренно выраженные креаторея и стеаторея (возможно нарушение экзокринной функции поджелудочной железы).

ЭКГ

Расшифровка ЭКГ:

  1.  Ритм правильный, синусовый (зубец Р предшествует QRS на одинаковом расстоянии, положительный в I, II отведениях)
  2.   ЧСС - 74 в минуту
  3.  Вольтаж нормальный
  4.   Положение электрической оси сердца – горизонтальное
  5.   Зубец Р: высота <2,5 мм, продолжительность <0,1сек
  6.  Интервал  PQ - 0,14 сек
  7.  Желудочковый комплекс QRS: длительность 0,08 сек, патологический зубец  Q не выявлен, переход высоты зубцов R и S от V1 к V6 – без особенностей
  8.  Сегмент ST: отклонений от изолинии ≥1мм не выявлено
  9.  Интервал QT 0,36 сек.

Общее заключение: синусовый ритм, ЧСС 74 уд/мин, ЭОС горизонт.,

PQ 0,14c

QRS 0,08

QT 0,36

УЗИ

ПЕЧЕНЬ: не увеличена, паренхима повышенной эхогенности, однородная. Очаговых образований не выявлено. Сосудистый рисунок не изменем. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

Правая доля — 143х105 мм, левая доля — 92х63 мм

Холедох не расширен — 6мм

Воротная вена не расширена — 10 мм

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: удален

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА не увеличена, контуры ровные, четкие, структура однородная, паренхима повышенной эхогенности. Образования не определяются. Вирсунгов проток не расширен.

Головка — 27мм, тело — 13мм, хвост — 22мм

СЕЛЕЗЕНКА: не увеличена, эхогенность средняя, структура однородная, мелкозернистая, образования не определяются.

Длина — 82 мм, толщина — 49 мм

Селезеночная вена не расширена

ПОЧКИ: расположены на обычном уровне, паренхима структурна. Полостная система почек не расширена. Конкременты не выявлены.

Размеры:   Правая почка: длина — 115 мм, толщина — 44 мм, паренхима — 17 мм

  Левая почка: длина — 113 мм, толщина — 56 мм, паренхима — 17 мм

В брюшной полости и малом тазу свободной жидкости нет.

Заключение: ультразвуковые признаки диффузных изменений ткани печени, диффузных изменений ткани поджелудочной железы.

Протокол эзофагогастродуоденоскопии:

Анестезия: 10% Лидокаин-аэрозоль

Пищевод проходим, слизистая его гиперемирована в нижней трети, кардия смыкается неполностью, в желудке умеренно желчи, складки слизистой невысокие, ровные. Слизистая его неравномерно гиперемирована. В антральном отделе очагово истончена, угол желудка не изменен, привратник проходим, луковица 12п кишки средних размеров, слизистая гиперемирована, постбульбарный отдел проходим, область БДС не изменена.

Заключение: недостаточность кардии, катаральный рефлюкс-эзофагит, антральный гастрит с очаговой атрофией, бульбит, дуоденогастральный рефлюкс.

Рентгенография органов грудной клетки:

На обзорных рентгенограммах в прямой и левой боковой проекциях в легких очаговых и инфильтрированных изменений не выявлено. Легочный рисунок соответствует возрасту. Корни не расширены, структурны. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Купол диафрагмы справа на уровне нижнего края переднего отрезка V ребра. Сердце в размерах не увеличено, аорта удлинена, развернута.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Хронический панкреатит.

Обоснование клинического диагноза

Данный диагноз обосновывается на основании жалоб больного, инструментальных и объективных данных.

На основании

  1.  Жалоб: на изжогу, вздутие живота, боль в эпигастральной области.

  1.  Анамнеза заболевания

  1.  Объективных исследований: осмотр, пальпация.

  1.  Данных дополнительных исследований: УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия, анализ крови, анализ мочи и кала.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1.  Гребнев А. Л. «Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001»
  2.  Гребнев А. Л. «Непосредственное исследование больного: Учебное пособие/ А. Л. Гребнев, А. А. Шептулин — М.: МЕДпресс-информ, 2005»

← Предыдущая
Страница 1
Следующая →

Файл

Ист болезни.doc

Ист болезни.doc
Размер: 342 Кб

.

Пожаловаться на материал

Описание к данному материалу отсутствует

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Искать ещё по теме...

Похожие материалы:

Вопросы к курсу «Цифровая обработка сигналов»

Цели и задачи обработки сигналов. Преимущества цифровых методов обработки сигналов. Примеры практического применения. Вычисление периодической, круговой и линейной свертки

Ответы на экзамен по Финансы. Вопросы 37-42

Иностранные языки

Технические средства обучения (ТСО) - совокупность технических устройств с дидактическим обеспечением, применяемых в учебно-воспитательном процессе для предъявления и обработки информации с целью его оптимизации.

Педагогический процесс

Свойства педагогического процесса. История социологии права. Функции обучения. Методологические основы обучения. Деятельность учителя и учащихся в процессе обучения Предыстория социологии права

Кандидатский экзамен "История и философия науки"

Общие проблемы философии науки. Философия русского космизма. Учение о ноосфере. Философия науки. Неопозитивизм. Концепция Карла Поппера.

Сохранить?

Пропустить...

Введите код

Ok